Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD): qué cambia en 2026 y cómo cribar fibrosis en la consulta

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El termino Enfermedad Hepática Esteatósica Asociada a Disfunción Metabólica (MASLD) sustituye al termino Enfermedad del Hígado Graso No Alcohólico (NAFLD) desde las Guias de 2024 y obliga a un enfoque más práctico en Atención Primaria: a quién buscar, cómo usar FIB-4, cuándo pedir elastografía y cuándo derivar por riesgo de fibrosis sin perder de vista el riesgo cardiometabólico.

El cambio de nomenclatura no obliga a complicar la consulta, sino a hacerla más útil. La clave no es identificar “hígado graso” de forma aislada, sino reconocer a los pacientes con mayor riesgo de fibrosis avanzada y aplicar un circuito sencillo de estratificación, seguimiento o derivación.

Índice de contenidos

1. Resumen estructurado para la consulta

Idea clave. El cambio de NAFLD a MASLD no obliga a complicar la consulta, sino a hacerla más útil. En Atención Primaria, lo importante no es confirmar “hígado graso” de forma aislada, sino identificar a los pacientes con mayor riesgo de fibrosis avanzada y aplicar un circuito sencillo de estratificación. 

La pregunta práctica no es “¿tiene grasa en el hígado?”, sino “¿tiene riesgo de fibrosis avanzada y qué debo hacer ahora?”.

1.1. Qué conviene recordar en menos de un minuto

Nuevo marco

MASLD describe mejor una esteatosis hepática ligada a disfunción metabólica.

Objetivo real

Detectar fibrosis avanzada, porque es la que marca pronóstico hepático.

Herramienta inicial

FIB-4 como prueba de entrada; si no es bajo, elastografía.

Enfoque correcto

Cribado dirigido de fibrosis en grupos de riesgo, no cribado poblacional indiscriminado.

1.2. En qué pacientes merece la pena pensar en MASLD

  • Esteatosis hepática ya conocida en una prueba de imagen.
  • Elevación inexplicada de ALT o AST.
  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Obesidad con comorbilidad o dos o más factores metabólicos.
  • Antecedente familiar de primer grado de cirrosis por MASLD.

1.3. Algoritmo rápido para la consulta

Paso Qué hacer Interpretación práctica
1 Identificar si el paciente pertenece a un grupo de riesgo DM2, prediabetes, obesidad con comorbilidad, dos o más factores metabólicos, esteatosis conocida o enzimas elevadas.
2 Calcular FIB-4 Es la prueba inicial más útil para seleccionar riesgo de fibrosis avanzada.
3 Si FIB-4 <1,3 Riesgo bajo en adultos de 36 a 65 años. Seguimiento y reevaluación según carga metabólica.
4 Si FIB-4 1,3–2,67 Resultado indeterminado. Solicitar elastografía si está disponible.
5 Si FIB-4 >2,67 Alto riesgo de fibrosis avanzada. Derivar a Hepatología.
6 Si FIB-4 >3,25 Muy sugestivo de cirrosis. Derivación preferente y valoración de complicaciones.
7 Si el paciente tiene más de 65 años Usar 2,0 como punto de corte inferior para considerar bajo riesgo.
Abreviaturas: ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; DM2: diabetes mellitus tipo 2; FIB-4: fibrosis-4 index.

1.4. Qué debe impulsar siempre Atención Primaria

Área Actitud práctica Comentario
Peso Objetivo inicial de pérdida del 5–7 % del peso corporal. Si hay MASH sospechada o demostrada, el objetivo suele ser 7–10 %.
Alcohol Aconsejar abstinencia y cuantificar siempre el consumo real. La seguridad del consumo ligero o moderado sigue siendo incierta.
Riesgo cardiovascular Optimizar glucemia, presión arterial y lípidos. En MASLD, el riesgo cardiovascular es central.
Reevaluación Repetir FIB-4 cada 1–2 años si hay DM2 o alta carga metabólica. Si la carga metabólica es menor, suele bastar cada 2–3 años.
Abreviaturas: DM2: diabetes mellitus tipo 2; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica; MASH: esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica.

1.5. Cuándo pensar ya en derivación

  • FIB-4 >2,67 o elastografía sugestiva de fibrosis avanzada.
  • FIB-4 >3,25 o sospecha clínica de cirrosis.
  • Signos de hepatopatía avanzada, como ascitis, esplenomegalia o ictericia.
  • Aminotransferasas persistentemente elevadas pese a intervención razonable sobre peso y hábitos.
  • Dudas diagnósticas o sospecha de etiología alternativa o mixta.

Resumen operativo. En la consulta diaria, MASLD se maneja mejor con una secuencia simple: reconocer al paciente de riesgo, calcular FIB-4, completar con elastografía si el resultado no es bajo y derivar cuando el riesgo de fibrosis avanzada o cirrosis ya es razonable.

MASLD (antes NAFLD): qué cambia en 2024 y cómo cribar fibrosis en la consulta

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2. Qué cambia con MASLD y qué importa de verdad en 2026

Idea clave. El paso de NAFLD a MASLD no es solo un cambio de nombre. Sirve para describir mejor una esteatosis hepática ligada a disfunción metabólica y, sobre todo, para orientar la consulta hacia una pregunta más útil: qué pacientes tienen riesgo de fibrosis avanzada.

Lo importante no es aprender una sigla nueva, sino dejar de ver el “hígado graso” como un hallazgo aislado y empezar a estratificar fibrosis en los perfiles de riesgo.

2.1. Por qué se abandona el término NAFLD

  • NAFLD definía la enfermedad por negación, es decir, por lo que no era.
  • MASLD refleja mejor la base metabólica que suele haber detrás: obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión o acumulación de riesgo cardiometabólico.
  • El nuevo término también resulta más útil y menos confuso en la práctica clínica cotidiana.

2.2. Qué significa exactamente MASLD

MASLD significa enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica.

De forma práctica, implica tres ideas:

  • Debe existir esteatosis hepática, detectada por imagen o histología.
  • Debe haber al menos un factor de riesgo cardiometabólico.
  • Debe valorarse el alcohol y la posible coexistencia de otras causas de hepatopatía.

2.3. Términos que conviene manejar sin complicarse

Término previo Término actual Lectura práctica
NAFLD MASLD Esteatosis hepática en contexto de disfunción metabólica.
NASH MASH Esteatohepatitis; su confirmación sigue siendo histológica.
Sin categoría clara para alcohol + metabolismo MetALD Reconoce la combinación de base metabólica y consumo relevante de alcohol.
Abreviaturas: MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica; MASH: esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica; MetALD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica y alcohol; NAFLD: enfermedad del hígado graso no alcohólico; NASH: esteatohepatitis no alcohólica.

2.4. Qué cambia de verdad en la consulta

Antes

Era frecuente anotar “hígado graso” o “transaminasas elevadas” sin un plan posterior claro.

Ahora

La decisión útil es identificar quién merece una estratificación de fibrosis con pruebas no invasivas.

Consecuencia práctica

En pacientes con diabetes tipo 2, obesidad, prediabetes o varios factores metabólicos, lo razonable es pasar a FIB-4 y no quedarse en el hallazgo ecográfico.

2.5. Qué no ha cambiado

  • La fibrosis avanzada sigue siendo la variable que más condiciona el pronóstico hepático.
  • Las transaminasas normales no excluyen enfermedad relevante.
  • La biopsia hepática no suele ser la prueba inicial en Atención Primaria.
  • El riesgo cardiovascular sigue siendo una prioridad central en estos pacientes.

Mensaje para llevarse a casa. Tras reconocer un paciente con probable MASLD, la pregunta clave ya no es “¿tiene hígado graso?”, sino “¿tiene riesgo de fibrosis avanzada y necesito estratificarlo?”.

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3. A quién buscar en Atención Primaria y en quién cribar fibrosis

Idea clave. En MASLD no tiene sentido hacer cribado indiscriminado en toda la población. Lo útil en Atención Primaria es identificar a los pacientes con mayor probabilidad de fibrosis avanzada y aplicar en ellos una estrategia simple de estratificación.

No se trata de pedir pruebas “a todo el que tenga riesgo metabólico”, sino de saber en quién merece la pena dar el siguiente paso.

3.1. En qué situaciones conviene sospechar MASLD

  • Esteatosis hepática ya conocida en una prueba de imagen.
  • Elevación inexplicada de ALT o AST.
  • Diabetes mellitus tipo 2.
  • Obesidad con comorbilidad o dos o más factores metabólicos.
  • Antecedente familiar de primer grado de cirrosis por MASLD.

3.2. En quién merece la pena hacer búsqueda dirigida de fibrosis avanzada

Grupo Por qué importa Actitud práctica
Diabetes mellitus tipo 2 Es el grupo con mayor rentabilidad para detectar fibrosis avanzada. Calcular FIB-4 aunque las transaminasas sean normales o poco llamativas.
Prediabetes Sugiere un terreno metabólico ya activo, sobre todo si coexistente con otros factores. Valorar FIB-4 si hay obesidad, hipertensión, dislipidemia o esteatosis conocida.
Obesidad con comorbilidad La combinación de obesidad y otros factores metabólicos aumenta el riesgo de enfermedad relevante. No quedarse en el diagnóstico de “hígado graso”; pasar a estratificación.
Dos o más factores metabólicos La suma de riesgo importa más que cada factor aislado. Usar FIB-4 como puerta de entrada si hay esteatosis o alteración analítica.
Familiar de primer grado con cirrosis Es un perfil que obliga a mantener un umbral bajo de sospecha. No banalizar el hallazgo de esteatosis o de analítica alterada.
Base metabólica + alcohol Puede existir enfermedad mixta y el riesgo de fibrosis puede infraestimarse. Cuantificar alcohol y no atribuir todo automáticamente a un MASLD “puro”.
Abreviaturas: ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FIB-4: fibrosis-4 index; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica.

3.3. En quién no conviene sobreactuar de entrada

  • No está indicado el cribado poblacional general de fibrosis relacionada con MASLD.
  • No toda discreta alteración aislada de transaminasas requiere elastografía inmediata.
  • No toda persona con sobrepeso sin otros datos de riesgo necesita una cascada diagnóstica completa en la primera visita.
  • La ecografía por sí sola no resuelve la pregunta más importante, que es estimar fibrosis, no solo detectar grasa.

3.4. Cómo decidir en menos de un minuto

Escenario Actitud inmediata Comentario práctico
DM2, prediabetes o dos o más factores metabólicos Calcular FIB-4 Es la forma más simple de iniciar la estratificación.
Esteatosis ya conocida en imagen No detenerse en el hallazgo Valorar riesgo metabólico y riesgo de fibrosis.
Transaminasas elevadas sin explicación clara Pensar en MASLD y en otras causas La evaluación debe ser dirigida y no automática.
Bajo riesgo metabólico y hallazgo poco consistente Evitar sobreactuar Revisar contexto, hábitos, alcohol y evolución antes de escalar pruebas.
Abreviaturas: DM2: diabetes mellitus tipo 2; FIB-4: fibrosis-4 index.

3.5. Error práctico que conviene evitar

Error frecuente. Esperar a que las transaminasas estén claramente elevadas o conformarse con la ecografía de “hígado graso” sin pasar a una estratificación de fibrosis en los perfiles de alto riesgo.

Resumen operativo. En Atención Primaria, merece la pena buscar fibrosis avanzada sobre todo en personas con diabetes tipo 2, obesidad con comorbilidad, prediabetes, varios factores metabólicos, esteatosis conocida o analítica sugestiva. El cribado debe ser dirigido, no poblacional, y el siguiente paso práctico suele ser FIB-4.

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4. Evaluación inicial en consulta: anamnesis, exploración y analítica básica

Idea clave. La evaluación inicial de un paciente con sospecha de MASLD no consiste solo en confirmar que “hay hígado graso”. Debe responder a tres preguntas: si el cuadro encaja con un contexto metabólico compatible, si hay datos de gravedad o fibrosis avanzada y si puede existir otra causa hepática o una etiología mixta.

La primera consulta debe ordenar el caso, no precipitar un etiquetado simplista.

4.1. Qué conviene preguntar en la anamnesis

  • Forma de presentación: hallazgo casual en ecografía, elevación analítica, revisión de diabetes u obesidad, o síntomas inespecíficos.
  • Comorbilidad metabólica: diabetes tipo 2, prediabetes, obesidad, dislipidemia, hipertensión, apnea del sueño o enfermedad renal crónica.
  • Evolución del peso: aumento ponderal mantenido, obesidad de larga evolución o cambios recientes relevantes.
  • Alcohol: cantidad real, patrón, frecuencia y duración; no basta con anotar “bebedor social”.
  • Fármacos y productos no prescritos: incluidos suplementos, herbolario y medicación potencialmente esteatogénica.
  • Antecedentes familiares: cirrosis, MASLD u otras hepatopatías.
  • Datos que obliguen a pensar en otras causas: hepatitis viral, autoinmunidad, sobrecarga férrica o enfermedad hepática mixta.

4.2. Qué no conviene olvidar en la exploración

Terreno metabólico

Peso, índice de masa corporal, obesidad central y presión arterial.

Exploración hepática

Hepatomegalia si está presente y signos de hepatopatía avanzada.

Señales de alarma

Ictericia, ascitis, esplenomegalia, arañas vasculares o deterioro general.

4.3. Analítica básica que debería pedirse de entrada

Bloque Qué pedir Para qué sirve
Pruebas hepáticas ALT, AST, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y albúmina Orientan patrón analítico y posible repercusión funcional.
Coagulación TP/INR Ayuda a detectar deterioro funcional hepático.
Hemograma Hemograma completo con plaquetas Las plaquetas son necesarias para FIB-4 y la trombocitopenia puede sugerir enfermedad avanzada.
Metabolismo glucémico Glucosa basal y HbA1c Identifican diabetes o prediabetes y ayudan a estimar riesgo cardiometabólico.
Perfil lipídico Colesterol total, HDL y triglicéridos Completa el perfil metabólico y cardiovascular.
Abreviaturas: ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HDL: lipoproteínas de alta densidad; INR: international normalized ratio; TP: tiempo de protrombina.

4.4. Qué ampliar si el caso no encaja del todo

  • Hepatitis B y C.
  • Hierro y ferritina.
  • Autoinmunidad si la clínica o la analítica lo sugieren.
  • Otras causas menos frecuentes si el perfil es atípico, joven o discordante.

4.5. Cuándo pensar que el alcohol puede estar infradeclarado

  • Cuando la gravedad parece excesiva para la carga metabólica conocida.
  • Cuando el patrón analítico recuerda más a alcohol, por ejemplo AST claramente superior a ALT.
  • Cuando no hay mejoría pese a las medidas indicadas.
  • Cuando la historia clínica no termina de encajar con un MASLD “simple”.

4.6. Error práctico que conviene evitar

Error frecuente. Etiquetar “MASLD” sin cuantificar alcohol, sin revisar fármacos y sin pedir un hemograma con plaquetas que permita después calcular FIB-4.

Resumen operativo. La evaluación inicial debe confirmar el contexto metabólico, cuantificar alcohol, revisar medicación, buscar signos de enfermedad avanzada y pedir una analítica que permita dar el paso siguiente con criterio: estratificar fibrosis.

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5. FIB-4 en la práctica diaria: cómo calcularlo e interpretarlo

Idea clave. En Atención Primaria, el FIB-4 es la herramienta más útil para iniciar la estratificación de fibrosis en pacientes con sospecha de MASLD o con perfiles metabólicos de riesgo.

En una frase. Es una prueba de entrada sencilla, barata y disponible porque utiliza solo edad, AST, ALT y plaquetas.

5.1. Por qué merece la pena usarlo

  • Permite una primera clasificación práctica del riesgo de fibrosis avanzada.
  • Ayuda a evitar tanto el sobrediagnóstico como el retraso en la derivación.
  • Se calcula con datos ya presentes en la analítica habitual.
  • Su principal utilidad en consulta está en identificar a quién puede seguirse y a quién conviene completar con elastografía.

5.2. Fórmula práctica

Índice Fórmula Variables
FIB-4 (edad × AST) / (plaquetas × √ALT) Edad en años; AST y ALT en U/L; plaquetas en 103/µL o 109/L.
Abreviaturas: ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; FIB-4: fibrosis-4 index.

5.3. Calculadora FIB-4 

Calculadora rápida de FIB-4

Introduce edad, AST, ALT y plaquetas. La calculadora devuelve el valor y una interpretación práctica para Atención Primaria.

Usa el número tal como aparece habitualmente en la analítica, por ejemplo 210.

—

—

Lectura práctica habitual: en adultos de 36 a 65 años, <1,3 sugiere bajo riesgo de fibrosis avanzada, 1,3–2,67 obliga a completar con elastografía, >2,67 sugiere alto riesgo y >3,25 es muy sugestivo de cirrosis. En mayores de 65 años conviene usar un umbral inferior de 2,0 para el tramo de bajo riesgo.

5.4. Cómo interpretarlo sin complicarse

Situación Interpretación Siguiente paso
36–65 años: FIB-4 <1,3 Bajo riesgo de fibrosis avanzada Seguimiento en Atención Primaria y reevaluación según carga metabólica.
36–65 años: 1,3–2,67 Resultado indeterminado Completar con elastografía si está disponible.
>2,67 Alto riesgo de fibrosis avanzada Derivación a Hepatología o circuito preferente.
>3,25 Muy sugestivo de cirrosis Derivación prioritaria y valoración de complicaciones.
Mayores de 65 años: <2,0 Bajo riesgo en este grupo de edad Seguimiento y reevaluación periódica.
Mayores de 65 años: 2,0–2,67 Zona intermedia Completar con elastografía.
Abreviaturas: FIB-4: fibrosis-4 index.

5.5. Cuándo repetirlo

  • Si el FIB-4 es bajo y el paciente tiene diabetes tipo 2 o dos o más factores metabólicos, suele repetirse cada 1–2 años.
  • Si el FIB-4 es bajo y la carga metabólica es menor, suele bastar con repetirlo cada 2–3 años.
  • Debe adelantarse si aumenta el peso, aparece diabetes, empeora la analítica o cambia el consumo de alcohol.

5.6. Cuándo no conviene interpretarlo de forma aislada

  • Menores de 35 años, porque el rendimiento es peor.
  • Mayores de 65 años, porque hay que ajustar la interpretación.
  • Hepatitis aguda o elevaciones transitorias marcadas de AST o ALT.
  • Trombocitopenia no hepática, que puede sobreestimar riesgo.
  • Alcohol, fármacos u otras causas de elevación de AST que distorsionen la lectura.

5.7. Qué error conviene evitar

Error frecuente. Repetir ALT y AST durante años sin calcular FIB-4 cuando ya se dispone de edad, transaminasas y plaquetas.

Resumen operativo. En Atención Primaria, FIB-4 es la puerta de entrada práctica para ordenar el riesgo de fibrosis. Si es bajo, suele bastar seguimiento; si es intermedio, conviene elastografía; si es alto, debe pensarse en derivación.

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6. Qué hacer después del FIB-4: elastografía y otras pruebas no invasivas

Idea clave. Si el FIB-4 no es bajo, el siguiente paso práctico suele ser una prueba no invasiva de segunda línea, preferentemente VCTE o ELF, para refinar el riesgo de fibrosis avanzada.

El objetivo ya no es demostrar grasa hepática, sino decidir si el paciente puede seguir en Atención Primaria o necesita un circuito más intensivo.

6.1. Cuándo pedir una segunda prueba

  • Cuando el FIB-4 está entre 1,3 y 2,67 en adultos de 36 a 65 años.
  • Cuando el paciente tiene más de 65 años y el FIB-4 es superior a 2,0.
  • Cuando el FIB-4 no encaja bien con la impresión clínica o existe una sospecha mayor de la que el índice sugiere.

6.2. Elastografía y FibroScan: no son exactamente lo mismo

Conviene distinguir dos niveles:

  • Elastografía es el término general para las técnicas no invasivas que estiman la rigidez hepática y, por tanto, ayudan a valorar fibrosis.
  • FibroScan es el nombre comercial del dispositivo más conocido que realiza VCTE (elastografía transitoria con control vibracional).

Dicho de forma simple: FibroScan es una forma concreta de elastografía, pero no toda elastografía es FibroScan.

6.3. Qué puede querer decir realmente “pedir una elastografía”

Término Qué significa Lectura práctica
Elastografía hepática Término paraguas para varias técnicas que estiman rigidez hepática. Puede referirse a VCTE, a elastografía integrada en ecografía o a técnicas basadas en resonancia.
FibroScan Equipo comercial que utiliza VCTE. Es la forma más habitual y reconocible de segunda prueba tras un FIB-4 no bajo.
VCTE Nombre técnico de la modalidad que mide rigidez hepática mediante vibración y ondas de cizalla. En muchos hospitales, pedir “FibroScan” equivale en la práctica a pedir una VCTE.
Otras elastografías 2D-SWE, pSWE o elastografía por resonancia. No son FibroScan, aunque también son técnicas de elastografía.
Abreviaturas: VCTE: elastografía transitoria con control vibracional; 2D-SWE: elastografía bidimensional por ondas de cizalla; pSWE: elastografía puntual por ondas de cizalla.

6.4. Qué prueba conviene priorizar

VCTE

Es la segunda prueba más práctica y utilizada para reclasificar riesgo; si el centro dispone de FibroScan, en la práctica suele referirse a esta técnica.

ELF

También puede utilizarse como prueba de segunda línea si está disponible en el circuito local.

MRE u otras técnicas

Quedan mejor reservadas para casos indeterminados o cuando persiste incertidumbre clínica.

6.5. Cómo leer la VCTE de forma práctica

Resultado por VCTE Interpretación Qué hacer
<8 kPa Bajo riesgo de fibrosis avanzada Seguimiento en Atención Primaria y reevaluación según riesgo metabólico.
8–12 kPa Riesgo intermedio Valorar una técnica más precisa o derivación si el contexto clínico lo justifica.
>12 kPa Alto riesgo de fibrosis avanzada o cirrosis Derivación a Hepatología o circuito preferente.
Abreviaturas: ELF: Enhanced Liver Fibrosis; kPa: kilopascales; VCTE: elastografía transitoria con control vibracional.

6.6. Qué hacer si no dispones de FibroScan o de elastografía

  • Si el FIB-4 es bajo, suele bastar con seguimiento desde Atención Primaria.
  • Si el FIB-4 es intermedio, la decisión depende del circuito local: derivación para segunda prueba o seguimiento más estrecho si el acceso es limitado.
  • Si el FIB-4 es alto, no conviene retrasar la derivación solo por no disponer de elastografía.

6.7. Cuándo la elastografía puede engañar

  • Obesidad, especialmente si no se usa la sonda adecuada.
  • Hepatitis aguda o colestasis, que pueden elevar falsamente la rigidez.
  • Insuficiencia cardiaca o congestión hepática.
  • Resultados en rango intermedio, que nunca deben interpretarse de forma aislada.

6.8. Qué error conviene evitar

Pensar que “elastografía” y “FibroScan” son sinónimos absolutos o retrasar la derivación de un paciente de alto riesgo solo porque aún no se ha realizado la segunda prueba.

Resumen operativo. Tras un FIB-4 no bajo, muchas veces lo que realmente se quiere pedir es una VCTE; si el centro la realiza con FibroScan, conviene incluso nombrarlo así. “Elastografía” es el término general; FibroScan es una modalidad concreta y muy extendida de elastografía.

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7. Algoritmo práctico de estratificación de fibrosis en Atención Primaria

Idea clave. En Atención Primaria, el algoritmo útil no busca demostrar MASH de entrada, sino identificar qué pacientes con probable MASLD tienen bajo riesgo, cuáles necesitan una segunda prueba no invasiva y cuáles deben derivarse por sospecha de fibrosis avanzada o cirrosis.

El recorrido práctico suele ser: perfil de riesgo → FIB-4 → elastografía si procede → seguimiento o derivación.

7.1. Algoritmo resumido en cinco pasos

Paso Qué valorar Decisión práctica
1 ¿El paciente pertenece a un grupo de riesgo? Pensar en estratificación si hay diabetes tipo 2, prediabetes, obesidad con comorbilidad, dos o más factores metabólicos, esteatosis conocida o analítica sugestiva.
2 Calcular FIB-4 Es la puerta de entrada práctica para clasificar bajo, intermedio o alto riesgo de fibrosis avanzada.
3 Si el FIB-4 es bajo Seguir desde Atención Primaria y reevaluar según la carga metabólica y la evolución clínica.
4 Si el FIB-4 no es bajo Solicitar elastografía si está disponible o derivar según el circuito local y el nivel de riesgo.
5 Tomar una decisión final Seguimiento en Atención Primaria, segunda prueba más precisa o derivación a Hepatología.

7.2. Primer filtro: a quién aplicar el algoritmo

Diabetes tipo 2

Es el escenario con mayor rentabilidad para buscar fibrosis avanzada.

Prediabetes o dos o más factores metabólicos

La suma de riesgo importa más que cada factor aislado.

Obesidad con comorbilidad

Especialmente si coexisten hipertensión, dislipidemia o insulinorresistencia.

Esteatosis conocida o enzimas elevadas

No basta con anotar el hallazgo; conviene pensar en estratificación.

7.3. Segundo filtro: interpretar el FIB-4

Resultado Interpretación Actitud práctica
<1,3 Bajo riesgo de fibrosis avanzada en adultos de 36 a 65 años Seguimiento en Atención Primaria y reevaluación periódica.
1,3–2,67 Resultado indeterminado Solicitar elastografía si está disponible.
>2,67 Alto riesgo de fibrosis avanzada Derivación a Hepatología o circuito preferente.
>3,25 Muy sugestivo de cirrosis Derivación prioritaria y valoración de complicaciones.
Mayores de 65 años: <2,0 Bajo riesgo en este grupo de edad Seguimiento y reevaluación periódica.
Abreviaturas: FIB-4: fibrosis-4 index.

7.4. Tercer filtro: qué hacer con la elastografía

Prueba Resultado Siguiente paso
VCTE <8 kPa Bajo riesgo. Continuar seguimiento en Atención Primaria.
VCTE 8–12 kPa Riesgo intermedio. Integrar con contexto clínico y valorar derivación o prueba más precisa según circuito local.
VCTE >12 kPa Alto riesgo de fibrosis avanzada o cirrosis. Derivar.
Abreviaturas: kPa: kilopascales; VCTE: elastografía transitoria con control vibracional.

7.5. Qué hacer si no tienes elastografía disponible

  • Si el FIB-4 es bajo, puede mantenerse seguimiento desde Atención Primaria.
  • Si el FIB-4 es intermedio, la decisión depende del circuito local: derivación para segunda prueba o seguimiento más estrecho si el acceso es limitado.
  • Si el FIB-4 es alto, no conviene retrasar la derivación solo por falta de elastografía.

7.6. Qué error conviene evitar

Usar el algoritmo como si fuera cribado poblacional general o repetir transaminasas durante años sin pasar a una estratificación de fibrosis en los perfiles de riesgo.

Resumen operativo. En Atención Primaria, el algoritmo útil puede resumirse así: paciente de riesgo, FIB-4, elastografía si el resultado no es bajo, y derivación si el riesgo ya es alto o muy alto. Cuanto más sencilla sea la secuencia, más fácil será aplicarla bien en consulta real.

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8. Cuándo derivar a Hepatología y cómo priorizar la derivación

Idea clave. En MASLD, la derivación no debe decidirse por la mera presencia de esteatosis, sino por la probabilidad de fibrosis avanzada, por la presencia de datos clínicos de hepatopatía avanzada o por la persistencia de alteraciones que obliguen a replantear el diagnóstico o la gravedad.

No todo hígado graso debe salir de Atención Primaria, pero sí todo paciente con sospecha razonable de fibrosis avanzada, cirrosis o etiología alternativa relevante.

8.1. Cuándo está indicada la derivación a Hepatología

  • FIB-4 alto, especialmente si es >2,67.
  • Elastografía compatible con fibrosis avanzada o cirrosis, sobre todo si la VCTE es claramente alta.
  • Signos clínicos de hepatopatía avanzada, como ascitis, esplenomegalia o ictericia.
  • Aminotransferasas persistentemente elevadas pese a una intervención razonable sobre peso, alcohol y control metabólico.
  • Duda diagnóstica importante o sospecha de hepatopatía alternativa o mixta.

8.2. Qué situaciones deben considerarse derivación preferente

FIB-4 >2,67

Alto riesgo de fibrosis avanzada y salida del circuito rutinario de Atención Primaria.

VCTE claramente patológica

Una rigidez claramente alta obliga a pensar en fibrosis avanzada o cirrosis.

Sospecha de cirrosis

Especialmente si coexisten trombocitopenia, hipoalbuminemia o alteración del INR.

Duda etiológica importante

Cuando el cuadro no encaja con un MASLD simple o parece existir hepatopatía mixta.

8.3. Qué situaciones requieren derivación urgente o circuito hospitalario

Conviene acelerar claramente la derivación si aparecen datos compatibles con hepatopatía descompensada o avanzada:

  • Ascitis de nueva aparición.
  • Ictericia.
  • Sospecha de hemorragia digestiva por hipertensión portal.
  • Deterioro funcional hepático con albúmina baja o INR alterado.
  • Esplenomegalia marcada o trombocitopenia sugestiva de hipertensión portal.

8.4. Cómo priorizar la derivación en la práctica diaria

Escenario Nivel práctico de prioridad Comentario útil
FIB-4 >2,67 o prueba no invasiva compatible con fibrosis avanzada Preferente Hay riesgo de fibrosis avanzada y cambio de pronóstico.
FIB-4 >3,25 o elastografía claramente alta Preferente-alta La sospecha de cirrosis es suficientemente alta como para no demorarlo.
Ascitis, ictericia, hemorragia digestiva o clara descompensación Urgente No corresponde a un seguimiento ambulatorio convencional.
Aminotransferasas elevadas pese a intervención razonable Preferente Obliga a revisar diagnóstico, adherencia, alcohol y etiologías alternativas.
Esteatosis sin fibrosis avanzada y bajo riesgo inmediato No derivación inicial Puede mantenerse control en Atención Primaria.

8.5. Qué debe constar en el volante de derivación

  • Motivo concreto de derivación: fibrosis avanzada probable, sospecha de cirrosis, persistencia analítica o duda diagnóstica.
  • Valor de FIB-4 y, si existe, resultado de elastografía.
  • Datos clínicos de alarma: ascitis, esplenomegalia, ictericia, pérdida funcional o trombocitopenia.
  • Consumo de alcohol cuantificado y principales comorbilidades metabólicas.
  • Medidas ya iniciadas en Atención Primaria: pérdida de peso, control glucémico, ajuste lipídico y abstinencia alcohólica recomendada.

8.6. Qué pacientes pueden seguirse desde Atención Primaria sin derivación inicial

  • Pacientes con FIB-4 bajo y sin datos clínicos o analíticos de enfermedad avanzada.
  • Pacientes con probable MASLD en los que la elastografía, si se dispone, sugiere bajo riesgo.
  • Pacientes en los que el problema principal sigue siendo metabólico y no hay indicios de fibrosis avanzada ni de hepatopatía alternativa.

8.7. Qué error conviene evitar

Retrasar una derivación clara porque la ALT no impresiona mucho o porque aún no se dispone de una segunda prueba, pese a que el FIB-4, la elastografía o la clínica ya apuntan a alto riesgo.

Resumen operativo. En MASLD, la derivación a Hepatología debe reservarse para fibrosis avanzada probable, sospecha de cirrosis, persistencia analítica no explicada o duda etiológica relevante. El resto puede y debe manejarse inicialmente desde Atención Primaria con estratificación y control cardiometabólico.

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9. Manejo integral en Atención Primaria: peso, ejercicio y riesgo cardiometabólico

Idea clave. En MASLD, el tratamiento inicial no empieza con una biopsia ni con un fármaco específico, sino con una intervención estructurada sobre peso, actividad física, alcohol y riesgo cardiometabólico.

En una frase. En Atención Primaria, tratar MASLD significa tratar al mismo tiempo el hígado, el metabolismo y el riesgo cardiovascular del paciente.

9.1. La pérdida de peso sigue siendo la piedra angular

  • Objetivo inicial habitual: perder entre el 5 y el 7 % del peso corporal.
  • Si hay mayor sospecha de actividad o fibrosis: suele plantearse un objetivo del 7–10 %.
  • Incluso pérdidas más modestas pueden mejorar el terreno metabólico y ayudar a reducir el riesgo hepático.
  • Si no hay respuesta tras varios meses, conviene escalar el abordaje y no limitarse a repetir consejos generales.

9.2. Qué mensaje dietético funciona mejor en consulta

Objetivo Mensaje práctico Comentario clínico
Reducir carga calórica Lo prioritario es conseguir adherencia y déficit energético sostenido. La mejor dieta es la que el paciente puede mantener.
Reducir ultraprocesados Menos bebidas azucaradas, bollería, snacks y alimentos muy densos en calorías. Ayuda al control de peso y del perfil cardiometabólico.
Mejorar calidad dietética Favorecer un patrón de estilo mediterráneo, con más alimentos frescos y menos azúcares añadidos. No hace falta una “dieta hepática” específica para empezar a mejorar.
Apoyo estructurado Valorar educación dietética o apoyo nutricional si está disponible. Mejora la adherencia a medio plazo.

9.3. El ejercicio no es un complemento: es parte del tratamiento

  • La actividad física ayuda incluso cuando la pérdida de peso es incompleta.
  • En consulta, suele ser más útil insistir en regularidad y progresión que en un plan ideal difícil de mantener.
  • Una referencia útil es promover al menos 150 minutos por semana de actividad moderada, adaptada a la capacidad del paciente.
  • Combinar actividad aeróbica con ejercicios de fuerza suele ser una estrategia razonable en muchos casos.

9.4. Alcohol: el consejo práctico es abstinencia

Mensaje claro. En MASLD, el consejo práctico más prudente sigue siendo abstinencia de alcohol.

  • El alcohol puede favorecer progresión de enfermedad y complicar la interpretación clínica.
  • La seguridad del consumo ligero o moderado sigue siendo incierta.
  • En pacientes con base metabólica, cuantificar alcohol es tan importante como pedir la analítica correcta.

9.5. El control cardiometabólico forma parte del tratamiento hepático

Área Qué hacer en AP Por qué importa
Glucemia Optimizar control glucémico y revisar tratamiento de diabetes. La diabetes es uno de los principales marcadores de riesgo de fibrosis avanzada.
Lípidos Tratar dislipidemia según indicación cardiovascular. MASLD y riesgo cardiovascular suelen avanzar juntos.
Presión arterial No banalizar cifras límite ni mal control tensional. Forma parte del mismo terreno cardiometabólico que condiciona el pronóstico.
Peso Medir, registrar y revisar tendencia en las revisiones relevantes. El cambio ponderal modifica el riesgo hepático y metabólico.
Comorbilidad Integrar función renal, apnea del sueño y otras comorbilidades. No es un paciente “solo hepático”.
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; MASLD: enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica.

9.6. Dos detalles útiles que conviene no olvidar

  • Café: si el paciente lo tolera, puede recomendarse su consumo habitual, evitando exceso de azúcar o nata.
  • Vacunas: conviene revisar inmunidad frente a hepatitis A y B y vacunar si no existe protección demostrada.

9.7. Cuándo pensar que las medidas iniciales no están siendo suficientes

No se alcanza la pérdida de peso

Si tras varios meses no se aproxima al objetivo, conviene replantear la intensidad del abordaje.

Persisten las alteraciones analíticas

Obliga a valorar falta de respuesta, adherencia insuficiente, alcohol o diagnóstico alternativo.

El riesgo metabólico empeora

Ganancia ponderal, nueva diabetes o peor control global obligan a escalar el plan.

9.8. Qué error conviene evitar

Reducir el tratamiento a “baje de peso” sin objetivos concretos, sin seguimiento y sin tratar a la vez la diabetes, los lípidos, la presión arterial o el alcohol.

Resumen operativo. En Atención Primaria, el tratamiento de MASLD empieza por objetivos realistas de pérdida de peso, ejercicio mantenido, abstinencia alcohólica y control intensivo del riesgo cardiometabólico. Si tras unos meses no hay respuesta suficiente, el siguiente paso no es resignarse, sino escalar el manejo.

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10. Papel de los fármacos para diabetes y obesidad en el paciente con MASLD

Idea clave. En MASLD, los fármacos no sustituyen a la pérdida de peso ni al control cardiometabólico, pero en algunos pacientes pueden aportar un beneficio adicional relevante, sobre todo cuando coexisten obesidad, diabetes tipo 2 o MASH con fibrosis significativa.

En una frase. En Atención Primaria, el tratamiento farmacológico debe entenderse como una herramienta de escalado, no como el primer paso universal.

10.1. Qué conviene dejar claro desde el principio

No todos los pacientes necesitan un fármaco específico

Muchos pacientes con MASLD seguirán manejándose inicialmente con pérdida de peso, ejercicio, abstinencia alcohólica y control metabólico.

El contexto metabólico manda

En la práctica, el tratamiento del paciente con MASLD suele apoyarse en fármacos indicados por obesidad o diabetes que además pueden mejorar variables hepáticas.

La fibrosis cambia el nivel de intervención

Cuanto mayor es la sospecha de MASH con fibrosis significativa, más sentido tiene considerar opciones farmacológicas y coordinar el caso con Hepatología.

10.2. Qué grupos farmacológicos encajan mejor en la práctica diaria

Grupo o fármaco Dónde encaja mejor Lectura práctica para AP
Agonistas GLP-1
Semaglutida, liraglutida		 Pacientes con obesidad, sobrepeso con comorbilidad o diabetes tipo 2; especialmente atractivos si además hay MASH con fibrosis significativa. Suelen ser la opción más lógica cuando coinciden indicación metabólica y potencial beneficio hepático.
Agonistas duales GIP/GLP-1
Tirzepatida		 Pacientes con obesidad o diabetes tipo 2 en los que el objetivo prioritario es la pérdida de peso y la mejoría metabólica intensa. Su principal fortaleza en consulta es la potencia ponderal y metabólica; puede tener además interés hepático.
Inhibidores SGLT2
Dapagliflozina y otros		 Pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardio-renal. Encajan bien cuando el objetivo central sigue siendo diabetes y protección cardiorrenal, con posible beneficio hepático adicional.
Pioglitazona Pacientes seleccionados con diabetes tipo 2 y MASH. Puede ser útil, pero obliga a valorar bien aumento de peso, edemas, insuficiencia cardiaca y fracturas.
Resmetirom Pacientes con MASH y fibrosis F2–F3, según disponibilidad y marco regulatorio local. Por perfil de uso, interacciones y monitorización, suele quedar mejor situado en un circuito especializado o compartido.
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; GLP-1: péptido similar al glucagón tipo 1; GIP: polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; MASH: esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica; SGLT2: cotransportador sodio-glucosa tipo 2.

10.3. Dónde aportan más valor los agonistas GLP-1 y los duales GIP/GLP-1

En la práctica actual, estos tratamientos son especialmente atractivos cuando coinciden tres elementos:

  • obesidad o sobrepeso con comorbilidad,
  • diabetes tipo 2 o alto riesgo cardiometabólico,
  • y sospecha o confirmación de MASH con fibrosis significativa.

Su principal ventaja es que actúan sobre el terreno metabólico que alimenta la enfermedad hepática. Por eso encajan muy bien en un artículo dirigido a Atención Primaria: no obligan a separar “tratamiento del hígado” de “tratamiento del paciente metabólico”.

10.4. Qué papel tiene resmetirom y por qué suele quedar fuera del primer escalón desde AP

  • Se orienta a pacientes con MASH no cirrótica y fibrosis moderada o avanzada.
  • No sustituye a la pérdida de peso ni al control metabólico, sino que se añade a ellos.
  • Por manejo, interacciones y monitorización, suele encajar mejor en Hepatología o en un modelo compartido.

10.5. Qué no conviene presentar como tratamiento estándar del MASLD

Fármaco o grupo Qué conviene decir Matiz práctico
Metformina No debe presentarse como tratamiento hepatológico específico. Debe usarse por su indicación metabólica, no por promesa de beneficio histológico hepático.
Suplementos y tratamientos “para el hígado” No deben ocupar un lugar central en el manejo inicial. El eje sigue siendo peso, ejercicio, alcohol y control cardiometabólico.
Cualquier fármaco usado al margen del contexto clínico Es un error medicalizar a todos los pacientes con esteatosis. La indicación debe apoyarse en obesidad, diabetes, fibrosis y objetivo terapéutico real.

10.6. Cuándo conviene pensar en escalar tratamiento

  • Cuando no se alcanzan objetivos razonables de pérdida de peso con medidas de estilo de vida.
  • Cuando existe obesidad o diabetes tipo 2 y puede elegirse un tratamiento con mejor perfil hepático-metabólico.
  • Cuando se documenta o se sospecha MASH con fibrosis significativa.
  • Cuando el riesgo cardiometabólico global sigue siendo alto pese al abordaje inicial.

10.7. Qué error conviene evitar

Presentar estos fármacos como sustituto del abordaje de peso, ejercicio y control metabólico, o prescribir “algo para el hígado” sin diferenciar riesgo, fibrosis y objetivo terapéutico.

Resumen operativo. En el paciente con MASLD, los fármacos para obesidad y diabetes pueden desempeñar un papel importante cuando ayudan a reducir peso, mejorar el terreno metabólico y, en algunos casos, favorecer mejoría hepática. En Atención Primaria, la clave no es tratar “el hígado” por separado, sino elegir bien qué paciente necesita escalar, con qué objetivo y en coordinación con quién.

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11. Seguimiento práctico: cada cuánto reevaluar y con qué herramientas

Idea clave. En MASLD, el seguimiento no debe limitarse a repetir transaminasas sin un plan. Lo útil en Atención Primaria es combinar control clínico-metabólico, monitorización analítica y reevaluación de fibrosis según el riesgo basal y la evolución del paciente.

El seguimiento debe responder a tres preguntas: si el paciente mejora, si su riesgo metabólico cambia y si existe motivo para volver a estratificar fibrosis.

11.1. Qué conviene revisar en cada control

Evolución ponderal

Peso, tendencia y grado de adherencia a los cambios dietéticos y de actividad física.

Riesgo metabólico

Glucemia, HbA1c, presión arterial, perfil lipídico y aparición de nuevas comorbilidades.

Alcohol y fármacos

No conviene asumir que se mantienen estables si no se vuelven a preguntar.

Señales de alarma

Datos clínicos o analíticos que obliguen a replantear el diagnóstico o acelerar la derivación.

11.2. Qué analítica conviene repetir

Parámetro Frecuencia orientativa Comentario práctico
ALT y AST Cada 3–6 meses tras iniciar intervención sobre estilo de vida Si no mejoran o empeoran, conviene revisar alcohol, adherencia y causas alternativas.
Plaquetas, albúmina e INR Según situación clínica y sospecha de progresión Son especialmente útiles si preocupa fibrosis avanzada o hepatopatía más evolucionada.
Glucemia, HbA1c y perfil lipídico Según riesgo cardiometabólico del paciente El seguimiento hepático no debe separarse del seguimiento metabólico.
Abreviaturas: ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; HbA1c: hemoglobina glucosilada; INR: international normalized ratio.

11.3. Cuándo repetir FIB-4

Escenario Intervalo orientativo Lectura práctica
FIB-4 bajo + diabetes tipo 2 o dos o más factores metabólicos Cada 1–2 años Es el grupo con más probabilidad de cambiar de estrato de riesgo en menos tiempo.
FIB-4 bajo + menor carga metabólica Cada 2–3 años Puede adelantarse si empeora el peso o aparecen nuevos factores metabólicos.
Cambio clínico importante Antes de lo previsto Ganancia ponderal, nueva diabetes, empeoramiento analítico o mayor consumo de alcohol justifican reevaluación precoz.
Abreviaturas: FIB-4: fibrosis-4 index.

11.4. Cuándo repetir elastografía

  • Cuando el resultado previo fue intermedio o generó dudas.
  • Cuando empeora el perfil clínico o metabólico.
  • Cuando persisten aminotransferasas elevadas pese a intervención.
  • Cuando el contexto clínico cambia lo suficiente como para replantear el riesgo de fibrosis avanzada.

11.5. Qué situaciones obligan a adelantar la reevaluación

Ganancia de peso o fracaso terapéutico

Especialmente si se acompaña de deterioro metabólico.

Nueva diabetes o peor control glucémico

Puede mover al paciente a un estrato de riesgo más alto.

Persistencia o aumento de ALT/AST

Obliga a revisar adherencia, alcohol y etiologías alternativas o coexistentes.

Signos de hepatopatía avanzada

Ascitis, ictericia, esplenomegalia o trombocitopenia hacen salir del seguimiento rutinario.

11.6. Qué error conviene evitar

Limitarse a repetir transaminasas sin revisar peso, alcohol, control metabólico y necesidad de volver a estratificar fibrosis.

Resumen operativo. En MASLD, el seguimiento útil combina analítica periódica, revisión del control metabólico y nueva estratificación de fibrosis solo cuando el riesgo lo justifica. El calendario no debe ser rígido, sino ajustado al riesgo basal, a la respuesta clínica y a la aparición de nuevos factores de progresión.

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12. Errores frecuentes en consulta que conviene evitar

Idea clave. En MASLD, muchos problemas no nacen de la falta de pruebas, sino de errores de enfoque: banalizar el hallazgo, no estratificar fibrosis, no cuantificar alcohol o separar el hígado del resto del riesgo cardiometabólico.

El error más común no es “no poner un nombre”, sino no ordenar bien el caso.

12.1. Error 1: pensar que el problema es solo “hígado graso”

  • La esteatosis aislada no equivale automáticamente a mal pronóstico.
  • Pero tampoco debe tratarse como un hallazgo irrelevante en pacientes con diabetes, obesidad o varios factores metabólicos.
  • Lo clínicamente importante es preguntarse si existe fibrosis avanzada y cuál es el riesgo cardiovascular y metabólico global.

12.2. Error 2: esperar a que las transaminasas estén claramente elevadas

Dar por hecho que unas ALT o AST normales descartan una enfermedad hepática relevante.

  • En MASLD, las aminotransferasas pueden ser normales pese a que exista enfermedad significativa.
  • No conviene usar la normalidad de ALT como argumento para cerrar el caso.
  • El grado de elevación de ALT o AST tampoco predice bien la fibrosis.

12.3. Error 3: no cuantificar bien el alcohol

  • Anotar “bebedor ocasional” o “consumo social” no es suficiente.
  • Hay que preguntar cantidad, frecuencia, patrón y duración.
  • En pacientes con base metabólica y alcohol no despreciable puede existir enfermedad mixta, y eso cambia la interpretación del caso.

12.4. Error 4: no revisar fármacos, suplementos y causas coexistentes

Error Por qué es un problema Actitud correcta
No revisar medicación Puede atribuirse todo a MASLD cuando hay fármacos esteatogénicos o hepatotóxicos implicados. Revisar fármacos, herbolario y suplementos en la primera valoración y en el seguimiento.
No pensar en etiologías coexistentes MASLD puede coexistir con hepatitis viral, alcohol, autoinmunidad o sobrecarga férrica. Si el caso es atípico, más grave de lo esperado o no mejora, ampliar estudio.
Cerrar el diagnóstico demasiado pronto Puede perderse una hepatopatía alternativa o mixta. Confirmar siempre que el contexto clínico y analítico realmente encaja.

12.5. Error 5: quedarse solo en la ecografía y no estratificar fibrosis

  • Ver “hígado graso” en una ecografía no equivale a haber evaluado el riesgo del paciente.
  • Si el perfil es de riesgo, el siguiente paso útil no es repetir ecografías sin plan, sino estratificar fibrosis.
  • En la práctica, eso implica pasar a FIB-4 y, si procede, a elastografía.

12.6. Error 6: no calcular FIB-4 cuando ya tienes los datos

Repetir durante años ALT y AST sin usar la información disponible para clasificar riesgo.

  • Si el paciente tiene edad, AST, ALT y plaquetas, ya puede calcularse FIB-4.
  • No hacerlo lleva a retrasar decisiones útiles.
  • FIB-4 no sustituye al juicio clínico, pero en Atención Primaria evita muchos seguimientos desordenados.

12.7. Error 7: interpretar FIB-4 o elastografía sin contexto

  • En menores de 35 años, el FIB-4 es menos fiable.
  • En mayores de 65 años, hay que ajustar la interpretación.
  • La elastografía puede verse influida por obesidad, hepatitis aguda, colestasis o congestión hepática.
  • Los rangos intermedios no deben interpretarse como resultados concluyentes.

12.8. Error 8: retrasar una derivación que ya está indicada

Situación Error Qué conviene hacer
FIB-4 >2,67 Seguir años en control analítico sin escalar. Derivar o activar circuito preferente.
FIB-4 >3,25 o elastografía claramente alta Interpretarlo como “una cifra más”. Pensar en cirrosis y acelerar derivación.
Ascitis, ictericia, esplenomegalia o trombocitopenia Mantener seguimiento rutinario. Salir del circuito habitual de AP y derivar con prioridad.

12.9. Error 9: tratar el hígado sin tratar el terreno metabólico

  • MASLD no debe separarse de diabetes, obesidad, hipertensión, dislipidemia o enfermedad renal crónica.
  • El control del riesgo cardiovascular sigue siendo una prioridad mayor.
  • Perder de vista el terreno metabólico reduce la utilidad real del seguimiento hepático.

12.10. Error 10: creer que el tratamiento es solo “baje de peso”

  • La recomendación inespecífica y sin objetivos concretos suele fracasar.
  • Conviene dar objetivos realistas, revisar peso y adherencia, y volver a valorar si hay respuesta.
  • Si tras unos meses no hay avance suficiente, el error no es escalar el manejo, sino no hacerlo.

12.11. Resumen visual de errores y correcciones

Error frecuente Consecuencia Corrección práctica
Banalizar el hallazgo de esteatosis No se identifica fibrosis avanzada. Pensar en riesgo, no solo en grasa.
Usar ALT normal como criterio tranquilizador absoluto Se infradiagnostica enfermedad relevante. Integrar perfil metabólico y estratificación.
No cuantificar alcohol Se malclasifica el paciente. Preguntar cantidad, patrón y duración.
No calcular FIB-4 Se retrasa la estratificación. Usarlo como primera puerta de entrada.
No derivar cuando el riesgo ya es alto Se retrasa el manejo especializado. Derivar si FIB-4 o elastografía sugieren fibrosis avanzada o cirrosis.
Tratar el hígado sin el metabolismo Menor impacto clínico real. Abordaje conjunto del riesgo cardiometabólico.

Resumen operativo. En MASLD, los errores más dañinos suelen ser cuatro: banalizar, no estratificar fibrosis, no cuantificar alcohol y olvidar el contexto cardiometabólico. Evitarlos mejora mucho más la práctica clínica que añadir pruebas sin una estrategia clara.

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13. Preguntas clínicas frecuentes

Idea clave. En MASLD, las dudas más frecuentes en consulta no suelen ser terminológicas, sino prácticas: a quién estudiar, cómo interpretar una analítica poco llamativa, cuándo pasar a elastografía, cuándo derivar y qué esperar del tratamiento.

En una frase. Este bloque responde a las preguntas que más ayudan a tomar decisiones rápidas y seguras en Atención Primaria.

13.1. ¿Unas transaminasas normales descartan MASLD o fibrosis avanzada?

No. Un paciente puede tener MASLD con ALT y AST normales, y la normalidad de las aminotransferasas no excluye por sí sola enfermedad relevante. En personas con diabetes tipo 2, obesidad o varios factores metabólicos, la decisión de estratificar fibrosis no debe basarse solo en que la analítica sea poco llamativa. En la práctica, unas transaminasas normales pueden coexistir con fibrosis significativa, por lo que no conviene usar ese dato como argumento para cerrar el caso.

13.2. ¿A quién conviene calcular FIB-4 en Atención Primaria?

Sobre todo a pacientes con diabetes tipo 2, prediabetes con otros factores metabólicos, obesidad con comorbilidad, dos o más factores de riesgo metabólico, esteatosis hepática conocida en imagen o alteración inexplicada de ALT o AST. En estos perfiles, FIB-4 es la herramienta más práctica para iniciar la estratificación de fibrosis porque permite separar a quienes probablemente pueden seguirse en Atención Primaria de quienes necesitan una segunda prueba o derivación.

13.3. ¿Qué hago si el FIB-4 sale entre 1,3 y 2,67?

Ese resultado se considera indeterminado en adultos de 36 a 65 años. El siguiente paso útil suele ser solicitar una elastografía, preferentemente VCTE si está disponible. Si el resultado de la segunda prueba es bajo, el paciente puede seguirse en Atención Primaria; si es alto, conviene derivar; y si vuelve a quedar en zona intermedia, la decisión debe integrarse con el contexto clínico y el circuito local. En mayores de 65 años, el umbral inferior para considerar bajo riesgo se eleva a 2,0.

13.4. ¿Cuándo debo derivar a Hepatología?

Conviene derivar si el FIB-4 es mayor de 2,67, si la elastografía sugiere fibrosis avanzada o cirrosis, si hay ascitis, esplenomegalia o ictericia, o si las aminotransferasas siguen elevadas pese a una intervención razonable sobre peso, alcohol y riesgo metabólico. También debe derivarse si existe duda diagnóstica importante o sospecha de hepatopatía mixta. En otras palabras, la derivación no depende de ver grasa en el hígado, sino de sospechar que el paciente ya no encaja en un seguimiento rutinario desde Atención Primaria.

13.5. ¿Hace falta biopsia hepática para diagnosticar MASLD?

No de forma habitual. En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico inicial de MASLD puede establecerse con el contexto clínico-metabólico, la detección de esteatosis y la exclusión razonable de otras causas. La biopsia suele reservarse para dudas diagnósticas, discrepancias entre pruebas no invasivas o situaciones en las que la confirmación histológica pueda cambiar decisiones relevantes. En Atención Primaria, la prioridad práctica no es la biopsia, sino estratificar fibrosis con pruebas no invasivas.

13.6. ¿Qué objetivo de pérdida de peso debería plantearse al paciente?

Como objetivo inicial, suele ser razonable plantear una pérdida del 5 al 7 % del peso corporal. Si existe mayor actividad inflamatoria o fibrosis significativa, el objetivo suele subir al 7–10 %. En la práctica, incluso pérdidas más modestas pueden mejorar el terreno metabólico y ayudar a reducir el riesgo hepático. Lo importante es que el objetivo sea realista, medible y acompañado de seguimiento, porque la recomendación inespecífica de “bajar de peso” por sí sola suele fracasar.

13.7. ¿Debe recomendarse abstinencia de alcohol en MASLD?

Sí. Ese es el consejo práctico más prudente. El consumo importante se asocia a progresión de enfermedad, y la seguridad del consumo ligero o moderado no está bien establecida en este contexto. Además, el alcohol puede complicar la interpretación clínica y favorecer enfermedad mixta. Por eso, en consulta conviene no solo aconsejar abstinencia, sino cuantificar de forma explícita el consumo real en cada revisión importante.

13.8. ¿Los fármacos para obesidad o diabetes pueden ayudar en MASLD?

Sí, en determinados pacientes pueden aportar un beneficio importante, sobre todo si existe obesidad, diabetes tipo 2 o MASH con fibrosis significativa. En la práctica, los tratamientos para obesidad y diabetes que favorecen pérdida de peso y mejoría metabólica pueden encajar muy bien en estos pacientes, y algunos han mostrado además beneficio hepático. Aun así, no sustituyen a la pérdida de peso, al ejercicio ni al abordaje integral del riesgo cardiometabólico. En Atención Primaria deben entenderse como una herramienta de escalado, no como el tratamiento inicial universal.

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14. Bibliografía recomendada

  1. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). J Hepatol. 2024;81(3):492-542. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2024.04.031
  2. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL–EASD–EASO Clinical Practice Guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD): Executive Summary. Diabetologia. 2024;67:2375-2392. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00125-024-06196-3
  3. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, Francque SM, Sanyal AJ, Kanwal F, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol. 2023;79(6):1542-1556. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jhep.2023.06.003
  4. Rinella ME, Neuschwander-Tetri BA, Siddiqui MS, Abdelmalek MF, Caldwell SH, Barb D, et al. AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2023;77(5):1797-1835. Disponible en: https://doi.org/10.1097/HEP.0000000000000323
  5. Cusi K, Isaacs S, Barb D, Basu R, Caprio S, Garvey WT, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: Co-Sponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Endocr Pract. 2022;28(5):528-562. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.eprac.2022.03.010
  6. Basu R, Noureddin M, Clark JM. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: Review of Management for Primary Care Providers. Mayo Clin Proc. 2022;97(9):1700-1716. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2022.04.005
  7. Harrison SA, Bedossa P, Guy CD, Schattenberg JM, Loomba R, Sanyal AJ, et al. A Phase 3, Randomized, Controlled Trial of Resmetirom in NASH with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024;390(6):497-509. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2309000
  8. Loomba R, Hartman ML, Lawitz EJ, Vuppalanchi R, Boursier J, Bugianesi E, et al. Tirzepatide for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis with Liver Fibrosis. N Engl J Med. 2024;391(4):299-310. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2401943
  9. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I, Østergaard LH, Long MT, Kjær MS, et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med. 2025;392(21):2089-2099. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2413258
  10. Targher G, Valenti L, Byrne CD. Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease. N Engl J Med. 2025;393(7):683-698. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMra2412865
  11. Lin J, Huang Y, Xu B, Gu X, Huang J, Sun J, et al. Effect of dapagliflozin on metabolic dysfunction-associated steatohepatitis: multicentre, double blind, randomised, placebo controlled trial. BMJ. 2025;389:e083735. Disponible en: https://doi.org/10.1136/bmj-2024-083735

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15. Autoevaluación competencial — Enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD): qué cambia en 2026 y cómo cribar fibrosis en la consulta

El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.

Instrucciones: completa los tres bloques. En los bloques 1 y 2 selecciona una respuesta por pregunta y pulsa Corregir. En el bloque 3 realiza tu autoevaluación personal.

Bloque 1 — Conocimientos

1. ¿Qué refleja mejor el paso de NAFLD a MASLD en la práctica clínica?

Respuesta correcta: B. Explicación clínica: MASLD redefine mejor la base metabólica de la enfermedad y orienta la consulta hacia una pregunta más útil: qué pacientes tienen riesgo de fibrosis avanzada y requieren estratificación no invasiva.

2. En Atención Primaria, el objetivo práctico inicial ante un paciente con probable MASLD es:

Respuesta correcta: C. Explicación clínica: Lo útil no es intentar demostrar MASH de entrada, sino seleccionar qué pacientes pueden tener fibrosis avanzada y merecen un circuito de estudio más intenso.

3. En un paciente con diabetes tipo 2, obesidad y esteatosis en ecografia, con ALT normal, la actitud más adecuada es:

Respuesta correcta: B. Explicación clínica: La normalidad de ALT no excluye MASLD ni fibrosis relevante. En pacientes con diabetes tipo 2 o alta carga metabólica, FIB-4 es una puerta de entrada práctica y coste-efectiva.

4. En adultos de 36 a 65 años, un FIB-4 <1,3 suele interpretarse como:

Respuesta correcta: A. Explicación clínica: En ese rango de edad, un FIB-4 inferior a 1,3 suele permitir seguimiento en Atención Primaria, con reevaluación según el perfil metabólico y la evolución clínica.

5. En mayores de 65 años, el punto de corte inferior que suele utilizarse para considerar bajo riesgo con FIB-4 es:

Respuesta correcta: C. Explicación clínica: En mayores de 65 años se acepta habitualmente un umbral inferior de 2,0 para reducir falsos positivos relacionados con la edad.

6. Si el FIB-4 está entre 1,3 y 2,67, el siguiente paso más útil suele ser:

Respuesta correcta: D. Explicación clínica: El rango intermedio de FIB-4 es precisamente donde la elastografía aporta más valor clínico, porque permite reclasificar mejor el riesgo.

7. En una VCTE, una rigidez hepática <8 kPa suele sugerir:

Respuesta correcta: B. Explicación clínica: Una VCTE por debajo de 8 kPa suele situar al paciente en bajo riesgo de fibrosis avanzada, aunque no elimina la necesidad de seguimiento metabólico.

8. ¿Cuál de estas situaciones apoya mejor una derivación preferente a Hepatología?

Respuesta correcta: C. Explicación clínica: El alto riesgo en pruebas no invasivas es uno de los criterios más sólidos para derivar, especialmente si además hay clínica o analítica sugestivas de enfermedad avanzada.

9. ¿Cuál es el pilar terapéutico inicial en la mayoría de pacientes con MASLD?

Respuesta correcta: A. Explicación clínica: El núcleo del tratamiento sigue siendo intervenir sobre peso, dieta, ejercicio, alcohol y control del riesgo cardiometabólico. Los fármacos se integran como escalado en pacientes seleccionados.

10. Respecto al alcohol en pacientes con MASLD, la recomendación práctica más prudente es:

Respuesta correcta: D. Explicación clínica: En MASLD, el consejo práctico más prudente es abstinencia. Además, cuantificar alcohol es esencial para no malclasificar un cuadro mixto o infraestimar la progresión.

Bloque 2 — Habilidades clínicas

1. Varón de 61 años con diabetes tipo 2, obesidad e hígado esteatósico en ecografía. ALT 28 U/L, AST 26 U/L y plaquetas 250 ×103/µL. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado?

Respuesta correcta: A. Explicación clínica: La combinación de diabetes, obesidad y esteatosis en imagen justifica estratificar fibrosis aunque las aminotransferasas sean normales. Feedback dirigido: si elegiste B, recuerda que ALT normal no excluye enfermedad relevante; si elegiste C o D, recuerda que el paso inicial más eficiente es FIB-4, no la biopsia ni la repetición pasiva de imagen.

2. Mujer de 54 años con obesidad, hipertensión, dislipidemia y prediabetes. FIB-4 de 1,9. ¿Qué conducta es la más adecuada?

Respuesta correcta: B. Explicación clínica: Un FIB-4 de 1,9 cae en la franja indeterminada y pide una segunda prueba no invasiva, habitualmente elastografía. Feedback dirigido: si elegiste A, estás retrasando una decisión ya indicada; si elegiste C, estás sobreinterpretando un resultado intermedio; si elegiste D, falta terminar la estratificación antes de decidir escalado terapéutico.

3. Mujer de 68 años con diabetes tipo 2 de larga evolución, obesidad, plaquetas de 120 ×103/µL, FIB-4 de 3,4 y esplenomegalia leve. ¿Cuál es la actitud más adecuada?

Respuesta correcta: D. Explicación clínica: La edad, el FIB-4 alto, la trombocitopenia y la esplenomegalia configuran un escenario de alta sospecha de enfermedad avanzada. Feedback dirigido: si elegiste A, B o C, estás infravalorando datos que ya obligan a salir del seguimiento convencional y a acelerar la derivación.

Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)

1 = nunca | 5 = siempre
≤15 puntos → área de mejora
16–20 puntos → competencia adecuada
21–25 puntos → excelente integración clínica

Valora de forma honesta cómo integras este tema en tu práctica clínica habitual.
Ítem 1 2 3 4 5
Integro el hígado dentro de la valoración cardiometabólica global del paciente.
Cuantifico de forma sistemática el alcohol y no doy por hecho que se trata de un MASLD puro.
Calculo FIB-4 cuando el perfil clínico sugiere que merece una estratificación de fibrosis.
Diferencio con claridad cuándo un FIB-4 bajo permite seguimiento y cuándo un resultado intermedio o alto obliga a elastografía o derivación.
Sé reconocer cuándo el paciente ya debe salir del circuito habitual de Atención Primaria por sospecha de fibrosis avanzada o cirrosis.

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