Valoración geriátrica integral en consulta: guía práctica para Atención Primaria
Guía práctica de valoración geriátrica integral en consulta: fragilidad, funcionalidad, cognición, caidas, nutrición, medicación y entorno social. Incluye calculadora práctica de valoración geriátrica integral en Atención Primaria
Índice de contenidos
- Resumen estructurado para la consulta
- Por qué la valoración geriátrica integral cambia la consulta
- A quién realizar una valoración geriátrica integral en Atención Primaria
- Qué dimensiones debe incluir una valoración geriátrica integral
- Valoración funcional: actividades básicas e instrumentales
- Fragilidad, caídas y riesgo de pérdida de autonomía
- Cognición, estado de ánimo y delirium: qué no pasar por alto
- Nutrición, sarcopenia y salud oral
- Polifarmacia, deprescripción y seguridad farmacológica
- Entorno social, cuidador y planificación de cuidados
- Escalas útiles para consulta: cuáles usar y cuándo
- Calculadora práctica de valoración geriátrica integral en Atención Primaria
- Cómo integrar la valoración geriátrica integral en una consulta breve
- Casos clínicos ilustrativos
- Preguntas clínicas frecuentes
- Bibliografía recomendada
- Autoevaluación competencial-Valoración geriátrica integral
1. Resumen estructurado para la consulta
Objetivo práctico: identificar en pocos minutos si el paciente mayor conserva autonomía, presenta fragilidad, tiene riesgo de deterioro funcional o necesita un plan de cuidados más individualizado.
Idea clave: la valoración geriátrica integral no consiste en aplicar muchas escalas, sino en detectar problemas que cambian decisiones clínicas: funcionalidad, fragilidad, cognición, caídas, nutrición, medicación y entorno social.
1.1. Cuándo pensar en valoración geriátrica integral
- Paciente mayor con pérdida funcional reciente o dificultad para actividades habituales.
- Caídas, inestabilidad, miedo a caer o marcha enlentecida.
- Pluripatología, ingresos repetidos o visitas frecuentes a urgencias.
- Polifarmacia, efectos adversos, mareos, somnolencia, hipotensión o confusión.
- Sospecha de deterioro cognitivo, delirium previo o cambios conductuales.
- Pérdida de peso, anorexia, sarcopenia o riesgo nutricional.
- Soledad, dependencia del cuidador, claudicación familiar o problemas sociales.
- Antes de tomar decisiones complejas: intensificar tratamientos, indicar pruebas invasivas, cirugía, anticoagulación o cambios de objetivos terapéuticos.
1.2. Qué valorar en una consulta breve
| Dimensión | Pregunta rápida | Qué orienta | Herramientas útiles |
|---|---|---|---|
| Funcionalidad | ¿Qué hacía antes que ahora ya no puede hacer? | Dependencia, pérdida de autonomía, necesidad de ayuda. | Barthel, Lawton-Brody. |
| Fragilidad y movilidad | ¿Camina más lento, se cansa más o ha dejado de salir? | Riesgo de discapacidad, caídas, hospitalización y eventos adversos. | Velocidad de la marcha, Timed Up and Go, FRAIL. |
| Caídas | ¿Se ha caído en el último año o tiene miedo a caerse? | Riesgo de fractura, pérdida funcional, fármacos de riesgo o hipotensión. | Historia de caídas, ortostatismo, revisión visual y farmacológica. |
| Cognición y ánimo | ¿Ha notado olvidos, desorientación, apatía o cambios de conducta? | Deterioro cognitivo, depresión, delirium o sobrecarga familiar. | Mini-Cog, MoCA, GDS-Yesavage. |
| Nutrición | ¿Ha perdido peso o come menos en los últimos meses? | Malnutrición, sarcopenia, fragilidad y riesgo de complicaciones. | Peso, índice de masa corporal, MNA-SF, fuerza de prensión si disponible. |
| Medicación | ¿Qué toma realmente y qué síntomas han aparecido tras cambios recientes? | Polifarmacia, cascadas de prescripción, interacciones y efectos adversos. | Conciliación, STOPP/START, criterios de Beers. |
| Entorno social | ¿Vive solo?, ¿quién le ayuda?, ¿el cuidador está sobrecargado? | Riesgo social, adherencia, seguridad en domicilio y necesidad de apoyos. | Entrevista social breve, valoración del cuidador, coordinación sociosanitaria. |
Abreviaturas: FRAIL: Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses and Loss of weight; GDS: Geriatric Depression Scale; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; STOPP/START: Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment.
1.3. Semáforo clínico rápido
| Situación | Interpretación | Actitud en Atención Primaria |
|---|---|---|
| Autónomo, sin caídas, sin deterioro funcional | Envejecimiento robusto o bajo riesgo clínico inmediato. | Prevención, ejercicio, revisión periódica y evitar medicalización innecesaria. |
| Lentitud, cansancio, pérdida de peso o caída aislada | Probable fragilidad inicial o riesgo de pérdida funcional. | Explorar movilidad, nutrición, medicación y plan preventivo individualizado. |
| Caídas repetidas, deterioro cognitivo, dependencia o cuidador sobrecargado | Alto riesgo geriátrico y necesidad de intervención multidimensional. | Plan de cuidados, revisión farmacológica, coordinación con enfermería, trabajo social y posible derivación. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
1.4. Mensajes para llevar a la consulta
- La edad por sí sola no define el riesgo: lo define mejor la combinación de función, fragilidad, cognición, comorbilidad y apoyo social.
- La primera pregunta útil es funcional: “¿Qué ha dejado de hacer?”
- Una caída, una pérdida de peso o un cambio cognitivo reciente deben interpretarse como señales de alarma geriátrica.
- La revisión farmacológica es parte central de la valoración, no un añadido.
- La valoración geriátrica integral debe terminar siempre en un plan de acción: qué se cambia, qué se vigila, a quién se implica y cuándo se revisa.
2. Por qué la valoración geriátrica integral cambia la consulta
La valoración geriátrica integral modifica la forma de atender al paciente mayor porque desplaza el foco desde la enfermedad aislada hacia la situación clínica global. En Atención Primaria, esto es especialmente relevante: el paciente no suele acudir con un único problema, sino con pluripatología, tratamientos acumulados, limitaciones funcionales, síntomas inespecíficos y condicionantes sociales que influyen tanto como el diagnóstico principal.
En un adulto joven, una decisión clínica puede organizarse con relativa facilidad alrededor de una enfermedad concreta. En el paciente mayor, esa lógica puede ser insuficiente. Una misma intervención —intensificar un antihipertensivo, iniciar un hipoglucemiante, mantener una benzodiacepina, indicar una prueba invasiva o derivar a una intervención quirúrgica— puede tener consecuencias muy diferentes según el grado de autonomía, fragilidad, cognición, soporte familiar y expectativa funcional.
2.1. La edad cronológica no basta
La edad es un dato necesario, pero no explica por sí sola la capacidad de recuperación, el riesgo de eventos adversos ni la tolerancia a los tratamientos. Dos pacientes de la misma edad pueden tener pronósticos clínicos radicalmente distintos. Uno puede ser robusto, autónomo y con buena reserva funcional; otro puede presentar fragilidad, caídas, deterioro cognitivo, malnutrición y dependencia incipiente.
Por eso, en consulta no basta con preguntar “qué enfermedades tiene”. Es necesario conocer qué puede hacer, qué ha dejado de hacer, qué riesgos acumula y qué objetivos son razonables. Esta información cambia decisiones aparentemente rutinarias: objetivos de presión arterial, control glucémico, indicación de antiagregación o anticoagulación, intensidad del tratamiento hipolipemiante, necesidad de deprescripción, prioridad de rehabilitación o conveniencia de activar recursos sociosanitarios.
2.2. Permite detectar problemas que no aparecen en la lista de diagnósticos
Muchos problemas geriátricos importantes no figuran claramente en la historia clínica como diagnósticos codificados. La fragilidad, la soledad, la sobrecarga del cuidador, la inseguridad en el domicilio, el miedo a caer, la mala adherencia terapéutica o la pérdida funcional reciente pueden pasar desapercibidos si la consulta se centra solo en analíticas, constantes y enfermedades crónicas.
La valoración geriátrica integral permite identificar esos problemas antes de que se traduzcan en consecuencias mayores: caídas, fracturas, ingresos hospitalarios, deterioro funcional irreversible, institucionalización o mala tolerancia a tratamientos. En este sentido, no es una herramienta descriptiva, sino una estrategia preventiva y de planificación clínica.
2.3. Ayuda a priorizar cuando hay demasiados problemas
Una dificultad habitual en Atención Primaria es que el paciente mayor acumula múltiples necesidades simultáneas. Puede presentar diabetes, hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica, artrosis, insomnio, dolor crónico, deterioro cognitivo incipiente y diez o más medicamentos. Si se aborda cada problema de forma aislada, el resultado puede ser una consulta fragmentada y una prescripción cada vez más compleja.
La valoración geriátrica integral ayuda a ordenar prioridades. En algunos pacientes, lo más importante no será alcanzar un objetivo analítico estricto, sino reducir caídas, simplificar medicación, mejorar nutrición, preservar la marcha, aliviar síntomas, apoyar al cuidador o evitar ingresos evitables. Esta priorización es especialmente importante cuando los objetivos preventivos a largo plazo compiten con problemas funcionales o de seguridad a corto plazo.
2.4. Reduce el riesgo de iatrogenia
El paciente mayor es más vulnerable a los efectos adversos farmacológicos, a las interacciones, a la hipotensión ortostática, al delirium, a la hipoglucemia, a la sedación y a las cascadas de prescripción. Muchos síntomas que se interpretan como nuevas enfermedades pueden ser manifestaciones de tratamientos previos: mareo, caídas, estreñimiento, deterioro cognitivo, edema, anorexia, somnolencia o confusión.
Por este motivo, la revisión farmacológica debe formar parte del núcleo de la valoración geriátrica integral. No se trata solo de contar medicamentos, sino de preguntarse si cada fármaco sigue teniendo una indicación válida, si el beneficio esperado es relevante para ese paciente, si existen duplicidades, si la dosis es adecuada a la función renal y si algún síntoma reciente puede explicarse por la medicación.
2.5. Facilita decisiones compartidas más realistas
La valoración geriátrica integral también mejora la conversación con el paciente y la familia. Permite explicar por qué una decisión puede ser adecuada para una persona mayor robusta y no serlo para otra con fragilidad avanzada. Además, ayuda a alinear las intervenciones con los objetivos reales del paciente: mantener la autonomía, evitar caídas, permanecer en domicilio, reducir síntomas, conservar la capacidad de salir a la calle o disminuir la carga terapéutica.
En este contexto, la pregunta clínica no siempre es “qué recomienda la guía para esta enfermedad”, sino qué intervención aporta valor a esta persona concreta. Esta distinción es fundamental para evitar tanto el infratratamiento por edadismo como el sobretratamiento por aplicar objetivos estándar sin considerar fragilidad, función y preferencias.
2.6. Cambia decisiones concretas en consulta
| Situación clínica | Sin valoración geriátrica integral | Con valoración geriátrica integral | Impacto práctico |
|---|---|---|---|
| Hipertensión en paciente con caídas | Intensificar tratamiento solo por cifras elevadas en consulta. | Valorar ortostatismo, caídas, fragilidad, objetivos individualizados y fármacos implicados. | Evita hipotensión, síncope y nuevas caídas. |
| Diabetes en paciente frágil | Buscar objetivos glucémicos estrictos de forma automática. | Priorizar evitar hipoglucemias, simplificar pauta y adaptar objetivos a situación funcional. | Reduce eventos adversos y carga terapéutica. |
| Insomnio tratado con benzodiacepinas | Renovar tratamiento crónico sin reevaluación. | Relacionar sedación, caídas, deterioro cognitivo y dependencia farmacológica. | Permite plantear retirada gradual y alternativas no farmacológicas. |
| Pérdida de peso no explicada | Solicitar pruebas aisladas sin explorar contexto funcional. | Valorar ingesta, salud oral, depresión, fármacos, sarcopenia, soporte social y enfermedad orgánica. | Mejora el diagnóstico diferencial y permite intervenir antes. |
| Deterioro cognitivo sospechado | Atribuirlo a la edad o esperar a que progrese. | Explorar cognición, funcionalidad, medicación, delirium, depresión y seguridad en domicilio. | Facilita diagnóstico precoz, apoyo familiar y planificación. |
Abreviaturas: VGI: valoración geriátrica integral.
2.7. Mensaje práctico
La valoración geriátrica integral cambia la consulta porque permite responder a una pregunta que las guías centradas en enfermedades no siempre resuelven: qué decisión clínica es proporcional, segura y útil para este paciente mayor concreto. Su valor no está en acumular escalas, sino en transformar los hallazgos en un plan individualizado, revisable y compartido.
3. A quién realizar una valoración geriátrica integral en Atención Primaria
La valoración geriátrica integral no debe aplicarse de forma indiscriminada a todos los pacientes mayores ni reservarse solo para situaciones muy avanzadas. En Atención Primaria resulta especialmente útil cuando existe una discordancia entre la edad cronológica y la situación funcional, cuando aparecen síndromes geriátricos o cuando una decisión clínica puede cambiar según el grado de fragilidad, autonomía, cognición y soporte social.
El objetivo práctico es seleccionar a los pacientes en los que la valoración aporta información que modifica la conducta: ajustar objetivos terapéuticos, revisar medicación, prevenir caídas, detectar deterioro funcional, activar recursos sociales, implicar al cuidador o planificar cuidados.
3.1. Candidatos prioritarios
| Perfil del paciente | Qué debe hacer sospechar | Por qué conviene valorar | Acción inicial en consulta |
|---|---|---|---|
| Pérdida funcional reciente | Ha dejado de salir, cocinar, comprar, asearse solo, caminar como antes o manejar su medicación. | Puede ser el primer marcador de enfermedad aguda, fragilidad, deterioro cognitivo, depresión o iatrogenia. | Comparar situación actual con basal y valorar actividades básicas e instrumentales. |
| Caídas o inestabilidad | Caída en el último año, miedo a caer, marcha insegura, uso reciente de bastón o levantarse con dificultad. | Las caídas suelen ser multifactoriales y pueden anticipar fractura, dependencia o ingreso. | Valorar ortostatismo, visión, fuerza, equilibrio, medicación y seguridad en domicilio. |
| Fragilidad sospechada | Lentitud, cansancio, pérdida de peso, baja actividad física o menor tolerancia a enfermedades leves. | La fragilidad aumenta el riesgo de discapacidad, eventos adversos, hospitalización y mala tolerancia terapéutica. | Explorar velocidad de la marcha, fuerza, nutrición, ejercicio y comorbilidad. |
| Pluripatología o ingresos repetidos | Múltiples enfermedades crónicas, visitas frecuentes a urgencias, descompensaciones o alta hospitalaria reciente. | Permite priorizar problemas, evitar abordajes fragmentados y anticipar descompensaciones. | Revisar objetivos, plan terapéutico, adherencia, red de apoyo y señales de alarma. |
| Polifarmacia o sospecha de iatrogenia | Cinco o más fármacos, mareos, caídas, somnolencia, confusión, estreñimiento, hipotensión o cambios tras añadir medicación. | Muchos síndromes geriátricos se agravan por fármacos potencialmente inapropiados, interacciones o duplicidades. | Conciliar medicación real, revisar indicación, dosis, función renal y posibilidad de deprescripción. |
| Sospecha cognitiva o cambios conductuales | Olvidos progresivos, desorientación, errores con medicación, cambios de personalidad, apatía o quejas del cuidador. | El deterioro cognitivo modifica seguridad, adherencia, capacidad de autocuidado y planificación futura. | Diferenciar deterioro cognitivo, delirium, depresión, fármacos y pérdida funcional asociada. |
| Riesgo nutricional o sarcopenia | Pérdida de peso, anorexia, debilidad, bajo consumo proteico, problemas dentales o dificultad para comprar y cocinar. | La malnutrición acelera fragilidad, caídas, infecciones, pérdida muscular y mala recuperación tras enfermedad aguda. | Registrar peso, ingesta, salud oral, fuerza, movilidad y causas reversibles. |
| Riesgo social o cuidador sobrecargado | Vive solo, aislamiento, mala adherencia, dificultad para acudir a consulta, cuidador agotado o conflictos familiares. | El soporte social condiciona seguridad, continuidad asistencial, adherencia y posibilidad de mantener domicilio. | Identificar cuidador principal, red de apoyo, necesidades de ayuda y coordinación sociosanitaria. |
Abreviaturas: VGI: valoración geriátrica integral.
3.2. Situaciones en las que conviene hacerla antes de decidir
La valoración geriátrica integral es especialmente útil cuando el resultado puede modificar la intensidad de una intervención. En estos escenarios, conocer la funcionalidad, la fragilidad y el soporte social evita decisiones automáticas basadas solo en edad, diagnóstico o cifras analíticas.
- Antes de intensificar tratamiento antihipertensivo en un paciente con caídas, mareos, hipotensión ortostática o fragilidad.
- Antes de buscar objetivos glucémicos estrictos en diabetes, especialmente si existe riesgo de hipoglucemia, deterioro cognitivo o dependencia.
- Antes de iniciar o mantener fármacos preventivos a largo plazo cuando el beneficio esperado puede ser menor que la carga terapéutica inmediata.
- Antes de indicar pruebas invasivas o derivaciones complejas, si el resultado difícilmente modificará el plan o puede generar daño desproporcionado.
- Antes de cirugía programada, procedimientos intervencionistas o tratamientos con alto riesgo de complicaciones.
- Antes de decidir anticoagulación, antiagregación o deprescripción en pacientes con caídas, sangrados, deterioro cognitivo o mala adherencia.
- Tras un ingreso hospitalario, una visita a urgencias o una descompensación aguda, porque puede haber pérdida funcional no reconocida.
3.3. Señales de alarma geriátrica en consulta
Conviene detener la consulta y ampliar valoración si aparece cualquiera de estas situaciones:
- Pérdida rápida de autonomía en días o semanas.
- Caídas repetidas o caída con lesión relevante.
- Confusión aguda, fluctuante o de inicio reciente.
- Pérdida de peso no explicada o reducción clara de la ingesta.
- Somnolencia, mareo o hipotensión tras cambios farmacológicos.
- Errores importantes en la toma de medicación.
- Cuidador desbordado o ausencia de soporte en paciente dependiente.
- Dudas sobre seguridad en domicilio.
3.4. A quién no conviene aplicar una batería extensa de escalas
No todos los pacientes mayores necesitan una valoración geriátrica integral completa en la primera visita. En personas robustas, autónomas, sin caídas, sin deterioro funcional y con buena red de apoyo, puede bastar una valoración breve orientada a prevención, ejercicio, vacunación, revisión de medicación y detección oportunista de fragilidad.
El error no es hacer una valoración breve; el error es no reconocer cuándo el paciente ha dejado de ser robusto o cuándo una decisión clínica requiere conocer mejor su situación funcional. En la práctica, la valoración debe ser proporcional: más sencilla en el paciente estable y más amplia cuando hay fragilidad, dependencia, deterioro cognitivo, polifarmacia, caídas o complejidad social.
3.5. Regla práctica para seleccionar pacientes
Realizar una valoración geriátrica integral si la respuesta a cualquiera de estas preguntas es afirmativa:
- ¿Ha perdido autonomía respecto a su situación habitual?
- ¿Se ha caído, camina peor o tiene miedo a caerse?
- ¿Hay sospecha de deterioro cognitivo, delirium o depresión?
- ¿Toma muchos medicamentos o hay síntomas posiblemente farmacológicos?
- ¿Ha perdido peso, fuerza o actividad física?
- ¿El cuidador está sobrecargado o el entorno no garantiza seguridad?
- ¿La decisión clínica sería distinta si el paciente fuera frágil o dependiente?
3.6. Mensaje práctico
En Atención Primaria, la valoración geriátrica integral debe priorizarse en el paciente mayor que muestra pérdida funcional, fragilidad, caídas, deterioro cognitivo, polifarmacia, malnutrición o riesgo social. No se trata de valorar más por edad, sino de valorar mejor cuando la situación global del paciente puede cambiar el plan clínico.
4. Qué dimensiones debe incluir una valoración geriátrica integral
La valoración geriátrica integral debe explorar las dimensiones que condicionan la autonomía, la seguridad y la toma de decisiones clínicas en el paciente mayor. En consulta no es imprescindible valorar todo con la misma profundidad en una única visita, pero sí conviene mantener un esquema mental estable para no olvidar áreas relevantes.
La clave práctica es distinguir entre una valoración breve de cribado, útil para detectar problemas, y una valoración ampliada, necesaria cuando aparecen fragilidad, dependencia, caídas, deterioro cognitivo, polifarmacia o riesgo social.
4.1. Las siete dimensiones clínicas esenciales
| Dimensión | Qué valorar | Señales de alerta | Utilidad clínica |
|---|---|---|---|
| 1. Funcionalidad | Actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, autonomía previa y cambios recientes. | Ha dejado de asearse, vestirse, cocinar, comprar, salir solo, manejar dinero o tomar medicación correctamente. | Define dependencia, necesidad de ayuda, objetivos terapéuticos y riesgo de institucionalización. |
| 2. Movilidad, fragilidad y caídas | Marcha, equilibrio, velocidad, fuerza, caídas, miedo a caer y tolerancia al esfuerzo. | Caídas repetidas, marcha lenta, levantarse con dificultad, pérdida de actividad física o pérdida de peso involuntaria. | Permite prevenir discapacidad, fracturas, ingresos y mala tolerancia a intervenciones médicas. |
| 3. Cognición, ánimo y conducta | Memoria, orientación, atención, funciones ejecutivas, síntomas depresivos, apatía, ansiedad y cambios conductuales. | Olvidos progresivos, desorientación, errores con medicación, delirium, apatía, aislamiento o sobrecarga familiar. | Condiciona adherencia, seguridad, consentimiento, capacidad de autocuidado y planificación de cuidados. |
| 4. Nutrición, sarcopenia y salud oral | Peso, apetito, ingesta proteica, disfagia, salud dental, fuerza muscular y pérdida de masa o rendimiento físico. | Pérdida de peso, anorexia, ropa más holgada, debilidad, infecciones repetidas o dificultad para masticar. | Detecta riesgo de fragilidad, caídas, mala cicatrización, infecciones y recuperación lenta tras enfermedad aguda. |
| 5. Comorbilidad y síndromes geriátricos | Enfermedades crónicas, dolor, incontinencia, estreñimiento, trastornos del sueño, déficit sensorial y síntomas persistentes. | Múltiples descompensaciones, síntomas atribuidos a “la edad”, dolor mal controlado, incontinencia no abordada o déficits visuales/auditivos. | Ayuda a priorizar problemas, evitar infradiagnóstico y reducir discapacidad evitable. |
| 6. Medicación y seguridad farmacológica | Tratamiento real, adherencia, duplicidades, interacciones, indicación vigente, dosis, función renal y efectos adversos. | Cinco o más fármacos, benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides, hipoglucemias, mareos, caídas o confusión. | Reduce iatrogenia, cascadas de prescripción, hospitalizaciones evitables y carga terapéutica. |
| 7. Entorno social y objetivos de cuidados | Convivencia, cuidador principal, soporte familiar, recursos disponibles, seguridad en domicilio y preferencias del paciente. | Vive solo con dependencia, cuidador agotado, mala adherencia, aislamiento, barreras arquitectónicas o dudas sobre seguridad. | Permite coordinar recursos, evitar ingresos evitables y alinear decisiones con valores y prioridades del paciente. |
Abreviaturas: VGI: valoración geriátrica integral.
4.2. Qué no debe faltar en una consulta inicial
Cuando el tiempo es limitado, la valoración puede comenzar con un núcleo mínimo de preguntas y observaciones. Este núcleo permite decidir si el paciente necesita una valoración ampliada, intervención específica o seguimiento programado.
Núcleo mínimo de valoración en consulta:
- Función: ¿qué ha dejado de hacer respecto a hace seis o doce meses?
- Movilidad: ¿camina más despacio, se ha caído o tiene miedo a caer?
- Cognición: ¿hay olvidos relevantes, errores con medicación o cambios de conducta?
- Nutrición: ¿ha perdido peso o come menos?
- Medicación: ¿qué toma realmente y qué síntomas han aparecido tras cambios recientes?
- Entorno: ¿vive solo, quién le ayuda y el cuidador puede sostener la situación?
- Objetivo clínico: ¿qué decisión concreta puede cambiar tras esta valoración?
4.3. Diferenciar situación basal, cambio reciente y riesgo futuro
En el paciente mayor, un mismo hallazgo puede tener significados muy distintos según su evolución temporal. No es igual una dependencia estable desde hace años que una pérdida funcional en las últimas semanas. Tampoco tiene el mismo valor una marcha lenta crónica que una caída reciente tras iniciar un fármaco sedante.
| Pregunta clínica | Qué aporta | Ejemplo práctico |
|---|---|---|
| ¿Cómo estaba antes? | Define la situación basal y evita confundir envejecimiento, discapacidad previa y enfermedad aguda. | Paciente que antes salía solo y ahora no cruza la calle por miedo a caer. |
| ¿Qué ha cambiado? | Identifica deterioro reciente, posible enfermedad intercurrente, iatrogenia o problema social nuevo. | Confusión y somnolencia tras iniciar hipnótico o aumentar opioide. |
| ¿Qué puede pasar si no intervenimos? | Permite estimar riesgo de caídas, dependencia, ingreso, sobrecarga familiar o eventos adversos. | Pérdida de peso y debilidad que anticipan fragilidad y caída. |
| ¿Qué decisión cambia hoy? | Evita convertir la valoración en una lista sin impacto clínico. | Reducir benzodiacepina, derivar a fisioterapia, solicitar apoyo social o adaptar objetivos terapéuticos. |
Abreviaturas: VGI: valoración geriátrica integral.
4.4. Dimensiones que modifican decisiones terapéuticas
La utilidad de la valoración geriátrica integral aparece cuando sus hallazgos se traducen en decisiones concretas. Algunas dimensiones tienen impacto directo sobre tratamientos frecuentes en Atención Primaria.
| Hallazgo de la valoración | Decisión que puede cambiar | Razón clínica |
|---|---|---|
| Fragilidad o caídas | Objetivos de presión arterial, uso de sedantes, deprescripción de fármacos hipotensores o anticolinérgicos. | Disminuye el riesgo de síncope, fractura, delirium y pérdida funcional. |
| Deterioro cognitivo | Simplificación terapéutica, supervisión de medicación, valoración de capacidad y planificación anticipada. | Mejora seguridad, adherencia y toma de decisiones compartida. |
| Malnutrición o sarcopenia | Plan nutricional, ejercicio de fuerza, revisión de fármacos anorexígenos y búsqueda de causas reversibles. | Reduce progresión a fragilidad, caídas, infecciones y mala recuperación. |
| Dependencia funcional | Objetivos preventivos, indicación de pruebas, intensidad de seguimiento y necesidad de apoyos. | Permite ajustar intervenciones al beneficio esperable y a la calidad de vida. |
| Sobrecarga del cuidador | Activación de enfermería, trabajo social, respiro familiar, ayuda domiciliaria o revisión del plan de cuidados. | Evita claudicación familiar, mala adherencia, urgencias repetidas e institucionalización precipitada. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; VGI: valoración geriátrica integral.
4.5. Errores frecuentes al estructurar la valoración
- Confundir valoración geriátrica integral con aplicar muchas escalas. Las escalas ayudan, pero no sustituyen al juicio clínico ni al plan de acción.
- No preguntar por la situación basal. Sin conocer qué hacía antes el paciente, es difícil interpretar la gravedad del cambio actual.
- Valorar enfermedades, pero no funcionalidad. La autonomía predice mejor muchas decisiones prácticas que la lista de diagnósticos.
- Olvidar la medicación. Mareo, caídas, estreñimiento, confusión, anorexia o somnolencia pueden ser iatrogenia hasta demostrar lo contrario.
- No incluir al cuidador. En deterioro cognitivo, dependencia o fragilidad avanzada, la información del cuidador es parte de la valoración clínica.
- No cerrar con un plan. Detectar problemas sin definir acciones, responsables y revisión reduce el valor de la valoración.
4.6. Mensaje práctico
Una valoración geriátrica integral útil en consulta debe responder a cuatro preguntas: qué autonomía conserva el paciente, qué riesgos geriátricos presenta, qué factores son modificables y qué decisión clínica cambia tras conocerlos. La estructura importa, pero el objetivo final es siempre convertir la información en un plan individualizado, proporcional y revisable.
5. Valoración funcional: actividades básicas e instrumentales
La valoración funcional es el núcleo práctico de la valoración geriátrica integral. En el paciente mayor, conocer diagnósticos y tratamientos no basta: hay que saber qué puede hacer realmente en su vida diaria, qué hacía antes, qué ha dejado de hacer y qué apoyos necesita para mantener su autonomía.
La funcionalidad suele anticipar problemas clínicos relevantes. Una pérdida reciente de autonomía puede ser la primera manifestación de infección, insuficiencia cardiaca, deterioro cognitivo, depresión, dolor mal controlado, malnutrición, fragilidad, caída no comunicada o efecto adverso farmacológico.
5.1. La pregunta inicial más útil
Pregunta clave:
“¿Qué podía hacer antes que ahora ya no puede hacer?”
Esta pregunta es más útil que una lista cerrada de síntomas porque obliga a comparar la situación actual con el nivel basal. Además, permite detectar cambios que el paciente o la familia pueden haber normalizado como “cosas de la edad”.
Conviene concretar el periodo temporal: días, semanas, meses o último año. Una pérdida funcional rápida obliga a descartar enfermedad aguda, iatrogenia, delirium, dolor, caída reciente o descompensación de enfermedad crónica. Una pérdida progresiva orienta más hacia fragilidad, deterioro cognitivo, depresión, sarcopenia o problemas sociales acumulados.
5.2. Actividades básicas e instrumentales: qué diferencia hay
| Tipo de actividad | Qué mide | Ejemplos | Interpretación clínica |
|---|---|---|---|
| Actividades básicas de la vida diaria | Autocuidado elemental y dependencia física básica. | Comer, lavarse, vestirse, usar el retrete, trasladarse, caminar, continencia. | Su afectación suele indicar dependencia establecida, mayor necesidad de cuidados y mayor riesgo de complicaciones. |
| Actividades instrumentales de la vida diaria | Capacidad para vivir de forma independiente en la comunidad. | Comprar, cocinar, limpiar, manejar dinero, usar transporte, teléfono, medicación y tareas domésticas. | Su deterioro suele aparecer antes que el de las actividades básicas y puede alertar de deterioro cognitivo, fragilidad o riesgo social. |
Abreviaturas: ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
5.3. Cómo explorar funcionalidad en una consulta breve
En Atención Primaria no siempre es necesario pasar una escala completa en la primera visita. Puede empezarse con una entrevista funcional dirigida y completar escalas cuando se detecte dependencia, cambio reciente o necesidad de documentar evolución.
| Área | Pregunta práctica | Qué puede revelar | Acción si hay alteración |
|---|---|---|---|
| Aseo y vestido | ¿Se lava y se viste solo como antes? | Limitación física, dolor, deterioro cognitivo, depresión o miedo a caer. | Explorar movilidad, dolor, cognición, ánimo y necesidad de ayuda domiciliaria. |
| Transferencias y marcha | ¿Puede levantarse de la silla, caminar por casa y salir a la calle? | Fragilidad, sarcopenia, riesgo de caídas, dolor o problema neurológico. | Valorar velocidad de la marcha, Timed Up and Go, ortostatismo, fuerza y ayudas técnicas. |
| Comida e hidratación | ¿Puede preparar comida?, ¿come menos?, ¿ha perdido peso? | Malnutrición, soledad, problemas dentales, disfagia, depresión o deterioro cognitivo. | Registrar peso, revisar salud oral, ingesta proteica, soporte social y medicación anorexígena. |
| Medicación | ¿Prepara y toma los medicamentos sin ayuda? | Deterioro cognitivo, mala adherencia, errores terapéuticos o complejidad excesiva de la pauta. | Simplificar tratamiento, usar sistemas personalizados de dosificación e implicar cuidador o farmacia. |
| Compras y economía doméstica | ¿Compra, maneja dinero y resuelve gestiones habituales? | Deterioro ejecutivo, dependencia incipiente, aislamiento o vulnerabilidad social. | Explorar cognición, red de apoyo, seguridad económica y necesidad de intervención social. |
| Uso del teléfono y citas | ¿Puede llamar, pedir cita y acudir a consulta solo? | Deterioro cognitivo, déficit sensorial, barreras digitales o falta de apoyo. | Adaptar seguimiento, implicar cuidador y mejorar accesibilidad asistencial. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
5.4. Escalas funcionales útiles en Atención Primaria
Las escalas no deben sustituir a la entrevista clínica, pero ayudan a objetivar la situación, comunicarla entre profesionales, seguir la evolución y justificar recursos. En consulta, las más útiles son las que responden a preguntas concretas y pueden repetirse de forma sencilla.
| Escala | Qué valora | Cuándo usarla | Comentario práctico |
|---|---|---|---|
| Índice de Barthel | Actividades básicas de la vida diaria. | Dependencia física, seguimiento tras ingreso, ictus, fractura, deterioro funcional o solicitud de apoyo. | Muy útil para objetivar dependencia y monitorizar cambios. No detecta bien pérdidas iniciales de autonomía compleja. |
| Escala de Lawton-Brody | Actividades instrumentales de la vida diaria. | Sospecha de deterioro cognitivo, fragilidad inicial, pérdida de independencia o riesgo social. | Detecta antes la pérdida de autonomía. Debe interpretarse considerando contexto cultural, roles previos y apoyos disponibles. |
| Escala de Rankin modificada | Grado global de discapacidad, especialmente tras eventos neurológicos. | Seguimiento tras ictus, deterioro neurológico o valoración global de discapacidad. | Menos detallada que Barthel, pero rápida para comunicar discapacidad global. |
| Clinical Frailty Scale | Grado clínico de robustez, fragilidad y dependencia. | Toma de decisiones en pacientes mayores complejos, urgencias, hospitalización o priorización de objetivos. | Integra función y fragilidad. Requiere conocer bien la situación basal del paciente. |
Abreviaturas: ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
5.5. Cómo interpretar una pérdida funcional reciente
Una pérdida funcional nueva debe considerarse un signo clínico relevante, no una consecuencia inevitable de la edad. El primer paso es precisar si el cambio es agudo, subagudo o progresivo, y si afecta a actividades básicas, instrumentales o ambas.
| Patrón de pérdida funcional | Orientación clínica | Qué revisar primero |
|---|---|---|
| Aguda: días | Enfermedad intercurrente, infección, deshidratación, delirium, caída, dolor agudo o efecto adverso farmacológico. | Constantes, estado mental, hidratación, medicación reciente, dolor, infección, movilidad y seguridad. |
| Subaguda: semanas | Descompensación crónica, depresión, malnutrición, anemia, insuficiencia cardiaca, dolor persistente o iatrogenia acumulada. | Peso, apetito, ánimo, fármacos, comorbilidad, sueño, dolor, marcha y apoyo familiar. |
| Progresiva: meses | Fragilidad, deterioro cognitivo, sarcopenia, artrosis avanzada, aislamiento, déficit sensorial o enfermedad crónica evolutiva. | Función previa, cognición, nutrición, fuerza, audición, visión, entorno social y objetivos de cuidados. |
Abreviaturas: VGI: valoración geriátrica integral.
5.6. Errores frecuentes en la valoración funcional
- Preguntar solo “¿se apaña?” sin concretar actividades específicas. Muchos pacientes minimizan la dependencia o no la reconocen.
- No comparar con la situación basal. La clave no es solo lo que hace hoy, sino lo que ha dejado de hacer.
- Confundir ayuda disponible con autonomía real. Que una tarea esté cubierta por la familia no significa que el paciente pueda realizarla.
- No preguntar por actividades instrumentales. Su deterioro puede ser la primera pista de deterioro cognitivo o fragilidad inicial.
- No explorar medicación ante una pérdida funcional reciente. Sedantes, antihipertensivos, anticolinérgicos, opioides o hipoglucemiantes pueden ser determinantes.
- No traducir el hallazgo en un plan. Detectar dependencia sin definir apoyos, rehabilitación, revisión farmacológica o seguimiento limita el impacto clínico.
5.7. Mensaje práctico
La valoración funcional debe responder a tres preguntas: qué hacía antes, qué ha dejado de hacer y qué puede explicar ese cambio. En Atención Primaria, una pérdida funcional reciente debe activar una revisión clínica amplia: enfermedad aguda, dolor, ánimo, cognición, nutrición, medicación, movilidad y entorno social.
6. Fragilidad, caídas y riesgo de pérdida de autonomía
La fragilidad es uno de los conceptos más útiles para aplicar la valoración geriátrica integral en Atención Primaria. No equivale simplemente a edad avanzada, dependencia o pluripatología. Describe una situación de menor reserva fisiológica en la que pequeños estresores —una infección leve, un cambio farmacológico, una caída, una hospitalización breve o una reducción de la ingesta— pueden desencadenar deterioro funcional, delirium, ingreso o pérdida de autonomía.
En consulta, la fragilidad debe sospecharse cuando el paciente mayor empieza a caminar más despacio, se cansa más, reduce su actividad habitual, pierde peso, tiene menos fuerza, se cae o deja de hacer tareas que antes realizaba sin ayuda. Su detección es importante porque todavía puede ser modificable, especialmente mediante ejercicio multicomponente, intervención nutricional, revisión farmacológica, corrección de déficits sensoriales y actuación sobre el entorno.
6.1. Fragilidad: qué buscar en pocos minutos
| Hallazgo | Pregunta rápida | Interpretación clínica | Actitud inicial |
|---|---|---|---|
| Lentitud | ¿Camina más despacio que antes o tarda más en recorrer distancias habituales? | Puede indicar pérdida de reserva funcional, sarcopenia, dolor, miedo a caer o enfermedad crónica descompensada. | Medir velocidad de la marcha o realizar Timed Up and Go si es posible. |
| Cansancio | ¿Se fatiga con actividades que antes toleraba bien? | Puede reflejar fragilidad, anemia, insuficiencia cardiaca, depresión, malnutrición, hipotiroidismo o efecto farmacológico. | Valorar evolución temporal, comorbilidad, fármacos, peso, ánimo y síntomas cardiopulmonares. |
| Pérdida de peso | ¿Ha perdido peso sin proponérselo o come menos en los últimos meses? | Sugiere riesgo nutricional, sarcopenia, enfermedad orgánica, depresión, disfagia, problemas dentales o dificultad para comprar/cocinar. | Registrar peso, apetito, ingesta proteica, salud oral, situación social y medicación. |
| Baja actividad física | ¿Ha dejado de salir, pasear, hacer recados o participar en actividades habituales? | La reducción de actividad acelera pérdida muscular, aislamiento, deterioro funcional y miedo a caer. | Identificar barreras: dolor, inseguridad, ánimo, entorno, audición, visión, apoyo social y accesibilidad. |
| Debilidad | ¿Le cuesta levantarse de una silla, subir escaleras o cargar bolsas? | Orienta a sarcopenia, fragilidad, dolor, déficit nutricional o descondicionamiento. | Valorar fuerza, movilidad, ingesta proteica y posibilidad de ejercicio de fuerza progresivo. |
Abreviaturas: TUG: Timed Up and Go.
6.2. Herramientas sencillas para detectar fragilidad
En Atención Primaria conviene utilizar herramientas breves, reproducibles y conectadas con decisiones clínicas. No es necesario aplicar todas en cada paciente. Lo importante es elegir una aproximación que permita clasificar riesgo, monitorizar evolución y justificar intervenciones.
| Herramienta | Qué mide | Ventaja en consulta | Limitación práctica |
|---|---|---|---|
| Velocidad de la marcha | Rendimiento físico y reserva funcional. | Es rápida, objetiva y muy intuitiva para seguimiento. La marcha lenta se asocia a mayor riesgo de discapacidad, caídas y eventos adversos. | Requiere espacio y estandarizar la distancia. Debe interpretarse según dolor, ayudas técnicas, enfermedad aguda o déficit sensorial. |
| Timed Up and Go | Levantarse, caminar, girar, volver y sentarse. | Integra fuerza, equilibrio, marcha y coordinación. Muy útil si hay caídas, miedo a caer o lentitud. | No identifica por sí solo la causa del problema. Si está alterado, hay que valorar dolor, medicación, ortostatismo, visión y entorno. |
| Escala FRAIL | Fatiga, resistencia, deambulación, enfermedades y pérdida de peso. | Es breve, no requiere material y permite cribado rápido de fragilidad. | Puede ser menos precisa si se usa sin explorar funcionalidad basal, cognición, nutrición y situación social. |
| Clinical Frailty Scale | Robustez, vulnerabilidad, fragilidad y dependencia global. | Ayuda a comunicar gravedad global y a adaptar objetivos terapéuticos en pacientes complejos. | Requiere conocer bien la situación basal y no debe puntuarse durante una enfermedad aguda sin contexto. |
| SPPB | Equilibrio, velocidad de la marcha y levantarse repetidamente de una silla. | Aporta una valoración física más completa y útil para indicar ejercicio multicomponente. | Consume más tiempo que otras pruebas y puede ser más difícil de integrar en consultas muy breves. |
Abreviaturas: FRAIL: Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses and Loss of weight; SPPB: Short Physical Performance Battery; TUG: Timed Up and Go.
6.3. Caídas: una señal de alarma geriátrica
Una caída en el paciente mayor nunca debe interpretarse como un accidente aislado sin más análisis. Puede ser la manifestación de fragilidad, hipotensión ortostática, deterioro visual, sarcopenia, dolor, neuropatía, parkinsonismo, deterioro cognitivo, malnutrición, consumo de alcohol, barreras ambientales o efectos adversos farmacológicos.
En consulta, toda caída debe activar tres preguntas: por qué se cayó, qué consecuencias tuvo y qué se puede modificar para que no se repita. La respuesta rara vez está en una sola causa. La prevención eficaz suele requerir intervención multifactorial.
| Aspecto a explorar | Pregunta o comprobación | Qué puede revelar | Intervención posible |
|---|---|---|---|
| Circunstancias de la caída | ¿Dónde ocurrió?, ¿al levantarse?, ¿al girar?, ¿por la noche?, ¿hubo tropiezo o pérdida de conciencia? | Síncope, ortostatismo, obstáculo ambiental, nicturia, déficit visual, trastorno de la marcha o problema neurológico. | Explorar ortostatismo, revisar entorno, valorar marcha, visión, calzado y síntomas cardiológicos o neurológicos. |
| Consecuencias | ¿Hubo golpe craneal, dolor persistente, fractura, miedo a caer o reducción de actividad? | Lesión no diagnosticada, síndrome poscaída, inmovilidad, aislamiento y pérdida funcional. | Valorar lesiones, analgesia segura, rehabilitación, ayudas técnicas y plan de reactivación progresiva. |
| Medicación | ¿Ha iniciado o aumentado sedantes, antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos, opioides o hipoglucemiantes? | Sedación, hipotensión, hipoglucemia, mareo, alteración del equilibrio o delirium. | Conciliar tratamiento, deprescribir fármacos de riesgo y simplificar pautas cuando sea posible. |
| Movilidad y fuerza | ¿Puede levantarse de la silla sin usar brazos?, ¿arrastra los pies?, ¿gira inseguro? | Sarcopenia, fragilidad, parkinsonismo, neuropatía, dolor articular o deterioro del equilibrio. | Ejercicio de fuerza y equilibrio, fisioterapia, ayudas técnicas, revisión del dolor y exploración neurológica dirigida. |
| Entorno | ¿Hay alfombras, mala iluminación, baño inseguro, escaleras, cables o calzado inadecuado? | Riesgo ambiental modificable, especialmente en pacientes con fragilidad o déficit visual. | Adaptación del domicilio, retirada de obstáculos, barras de apoyo, iluminación nocturna y calzado seguro. |
Abreviaturas: VGI: valoración geriátrica integral.
6.4. Fármacos que aumentan riesgo de caídas
La revisión farmacológica es obligada tras una caída, especialmente si existe mareo, somnolencia, hipotensión, confusión o cambios recientes de tratamiento. El objetivo no es retirar fármacos de forma indiscriminada, sino identificar aquellos cuyo riesgo supera el beneficio en ese paciente concreto.
| Grupo farmacológico | Problema habitual | Qué revisar en consulta |
|---|---|---|
| Benzodiacepinas e hipnóticos Z | Sedación, enlentecimiento psicomotor, deterioro cognitivo, inestabilidad y caídas nocturnas. | Indicación actual, duración, dosis, consumo real, dependencia y posibilidad de retirada gradual. |
| Antihipertensivos y diuréticos | Hipotensión ortostática, síncope, deshidratación, nocturia y urgencia miccional nocturna. | Presión arterial sentado y de pie, síntomas, horario de toma, función renal, electrolitos y objetivos individualizados. |
| Antidepresivos, antipsicóticos y fármacos con carga anticolinérgica | Sedación, hipotensión, confusión, visión borrosa, estreñimiento, retención urinaria y delirium. | Indicación, respuesta, dosis mínima eficaz, alternativas y carga anticolinérgica acumulada. |
| Opioides y gabapentinoides | Somnolencia, mareo, confusión, estreñimiento, inestabilidad y riesgo de caídas, especialmente al iniciar o aumentar dosis. | Tipo de dolor, beneficio funcional real, dosis, función renal, estreñimiento y combinación con otros depresores del sistema nervioso central. |
| Hipoglucemiantes con riesgo de hipoglucemia | Hipoglucemias, sudoración, debilidad, confusión, síncope y caídas. | Objetivos glucémicos, episodios compatibles, ingesta, función renal, pauta y riesgo de errores de administración. |
Abreviaturas: PA: presión arterial; SNC: sistema nervioso central.
6.5. Intervenciones con más impacto práctico
La detección de fragilidad o caídas debe traducirse en un plan de intervención. En consulta, el enfoque más eficaz suele ser multimodal: ejercicio, nutrición, revisión farmacológica, corrección de factores sensoriales, adaptación del entorno y seguimiento programado.
| Intervención | Indicada cuando | Cómo plantearla en Atención Primaria |
|---|---|---|
| Ejercicio multicomponente | Fragilidad, marcha lenta, caídas, sarcopenia, pérdida de fuerza o reducción de actividad. | Combinar fuerza, equilibrio, resistencia y movilidad. Adaptar intensidad, progresar lentamente y revisar adherencia. |
| Revisión farmacológica | Caídas, mareos, somnolencia, confusión, hipotensión, polifarmacia o cambios recientes de tratamiento. | Conciliar medicación real, retirar duplicidades, reducir sedantes, ajustar dosis a función renal y evitar cascadas de prescripción. |
| Intervención nutricional | Pérdida de peso, baja ingesta, debilidad, sarcopenia o recuperación lenta tras enfermedad aguda. | Aumentar calidad nutricional y aporte proteico si no hay contraindicación, corregir problemas dentales, disfagia o dificultades para comprar/cocinar. |
| Corrección de déficits sensoriales | Caídas, aislamiento, deterioro funcional, mala adherencia o dificultad para comunicarse. | Revisar visión, audición, gafas, audífonos, iluminación y barreras comunicativas. |
| Adaptación del domicilio | Caídas en casa, miedo a caer, baño inseguro, mala iluminación o barreras arquitectónicas. | Retirar obstáculos, revisar alfombras y cables, mejorar iluminación, instalar barras de apoyo y valorar ayudas técnicas. |
| Seguimiento programado | Fragilidad, caída reciente, pérdida funcional, cambios farmacológicos o cuidador sobrecargado. | Definir revisión en semanas, comprobar función, marcha, caídas, adherencia, efectos adversos y cumplimiento del plan. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
6.6. Cuándo derivar o coordinar con otros recursos
La mayoría de las intervenciones iniciales pueden iniciarse desde Atención Primaria, pero algunos escenarios requieren coordinación con enfermería, trabajo social, fisioterapia, rehabilitación, geriatría, neurología, cardiología u otros recursos sociosanitarios.
- Caídas repetidas, caída con lesión importante o miedo intenso a caer con restricción funcional.
- Deterioro funcional rápido sin causa clara o con sospecha de enfermedad aguda no resuelta.
- Fragilidad moderada-avanzada con pluripatología, polifarmacia y dificultad para establecer objetivos terapéuticos.
- Sospecha de síncope, pérdida de conciencia, palpitaciones, dolor torácico, focalidad neurológica o síntomas de alarma.
- Necesidad de rehabilitación o fisioterapia por pérdida de marcha, debilidad, fractura, inmovilización o síndrome poscaída.
- Riesgo social relevante, domicilio inseguro, cuidador agotado o ausencia de apoyos suficientes.
6.7. Errores frecuentes
- Atribuir la lentitud o las caídas solo a la edad. Siempre debe buscarse una causa modificable.
- Preguntar por caídas solo si el paciente lo menciona. Muchos pacientes no las comunican por vergüenza, miedo a perder autonomía o porque las consideran normales.
- No medir la presión arterial en bipedestación cuando hay mareos, caídas, síncope, antihipertensivos o diuréticos.
- Mantener sedantes crónicos sin reevaluar su papel en caídas, deterioro cognitivo, somnolencia o inestabilidad.
- Indicar reposo ante fragilidad. La inactividad acelera pérdida muscular y funcional; salvo contraindicación, debe promoverse movilidad segura y ejercicio adaptado.
- No cerrar el plan con seguimiento. Tras una caída o detección de fragilidad, conviene revisar evolución, adherencia al plan y nuevas caídas.
6.8. Mensaje práctico
La fragilidad y las caídas deben considerarse señales de vulnerabilidad clínica, no simples consecuencias de la edad. En Atención Primaria, detectar lentitud, pérdida de fuerza, pérdida de peso, baja actividad o una caída reciente permite intervenir antes de que aparezca dependencia irreversible. El plan debe incluir ejercicio adaptado, nutrición, revisión farmacológica, seguridad en domicilio y seguimiento.
7. Cognición, estado de ánimo y delirium: qué no pasar por alto
La dimensión cognitiva y emocional es imprescindible en la valoración geriátrica integral, porque condiciona la autonomía, la adherencia terapéutica, la seguridad en domicilio, la capacidad para tomar decisiones y la carga del cuidador. En Atención Primaria, el reto no es diagnosticar de forma definitiva una demencia en una única consulta, sino detectar señales de alarma, diferenciar deterioro cognitivo, depresión y delirium, y decidir cuándo ampliar estudio, intervenir o coordinar apoyos.
En el paciente mayor, los síntomas pueden ser poco específicos. Un deterioro cognitivo puede presentarse como errores con la medicación, pérdida de citas, abandono de actividades instrumentales, dificultad para manejar dinero o cambios conductuales. La depresión puede manifestarse como apatía, quejas somáticas, insomnio, pérdida de peso o deterioro funcional. El delirium, por su parte, debe sospecharse ante cualquier cambio agudo y fluctuante del estado mental.
7.1. Tres preguntas iniciales que orientan la consulta
Antes de aplicar escalas, conviene responder a tres preguntas:
- ¿El cambio es agudo, subagudo o progresivo? Un inicio en horas o días obliga a descartar delirium o enfermedad intercurrente.
- ¿Ha cambiado la funcionalidad? La pérdida de actividades instrumentales suele ser una pista precoz de deterioro cognitivo relevante.
- ¿Lo confirma un informador fiable? La información del cuidador o familiar es clave cuando hay sospecha cognitiva.
7.2. Diferenciar deterioro cognitivo, depresión y delirium
| Situación | Inicio y curso | Datos orientadores | Actitud en Atención Primaria |
|---|---|---|---|
| Deterioro cognitivo | Habitualmente progresivo, durante meses o años. | Olvidos repetidos, desorientación, errores con medicación o dinero, pérdida de actividades instrumentales, cambios conductuales. | Confirmar con informador, valorar funcionalidad, aplicar cribado cognitivo, revisar fármacos y descartar causas reversibles. |
| Depresión en el mayor | Subaguda o progresiva; puede fluctuar según contexto vital, duelo, soledad o enfermedad. | Apatía, anhedonia, insomnio, pérdida de apetito, quejas somáticas, enlentecimiento, aislamiento o deterioro funcional aparente. | Explorar ánimo, ideación autolítica, duelo, dolor, sueño, soledad, fármacos y coexistencia con deterioro cognitivo. |
| Delirium | Agudo, en horas o días, habitualmente fluctuante. | Inatención, desorientación, somnolencia o agitación, lenguaje incoherente, inversión sueño-vigilia, empeoramiento nocturno. | Considerarlo urgencia clínica: buscar infección, deshidratación, dolor, retención urinaria, estreñimiento, hipoxia, alteraciones metabólicas o fármacos. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
7.3. Deterioro cognitivo: señales que deben activar evaluación
La sospecha de deterioro cognitivo no debe basarse solo en quejas de memoria. En muchos pacientes, la pista más relevante es la pérdida de capacidad para realizar tareas complejas que antes hacían de forma autónoma.
| Señal clínica | Qué preguntar | Por qué importa |
|---|---|---|
| Errores con medicación | ¿Olvida tomas, duplica dosis, confunde envases o necesita que alguien prepare la medicación? | Afecta directamente a seguridad, adherencia y riesgo de eventos adversos. |
| Dificultad con dinero o gestiones | ¿Tiene problemas con pagos, compras, banco, recibos o trámites habituales? | Puede ser una manifestación precoz de afectación ejecutiva. |
| Pérdida de citas o desorientación | ¿Se pierde en lugares conocidos, confunde fechas o acude repetidamente por el mismo motivo? | Sugiere afectación de memoria episódica, orientación o planificación. |
| Cambios de conducta | ¿Hay apatía, irritabilidad, desinhibición, suspicacia, abandono del autocuidado o aislamiento? | Puede preceder o acompañar a deterioro cognitivo y aumenta la carga familiar. |
| Abandono de actividades instrumentales | ¿Ha dejado de cocinar, comprar, usar transporte, teléfono o gestionar su casa? | La pérdida de actividades instrumentales suele aparecer antes que la dependencia para actividades básicas. |
Abreviaturas: AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
7.4. Herramientas útiles de cribado cognitivo y afectivo
Las pruebas de cribado no establecen por sí solas el diagnóstico, pero ayudan a objetivar la sospecha, seguir evolución y decidir si se amplía estudio. Deben interpretarse considerando edad, nivel educativo, idioma, déficit sensorial, ansiedad, depresión, sueño, dolor y situación clínica aguda.
| Herramienta | Qué valora | Cuándo puede ser útil | Precaución interpretativa |
|---|---|---|---|
| Mini-Cog | Memoria diferida y reloj. | Cribado breve en consulta cuando hay sospecha cognitiva o queja familiar. | Un resultado alterado requiere valoración más amplia; un resultado normal no excluye deterioro sutil. |
| MoCA | Memoria, atención, lenguaje, funciones ejecutivas, orientación y habilidades visuoespaciales. | Sospecha de deterioro cognitivo leve o alteración ejecutiva. | Influido por nivel educativo, idioma y déficit sensorial; requiere más tiempo que pruebas ultrabreves. |
| MMSE / MEC | Orientación, memoria, atención, cálculo, lenguaje y praxias. | Seguimiento de deterioro cognitivo establecido o valoración inicial si está disponible en el entorno clínico. | Puede ser menos sensible para deterioro leve o disfunción ejecutiva; interpretar según contexto. |
| Test del informador | Cambio cognitivo y funcional observado por familiar o cuidador. | Cuando el paciente minimiza síntomas, vive acompañado o hay discrepancia entre queja y rendimiento. | Depende de la calidad del informador y de la convivencia real con el paciente. |
| GDS-Yesavage | Síntomas depresivos en personas mayores. | Apatía, tristeza, aislamiento, pérdida funcional, quejas somáticas o sospecha de depresión. | No sustituye a la entrevista clínica ni a la valoración de riesgo autolítico. |
Abreviaturas: GDS: Geriatric Depression Scale; MEC: Mini-Examen Cognoscitivo; MMSE: Mini-Mental State Examination; MoCA: Montreal Cognitive Assessment.
7.5. Delirium: el diagnóstico que no debe retrasarse
El delirium es un síndrome confusional agudo, habitualmente fluctuante, que en el paciente mayor debe considerarse una urgencia clínica. Puede ser hiperactivo, con agitación e inquietud, pero también hipoactivo, con somnolencia, apatía y menor respuesta al entorno. Este último es fácil de pasar por alto y puede confundirse con depresión, cansancio o deterioro cognitivo avanzado.
Sospechar delirium si aparece:
- Cambio agudo del estado mental respecto a la situación basal.
- Curso fluctuante a lo largo del día, con empeoramiento vespertino o nocturno.
- Inatención: dificultad para seguir la conversación o mantener el foco.
- Desorientación, lenguaje incoherente, somnolencia o agitación.
- Alteración del ciclo sueño-vigilia.
7.6. Causas frecuentes de delirium en el paciente mayor
| Grupo causal | Ejemplos frecuentes | Pista clínica |
|---|---|---|
| Infección o inflamación | Infección urinaria sintomática, neumonía, infección cutánea, sepsis inicial. | Fiebre ausente no excluye infección; buscar cambios respiratorios, urinarios, dolor o deterioro general. |
| Fármacos | Benzodiacepinas, anticolinérgicos, opioides, corticoides, antihistamínicos sedantes, antipsicóticos, polifarmacia. | Inicio, aumento de dosis, duplicidades, automedicación o mala adherencia reciente. |
| Alteraciones metabólicas o hidroelectrolíticas | Deshidratación, hiponatremia, hipercalcemia, hipoglucemia, insuficiencia renal, hipoxia. | Menor ingesta, diarrea, vómitos, diuréticos, diabetes, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal. |
| Dolor, retención o estreñimiento | Fractura oculta, dolor no comunicado, globo vesical, fecaloma. | Agitación, rechazo a movilizarse, inquietud nocturna o abdomen distendido. |
| Cambios ambientales o sensoriales | Ingreso, cambio de domicilio, privación de sueño, pérdida de gafas o audífonos. | Desorientación en entorno nuevo o empeoramiento comunicativo por déficit visual/auditivo. |
Abreviaturas: SNC: sistema nervioso central.
7.7. Qué revisar antes de etiquetar como “demencia”
Ante deterioro cognitivo o conductual, conviene evitar dos errores: atribuirlo todo a la edad o diagnosticar demencia sin descartar causas potencialmente reversibles o agravantes.
- Fármacos: benzodiacepinas, hipnóticos Z, anticolinérgicos, opioides, gabapentinoides, antihistamínicos sedantes, antipsicóticos y combinaciones depresoras del sistema nervioso central.
- Depresión: apatía, anhedonia, aislamiento, insomnio, pérdida de apetito o quejas cognitivas subjetivas.
- Delirium: inicio agudo, fluctuación, inatención o empeoramiento nocturno.
- Déficit sensorial: mala audición o visión que dificulta pruebas cognitivas y autonomía.
- Trastornos del sueño: insomnio, apnea del sueño, inversión sueño-vigilia o sedación diurna.
- Problemas metabólicos o carenciales: alteraciones tiroideas, déficit de vitamina B12, anemia, insuficiencia renal, hiponatremia u otras alteraciones según contexto clínico.
- Dolor crónico o enfermedad intercurrente: pueden reducir atención, movilidad, ánimo y rendimiento cognitivo.
7.8. Seguridad, autonomía y cuidador
La valoración cognitiva no termina con una puntuación. Debe traducirse en decisiones prácticas sobre seguridad y apoyo. En consulta hay que preguntar por conducción, uso de cocina, manejo de medicación, caídas, riesgo de extravío, capacidad para acudir a citas, alimentación, higiene, gestión económica y disponibilidad real del cuidador.
| Área de seguridad | Pregunta práctica | Acción si hay riesgo |
|---|---|---|
| Medicación | ¿Prepara y toma la medicación sin errores? | Simplificar pauta, retirar fármacos no esenciales, usar pastillero o sistema personalizado e implicar cuidador. |
| Cocina y domicilio | ¿Ha dejado fuego encendido, se ha caído en casa o hay descuido del autocuidado? | Valorar adaptación del entorno, supervisión, ayuda domiciliaria y coordinación con trabajo social. |
| Conducción y desplazamientos | ¿Se pierde, ha tenido accidentes, multas, golpes o inseguridad al conducir? | Explorar riesgo, informar con prudencia, implicar familia y valorar limitación o suspensión según situación clínica y normativa aplicable. |
| Gestión económica | ¿Tiene dificultades con pagos, compras, banco o posibles engaños? | Activar apoyo familiar, protección social y valorar capacidad funcional para decisiones complejas. |
| Cuidador | ¿El cuidador puede sostener la situación o está sobrecargado? | Evaluar claudicación, necesidades de respiro, apoyo social y plan de seguimiento. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
7.9. Errores frecuentes
- Atribuir la confusión aguda a “demencia”. Todo cambio agudo y fluctuante debe considerarse delirium hasta demostrar lo contrario.
- Valorar memoria sin valorar función. Lo decisivo es cómo el rendimiento cognitivo afecta a medicación, seguridad, autonomía y vida diaria.
- Ignorar la información del cuidador. En deterioro cognitivo, el informador fiable puede aportar más que la queja subjetiva del paciente.
- No revisar fármacos. Sedantes, anticolinérgicos, opioides y polifarmacia pueden simular o agravar deterioro cognitivo.
- No explorar depresión. La depresión en mayores puede presentarse como apatía, pérdida funcional y quejas cognitivas.
- No valorar seguridad. El diagnóstico cognitivo tiene implicaciones prácticas en medicación, conducción, cocina, economía, citas y apoyo domiciliario.
7.10. Mensaje práctico
En la valoración geriátrica integral, la cognición y el estado de ánimo deben interpretarse siempre junto a la funcionalidad y la seguridad. Un cambio agudo obliga a descartar delirium; una pérdida progresiva de actividades instrumentales debe activar estudio cognitivo; y la apatía, el aislamiento o la pérdida funcional pueden ser depresión, deterioro cognitivo o ambos. La prioridad en consulta es detectar el problema, proteger al paciente, revisar medicación, implicar al cuidador y definir seguimiento.
8. Nutrición, sarcopenia y salud oral
La nutrición, la sarcopenia y la salud oral forman parte esencial de la valoración geriátrica integral porque influyen directamente en la fuerza, la marcha, las caídas, la tolerancia a enfermedades agudas, la cicatrización, la inmunidad, la recuperación tras ingresos y la autonomía. En el paciente mayor, una pérdida de peso aparentemente discreta puede ser el inicio de un deterioro funcional relevante.
En Atención Primaria, el objetivo no es realizar una valoración nutricional compleja en todos los pacientes, sino detectar señales precoces de riesgo: menor ingesta, pérdida de peso, debilidad, dificultad para masticar, disfagia, problemas económicos o sociales para comprar y cocinar, fármacos que reducen el apetito y pérdida progresiva de masa muscular.
8.1. Preguntas rápidas que no deberían faltar
Cribado práctico en consulta:
- ¿Ha perdido peso sin proponérselo en los últimos tres a seis meses?
- ¿Come menos que antes o ha reducido el número de comidas?
- ¿Le cuesta masticar, tragar o preparar comida?
- ¿Ha perdido fuerza, se levanta peor de la silla o camina más despacio?
- ¿Vive solo o depende de otra persona para comprar y cocinar?
- ¿Ha empezado algún medicamento que le quite el apetito, le produzca náuseas, somnolencia o estreñimiento?
8.2. Señales clínicas de riesgo nutricional
| Hallazgo | Qué puede indicar | Qué revisar en consulta | Actitud inicial |
|---|---|---|---|
| Pérdida de peso involuntaria | Malnutrición, enfermedad orgánica, depresión, deterioro cognitivo, disfagia o problema social. | Peso actual, peso previo, apetito, síntomas digestivos, ánimo, medicación, situación social y signos de alarma. | Registrar evolución ponderal, buscar causa y planificar intervención nutricional y seguimiento. |
| Menor ingesta | Anorexia, soledad, depresión, dolor, problemas dentales, dificultad para comprar o cocinar. | Número de comidas, calidad de la dieta, aporte proteico, hidratación y apoyo para la alimentación. | Reforzar ingesta proteico-calórica, adaptar textura si precisa e implicar cuidador o recursos sociales. |
| Debilidad o pérdida de fuerza | Sarcopenia, fragilidad, descondicionamiento, baja ingesta proteica o enfermedad crónica descompensada. | Capacidad para levantarse de la silla, subir escaleras, cargar peso, caminar y mantener actividad habitual. | Asociar intervención nutricional a ejercicio de fuerza y equilibrio, si no hay contraindicación. |
| Dificultad para masticar | Problemas dentales, prótesis mal ajustada, dolor oral, xerostomía o dieta restrictiva involuntaria. | Dentición, prótesis, dolor, sequedad oral, lesiones mucosas y alimentos evitados. | Derivar a odontología si procede, adaptar consistencia y evitar dietas pobres por dificultad mecánica. |
| Tos al comer o atragantamientos | Disfagia orofaríngea, riesgo de aspiración, neumonía o deshidratación. | Tos con líquidos, voz húmeda, infecciones respiratorias, pérdida de peso y tiempo empleado en comer. | Valorar disfagia, adaptar textura, revisar seguridad de la deglución y derivar si hay riesgo significativo. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
8.3. Sarcopenia: cuándo sospecharla
La sarcopenia debe sospecharse ante pérdida de fuerza, menor velocidad de la marcha, dificultad para levantarse de una silla, caídas, pérdida de peso o reducción clara de la actividad física. No debe confundirse con delgadez únicamente: también puede aparecer en pacientes con obesidad, especialmente cuando existe inactividad, inflamación crónica, pluripatología o pérdida de masa muscular oculta.
| Dato clínico | Pregunta o prueba sencilla | Interpretación práctica |
|---|---|---|
| Fuerza reducida | ¿Le cuesta levantarse de una silla sin apoyarse?, ¿ha perdido fuerza en manos o piernas? | Es una de las pistas clínicas más importantes de sarcopenia y fragilidad inicial. |
| Marcha lenta | Observar cómo entra en consulta o medir velocidad de la marcha si es posible. | Sugiere menor reserva funcional y mayor riesgo de caídas, dependencia y hospitalización. |
| Pérdida de masa muscular | Ropa más holgada, adelgazamiento de extremidades, menor perímetro muscular o impresión clínica de pérdida muscular. | Refuerza la sospecha, aunque la confirmación puede requerir técnicas no siempre disponibles en AP. |
| Caídas o dificultad para escaleras | ¿Se ha caído?, ¿evita escaleras?, ¿necesita apoyarse más que antes? | Puede reflejar pérdida de fuerza, equilibrio, miedo a caer o dolor no controlado. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
8.4. Herramientas útiles para nutrición y sarcopenia
Las herramientas de cribado deben utilizarse de forma pragmática. En consulta, una combinación de peso evolutivo, preguntas sobre ingesta, exploración funcional y alguna escala breve suele ser suficiente para detectar riesgo y decidir intervención.
| Herramienta | Qué valora | Cuándo usarla | Comentario práctico |
|---|---|---|---|
| Peso e índice de masa corporal | Evolución ponderal y situación nutricional aproximada. | Siempre que haya pérdida de apetito, debilidad, fragilidad, enfermedad crónica o seguimiento nutricional. | El dato más útil es la evolución, no una cifra aislada. En obesidad puede ocultarse sarcopenia. |
| MNA-SF | Riesgo de malnutrición en personas mayores. | Pérdida de peso, menor ingesta, fragilidad, dependencia, institucionalización o enfermedad crónica avanzada. | Es breve y útil para documentar riesgo y justificar intervención nutricional. |
| SARC-F | Fuerza, ayuda para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras y caídas. | Sospecha clínica de sarcopenia, caídas, pérdida de fuerza o dificultad para actividades físicas. | Es fácil de aplicar, aunque puede no detectar fases muy iniciales. Si hay sospecha clínica, no debe tranquilizar falsamente. |
| Fuerza de prensión | Fuerza muscular global aproximada. | Cuando se dispone de dinamómetro o en consultas con programas de fragilidad. | Aporta objetividad, pero no siempre está disponible en AP. |
| Test de levantarse de la silla | Fuerza de miembros inferiores y rendimiento funcional. | Debilidad, caídas, dificultad para levantarse o sospecha de sarcopenia funcional. | Muy útil porque conecta directamente con autonomía y riesgo de caídas. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; IMC: índice de masa corporal; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; SARC-F: Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls.
8.5. Salud oral y disfagia: dos causas frecuentes de malnutrición
La salud oral suele explorarse poco, pero puede explicar pérdida de peso, dieta monótona, rechazo de alimentos proteicos, dolor, infecciones, aislamiento y menor calidad de vida. Una prótesis mal ajustada o dolor dental pueden reducir de forma significativa la ingesta sin que el paciente lo mencione espontáneamente.
La disfagia debe sospecharse si hay tos durante las comidas, atragantamientos, voz húmeda tras tragar, infecciones respiratorias repetidas, pérdida de peso, deshidratación o comidas excesivamente prolongadas. En estos casos no basta con recomendar “comer más”: hay que valorar seguridad de la deglución y adaptar texturas mientras se completa el estudio.
| Problema | Pistas clínicas | Riesgo principal | Qué hacer |
|---|---|---|---|
| Dentición deficiente | Dolor, evita carne, fruta dura o alimentos con textura, mastica lentamente. | Dieta pobre, baja ingesta proteica y pérdida de peso. | Explorar boca, revisar prótesis, adaptar alimentos y derivar a odontología si procede. |
| Xerostomía | Boca seca, dificultad para tragar alimentos secos, caries, mal ajuste de prótesis. | Menor ingesta, dolor oral, infecciones y mala adherencia a dieta. | Revisar fármacos anticolinérgicos, hidratación, higiene oral y medidas sintomáticas. |
| Disfagia orofaríngea | Tos con líquidos, atragantamientos, voz húmeda, neumonías, comidas muy lentas. | Aspiración, neumonía, deshidratación y malnutrición. | Adaptar textura, revisar fármacos sedantes, valorar logopedia/rehabilitación y derivar si hay alto riesgo. |
| Dependencia para alimentarse | Necesita ayuda para comer, se fatiga, abandona comidas o come muy despacio. | Ingesta insuficiente y sobrecarga del cuidador. | Planificar apoyos, adaptar utensilios, valorar terapia ocupacional y coordinar cuidados. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
8.6. Fármacos y enfermedades que pueden reducir ingesta o masa muscular
Antes de atribuir la pérdida de peso a la edad, conviene revisar medicamentos y enfermedades que pueden disminuir el apetito, provocar náuseas, estreñimiento, somnolencia, alteración del gusto, sequedad oral o menor capacidad para comprar, cocinar y comer.
| Factor | Mecanismo posible | Qué revisar |
|---|---|---|
| Fármacos anticolinérgicos | Xerostomía, estreñimiento, confusión, somnolencia y menor ingesta. | Carga anticolinérgica total, indicación actual y posibilidad de retirada o sustitución. |
| Opioides y gabapentinoides | Somnolencia, náuseas, estreñimiento, mareo y reducción de actividad física. | Beneficio funcional real, dosis, función renal, estreñimiento y combinación con sedantes. |
| Diuréticos o tratamientos que favorecen deshidratación | Hipotensión, debilidad, mareo, alteraciones electrolíticas y menor tolerancia al esfuerzo. | Presión arterial, ortostatismo, función renal, sodio, potasio, ingesta hídrica y síntomas. |
| Depresión, deterioro cognitivo o soledad | Apatía, abandono de comidas, errores al comprar o cocinar, menor autocuidado. | Ánimo, función instrumental, apoyo social, seguridad alimentaria y cuidador disponible. |
| Enfermedad crónica avanzada | Inflamación, anorexia, disnea, fatiga, dolor, catabolismo o restricciones dietéticas excesivas. | Objetivos de cuidado, carga de síntomas, restricciones innecesarias, soporte nutricional y seguimiento. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
8.7. Intervención práctica desde Atención Primaria
La intervención debe ser proporcional a la gravedad, al pronóstico y a los objetivos del paciente. En general, la mejor respuesta ante riesgo nutricional o sarcopenia combina mejora de la ingesta, aporte proteico suficiente, ejercicio de fuerza y equilibrio, corrección de causas reversibles y seguimiento estrecho.
- Registrar peso y evolución: pesar en consulta y comparar con datos previos. La evolución es más importante que una cifra aislada.
- Revisar la dieta real: número de comidas, proteínas, hidratación, restricciones dietéticas, capacidad para comprar y cocinar.
- Evitar restricciones innecesarias: en pacientes frágiles, dietas excesivamente restrictivas pueden empeorar ingesta y calidad de vida.
- Optimizar proteínas: valorar enriquecimiento de comidas, reparto proteico durante el día y adaptación a función renal y contexto clínico.
- Prescribir movimiento: combinar fuerza, equilibrio y resistencia adaptados. La nutrición aislada tiene menos impacto si no se acompaña de estímulo muscular.
- Corregir causas reversibles: dolor oral, prótesis, disfagia, estreñimiento, depresión, fármacos anorexígenos o sedantes, soledad y barreras económicas.
- Implicar al cuidador: especialmente si hay deterioro cognitivo, dependencia, disfagia o dificultad para preparar alimentos.
- Programar revisión: valorar peso, ingesta, fuerza, caídas, tolerancia al plan y necesidad de derivación.
8.8. Cuándo ampliar estudio o derivar
Conviene ampliar valoración o derivar según contexto si aparece:
- Pérdida de peso involuntaria significativa o progresiva sin causa evidente.
- Disfagia, atragantamientos, voz húmeda o neumonías respiratorias repetidas.
- Malnutrición con dependencia, deterioro cognitivo o imposibilidad de asegurar ingesta.
- Sospecha de enfermedad orgánica no diagnosticada, síntomas constitucionales o signos de alarma.
- Sarcopenia con caídas repetidas, pérdida de marcha o deterioro funcional rápido.
- Problemas dentales relevantes que impiden comer de forma adecuada.
- Riesgo social o económico que compromete la alimentación.
8.9. Errores frecuentes
- Considerar normal que el mayor coma poco. La reducción de ingesta puede ser el inicio de malnutrición, fragilidad o enfermedad intercurrente.
- No pesar al paciente. Sin peso evolutivo es difícil detectar deterioro nutricional real.
- Olvidar la salud oral. Dolor dental, prótesis mal ajustada y xerostomía pueden explicar dietas pobres y pérdida de peso.
- Tratar la sarcopenia solo con suplementos. La intervención debe incluir ejercicio de fuerza y equilibrio siempre que sea posible.
- Mantener dietas restrictivas sin reevaluación. En fragilidad, el beneficio de algunas restricciones puede ser menor que el riesgo de malnutrición.
- No revisar fármacos. Anticolinérgicos, opioides, sedantes y otros tratamientos pueden reducir ingesta, movilidad y fuerza.
8.10. Mensaje práctico
En la valoración geriátrica integral, la pérdida de peso, la reducción de ingesta, la debilidad, la dificultad para masticar o tragar y la pérdida de fuerza deben considerarse señales clínicas relevantes. La intervención más útil en Atención Primaria combina detección precoz, revisión de causas reversibles, mejora nutricional, ejercicio adaptado, apoyo social y seguimiento. Nutrición y músculo deben valorarse juntos: alimentar sin movilizar suele ser insuficiente, y prescribir ejercicio sin asegurar ingesta adecuada limita la recuperación.
9. Polifarmacia, deprescripción y seguridad farmacológica
La polifarmacia es uno de los problemas más frecuentes y modificables en el paciente mayor. No significa simplemente tomar muchos medicamentos, sino acumular tratamientos cuyo beneficio, riesgo, indicación o prioridad pueden haber cambiado con el tiempo. En la valoración geriátrica integral, revisar la medicación no es un apartado accesorio: es una intervención clínica central para prevenir caídas, delirium, hipotensión, deterioro cognitivo, hipoglucemias, sangrados, estreñimiento, anorexia, hospitalizaciones evitables y cascadas de prescripción.
En Atención Primaria, la revisión farmacológica debe responder a una pregunta práctica: ¿qué medicamentos siguen aportando valor a este paciente concreto, con esta funcionalidad, esta fragilidad, este pronóstico y estos objetivos de cuidado?
9.1. Cuándo sospechar que la medicación forma parte del problema
Conviene revisar la medicación de forma prioritaria si aparece:
- Caídas, mareo, síncope, hipotensión ortostática o inestabilidad.
- Somnolencia, confusión, delirium, deterioro cognitivo o cambios conductuales.
- Estreñimiento, retención urinaria, xerostomía, anorexia o pérdida de peso.
- Hipoglucemias, deshidratación, insuficiencia renal aguda o alteraciones electrolíticas.
- Sangrados, anemia, hematomas frecuentes o interacciones con anticoagulantes.
- Inicio de un síntoma tras añadir, retirar o aumentar un fármaco.
- Tratamientos duplicados, recetas antiguas mantenidas o automedicación no registrada.
- Cinco o más fármacos crónicos, especialmente si hay fragilidad, deterioro cognitivo o dependencia.
9.2. Conciliación: saber qué toma realmente
Antes de deprescribir, ajustar dosis o atribuir síntomas a una enfermedad nueva, es imprescindible conocer la medicación real. La lista de prescripción electrónica no siempre coincide con lo que el paciente toma en casa. Puede haber duplicidades, tratamientos suspendidos que siguen consumiéndose, automedicación, productos sin receta, errores de pauta o medicamentos prescritos por distintos especialistas sin revisión conjunta.
| Paso | Pregunta práctica | Qué puede detectar | Acción recomendada |
|---|---|---|---|
| Tratamiento real | ¿Qué toma cada día, a qué hora y en qué dosis? | Diferencias entre receta activa y consumo real. | Pedir que traiga todos los envases o revisar con cuidador/farmacia. |
| Automedicación | ¿Toma analgésicos, antiinflamatorios, antihistamínicos, laxantes, plantas medicinales o suplementos? | Interacciones, sangrado, insuficiencia renal, sedación o duplicidades. | Registrar todo lo que toma y advertir sobre fármacos de riesgo. |
| Adherencia | ¿Olvida tomas, modifica dosis o deja tratamientos por efectos adversos? | Falta de eficacia aparente, toxicidad, errores por complejidad o deterioro cognitivo. | Simplificar pauta, reducir número de tomas e implicar cuidador si precisa. |
| Indicación vigente | ¿Para qué se inició cada fármaco y sigue existiendo ese motivo? | Tratamientos antiguos sin indicación actual o mantenidos por inercia. | Priorizar retirada de fármacos sin beneficio claro o con riesgo elevado. |
| Función renal y hepática | ¿La dosis es adecuada para su función renal, peso, edad y situación clínica? | Sobredosificación, toxicidad, sangrado, sedación o hipoglucemia. | Ajustar dosis, espaciar controles o sustituir si el riesgo es alto. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
9.3. Fármacos especialmente problemáticos en el paciente mayor
Algunos grupos farmacológicos se asocian con mayor riesgo de efectos adversos en personas mayores, especialmente si existe fragilidad, deterioro cognitivo, enfermedad renal crónica, caídas previas o polifarmacia. La decisión no debe ser automática, pero sí exige una revisión explícita de indicación, dosis, duración y beneficio funcional real.
| Grupo farmacológico | Riesgo principal en mayores | Situaciones de especial riesgo | Qué plantear en consulta |
|---|---|---|---|
| Benzodiacepinas e hipnóticos Z | Sedación, caídas, deterioro cognitivo, dependencia, delirium y accidentes. | Uso crónico, dosis altas, deterioro cognitivo, caídas, consumo de alcohol o combinación con opioides. | Revisar indicación, explicar riesgos, plantear retirada gradual y alternativas no farmacológicas para insomnio o ansiedad. |
| Anticolinérgicos | Confusión, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa, xerostomía, caídas y deterioro cognitivo. | Demencia, glaucoma, hipertrofia prostática, estreñimiento, caídas o combinación de varios fármacos con carga anticolinérgica. | Calcular carga acumulada de forma clínica, retirar duplicidades y buscar alternativas con menor perfil anticolinérgico. |
| Antipsicóticos | Sedación, hipotensión, síntomas extrapiramidales, caídas, ictus y aumento de mortalidad en demencia. | Uso para insomnio, agitación leve, demencia sin síntomas graves o ausencia de revisión periódica. | Confirmar indicación, usar la menor dosis y duración posible, revisar respuesta y priorizar medidas no farmacológicas. |
| Opioides y gabapentinoides | Somnolencia, mareo, caídas, estreñimiento, náuseas, delirium y depresión respiratoria si se combinan con sedantes. | Dolor crónico no oncológico, enfermedad renal, benzodiacepinas, fragilidad o escaladas de dosis sin beneficio funcional. | Valorar beneficio funcional, objetivos de analgesia, estreñimiento, función renal y retirada progresiva si no aporta valor. |
| Antiinflamatorios no esteroideos | Sangrado digestivo, insuficiencia renal, hipertensión, insuficiencia cardiaca y descompensación edematosa. | Anticoagulación, antiagregación, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca, edad avanzada o uso prolongado. | Evitar uso crónico, revisar necesidad, duración, gastroprotección si procede y alternativas analgésicas más seguras. |
| Hipoglucemiantes con riesgo de hipoglucemia | Hipoglucemias, caídas, confusión, síncope, ingresos y miedo a comer menos. | Fragilidad, deterioro cognitivo, ingesta irregular, enfermedad renal o objetivos glucémicos demasiado estrictos. | Individualizar objetivos, simplificar pauta, reducir riesgo de hipoglucemia y revisar automonitorización realista. |
| Anticoagulantes y antiagregantes | Sangrado, anemia, hematomas, interacciones y errores de administración. | Enfermedad renal, bajo peso, caídas, antiinflamatorios, doble antiagregación o indicación no revisada. | Confirmar indicación, dosis, función renal, interacciones, duración prevista y educación sobre signos de sangrado. |
Abreviaturas: AINE: antiinflamatorio no esteroideo; SNC: sistema nervioso central.
9.4. Cascadas de prescripción: reconocer el patrón
Una cascada de prescripción aparece cuando un efecto adverso farmacológico se interpreta como una nueva enfermedad y se trata con otro medicamento. En el paciente mayor, este mecanismo puede aumentar rápidamente la complejidad terapéutica y generar nuevos efectos adversos.
| Síntoma o hallazgo | Fármaco frecuentemente implicado | Error habitual | Alternativa clínica |
|---|---|---|---|
| Edema maleolar | Calcioantagonistas dihidropiridínicos, especialmente amlodipino. | Añadir diurético sin revisar causa farmacológica. | Reducir dosis, cambiar antihipertensivo o valorar otras causas si el contexto lo exige. |
| Estreñimiento | Opioides, anticolinérgicos, hierro oral, calcio, verapamilo. | Añadir laxantes indefinidamente sin revisar el origen. | Revisar indicación, dosis, hidratación, movilidad y necesidad de profilaxis si opioide imprescindible. |
| Caídas o mareo | Benzodiacepinas, hipnóticos, antihipertensivos, diuréticos, antipsicóticos, opioides. | Solicitar pruebas aisladas sin revisar sedación, ortostatismo o cambios farmacológicos. | Medir presión ortostática, revisar fármacos de riesgo y adaptar objetivos terapéuticos. |
| Deterioro cognitivo o confusión | Anticolinérgicos, benzodiacepinas, opioides, gabapentinoides, antihistamínicos sedantes. | Etiquetar como demencia sin revisar medicación o delirium. | Evaluar inicio temporal, retirar fármacos de riesgo si procede y descartar causas agudas. |
| Incontinencia o nicturia | Diuréticos, hipnóticos, sedantes, fármacos que alteran movilidad o nivel de conciencia. | Añadir anticolinérgicos urinarios sin revisar medicación previa. | Ajustar horarios, revisar sedantes, valorar causas reversibles y evitar carga anticolinérgica innecesaria. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
9.5. Deprescripción: cómo plantearla sin generar inseguridad
La deprescripción no consiste en retirar medicamentos por edad, sino en suspender, reducir o sustituir tratamientos cuando el balance beneficio-riesgo deja de ser favorable. Debe ser un proceso clínico, gradual, explicado y pactado, especialmente en pacientes que llevan años tomando un fármaco o temen empeorar al retirarlo.
| Paso | Objetivo | Cómo hacerlo en consulta |
|---|---|---|
| 1. Identificar prioridades | Elegir qué fármaco revisar primero. | Priorizar medicamentos sin indicación clara, duplicados, de alto riesgo o relacionados temporalmente con síntomas. |
| 2. Explicar el motivo | Evitar que el paciente lo interprete como abandono terapéutico. | Usar mensajes claros: “este medicamento pudo ser útil, pero ahora puede aumentar caídas/confusión/sangrado”. |
| 3. Retirar de forma segura | Evitar rebote, síndrome de retirada o descompensación. | Reducir gradualmente si hay riesgo de dependencia o retirada; no suspender bruscamente benzodiacepinas, opioides o algunos psicofármacos sin plan. |
| 4. Definir seguimiento | Comprobar beneficio, síntomas de retirada o necesidad de reajuste. | Programar revisión, acordar señales de alarma y registrar el plan para evitar reintroducciones automáticas. |
| 5. Documentar la decisión | Mejorar continuidad asistencial. | Anotar indicación retirada, pauta de descenso, fecha de revisión y criterio para reintroducción si fuera necesario. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
9.6. Herramientas de apoyo: STOPP/START y criterios de Beers
Las herramientas explícitas pueden ayudar a estructurar la revisión, especialmente en pacientes con polifarmacia, fragilidad o ingresos repetidos. No sustituyen al juicio clínico, pero facilitan detectar medicamentos potencialmente inapropiados, omisiones relevantes y situaciones de riesgo.
| Herramienta | Para qué sirve | Cuándo usarla | Limitación |
|---|---|---|---|
| STOPP | Identifica prescripciones potencialmente inapropiadas en personas mayores. | Polifarmacia, caídas, delirium, hipotensión, ingresos, efectos adversos o revisión periódica. | No decide por sí solo; requiere valorar indicación, preferencias, pronóstico y contexto clínico. |
| START | Detecta tratamientos potencialmente indicados que podrían estar omitidos. | Revisión integral, alta hospitalaria, pluripatología o dudas sobre infratratamiento. | Debe evitarse añadir tratamientos preventivos si el beneficio esperado no es relevante para el paciente. |
| Criterios de Beers | Lista fármacos o situaciones de uso potencialmente inapropiado en personas mayores. | Revisión de seguridad, especialmente en psicofármacos, anticolinérgicos, antiinflamatorios y fármacos renales. | Proceden de un contexto sanitario concreto y deben adaptarse a disponibilidad, indicaciones y práctica local. |
Abreviaturas: START: Screening Tool to Alert to Right Treatment; STOPP: Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions.
9.7. Ajuste por función renal: punto crítico en el paciente mayor
La función renal puede estar reducida aunque la creatinina parezca “normal”, especialmente en pacientes con baja masa muscular. En personas mayores, ajustar dosis según filtrado glomerular estimado, peso, fragilidad y situación clínica es fundamental para prevenir toxicidad.
| Situación | Riesgo | Fármacos a revisar con especial cuidado | Actitud práctica |
|---|---|---|---|
| Enfermedad renal crónica | Acumulación farmacológica, sangrado, sedación, hipoglucemia o neurotoxicidad. | Anticoagulantes, gabapentinoides, opioides, antibióticos, antidiabéticos, digoxina, antiinflamatorios. | Ajustar dosis, evitar nefrotóxicos y revisar función renal tras cambios clínicos o terapéuticos. |
| Deshidratación o enfermedad aguda | Deterioro renal agudo, hipotensión, toxicidad y caídas. | Diuréticos, inhibidores del sistema renina-angiotensina, antiinflamatorios, metformina, fármacos nefrotóxicos. | Valorar suspensión temporal en contexto de vómitos, diarrea, fiebre, baja ingesta o hipotensión. |
| Bajo peso o sarcopenia | Sobreestimación de función renal si solo se mira creatinina sérica. | Fármacos de estrecho margen terapéutico y tratamientos eliminados por vía renal. | Interpretar filtrado con prudencia, monitorizar toxicidad y ajustar de forma conservadora si hay duda. |
Abreviaturas: ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular.
9.8. Cómo priorizar qué retirar primero
En pacientes con muchos medicamentos, intentar revisar todo en una única visita puede ser poco realista. Es preferible priorizar los fármacos con mayor probabilidad de daño, menor beneficio actual o relación temporal con síntomas recientes.
| Prioridad | Tipo de fármaco | Ejemplo de razonamiento clínico |
|---|---|---|
| Muy alta | Fármaco relacionado con un evento adverso actual. | Caídas tras iniciar hipnótico; hipotensión tras intensificar antihipertensivo; confusión tras opioide. |
| Alta | Fármaco sin indicación vigente o duplicado. | Inhibidor de la bomba de protones crónico sin indicación clara; doble tratamiento del mismo grupo. |
| Alta | Fármaco de alto riesgo en fragilidad o deterioro cognitivo. | Benzodiacepina, anticolinérgico, antipsicótico o hipoglucemiante con riesgo de hipoglucemia. |
| Intermedia | Preventivo de beneficio a largo plazo en paciente con fragilidad avanzada. | Revisar proporcionalidad según pronóstico, carga terapéutica y preferencias. |
| Individualizada | Tratamiento sintomático que aporta calidad de vida. | Mantener si mejora dolor, disnea, sueño o función, siempre que el riesgo sea aceptable. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
9.9. Mensajes útiles para explicar la deprescripción
La forma de comunicar la deprescripción influye mucho en la aceptación. El paciente puede percibir la retirada como pérdida de atención o como una decisión motivada por la edad. Conviene presentar el cambio como una medida activa de seguridad y personalización terapéutica.
- “No retiramos tratamiento por su edad, sino porque ahora puede causarle más daño que beneficio.”
- “Este medicamento pudo ser adecuado en otro momento, pero su situación clínica ha cambiado.”
- “Vamos a retirarlo de forma gradual y vigilaremos si aparece algún problema.”
- “El objetivo es reducir caídas, somnolencia, confusión o interacciones.”
- “Si al retirarlo empeora claramente, reevaluaremos la decisión.”
- “Simplificar el tratamiento también es tratar mejor.”
9.10. Errores frecuentes
- Revisar solo la lista electrónica. La medicación real puede incluir automedicación, tratamientos antiguos o pautas distintas.
- Confundir polifarmacia con mala prescripción. Algunos pacientes necesitan varios fármacos; el problema es la falta de indicación, seguridad o proporcionalidad.
- Añadir tratamientos para síntomas farmacológicos. Antes de tratar mareo, edema, estreñimiento, insomnio o confusión, revisar fármacos implicados.
- Suspender bruscamente medicamentos que requieren retirada gradual. Benzodiacepinas, opioides y algunos psicofármacos necesitan plan y seguimiento.
- No ajustar dosis a función renal. En mayores con sarcopenia, la creatinina aislada puede ser engañosamente normal.
- No pactar objetivos con el paciente y cuidador. La deprescripción funciona mejor si se explica el motivo y se acuerda un plan de revisión.
9.11. Mensaje práctico
En la valoración geriátrica integral, la medicación debe revisarse con la misma prioridad que la función, la marcha o la cognición. La pregunta clave no es cuántos fármacos toma el paciente, sino cuáles siguen siendo necesarios, seguros y proporcionados. Conciliar, identificar cascadas de prescripción, ajustar a función renal, reducir fármacos de alto riesgo y deprescribir con seguimiento son intervenciones de alto impacto en Atención Primaria.
10. Entorno social, cuidador y planificación de cuidados
La valoración geriátrica integral no está completa si no incluye el entorno social, la disponibilidad real de apoyos, la seguridad en domicilio, la situación del cuidador y los objetivos de cuidados. En el paciente mayor, el mismo problema clínico puede tener consecuencias muy distintas según viva solo o acompañado, tenga cuidador disponible, pueda acudir a consulta, disponga de recursos económicos, entienda su tratamiento o cuente con una vivienda segura.
En Atención Primaria, esta dimensión es especialmente relevante porque muchas decisiones clínicas solo son viables si el contexto lo permite. Indicar un tratamiento complejo, pautar ejercicio, modificar dieta, deprescribir, controlar glucemias, vigilar anticoagulación o planificar seguimiento exige saber quién acompaña al paciente, quién prepara la medicación, quién detecta cambios y qué recursos pueden activarse.
10.1. Preguntas sociales mínimas en consulta
Cribado social breve:
- ¿Vive solo o acompañado?
- ¿Quién es la persona que más le ayuda en el día a día?
- ¿Puede comprar, cocinar, limpiar, acudir a citas y recoger medicación?
- ¿Quién prepara y supervisa los medicamentos?
- ¿Ha habido caídas, accidentes domésticos, olvidos importantes o episodios de desorientación?
- ¿El cuidador se siente sobrecargado o necesita apoyo?
- ¿La vivienda es segura para su situación funcional actual?
- ¿Qué es lo más importante para el paciente: vivir en casa, evitar ingresos, mantener autonomía, controlar síntomas, reducir medicación?
10.2. Señales de riesgo social que deben activar intervención
| Señal de riesgo | Qué puede indicar | Pregunta práctica | Actitud inicial |
|---|---|---|---|
| Vive solo con dependencia | Riesgo de caídas no detectadas, mala alimentación, errores de medicación, aislamiento o demora en pedir ayuda. | ¿Quién acude si se encuentra mal?, ¿quién revisa si come y toma la medicación? | Identificar red de apoyo, valorar teleasistencia, enfermería, trabajo social y seguimiento proactivo. |
| Cuidador sobrecargado | Riesgo de claudicación familiar, errores de cuidado, visitas repetidas a urgencias o institucionalización precipitada. | ¿Puede seguir cuidando así?, ¿duerme?, ¿tiene ayuda?, ¿se siente desbordado? | Reconocer la carga, revisar apoyos, coordinar recursos sociales y programar seguimiento. |
| Mala adherencia por barreras prácticas | Dificultad cognitiva, problemas visuales, baja alfabetización sanitaria, pauta compleja o falta de apoyo. | ¿Sabe para qué sirve cada medicamento?, ¿puede leer envases?, ¿usa pastillero? | Simplificar tratamiento, entregar instrucciones claras, implicar cuidador y valorar sistema personalizado de dosificación. |
| Domicilio inseguro | Riesgo de caídas, quemaduras, mala higiene, dificultad para aseo o barreras para salir de casa. | ¿Hay escaleras, alfombras, mala iluminación, baño sin apoyo o dificultad para entrar y salir? | Recomendar adaptación, retirar obstáculos, valorar ayudas técnicas y coordinar visita domiciliaria si procede. |
| Aislamiento o soledad no deseada | Mayor riesgo de depresión, malnutrición, deterioro funcional, mala adherencia y retraso en consultar. | ¿Con quién habla habitualmente?, ¿sale de casa?, ¿tiene visitas o actividades? | Explorar ánimo, recursos comunitarios, apoyo familiar, trabajo social y seguimiento programado. |
| Dificultad económica o alimentaria | Riesgo de malnutrición, abandono terapéutico, infradosificación o imposibilidad de adaptar el domicilio. | ¿Puede comprar comida adecuada?, ¿puede pagar medicación, transporte o ayudas? | Coordinar recursos sociales, simplificar recomendaciones y priorizar intervenciones factibles. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
10.3. Valoración del cuidador: parte del acto clínico
El cuidador no es solo un acompañante. En pacientes con dependencia, deterioro cognitivo, fragilidad avanzada o enfermedad crónica compleja, el cuidador es una fuente esencial de información y un elemento clave para la seguridad del plan. Si el cuidador está agotado, enfermo, solo o sin recursos, el plan terapéutico puede fracasar aunque sea clínicamente correcto.
| Área del cuidador | Qué preguntar | Por qué importa | Respuesta práctica |
|---|---|---|---|
| Disponibilidad real | ¿Cuántas horas puede cuidar?, ¿vive con el paciente?, ¿trabaja?, ¿hay otros familiares? | Define qué intervenciones son realistas y qué apoyos externos se necesitan. | Adaptar el plan a la disponibilidad real, no a la disponibilidad ideal. |
| Sobrecarga | ¿Se siente desbordado?, ¿duerme mal?, ¿ha dejado de cuidarse?, ¿tiene ayuda? | La sobrecarga aumenta riesgo de claudicación, conflicto familiar, errores y consultas urgentes. | Validar la carga, ofrecer apoyo, activar trabajo social y revisar frecuencia de seguimiento. |
| Comprensión del plan | ¿Sabe qué vigilar, cuándo consultar y cómo administrar la medicación? | Evita errores, duplicidades, demoras y reintroducción de fármacos retirados. | Dar instrucciones por escrito, simplificar pautas y confirmar comprensión. |
| Salud del cuidador | ¿Tiene problemas de salud, dolor, ansiedad, depresión o limitaciones físicas? | Un cuidador enfermo puede no sostener el cuidado aunque tenga buena voluntad. | Detectar necesidades propias del cuidador y facilitar atención si también es paciente del centro. |
| Riesgo de claudicación | ¿Ha pensado que no puede más?, ¿hay conflictos?, ¿se plantean ingreso o institucionalización urgente? | Permite intervenir antes de una crisis familiar o una consulta urgente evitable. | Coordinar recursos, revisar objetivos de cuidado y plantear alternativas de apoyo. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
10.4. Seguridad en domicilio: qué revisar
La vivienda puede proteger o poner en riesgo al paciente. En personas con caídas, deterioro cognitivo, baja visión, incontinencia nocturna, marcha inestable o dependencia, pequeños cambios ambientales pueden reducir eventos adversos y facilitar que el paciente permanezca en su domicilio con mayor seguridad.
| Zona o situación | Riesgo frecuente | Medida práctica |
|---|---|---|
| Baño | Caídas al entrar o salir de ducha/bañera, suelo resbaladizo, ausencia de apoyo. | Barras de apoyo, alfombrilla antideslizante, silla de ducha, buena iluminación y evitar bañeras si hay alto riesgo. |
| Dormitorio y noche | Caídas nocturnas, nicturia, desorientación, sedación por hipnóticos. | Luz nocturna, camino despejado al baño, calzado seguro, revisar diuréticos e hipnóticos. |
| Sala y pasillos | Tropiezos con alfombras, cables, muebles bajos o mala iluminación. | Retirar obstáculos, fijar alfombras o eliminarlas, mejorar iluminación y dejar zonas de paso amplias. |
| Cocina | Quemaduras, olvidos de fuego, dificultad para preparar comida o cargar peso. | Valorar supervisión, comidas preparadas, ayudas domiciliarias y seguridad si existe deterioro cognitivo. |
| Escaleras y acceso | Aislamiento, imposibilidad de salir, caídas o dependencia para acudir a consulta. | Valorar ayudas técnicas, fisioterapia, apoyo comunitario, transporte adaptado o intervención social. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
10.5. Planificación de cuidados: convertir la valoración en decisiones
La valoración social y del cuidador debe finalizar con un plan concreto. No basta con registrar que el paciente vive solo o que el cuidador está cansado; hay que definir qué se va a modificar, quién se responsabiliza, cuándo se revisará y qué señales obligan a consultar antes.
| Elemento del plan | Qué debe incluir | Ejemplo práctico |
|---|---|---|
| Problemas priorizados | No más de tres o cuatro problemas principales para evitar planes inabarcables. | Caídas, errores de medicación, pérdida de peso y cuidador sobrecargado. |
| Objetivos pactados | Qué quiere el paciente y qué objetivo clínico es realista. | Mantener domicilio, reducir caídas, simplificar medicación y evitar ingresos evitables. |
| Responsables | Quién hace cada tarea: paciente, cuidador, enfermería, médico, trabajo social, fisioterapia o farmacia. | El cuidador prepara pastillero; enfermería revisa adherencia; trabajo social valora ayuda domiciliaria. |
| Seguimiento | Fecha o intervalo de revisión y qué indicadores se comprobarán. | Revisar en cuatro semanas caídas, peso, tolerancia a deprescripción y carga del cuidador. |
| Señales de alarma | Cuándo consultar antes de la revisión programada. | Nueva caída, confusión aguda, rechazo de ingesta, fiebre, disnea, sangrado o imposibilidad del cuidador para continuar. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
10.6. Objetivos de cuidado: no todos los pacientes necesitan lo mismo
En el paciente mayor, los objetivos deben individualizarse. En algunos casos predominará la prevención a largo plazo; en otros, la prioridad será mantener la función, evitar caídas, controlar síntomas, reducir carga terapéutica, apoyar al cuidador o permitir que el paciente permanezca en su domicilio. La valoración geriátrica integral ayuda a ajustar la intensidad de las intervenciones a la situación real.
| Situación del paciente | Objetivo prioritario habitual | Ejemplos de decisiones coherentes |
|---|---|---|
| Mayor robusto y autónomo | Prevención, mantenimiento funcional y control de factores de riesgo. | Ejercicio, vacunación, revisión de medicación, prevención de caídas y objetivos terapéuticos estándar individualizados. |
| Fragilidad inicial | Evitar progresión a dependencia y recuperar reserva funcional. | Ejercicio multicomponente, nutrición, revisión farmacológica, control de caídas y seguimiento estrecho. |
| Dependencia establecida | Mantener confort, seguridad, funcionalidad residual y apoyo al cuidador. | Simplificar tratamientos, adaptar domicilio, prevenir úlceras, controlar dolor y coordinar cuidados. |
| Deterioro cognitivo con riesgo de seguridad | Proteger autonomía posible y reducir riesgos. | Supervisión de medicación, valorar conducción/cocina, implicar cuidador, revisar capacidad y planificar seguimiento. |
| Enfermedad avanzada o fragilidad severa | Adecuación terapéutica, control sintomático y planificación anticipada. | Revisar proporcionalidad de pruebas y fármacos, evitar intervenciones de bajo valor y coordinar cuidados paliativos si procede. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
10.7. Planificación anticipada de decisiones
La planificación anticipada no debe reservarse exclusivamente para el final de la vida. En pacientes con fragilidad, pluripatología, deterioro cognitivo progresivo o ingresos repetidos, conviene explorar de forma progresiva qué entiende el paciente de su situación, qué le preocupa, qué objetivos prioriza y qué límites considera aceptables en las intervenciones futuras.
Esta conversación debe adaptarse al momento clínico y a la capacidad del paciente. No se trata de imponer decisiones, sino de anticipar escenarios previsibles para evitar actuaciones precipitadas en situaciones de crisis. Cuando exista deterioro cognitivo, es especialmente importante iniciar estas conversaciones de forma temprana, mientras el paciente pueda participar de manera significativa.
Preguntas útiles para iniciar la conversación:
- ¿Qué es lo que más le preocupa de su salud ahora?
- ¿Qué le gustaría conservar el mayor tiempo posible?
- ¿Qué situaciones le resultarían inaceptables?
- ¿A quién quiere que impliquemos si en algún momento no puede decidir?
- ¿Prefiere priorizar vivir más tiempo, mantener autonomía, evitar ingresos o controlar síntomas?
- ¿Ha hablado con su familia sobre sus preferencias si su situación empeora?
10.8. Coordinación sociosanitaria
La complejidad geriátrica rara vez se resuelve desde una sola consulta. La coordinación con enfermería, trabajo social, farmacia comunitaria, fisioterapia, rehabilitación, geriatría, salud mental, cuidados paliativos o recursos municipales puede ser determinante. La clave es definir qué problema requiere coordinación y qué se espera de cada recurso.
| Recurso o profesional | Cuándo puede aportar valor | Objetivo de coordinación |
|---|---|---|
| Enfermería de Atención Primaria | Seguimiento de crónicos, adherencia, curas, educación, fragilidad, nutrición, visitas domiciliarias. | Monitorizar evolución, reforzar autocuidados y detectar descompensaciones precoces. |
| Trabajo social | Dependencia, soledad, cuidador sobrecargado, inseguridad económica, necesidad de ayuda domiciliaria o recursos comunitarios. | Activar apoyos, valorar recursos y reducir riesgo social. |
| Farmacia comunitaria | Errores de medicación, baja adherencia, polifarmacia, dificultad para organizar tratamientos. | Mejorar conciliación, adherencia y seguridad farmacológica. |
| Fisioterapia o rehabilitación | Caídas, pérdida de marcha, sarcopenia, fractura, inmovilidad o síndrome poscaída. | Recuperar movilidad, fuerza, equilibrio y confianza funcional. |
| Geriatría | Fragilidad compleja, síndromes geriátricos múltiples, dudas de adecuación terapéutica o deterioro funcional no explicado. | Completar valoración, priorizar problemas y apoyar decisiones complejas. |
| Cuidados paliativos | Enfermedad avanzada, fragilidad severa, alta carga sintomática o necesidad de planificación anticipada. | Control de síntomas, apoyo familiar y adecuación de intervenciones. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
10.9. Errores frecuentes
- Registrar “vive solo” sin valorar dependencia. Vivir solo no siempre implica riesgo, pero vivir solo con deterioro funcional o cognitivo sí cambia el plan.
- Asumir que la familia puede cuidar indefinidamente. La disponibilidad y la salud del cuidador deben explorarse de forma explícita.
- Diseñar planes imposibles. Una pauta correcta en teoría puede fracasar si el paciente no puede leerla, comprar alimentos, desplazarse o recordar medicación.
- No preguntar por seguridad en domicilio. Las caídas, quemaduras, olvidos de cocina o barreras arquitectónicas pueden condicionar más que una cifra analítica.
- Retrasar la planificación anticipada. En deterioro cognitivo o fragilidad progresiva, esperar a la crisis reduce la capacidad real de decidir.
- No coordinar recursos. La valoración geriátrica integral pierde impacto si no se traduce en apoyos concretos y seguimiento.
10.10. Mensaje práctico
El entorno social, el cuidador y la planificación de cuidados determinan si las decisiones clínicas son aplicables en la vida real. En Atención Primaria, una valoración geriátrica integral útil debe identificar quién cuida, qué riesgos existen en domicilio, qué apoyos faltan, qué objetivos prioriza el paciente y qué recursos deben coordinarse. La pregunta final no es solo qué tratamiento necesita, sino si ese plan es seguro, comprensible, sostenible y coherente con sus valores.
11. Escalas útiles para consulta: cuáles usar y cuándo
Las escalas en la valoración geriátrica integral deben utilizarse como apoyo al juicio clínico, no como sustituto de la entrevista, la exploración y la toma de decisiones. Su valor está en objetivar problemas, seguir la evolución, comunicar mejor entre profesionales y justificar intervenciones. La pregunta práctica no es cuántas escalas aplicar, sino qué escala aporta información útil para este paciente y qué decisión va a cambiar.
En Atención Primaria, conviene elegir herramientas breves, reproducibles, comprensibles para el paciente y vinculadas a acciones concretas. Una escala que no modifica el plan, no ayuda a priorizar ni facilita seguimiento puede convertirse en burocracia clínica.
11.1. Principio práctico: pocas escalas, bien elegidas
Regla de uso en consulta:
- No aplicar escalas por rutina si no hay una pregunta clínica concreta.
- Elegir la escala según el problema dominante: función, fragilidad, caídas, cognición, ánimo, nutrición, medicación o cuidador.
- Registrar siempre el contexto: situación basal, enfermedad aguda, dolor, déficit sensorial, nivel educativo y apoyo disponible.
- Repetir la misma herramienta cuando se quiera valorar evolución.
- Convertir el resultado en una acción: seguimiento, intervención, derivación, revisión farmacológica o activación de recursos.
11.2. Escalas según la pregunta clínica
| Pregunta clínica | Herramienta útil | Qué aporta | Cuándo usarla | Qué decisión puede cambiar |
|---|---|---|---|---|
| ¿Es dependiente para autocuidado? | Índice de Barthel | Objetiva actividades básicas de la vida diaria. | Dependencia, alta hospitalaria, ictus, fractura, deterioro funcional o solicitud de apoyos. | Plan de cuidados, necesidad de ayuda, rehabilitación, seguimiento y coordinación sociosanitaria. |
| ¿Ha perdido independencia compleja? | Lawton-Brody | Explora actividades instrumentales de la vida diaria. | Sospecha de deterioro cognitivo, fragilidad inicial, aislamiento o pérdida de autonomía. | Estudio cognitivo, apoyo domiciliario, supervisión de medicación y adaptación del seguimiento. |
| ¿Hay fragilidad? | FRAIL / Clinical Frailty Scale | Clasifica vulnerabilidad, robustez, fragilidad o dependencia global. | Paciente mayor con lentitud, caídas, pérdida de peso, pluripatología o duda sobre intensidad terapéutica. | Individualizar objetivos, priorizar ejercicio, nutrición, deprescripción y coordinación de cuidados. |
| ¿Existe riesgo de caídas? | Timed Up and Go / velocidad de la marcha | Valora movilidad, equilibrio, fuerza funcional y rendimiento físico. | Caídas, miedo a caer, marcha lenta, debilidad, sedación o pérdida funcional. | Ejercicio multicomponente, fisioterapia, revisión de fármacos, ayudas técnicas y seguridad domiciliaria. |
| ¿Hay deterioro cognitivo? | Mini-Cog / MoCA / MEC | Objetiva rendimiento cognitivo y orienta necesidad de estudio. | Queja cognitiva, errores con medicación, pérdida de actividades instrumentales, desorientación o informador preocupado. | Ampliar estudio, revisar fármacos, implicar cuidador, valorar seguridad y planificar seguimiento. |
| ¿Hay depresión enmascarada? | GDS-Yesavage | Criba síntomas depresivos en personas mayores. | Apatía, aislamiento, pérdida funcional, insomnio, anorexia, quejas somáticas o duelo complicado. | Entrevista clínica dirigida, valoración de riesgo autolítico, intervención psicosocial o tratamiento. |
| ¿Existe riesgo nutricional? | MNA-SF | Detecta riesgo de malnutrición en personas mayores. | Pérdida de peso, menor ingesta, fragilidad, dependencia, enfermedad crónica o institucionalización. | Intervención nutricional, revisión oral, apoyo social, seguimiento ponderal y derivación si procede. |
| ¿Hay sospecha de sarcopenia? | SARC-F / fuerza de prensión / test de la silla | Explora fuerza, dificultad para caminar, levantarse, subir escaleras y caídas. | Debilidad, caídas, pérdida muscular, marcha lenta o reducción de actividad. | Ejercicio de fuerza, intervención nutricional, fisioterapia y seguimiento funcional. |
| ¿La medicación es segura? | STOPP/START / criterios de Beers | Detecta prescripciones potencialmente inapropiadas y omisiones relevantes. | Polifarmacia, caídas, delirium, ingresos, enfermedad renal, efectos adversos o revisión periódica. | Deprescripción, ajuste de dosis, simplificación terapéutica y prevención de cascadas. |
| ¿El cuidador está sobrecargado? | Zarit abreviado | Criba sobrecarga del cuidador. | Dependencia, demencia, cuidador agotado, visitas repetidas o riesgo de claudicación familiar. | Activar trabajo social, respiro familiar, apoyo al cuidador y revisión del plan de cuidados. |
Abreviaturas: FRAIL: Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses and Loss of weight; GDS: Geriatric Depression Scale; MEC: Mini-Examen Cognoscitivo; MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; MoCA: Montreal Cognitive Assessment; SARC-F: Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls; STOPP/START: Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment.
11.3. Escalas funcionales: cuándo elegir Barthel o Lawton-Brody
El índice de Barthel y la escala de Lawton-Brody responden a preguntas distintas. Barthel valora autocuidado básico; Lawton-Brody explora independencia en tareas más complejas. En consulta, la pérdida de actividades instrumentales suele aparecer antes y puede ser una pista temprana de deterioro cognitivo, fragilidad o riesgo social.
| Situación | Escala más útil | Razón clínica |
|---|---|---|
| Necesita ayuda para aseo, vestido, comer, transferencias o retrete | Barthel | Objetiva dependencia básica y permite valorar necesidad de ayuda y evolución. |
| Ha dejado de comprar, cocinar, manejar dinero o medicación | Lawton-Brody | Detecta pérdida de autonomía compleja y puede orientar a deterioro cognitivo o fragilidad inicial. |
| Alta tras ingreso, fractura o ictus | Barthel, con comparación basal | Permite cuantificar pérdida funcional y seguimiento de recuperación. |
| Sospecha cognitiva con aparente autonomía básica | Lawton-Brody | Las actividades básicas pueden estar preservadas mientras ya existe deterioro ejecutivo. |
Abreviaturas: ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria.
11.4. Fragilidad y movilidad: herramientas de alto rendimiento clínico
En fragilidad, las pruebas de rendimiento físico tienen una ventaja: conectan directamente con autonomía, caídas, tolerancia al tratamiento y pronóstico funcional. Observar cómo el paciente entra en consulta, cómo se levanta de la silla y cómo gira ya aporta información clínica relevante.
| Herramienta | Uso práctico | Qué hacer si está alterada | Precaución |
|---|---|---|---|
| Velocidad de la marcha | Útil si hay lentitud, caídas, fragilidad o seguimiento funcional. | Revisar dolor, fuerza, nutrición, fármacos, ortostatismo, visión y entorno. | No interpretar durante enfermedad aguda sin conocer situación basal. |
| Timed Up and Go | Muy útil tras caídas, miedo a caer o dificultad para levantarse y girar. | Indicar intervención sobre fuerza, equilibrio, medicación y seguridad domiciliaria. | El resultado alterado no identifica por sí solo la causa. |
| Clinical Frailty Scale | Resume robustez, vulnerabilidad, fragilidad y dependencia global. | Individualizar objetivos, ajustar intensidad terapéutica y coordinar cuidados. | Debe basarse en situación basal, no en deterioro transitorio por enfermedad aguda. |
| SPPB | Más completa para equilibrio, marcha y fuerza de miembros inferiores. | Plan de ejercicio multicomponente y seguimiento funcional. | Requiere más tiempo y condiciones adecuadas para aplicarla. |
Abreviaturas: SPPB: Short Physical Performance Battery; TUG: Timed Up and Go.
11.5. Cognición y ánimo: elegir según sospecha y tiempo disponible
Las pruebas cognitivas deben interpretarse junto a la funcionalidad y la información del cuidador. Un resultado alterado no equivale automáticamente a demencia, y un resultado normal no excluye deterioro leve si hay pérdida clara de actividades instrumentales o preocupación familiar consistente.
| Situación | Herramienta razonable | Complemento imprescindible | Qué evitar |
|---|---|---|---|
| Cribado breve con poco tiempo | Mini-Cog | Preguntar por actividades instrumentales y confirmar con informador. | Descartar deterioro solo por una prueba breve normal si la historia es sugestiva. |
| Sospecha de deterioro leve o ejecutivo | MoCA | Valorar nivel educativo, idioma, visión, audición, ánimo y sueño. | Interpretar de forma rígida sin contexto clínico. |
| Seguimiento cognitivo ya iniciado | MEC/MMSE si es la herramienta habitual del entorno | Comparar con funcionalidad y cambios referidos por el cuidador. | Cambiar de escala en cada revisión si se pretende valorar evolución. |
| Apatía, aislamiento o quejas somáticas | GDS-Yesavage | Entrevista clínica, valoración de duelo, soledad, dolor, sueño y riesgo autolítico. | Confundir depresión con envejecimiento normal o con demencia sin explorar ambas posibilidades. |
Abreviaturas: GDS: Geriatric Depression Scale; MEC: Mini-Examen Cognoscitivo; MMSE: Mini-Mental State Examination; MoCA: Montreal Cognitive Assessment.
11.6. Nutrición, sarcopenia y cuidador: herramientas breves de apoyo
En nutrición, sarcopenia y sobrecarga del cuidador, las escalas ayudan a documentar problemas que a menudo se subestiman. Su utilidad aumenta cuando se acompañan de acciones concretas: pesar, revisar dieta, explorar salud oral, prescribir ejercicio, activar apoyo social o programar seguimiento.
| Área | Herramienta | Cuándo usarla | Acción vinculada |
|---|---|---|---|
| Riesgo nutricional | MNA-SF | Pérdida de peso, menor ingesta, fragilidad, dependencia o enfermedad crónica avanzada. | Plan nutricional, revisión oral, apoyo alimentario y seguimiento de peso. |
| Sarcopenia | SARC-F, fuerza de prensión o test de levantarse de la silla | Debilidad, marcha lenta, caídas, pérdida muscular o dificultad para escaleras. | Ejercicio de fuerza y equilibrio, nutrición proteica y fisioterapia si procede. |
| Sobrecarga del cuidador | Zarit abreviado | Demencia, dependencia, cuidador fatigado, consultas frecuentes o riesgo de claudicación. | Trabajo social, respiro familiar, educación al cuidador y revisión del plan. |
Abreviaturas: MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; SARC-F: Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls.
11.7. Qué escala usar en una consulta breve
Cuando el tiempo es limitado, puede utilizarse una aproximación escalonada. Primero se identifican señales clínicas; después se aplica una herramienta breve solo en el área alterada. Este enfoque evita convertir la valoración geriátrica integral en una batería rígida.
| Si en consulta aparece... | Aplicar primero... | Y completar con... |
|---|---|---|
| “Ha dejado de hacer cosas” | Barthel si afecta a autocuidado; Lawton-Brody si afecta a tareas complejas. | Cognición, ánimo, medicación, dolor, nutrición y entorno social. |
| “Camina más lento o se ha caído” | Timed Up and Go o velocidad de la marcha. | Ortostatismo, revisión farmacológica, visión, fuerza, entorno y miedo a caer. |
| “Se le olvidan cosas” | Mini-Cog si se necesita cribado rápido; MoCA si se sospecha deterioro leve. | Informador, Lawton-Brody, depresión, delirium, fármacos y seguridad. |
| “Come menos o pierde peso” | Peso evolutivo y MNA-SF. | Salud oral, disfagia, depresión, medicación, apoyo para comprar/cocinar y sarcopenia. |
| “El cuidador no puede más” | Zarit abreviado o entrevista estructurada de sobrecarga. | Dependencia, deterioro cognitivo, riesgo social, recursos disponibles y planificación de cuidados. |
Abreviaturas: MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; MoCA: Montreal Cognitive Assessment.
11.8. Errores frecuentes al usar escalas
- Aplicar escalas sin pregunta clínica. La escala debe responder a una duda concreta y modificar el plan.
- Interpretar el resultado fuera de contexto. Dolor, infección, delirium, déficit sensorial, bajo nivel educativo o barrera idiomática pueden alterar el rendimiento.
- Confundir cribado con diagnóstico. Una prueba alterada orienta, pero no sustituye a la evaluación clínica completa.
- No comparar con la situación basal. En geriatría, el cambio respecto a lo previo suele ser más importante que una puntuación aislada.
- Cambiar de herramienta en cada revisión. Para valorar evolución, conviene repetir la misma escala en condiciones similares.
- No registrar qué decisión cambia. Si el resultado no se traduce en intervención, seguimiento o coordinación, pierde valor clínico.
- Convertir la valoración geriátrica integral en una batería rígida. La prioridad es una valoración proporcional, dirigida y útil para la vida real del paciente.
11.9. Mensaje práctico
Las escalas son útiles cuando ayudan a objetivar un problema y a tomar decisiones. En Atención Primaria, una combinación breve suele ser suficiente: Barthel o Lawton-Brody para funcionalidad, Timed Up and Go o velocidad de la marcha para movilidad, Mini-Cog o MoCA para cognición, MNA-SF para nutrición, SARC-F para sarcopenia y STOPP/START para medicación. Lo importante no es medir más, sino medir mejor y actuar después.
12. Calculadora práctica de valoración geriátrica integral en Atención Primaria
Esta calculadora está diseñada como una herramienta de apoyo clínico para estructurar la valoración geriátrica integral en consulta. No sustituye al juicio clínico ni equivale a una escala geriátrica validada única; integra, de forma operativa, las dimensiones más útiles en Atención Primaria: funcionalidad, fragilidad, caídas, cognición, ánimo, nutrición, sarcopenia, medicación, entorno social y cuidador.
Su objetivo es facilitar una lectura rápida del perfil geriátrico del paciente y generar un plan de acción individualizado, con recomendaciones prácticas y un resumen copiable para la historia clínica.
Uso previsto: herramienta orientativa para consulta de Atención Primaria. Los resultados deben interpretarse con la situación basal del paciente, el motivo de consulta, el contexto social y el juicio clínico. Si existe deterioro agudo, delirium, síncope, caída con lesión, pérdida funcional rápida o sospecha de enfermedad grave, debe priorizarse la valoración clínica urgente.
12.1. Cómo interpretar la calculadora
El resultado debe entenderse como una estratificación orientativa para ordenar la consulta. Un resultado bajo no excluye patología si existe un síntoma nuevo relevante; y un resultado alto no obliga automáticamente a derivar, pero sí a estructurar un plan, priorizar problemas y coordinar recursos.
| Resultado | Interpretación clínica | Actitud práctica |
|---|---|---|
| Bajo riesgo: 0–5 puntos | Paciente robusto o estable, sin datos relevantes de fragilidad, dependencia, malnutrición, deterioro cognitivo o riesgo social. | Prevención, ejercicio, vacunación, revisión periódica de medicación y cribado oportunista de fragilidad. |
| Riesgo intermedio: 6–17 puntos | Vulnerabilidad o fragilidad inicial. Hay señales que pueden progresar si no se interviene. | Plan preventivo individualizado: movilidad, nutrición, revisión farmacológica, caídas y seguimiento programado. |
| Riesgo alto: 18–28 puntos | Fragilidad, dependencia parcial, polifarmacia problemática, deterioro cognitivo, malnutrición o riesgo social relevante. | Plan multidimensional, coordinación con enfermería, trabajo social, farmacia, fisioterapia o geriatría según problema dominante. |
| Riesgo muy alto: >28 puntos | Paciente frágil complejo, dependiente o con alto riesgo de eventos adversos, especialmente si se acumulan varios dominios alterados. | Priorizar seguridad, adecuación terapéutica, apoyo al cuidador, coordinación sociosanitaria y posible valoración especializada. |
| Alto riesgo / señal de alarma | Posible delirium, caída grave, disfagia de riesgo, domicilio inseguro, cuidador en claudicación o deterioro funcional rápido. | Valoración prioritaria, descartar enfermedad aguda, activar recursos y considerar derivación o coordinación urgente según contexto. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; VGI: valoración geriátrica integral.
12.2. Mensaje práctico
Una calculadora de valoración geriátrica integral solo es útil si transforma información dispersa en decisiones concretas. El valor no está en la puntuación aislada, sino en identificar qué dimensión condiciona el riesgo del paciente y qué intervención debe activarse: revisar medicación, prevenir caídas, valorar cognición, mejorar nutrición, intervenir sobre fragilidad, apoyar al cuidador, adaptar el domicilio o redefinir objetivos de cuidados.
13. Cómo integrar la valoración geriátrica integral en una consulta breve
La valoración geriátrica integral no siempre puede completarse en una única visita. En Atención Primaria, lo más útil es aplicar un enfoque escalonado: detectar señales de riesgo, priorizar dominios alterados, decidir qué puede resolverse en la consulta actual y programar lo que requiere más tiempo. El objetivo no es hacerlo todo en diez minutos, sino no pasar por alto lo que cambia la seguridad, la autonomía y el plan clínico.
Una estrategia realista consiste en comenzar con una valoración geriátrica breve y ampliarla si aparecen pérdida funcional, fragilidad, caídas, deterioro cognitivo, malnutrición, polifarmacia problemática, riesgo social o sobrecarga del cuidador.
13.1. Primer minuto: identificar si el paciente es robusto, vulnerable o de alto riesgo
Antes de aplicar escalas, la observación clínica ya aporta información: cómo entra en consulta, si necesita ayuda para sentarse, si comprende la conversación, si viene solo o acompañado, si trae medicación desordenada, si el cuidador responde por él o si hay signos de fragilidad, descuido, pérdida de peso o inseguridad en la marcha.
Preguntas iniciales de alto rendimiento:
- Función: ¿qué hacía antes que ahora ya no puede hacer?
- Caídas: ¿se ha caído en el último año o tiene miedo a caerse?
- Cognición: ¿hay olvidos, errores con medicación o cambios de conducta?
- Nutrición: ¿ha perdido peso o come menos?
- Medicación: ¿qué toma realmente y ha cambiado algo recientemente?
- Entorno: ¿vive solo?, ¿quién le ayuda?, ¿el cuidador puede sostener la situación?
13.2. Modelo de consulta en tres niveles
La valoración puede organizarse en tres niveles según el tiempo disponible, la complejidad del paciente y la urgencia del problema. Este enfoque evita convertir la VGI en una lista rígida y permite adaptarla a consultas programadas, revisiones de crónicos, visitas tras ingreso o demandas agudas.
| Nivel | Cuándo usarlo | Qué incluye | Resultado esperado |
|---|---|---|---|
| Nivel 1: cribado rápido | Consulta breve, revisión oportunista, paciente aparentemente estable o primer contacto. | Preguntas rápidas sobre función, caídas, cognición, peso, medicación y apoyo social. | Clasificar si el paciente parece robusto, vulnerable o necesita valoración ampliada. |
| Nivel 2: valoración dirigida | Cuando aparece una señal de riesgo: caída, pérdida funcional, pérdida de peso, queja cognitiva o polifarmacia. | Explorar el dominio alterado con herramienta breve: Barthel, Lawton-Brody, Timed Up and Go, Mini-Cog, MNA-SF, SARC-F o revisión farmacológica. | Definir problema principal, intervenir y programar seguimiento. |
| Nivel 3: valoración multidimensional | Fragilidad moderada-avanzada, dependencia, deterioro cognitivo, ingresos repetidos, cuidador sobrecargado o decisiones terapéuticas complejas. | Revisión completa por dominios, conciliación farmacológica, evaluación social, objetivos de cuidados y coordinación con otros profesionales. | Plan individualizado con prioridades, responsables, seguimiento y criterios de alarma. |
Abreviaturas: MNA-SF: Mini Nutritional Assessment-Short Form; SARC-F: Strength, Assistance in walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls; VGI: valoración geriátrica integral.
13.3. Algoritmo práctico para una consulta breve
| Paso | Pregunta o acción | Si la respuesta es normal | Si la respuesta es anormal |
|---|---|---|---|
| 1. Situación basal | ¿Qué hacía antes que ahora ya no puede hacer? | Continuar con cribado breve y prevención. | Explorar enfermedad aguda, dolor, medicación, ánimo, cognición, nutrición y entorno. |
| 2. Movilidad y caídas | Observar marcha y preguntar por caídas, miedo a caer o lentitud. | Reforzar ejercicio y revisar periódicamente. | Valorar Timed Up and Go, ortostatismo, visión, calzado, domicilio y fármacos de riesgo. |
| 3. Cognición y delirium | ¿Hay cambio agudo, olvidos, errores con medicación o preocupación familiar? | Registrar ausencia de sospecha actual y reevaluar si cambia la función. | Si es agudo, descartar delirium; si es progresivo, aplicar cribado cognitivo e implicar informador. |
| 4. Nutrición | ¿Ha perdido peso, come menos o tiene dificultad para masticar o tragar? | Promover dieta suficiente, actividad física y control ponderal periódico. | Pesar, revisar ingesta, salud oral, disfagia, depresión, fármacos y apoyo para comprar/cocinar. |
| 5. Medicación | ¿Qué toma realmente y qué síntomas han aparecido tras cambios recientes? | Mantener revisión periódica y evitar añadir fármacos innecesarios. | Conciliar, identificar cascadas de prescripción, revisar sedantes, anticolinérgicos, opioides, antiinflamatorios, anticoagulantes y ajuste renal. |
| 6. Entorno y cuidador | ¿Vive solo?, ¿quién ayuda?, ¿el cuidador está sobrecargado? | Mantener red de apoyo identificada y accesible. | Activar enfermería, trabajo social, apoyo domiciliario, educación al cuidador o planificación anticipada. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; VGI: valoración geriátrica integral.
13.4. Qué hacer en la primera visita y qué dejar programado
Una dificultad habitual es intentar resolver todos los problemas en una sola consulta. En pacientes complejos, esto genera saturación, planes poco realistas y riesgo de omitir decisiones importantes. Conviene distinguir lo urgente, lo prioritario y lo programable.
| Momento | Objetivo | Contenido práctico | Ejemplo |
|---|---|---|---|
| Hoy | Identificar riesgos inmediatos y tomar decisiones de seguridad. | Descartar delirium, enfermedad aguda, caída con lesión, hipotensión, hipoglucemia, sangrado, disfagia grave o domicilio inseguro. | Paciente con confusión aguda: no programar solo cribado cognitivo; buscar causa y valorar derivación. |
| Próximas semanas | Completar valoración dirigida y empezar intervención. | Funcionalidad, movilidad, nutrición, cognición, revisión farmacológica, cuidador y apoyo social. | Paciente con caída y marcha lenta: revisar fármacos, medir ortostatismo, indicar ejercicio y valorar domicilio. |
| Seguimiento | Comprobar si el plan funciona. | Revisar nuevas caídas, peso, adherencia, efectos adversos, carga del cuidador, movilidad y función. | Tras retirar hipnótico: revisar sueño, caídas, ansiedad, somnolencia y necesidad de apoyo no farmacológico. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
13.5. Cómo documentar la valoración en la historia clínica
La documentación debe ser breve, clara y útil para la continuidad asistencial. No es necesario escribir una descripción extensa de cada dominio, pero sí registrar la situación basal, los problemas detectados, el plan acordado y el seguimiento previsto.
Plantilla breve para historia clínica:
Paciente mayor valorado mediante enfoque estructurado de valoración geriátrica integral en Atención Primaria. Situación basal: [autónomo / dependencia parcial / dependencia establecida]. Se detecta: [pérdida funcional / fragilidad / caídas / sospecha cognitiva / riesgo nutricional / polifarmacia / riesgo social]. Medicación revisada: [sí/no; cambios]. Cuidador/red de apoyo: [describir]. Plan: [intervenciones principales]. Seguimiento: [fecha o intervalo]. Señales de alarma explicadas: [sí/no].
13.6. Plan mínimo de acción según problema dominante
Una forma práctica de evitar consultas dispersas es elegir el problema dominante y asociarlo a un plan mínimo. Después se completa el resto de dominios de forma programada.
| Problema dominante | No debe faltar hoy | Plan inicial | Revisión |
|---|---|---|---|
| Caída reciente | Lesión, síncope, ortostatismo, fármacos, marcha, visión y miedo a caer. | Revisión farmacológica, intervención sobre domicilio, ejercicio/fisioterapia y ayudas técnicas si procede. | Revisar nuevas caídas, confianza al caminar y cambios de medicación. |
| Pérdida funcional | Comparar con situación basal y descartar enfermedad aguda, dolor, delirium o iatrogenia. | Valorar ABVD/AIVD, movilidad, ánimo, cognición, nutrición y necesidad de apoyo. | Comprobar recuperación, necesidad de rehabilitación y soporte domiciliario. |
| Sospecha cognitiva | Diferenciar delirium, depresión, fármacos y deterioro progresivo; obtener informador fiable. | Cribado cognitivo, valoración funcional instrumental, seguridad en domicilio y revisión de medicación. | Revisar resultados, funcionalidad, cuidador y necesidad de estudio ampliado o derivación. |
| Pérdida de peso | Peso previo, ingesta, disfagia, salud oral, ánimo, enfermedad orgánica, fármacos y apoyo social. | Plan nutricional, revisión de causas reversibles, ejercicio adaptado y seguimiento ponderal. | Revisar peso, ingesta, fuerza, adherencia y necesidad de derivación. |
| Polifarmacia | Conciliación real, fármacos de riesgo, función renal, duplicidades y relación con síntomas. | Priorizar deprescripción de alto riesgo, simplificar pauta y registrar cambios. | Revisar síntomas, adherencia, efectos de retirada y evitar reintroducción automática. |
| Cuidador sobrecargado | Identificar cuidador principal, carga, apoyos, seguridad y riesgo de claudicación. | Trabajo social, educación al cuidador, respiro familiar, simplificación del plan y seguimiento. | Revisar sostenibilidad del cuidado y necesidad de nuevos recursos. |
Abreviaturas: ABVD: actividades básicas de la vida diaria; AIVD: actividades instrumentales de la vida diaria; AP: Atención Primaria.
13.7. Cuándo usar la calculadora del epígrafe anterior
La calculadora práctica puede ser útil cuando hay varios dominios alterados y se necesita ordenar la información. No es imprescindible en todos los pacientes, pero aporta valor en consultas programadas, revisiones tras ingreso, pacientes con pluripatología, polifarmacia, caídas, fragilidad, pérdida funcional o sobrecarga del cuidador.
- Úsala cuando el paciente tenga varios problemas simultáneos y sea difícil priorizar.
- Úsala si necesitas generar un plan de acción estructurado y un resumen para la historia clínica.
- Úsala tras una caída, ingreso, deterioro funcional o cambio relevante de medicación.
- No la uses como sustituto de una valoración urgente si hay delirium, síncope, caída con lesión, disfagia grave, sangrado, hipoglucemia o enfermedad aguda.
- No interpretes la puntuación de forma aislada: la situación basal, el contexto social y las preferencias del paciente son decisivos.
13.8. Errores frecuentes al intentar integrar la VGI en consulta
- Querer completarlo todo en una sola visita. Es preferible detectar riesgos, actuar sobre lo prioritario y programar el resto.
- Confundir VGI con batería de escalas. Las escalas ayudan, pero la clave es identificar problemas que cambian decisiones.
- No preguntar por la situación basal. Sin comparación previa, se pierde la información más importante: el cambio.
- No implicar al cuidador cuando hay deterioro cognitivo o dependencia. El plan puede ser inviable si no se conoce la capacidad real de apoyo.
- No revisar medicación ante síntomas geriátricos. Caídas, confusión, anorexia, estreñimiento, mareo o somnolencia pueden ser iatrogenia.
- No cerrar con seguimiento. La VGI debe terminar con responsables, acciones, plazo de revisión y señales de alarma.
13.9. Mensaje práctico
Integrar la valoración geriátrica integral en una consulta breve exige priorizar. En el paciente mayor, la secuencia más útil es: situación basal, cambio funcional, caídas, cognición, nutrición, medicación, entorno y plan. Si aparece una señal de alarma, se actúa de forma prioritaria; si el paciente es vulnerable o frágil, se programa valoración ampliada; y si el paciente está estable, se refuerzan prevención, ejercicio, revisión farmacológica y seguimiento. La VGI no añade complejidad a la consulta: ayuda a ordenar la complejidad que ya existe.
14. Casos clínicos ilustrativos
Los siguientes casos muestran cómo la valoración geriátrica integral cambia la interpretación de problemas frecuentes en Atención Primaria. El objetivo no es resolver cada caso con una escala aislada, sino integrar funcionalidad, fragilidad, cognición, nutrición, medicación, entorno social y objetivos de cuidados.
14.1. Caso 1: caída aparentemente accidental en paciente con polifarmacia
Situación clínica: mujer de 84 años, hipertensa, diabética, con artrosis e insomnio crónico. Consulta porque se ha caído por la noche al ir al baño. Refiere que “tropezó con la alfombra”. No presenta fractura, pero desde entonces sale menos de casa por miedo a volver a caerse.
Datos relevantes al ampliar la valoración:
- En los últimos meses camina más despacio y se levanta con dificultad de la silla.
- Toma ocho fármacos crónicos, incluyendo benzodiacepina nocturna, diurético por la tarde y antihipertensivos.
- Presenta mareo al levantarse por la mañana.
- Ha reducido actividad física por miedo a caer.
- Vive sola, aunque una hija acude varias veces por semana.
Interpretación desde la valoración geriátrica integral: la caída no debe interpretarse solo como un tropiezo. Hay varios factores modificables: posible hipotensión ortostática, sedación nocturna, nicturia favorecida por horario del diurético, marcha lenta, miedo a caer, entorno inseguro y apoyo social parcial.
| Dominio | Hallazgo | Acción práctica |
|---|---|---|
| Caídas y movilidad | Caída nocturna, miedo a caer y marcha más lenta. | Valorar Timed Up and Go, fuerza, equilibrio, calzado, visión y necesidad de ejercicio multicomponente. |
| Medicación | Benzodiacepina nocturna, diurético vespertino y antihipertensivos. | Medir presión ortostática, revisar objetivos tensionales, cambiar horario del diurético si procede y planificar retirada gradual del hipnótico. |
| Entorno | Alfombra, trayecto nocturno al baño y vive sola. | Retirar obstáculos, mejorar iluminación nocturna, valorar barras de apoyo y teleasistencia si procede. |
| Funcionalidad | Reducción de salidas por miedo a caer. | Plan de reactivación progresiva, seguimiento de confianza al caminar y prevención de síndrome poscaída. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
Perla clínica: en el paciente mayor, una caída rara vez es solo una caída. Siempre debe activar revisión de medicación, ortostatismo, marcha, visión, entorno y miedo a caer.
14.2. Caso 2: deterioro cognitivo o delirium enmascarado
Situación clínica: varón de 88 años, viudo, con hipertensión, enfermedad renal crónica y deterioro auditivo. Acude con su hijo porque desde hace tres días está “más desorientado”, duerme durante el día, se muestra irritable por la tarde y ha confundido varias tomas de medicación.
Datos relevantes al ampliar la valoración:
- El hijo refiere que hasta la semana previa manejaba su rutina con ayuda parcial.
- Inicio agudo y curso fluctuante.
- Ha comido y bebido poco por una infección respiratoria reciente.
- Se añadió un antitusígeno sedante y tomó un antiinflamatorio por dolor.
- No lleva audífonos en consulta y responde peor a las preguntas.
Interpretación desde la valoración geriátrica integral: el cuadro no debe etiquetarse de entrada como demencia. El inicio agudo, la fluctuación, la somnolencia diurna y la inatención obligan a sospechar delirium. La valoración debe priorizar causas precipitantes: infección, deshidratación, deterioro renal, hipoxia, dolor, estreñimiento, retención urinaria y fármacos.
| Dato clínico | Orientación | Actitud |
|---|---|---|
| Inicio en días | Sugiere delirium o enfermedad intercurrente más que deterioro cognitivo progresivo. | Valorar constantes, hidratación, oxigenación, infección, dolor, retención urinaria y estreñimiento. |
| Fluctuación e inatención | Dato central de delirium. | No demorar evaluación clínica; evitar sedantes salvo indicación muy justificada. |
| Fármacos recientes | Posible contribución farmacológica. | Suspender o revisar fármacos sedantes, anticolinérgicos, antiinflamatorios y ajustar a función renal. |
| Deterioro auditivo | Puede simular peor rendimiento cognitivo y aumentar desorientación. | Asegurar gafas/audífonos, hablar claro y obtener información del cuidador. |
Abreviaturas: ERC: enfermedad renal crónica.
Perla clínica: todo cambio mental agudo y fluctuante en un paciente mayor es delirium hasta demostrar lo contrario. Aplicar una escala cognitiva sin resolver antes esta sospecha puede inducir a error.
14.3. Caso 3: pérdida de peso atribuida a la edad
Situación clínica: mujer de 79 años, independiente para actividades básicas, que acude a revisión de hipertensión. En la consulta se observa que ha perdido peso respecto al año anterior. Ella comenta que “come menos porque ya no necesita tanto”.
Datos relevantes al ampliar la valoración:
- Pérdida de 5 kg en seis meses sin intención.
- Evita carne y alimentos duros por dolor dental y prótesis mal ajustada.
- Ha dejado de comprar con frecuencia porque se cansa al subir escaleras.
- Refiere menor fuerza para levantarse de la silla.
- Vive sola y no siempre prepara comida caliente.
Interpretación desde la valoración geriátrica integral: la pérdida de peso no debe normalizarse. Puede representar riesgo nutricional, sarcopenia incipiente, problema oral, fragilidad inicial y barreras sociales. La intervención debe combinar evaluación nutricional, revisión de salud oral, apoyo para compra/cocina, ejercicio adaptado y seguimiento ponderal.
| Problema detectado | Riesgo | Intervención inicial |
|---|---|---|
| Pérdida de peso involuntaria | Malnutrición, fragilidad, enfermedad orgánica o depresión. | Registrar peso, explorar síntomas de alarma, aplicar cribado nutricional y revisar evolución. |
| Problema oral | Dieta pobre en proteínas y menor ingesta. | Explorar boca, revisar prótesis y derivar a odontología si procede. |
| Debilidad y cansancio | Sarcopenia o fragilidad inicial. | Valorar levantarse de la silla, fuerza, marcha y prescribir ejercicio adaptado. |
| Vive sola con dificultad para comprar | Ingesta insuficiente y aislamiento. | Explorar red de apoyo, ayuda para compra/comidas y recursos sociales. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
Perla clínica: en una persona mayor, la pérdida de peso involuntaria nunca debe atribuirse automáticamente a la edad. Hay que buscar causas orgánicas, afectivas, farmacológicas, orales, funcionales y sociales.
14.4. Caso 4: diabetes bien controlada, pero paciente frágil
Situación clínica: varón de 86 años con diabetes tipo 2, hipertensión, enfermedad renal crónica leve, artrosis y deterioro cognitivo leve. Acude a revisión con hemoglobina glucosilada de 6,4 %. La familia refiere episodios de sudoración, debilidad y confusión antes de comer.
Datos relevantes al ampliar la valoración:
- Ingesta irregular, especialmente cuando está solo por la mañana.
- Toma sulfonilurea y otros fármacos crónicos.
- Ha tenido dos caídas en los últimos seis meses.
- Su hija prepara la medicación semanalmente, pero él a veces cambia horarios.
- Ha dejado de salir solo por inseguridad.
Interpretación desde la valoración geriátrica integral: el buen control analítico puede ocultar sobretratamiento. En un paciente frágil, con deterioro cognitivo, caídas e ingesta irregular, la prioridad no es intensificar el control glucémico, sino evitar hipoglucemias, simplificar pauta, mejorar seguridad y adaptar objetivos terapéuticos.
| Hallazgo | Lectura geriátrica | Decisión clínica |
|---|---|---|
| Hemoglobina glucosilada baja para su contexto | Posible sobretratamiento si hay hipoglucemias o fragilidad. | Revisar objetivos y desintensificar si el riesgo supera el beneficio. |
| Ingesta irregular y deterioro cognitivo | Aumenta riesgo de errores y episodios hipoglucémicos. | Simplificar pauta e implicar cuidador en administración y vigilancia. |
| Caídas y episodios compatibles con hipoglucemia | Evento adverso con impacto funcional. | Priorizar prevención de hipoglucemia y revisar fármacos de riesgo. |
| Pérdida de salidas | Deterioro funcional y miedo a eventos. | Plan de movilidad segura, revisión de caídas y apoyo familiar. |
Abreviaturas: ERC: enfermedad renal crónica; HbA1c: hemoglobina glucosilada.
Perla clínica: en el paciente mayor frágil, una cifra “excelente” puede representar riesgo. La valoración geriátrica integral ayuda a diferenciar buen control de sobretratamiento.
14.5. Caso 5: cuidador al límite y plan terapéutico inviable
Situación clínica: mujer de 91 años con demencia moderada, dependencia para actividades instrumentales y ayuda parcial para aseo y vestido. Vive con su esposo de 89 años, que es el cuidador principal. Acuden por “mal control” de hipertensión y diabetes.
Datos relevantes al ampliar la valoración:
- El esposo duerme mal, se siente desbordado y reconoce errores con la medicación.
- La paciente se levanta por la noche y ha tenido dos caídas sin lesión grave.
- El plan terapéutico incluye múltiples tomas diarias y controles poco realistas.
- No hay apoyo domiciliario formal.
- La familia vive en otra ciudad y acude de forma intermitente.
Interpretación desde la valoración geriátrica integral: el problema principal no es solo el control de cifras. Hay riesgo por sobrecarga del cuidador, errores de medicación, domicilio potencialmente inseguro, caídas nocturnas y plan terapéutico poco sostenible. La respuesta debe centrarse en simplificar, apoyar y coordinar.
| Problema | Riesgo | Plan inicial |
|---|---|---|
| Cuidador sobrecargado | Claudicación familiar, errores y consultas urgentes. | Valorar sobrecarga, activar trabajo social, apoyo domiciliario y revisar recursos de respiro. |
| Pauta terapéutica compleja | Errores de administración y eventos adversos. | Simplificar medicación, retirar fármacos de bajo valor y usar sistema organizado de administración. |
| Caídas nocturnas | Fractura, miedo a caer y pérdida funcional. | Revisar sedantes, nicturia, iluminación, baño, obstáculos y necesidad de supervisión nocturna. |
| Objetivos no revisados | Sobretratamiento o intervenciones poco proporcionales. | Priorizar seguridad, confort, permanencia en domicilio, prevención de caídas y apoyo al cuidador. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria.
Perla clínica: un plan terapéutico correcto en teoría puede ser inadecuado si el cuidador no puede sostenerlo. La viabilidad del plan forma parte de la decisión clínica.
14.6. Síntesis de aprendizaje de los casos
| Situación frecuente | Error habitual | Lectura desde la VGI | Acción clave |
|---|---|---|---|
| Caída | Considerarla accidental. | Puede expresar fragilidad, ortostatismo, sedación, riesgo ambiental o miedo a caer. | Valoración multifactorial y revisión farmacológica. |
| Confusión | Etiquetarla como demencia. | Si es aguda y fluctuante, pensar en delirium. | Buscar causa médica o farmacológica urgente. |
| Pérdida de peso | Atribuirla a la edad. | Puede indicar malnutrición, sarcopenia, problema oral, depresión, enfermedad orgánica o riesgo social. | Pesar, explorar ingesta, salud oral, disfagia, fármacos y soporte social. |
| Buen control analítico | Mantener objetivos estrictos. | En fragilidad puede representar sobretratamiento. | Individualizar objetivos y evitar hipoglucemia, caídas o hipotensión. |
| Cuidador agotado | Centrarse solo en la enfermedad del paciente. | La sobrecarga condiciona seguridad y continuidad del plan. | Activar apoyo social, simplificar tratamiento y revisar objetivos. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; VGI: valoración geriátrica integral.
14.7. Mensaje práctico
La valoración geriátrica integral permite reinterpretar problemas frecuentes de consulta. Una caída puede ser iatrogenia; una confusión puede ser delirium; una pérdida de peso puede ser fragilidad; un buen control analítico puede esconder sobretratamiento; y un cuidador agotado puede convertir un plan correcto en inviable. La clave es mirar más allá del síntoma inicial y preguntarse siempre: qué ha cambiado, qué riesgo implica, qué factor es modificable y qué decisión clínica debe cambiar hoy.
15. Preguntas clínicas frecuentes
Este bloque resume dudas habituales sobre la valoración geriátrica integral en consulta de Atención Primaria. Está pensado para lectura rápida y para reforzar los puntos prácticos del artículo.
15.1. ¿La valoración geriátrica integral debe hacerse a todos los pacientes mayores?
No necesariamente. En Atención Primaria debe priorizarse en pacientes con pérdida funcional, fragilidad, caídas, deterioro cognitivo, polifarmacia, malnutrición, pluripatología, ingresos repetidos, riesgo social o sobrecarga del cuidador. En personas mayores robustas puede bastar un cribado breve y seguimiento periódico.
15.2. ¿Cuánto tiempo necesita una valoración geriátrica integral en consulta?
No tiene que completarse siempre en una única visita. Una aproximación realista es escalonada: primero se realiza un cribado rápido de función, caídas, cognición, nutrición, medicación y apoyo social; después se amplían los dominios alterados en consultas programadas o con apoyo de enfermería y trabajo social.
15.3. ¿Cuál es la primera pregunta útil en consulta?
Una de las preguntas de mayor rendimiento es: “¿Qué podía hacer antes que ahora ya no puede hacer?”. Permite detectar pérdida funcional, comparar con la situación basal y orientar la búsqueda de causas: enfermedad aguda, dolor, depresión, deterioro cognitivo, malnutrición, fragilidad, caídas o efectos adversos farmacológicos.
15.4. ¿Qué escalas son más útiles en Atención Primaria?
Las más útiles son las que responden a una pregunta clínica concreta: Barthel para actividades básicas, Lawton-Brody para actividades instrumentales, Timed Up and Go o velocidad de la marcha para movilidad y caídas, Mini-Cog o MoCA para cognición, GDS-Yesavage para ánimo, MNA-SF para nutrición, SARC-F para sarcopenia y STOPP/START o criterios de Beers para revisión farmacológica.
15.5. ¿La valoración geriátrica integral es lo mismo que aplicar muchas escalas?
No. Las escalas ayudan a objetivar problemas, pero la valoración geriátrica integral es un proceso clínico. Su valor está en integrar información funcional, cognitiva, nutricional, farmacológica, social y de objetivos de cuidado para tomar mejores decisiones. Una escala que no cambia el plan clínico aporta poco.
15.6. ¿Qué datos obligan a ampliar la valoración?
Debe ampliarse si existe pérdida funcional reciente, caídas repetidas, marcha lenta, pérdida de peso, disminución de ingesta, deterioro cognitivo sospechado, delirium, polifarmacia con síntomas, errores de medicación, domicilio inseguro, soledad no deseada o cuidador sobrecargado.
15.7. ¿Cómo diferenciar deterioro cognitivo y delirium en consulta?
El delirium suele tener inicio agudo, curso fluctuante e inatención, con somnolencia o agitación. El deterioro cognitivo suele ser progresivo y se acompaña de pérdida de actividades instrumentales. Todo cambio mental agudo en una persona mayor debe considerarse delirium hasta demostrar lo contrario.
15.8. ¿Qué papel tiene la medicación en la valoración geriátrica integral?
Es central. La medicación puede explicar caídas, mareos, hipotensión, confusión, delirium, estreñimiento, anorexia, hipoglucemias, sangrados y deterioro renal. La conciliación farmacológica, la detección de cascadas de prescripción y la deprescripción segura son intervenciones de alto impacto en Atención Primaria.
15.9. ¿Cuándo debe intervenirse sobre nutrición y sarcopenia?
Debe actuarse ante pérdida de peso involuntaria, menor ingesta, debilidad, dificultad para levantarse de una silla, marcha lenta, caídas, problemas de masticación, disfagia o soledad que dificulte comprar y cocinar. La intervención debe combinar nutrición, aporte proteico suficiente según contexto clínico, ejercicio de fuerza y equilibrio, revisión de fármacos y apoyo social.
15.10. ¿Cuándo conviene coordinar con enfermería, trabajo social o geriatría?
Debe coordinarse cuando hay dependencia, fragilidad moderada o avanzada, caídas repetidas, deterioro cognitivo con riesgo de seguridad, malnutrición, polifarmacia compleja, cuidador sobrecargado, domicilio inseguro o dificultad para sostener el plan terapéutico. La derivación a geriatría puede ser útil si existen síndromes geriátricos múltiples o decisiones clínicas complejas.
15.11. ¿Qué debe incluir siempre el plan final?
Debe incluir problemas priorizados, objetivos pactados, cambios terapéuticos, intervenciones sobre movilidad y caídas, revisión farmacológica, apoyo nutricional si procede, necesidades sociales, responsable de cada acción, plazo de revisión y señales de alarma. Sin plan de acción, la valoración queda incompleta.
15.12. ¿Qué aporta la calculadora práctica incluida en el artículo?
La calculadora ayuda a ordenar la información clínica, estratificar el riesgo por dominios y generar un plan de acción orientativo. Es útil en pacientes con varios problemas simultáneos, pero no sustituye al juicio clínico ni debe emplearse como única base para decisiones urgentes o complejas.
15.13. Mensaje práctico
La valoración geriátrica integral en Atención Primaria debe ser proporcional, dirigida y útil. No se trata de aplicar todas las escalas a todos los pacientes, sino de detectar qué dimensión modifica el riesgo y qué decisión clínica debe cambiar: funcionalidad, fragilidad, caídas, cognición, nutrición, medicación, entorno social o cuidador.
16. Bibliografía recomendada
La bibliografía seleccionada reúne documentos prácticos sobre valoración geriátrica integral, fragilidad, caídas, sarcopenia, nutrición, revisión farmacológica y prescripción potencialmente inapropiada en personas mayores.
-
World Health Organization. Integrated care for older people (ICOPE): guidance for person-centred assessment and pathways in primary care. 2nd ed. Geneva: World Health Organization; 2025.
Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789240103726 -
British Geriatrics Society. Comprehensive Geriatric Assessment Toolkit for Primary Care Practitioners. London: British Geriatrics Society; 2019.
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Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051.
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Podsiadlo D, Richardson S. The Timed “Up & Go”: a test of basic functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc. 1991;39(2):142-148. doi:10.1111/j.1532-5415.1991.tb01616.x.
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Disponible en: https://academic.oup.com/ageing/article/43/6/744/2812323
Lectura recomendada inicial: para un enfoque práctico en consulta, empezar por el documento ICOPE de la Organización Mundial de la Salud, el toolkit de valoración geriátrica integral de la British Geriatrics Society y la guía NICE NG249 sobre caídas. Para seguridad farmacológica, priorizar STOPP/START versión 3, su versión española y los criterios Beers 2023.
17. Autoevaluación competencial — Valoración geriátrica integral en consulta de Atención Primaria
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
Complete los tres bloques. En los bloques 1 y 2 seleccione una respuesta por pregunta y pulse Corregir. En el bloque 3 realice una autoevaluación profesional mediante escala 1–5.
Bloque 1. Conocimientos clínicos: 10 preguntas tipo test
Seleccione una opción en cada pregunta. Cada respuesta correcta suma 1 punto.
Bloque 2. Habilidades clínicas: 3 microcasos razonados
Seleccione la mejor conducta inicial. Cada microcaso correcto suma 1 punto.
Bloque 3. Actitudes profesionales: Mini-CEX de autoevaluación
Marque de 1 a 5 su grado de integración habitual de estas competencias en consulta. 1 = nunca o casi nunca; 5 = siempre o casi siempre.
| Competencia clínica | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Exploro la situación basal y la pérdida funcional reciente antes de interpretar síntomas o tomar decisiones terapéuticas. | |||||
| Reviso caídas, marcha, ortostatismo y fármacos de riesgo cuando aparece mareo, inestabilidad, somnolencia o deterioro funcional. | |||||
| Diferencio deterioro cognitivo progresivo de delirium y priorizo la búsqueda de causas reversibles ante cambios agudos. | |||||
| Incluyo nutrición, sarcopenia, salud oral y soporte social cuando detecto pérdida de peso, debilidad o menor actividad. | |||||
| Cierro la valoración con un plan individualizado que incluye prioridades, responsables, seguimiento, señales de alarma y coordinación si procede. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; Mini-CEX: Mini Clinical Evaluation Exercise; VGI: valoración geriátrica integral.
Interpretación orientativa:
- ≤15 puntos: área de mejora. Conviene reforzar la integración sistemática de la valoración geriátrica integral en consulta.
- 16–20 puntos: competencia adecuada. Existe una base práctica sólida, con margen para mejorar la estructuración y seguimiento.
- 21–25 puntos: excelente integración clínica. La valoración multidimensional está incorporada de forma consistente a la toma de decisiones.
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