Enfermedad arterial periférica en Atención Primaria: cómo medir el índice tobillo-brazo (ABI), interpretarlo y tratar para reducir eventos
Índice de contenidos
1. Resumen estructurado para la consulta2. Por qué importa la enfermedad arterial periférica en Atención Primaria
3. En quién sospechar EAP y a quién conviene medir el índice tobillo-brazo
4. Cómo medir el índice tobillo-brazo (ABI) en consulta paso a paso
5. Cómo interpretar el ABI: valores normales, patológicos y no compresibles
6. Qué hacer si la sospecha clínica es alta y el ABI no resuelve el caso
7. Tratamiento para reducir eventos cardiovasculares y eventos de extremidad
8. Manejo práctico de la claudicación en Atención Primaria
9. Cuándo derivar y con qué prioridad
10. Seguimiento en Atención Primaria
11. Casos clínicos ilustrativos
12. Preguntas clínicas frecuentes
13. Bibliografía recomendada
14. Autoevaluación competencial- Enfermedad arterial periférica en Atención Primaria
1. Resumen estructurado para la consulta
Idea clave: la enfermedad arterial periférica es mucho más que una causa de dolor al caminar. En Atención Primaria debe entenderse como una manifestación de aterosclerosis sistémica y, por tanto, como un marcador de alto riesgo cardiovascular y de eventos en la extremidad. Medir correctamente el índice tobillo-brazo (ABI) permite confirmar la sospecha clínica, estratificar riesgo y orientar tratamiento y derivación.
Cuándo sospecharla: ante claudicación típica (dolor muscular con la marcha que cede con el reposo), dolor atípico en miembros inferiores, enlentecimiento progresivo al caminar, dolor en reposo en antepié o dedos, úlceras o heridas que no cicatrizan, frialdad distal o pulsos disminuidos. La sospecha debe aumentar en fumadores, personas con diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad renal crónica, edad avanzada o aterosclerosis conocida en otros territorios.
Qué hacer en la consulta: explorar pulsos femorales, poplíteos, pedios y tibiales posteriores, auscultar soplos cuando proceda y valorar cambios cutáneos o tróficos. Si la sospecha es razonable, medir el ABI tras reposo, usando la presión sistólica braquial más alta como denominador y la presión sistólica más alta en tobillo de cada pierna como numerador.
Cómo interpretar el ABI: un ABI ≤0,90 es compatible con enfermedad arterial periférica; entre 0,91 y 0,99 es limítrofe; entre 1,00 y 1,30 suele considerarse normal; y un ABI >1,30 o claramente no compresible sugiere calcificación arterial, situación en la que conviene valorar índice dedo-brazo o estudio vascular adicional. Si el ABI es normal pero la clínica sugiere enfermedad arterial periférica, hay que plantear prueba tras ejercicio o derivación para estudio vascular.
Qué iniciar desde Atención Primaria: abandono tabáquico intensivo, estatina a dosis suficiente, control estricto de presión arterial y diabetes mellitus, ejercicio terapéutico basado en caminar de forma estructurada y tratamiento antitrombótico según perfil clínico y riesgo hemorrágico. En pacientes con claudicación persistente y limitante puede valorarse tratamiento farmacológico específico tras revisar contraindicaciones y objetivos realistas.
Cuándo derivar: de forma urgente si hay dolor isquémico en reposo, úlcera isquémica, gangrena, sospecha de isquemia crónica que amenaza la extremidad o signos de isquemia aguda. La derivación preferente es razonable en la claudicación que limita la calidad de vida pese a un ensayo adecuado de ejercicio y tratamiento médico, o cuando el diagnóstico sigue siendo incierto.
Perla práctica: un ABI patológico no solo orienta el diagnóstico de enfermedad arterial periférica; también obliga a reforzar la prevención cardiovascular global, porque el riesgo de infarto de miocardio, ictus y muerte cardiovascular supera claramente al riesgo de progresión local en muchos pacientes.
2. Por qué importa la enfermedad arterial periférica en Atención Primaria
La enfermedad arterial periférica es una manifestación de aterosclerosis sistémica que afecta con mayor frecuencia a las arterias de las extremidades inferiores. En la consulta no debe entenderse solo como una causa de claudicación o de dolor al caminar, sino como un marcador clínico de riesgo cardiovascular elevado. Dicho de otro modo: cuando identificamos enfermedad arterial periférica, no estamos viendo únicamente un problema de perfusión en la pierna, sino a un paciente con mayor probabilidad de infarto de miocardio, ictus, muerte cardiovascular y eventos adversos en la extremidad.
Su relevancia en Atención Primaria es además muy práctica. La enfermedad arterial periférica es frecuente, infradiagnosticada y a menudo poco reconocida, en parte porque muchos pacientes no presentan la claudicación “de libro”. Una proporción importante puede estar asintomática o referir síntomas atípicos, limitación progresiva para caminar, cansancio en las piernas o molestias que se atribuyen de forma errónea a artrosis, neuropatía, problemas lumbares o envejecimiento. Por eso, si el clínico no la busca de manera deliberada, es fácil que pase desapercibida durante años.
Este punto es especialmente importante porque la enfermedad arterial periférica no se distribuye de forma homogénea en la población. Su prevalencia aumenta claramente con la edad y se concentra en pacientes con tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad renal crónica o aterosclerosis conocida en otros territorios. En estos perfiles, la consulta de Atención Primaria es el lugar natural para sospecharla, medir el índice tobillo-brazo y activar medidas de prevención secundaria antes de que aparezcan complicaciones.
Por qué cambia la práctica clínica detectar enfermedad arterial periférica:
- Permite explicar síntomas de esfuerzo o lesiones distales mal cicatrizadas que de otro modo pueden interpretarse mal.
- Identifica a un paciente con aterosclerosis sistémica y, por tanto, con necesidad de intensificar la prevención cardiovascular.
- Ayuda a distinguir entre cuadros manejables en consulta y situaciones que requieren derivación preferente o urgente.
- Abre una ventana terapéutica real: abandono tabáquico, ejercicio estructurado, estatinas, tratamiento antitrombótico y control de factores de riesgo reducen eventos.
Otro motivo por el que importa tanto en Atención Primaria es que el índice tobillo-brazo aporta una información de enorme valor con una técnica relativamente accesible. Un índice tobillo-brazo bajo apoya el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, pero además añade información pronóstica: cuanto más bajo es el índice, mayor suele ser la carga aterosclerótica y peor el perfil de riesgo. Incluso un índice tobillo-brazo elevado o no compresible, típico de arterias calcificadas, tampoco debe tranquilizar, porque también puede asociarse a mayor riesgo cardiovascular y obliga a replantear la evaluación vascular.
Desde la perspectiva asistencial, la mayor parte de los pacientes con claudicación no debutarán con una isquemia crítica, pero sí con síntomas progresivos, pérdida de capacidad funcional y deterioro de calidad de vida. La consulta de Atención Primaria es clave para intervenir en esta fase, cuando todavía es posible mejorar síntomas, retrasar progresión y reducir eventos mayores sin esperar a que aparezcan dolor en reposo, úlceras isquémicas o gangrena.
Además, la enfermedad arterial periférica obliga a un enfoque distinto del habitual en otras causas de dolor en miembros inferiores. Aquí no basta con “aliviar la pierna”. Hay que pensar en riesgo global, revisar adherencia terapéutica, explorar otros territorios vasculares, valorar fragilidad, comorbilidad y capacidad de ejercicio, y decidir si el paciente necesita solo tratamiento médico intensivo o también estudio vascular adicional y eventual revascularización.
En suma, la enfermedad arterial periférica importa en Atención Primaria por cuatro razones: porque es frecuente, porque se escapa con facilidad si no se busca, porque su hallazgo cambia de forma inmediata la estrategia de prevención cardiovascular y porque reconocerla a tiempo puede evitar tanto eventos cardiovasculares mayores como pérdida funcional o complicaciones en la extremidad.
3. En quién sospechar EAP y a quién conviene medir el índice tobillo-brazo
En Atención Primaria, la enfermedad arterial periférica (EAP) debe sospecharse mucho antes de que aparezcan úlceras, dolor en reposo o lesiones avanzadas. El problema es que una parte de los pacientes no consulta por una claudicación “clásica”, sino por molestias menos específicas: cansancio al caminar, pesadez en pantorrillas, reducción progresiva de la distancia recorrida, enlentecimiento de la marcha o dolor en muslo, nalga o pierna que el propio paciente atribuye a la edad, a artrosis o a patología lumbar. Por eso, el primer paso no es esperar un cuadro perfecto, sino pensar en EAP cuando el contexto clínico lo haga plausible.
La forma más conocida de presentación es la claudicación intermitente típica: dolor, tirantez, fatiga o sensación de calambre muscular que aparece con el esfuerzo, suele reproducirse a una distancia relativamente constante y mejora en pocos minutos con el reposo. La localización orienta a veces sobre el territorio afectado: la pantorrilla sugiere con más frecuencia afectación femoropoplítea, mientras que el dolor en muslo o nalga puede hacer pensar en enfermedad más proximal. Sin embargo, en la práctica real muchos pacientes presentan síntomas atípicos, menos constantes o más difíciles de describir, y eso no debe rebajar la sospecha si el perfil vascular es compatible.
También conviene sospechar EAP en pacientes que no refieren dolor al caminar, pero presentan signos o datos indirectos de perfusión insuficiente: frialdad distal, palidez o rubor de declive, retraso en la cicatrización de heridas, pérdida de vello, piel fina y brillante, uñas distróficas, pulsos disminuidos o asimétricos, o úlceras distales de mala evolución. En fases más avanzadas puede aparecer dolor en reposo, sobre todo nocturno, localizado en antepié o dedos y aliviado parcialmente al declinar la extremidad. Este escenario obliga a pensar ya en isquemia crónica avanzada y cambia de inmediato la prioridad asistencial.
Perfiles clínicos en los que la sospecha debe ser especialmente activa:
- Pacientes con dolor en la pierna relacionado con la marcha, aunque no describan una claudicación típica.
- Personas con úlceras, heridas o lesiones distales de mala cicatrización.
- Pacientes con pulsos pedios o tibiales posteriores débiles, abolidos o claramente asimétricos.
- Personas con dolor en reposo, sobre todo en pies o dedos, especialmente si empeora por la noche.
- Pacientes con pie diabético en quienes es importante valorar el componente isquémico.
Más allá de la clínica, hay grupos en los que merece la pena tener un umbral bajo para medir el índice tobillo-brazo (ABI) porque la probabilidad pretest es mayor. El primero es el de los fumadores o exfumadores importantes, ya que el tabaquismo sigue siendo uno de los factores de riesgo más estrechamente ligados a la EAP. El segundo es el de los pacientes con diabetes mellitus, especialmente si tienen larga evolución, neuropatía, enfermedad renal o lesiones en los pies. También conviene pensarlo en pacientes con hipertensión arterial, dislipidemia, enfermedad renal crónica o edad avanzada, sobre todo cuando varios factores coexisten.
Otro grupo prioritario es el de quienes ya tienen aterosclerosis conocida en otros territorios: cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular o aneurisma de aorta, entre otros. En estos pacientes, la presencia de EAP puede pasar desapercibida si no se pregunta de forma dirigida por síntomas de esfuerzo y no se exploran pulsos. Detectarla no solo ayuda a completar el mapa vascular del paciente, sino que refuerza la necesidad de prevención secundaria intensiva.
En términos prácticos, en la consulta conviene plantearse la medición del ABI en cuatro escenarios muy concretos. Primero, cuando hay síntomas compatibles con claudicación típica o atípica. Segundo, cuando existen signos de hipoperfusión distal o lesiones de mala cicatrización. Tercero, cuando el paciente pertenece a un perfil de alto riesgo vascular y el hallazgo puede modificar el manejo. Y cuarto, cuando queremos distinguir entre dolor vascular y otras causas frecuentes de dolor en miembros inferiores, como artrosis, neuropatía periférica, estenosis lumbar o insuficiencia venosa.
No obstante, medir el ABI no debe convertirse en un gesto automático e indiscriminado sin contexto clínico. Su mayor valor aparece cuando se integra con una buena anamnesis y una exploración vascular básica. Un paciente con dolor al caminar, pulsos disminuidos y antecedentes de tabaquismo tiene una probabilidad pretest muy distinta a la de otro con dolor difuso, exploración normal y bajo riesgo vascular. El índice tobillo-brazo ayuda más cuando se usa para confirmar o matizar una sospecha razonable, no como sustituto del juicio clínico.
Hay además situaciones en las que la sospecha debe mantenerse incluso si la clínica parece poco llamativa. Esto ocurre, por ejemplo, en personas mayores que han reducido espontáneamente su actividad y “ya no se prueban” caminando, en pacientes con neuropatía diabética que perciben mal el dolor, o en quienes limitan la marcha por comorbilidades osteoarticulares o respiratorias. En ellos, la ausencia de claudicación típica no excluye EAP, y una exploración vascular cuidadosa puede ser más reveladora que la anamnesis aislada.
En resumen, conviene sospechar EAP en cualquier paciente con síntomas de esfuerzo en miembros inferiores, signos de mala perfusión distal o perfil aterosclerótico de riesgo, y merece la pena medir el ABI cuando esa información vaya a ayudar a confirmar el diagnóstico, estratificar riesgo o cambiar la conducta terapéutica. En Atención Primaria, pensar antes en la enfermedad suele ser tan importante como saber medir bien el índice.
4. Cómo medir el índice tobillo-brazo (ABI) en consulta paso a paso
Medir bien el índice tobillo-brazo (ABI) es más importante que medirlo deprisa. Una técnica correcta mejora mucho su utilidad diagnóstica y evita errores frecuentes que pueden llevar a falsos diagnósticos o a infravalorar la enfermedad arterial periférica. En la práctica, el ABI debe realizarse con el paciente en reposo, usando un manguito adecuado y un Doppler manual siempre que esté disponible.
Material básico recomendado:
- Esfigmomanómetro y manguitos de tamaño adecuado para brazo y tobillo.
- Doppler manual vascular, idealmente de 8 a 10 MHz.
- Gel conductor.
- Camilla que permita exploración en decúbito supino.
- Hoja o plantilla de registro para anotar todas las presiones antes de calcular.
4.1. Preparación del paciente
Antes de iniciar la medición, el paciente debe permanecer en decúbito supino durante al menos 5 a 10 minutos, en una sala tranquila y con temperatura confortable. Conviene evitar que hable o se mueva durante el procedimiento. Si es posible, es preferible que no haya fumado en las dos horas previas. El objetivo es reducir variaciones hemodinámicas que puedan alterar el resultado.
La pierna y los brazos deben quedar accesibles. Si existen heridas abiertas, hay que cubrirlas adecuadamente. No se debe colocar el manguito directamente sobre una úlcera ni sobre un bypass distal. Si el dolor es intenso, si hay sospecha de trombosis venosa profunda o si la compresión resulta mal tolerada, la medición puede no ser adecuada o incluso no ser segura.
4.2. Secuencia práctica de medición
- Medir la presión sistólica braquial en ambos brazos. Lo ideal es hacerlo también con Doppler. Debe anotarse la presión sistólica de cada brazo por separado.
- Elegir como referencia la presión braquial más alta. Esa será la que se utilizará como denominador para calcular el ABI de ambas piernas.
- Colocar el manguito en el tobillo. Debe quedar ajustado, con el borde inferior aproximadamente 2 cm por encima del maléolo medial. El manguito debe tener una anchura suficiente, al menos del 40% de la circunferencia del miembro.
- Localizar la arteria tibial posterior. Suele encontrarse por detrás del maléolo medial. Se aplica gel y se busca la señal Doppler más nítida.
- Localizar la arteria dorsal del pie. Se explora en el dorso del pie hasta identificar la mejor señal. En algunos pacientes es más difícil de encontrar, por lo que conviene dedicar unos segundos a confirmar una señal clara antes de inflar el manguito.
- Usar el Doppler con un ángulo aproximado de 45 a 60 grados. Tras localizar la señal, se insufla el manguito hasta que desaparezca el sonido y luego unos 20 mmHg más. A continuación, se desinfla lentamente hasta que reaparece la señal. Esa cifra corresponde a la presión sistólica de la arteria explorada.
- Repetir la maniobra en las dos arterias de cada tobillo. Hay que anotar por separado la presión de la tibial posterior y la dorsal del pie en cada pierna.
- Calcular el ABI de cada pierna por separado. Para cada extremidad se utiliza la presión más alta del tobillo entre ambas arterias, dividida por la presión braquial más alta obtenida en cualquiera de los dos brazos.
Fórmula práctica:
ABI pierna derecha = presión sistólica más alta en tobillo derecho (tibial posterior o dorsal del pie) / presión braquial sistólica más alta de ambos brazos
ABI pierna izquierda = presión sistólica más alta en tobillo izquierdo (tibial posterior o dorsal del pie) / presión braquial sistólica más alta de ambos brazos
4.3. Qué no conviene hacer
- No usar solo un brazo sin comprobar si existe diferencia entre ambos.
- No calcular el índice con la presión braquial ipsilateral; para ambas piernas debe usarse la braquial más alta.
- No medir solo una arteria en el tobillo; hay que explorar tibial posterior y dorsal del pie.
- No hacer la prueba con el paciente sentado o sin reposo previo.
- No utilizar manguitos demasiado estrechos, porque pueden sobrestimar la presión.
- No interpretar un ABI muy alto como normal; un valor no compresible obliga a pensar en calcificación arterial y a replantear el estudio.
4.4. Consejos prácticos para la consulta
En un artículo como este, el error más frecuente merece subrayarse: el ABI no se calcula con la media del tobillo ni con una sola arteria pedía, sino con la presión sistólica más alta entre tibial posterior y dorsal del pie en cada extremidad, dividida por la presión braquial más alta. Este detalle cambia resultados y evita clasificaciones erróneas.
Otro punto importante es que una medición técnicamente difícil no debe forzarse a toda costa. En pacientes con dolor isquémico importante, lesiones extensas o arterias rígidas y no compresibles, el ABI puede ser poco fiable o mal tolerado. En esos casos, lo razonable es pasar a una estrategia complementaria, como índice dedo-brazo, prueba de esfuerzo vascular o derivación para estudio vascular, según el contexto clínico.
Medir el ABI en consulta, por tanto, no consiste solo en obtener un número. Consiste en seguir una secuencia reproducible, registrar bien las presiones y saber cuándo el resultado es válido y cuándo no lo es. La interpretación clínica del valor obtenido la veremos en el siguiente epígrafe.
5. Cómo interpretar el ABI: valores normales, patológicos y no compresibles
Una vez medido correctamente, el índice tobillo-brazo (ABI) debe interpretarse siempre en contexto clínico. No es solo un número: ayuda a confirmar o descartar enfermedad arterial periférica, aporta información pronóstica y orienta si basta con manejo en Atención Primaria o conviene ampliar estudio o derivar. La interpretación correcta exige recordar tres ideas básicas: un ABI bajo apoya el diagnóstico de enfermedad arterial periférica, un ABI normal no siempre la excluye y un ABI alto puede ser anómalo, no tranquilizador.
| Valor de ABI | Interpretación práctica | Qué sugiere en consulta | Conducta orientativa |
|---|---|---|---|
| 1,00–1,30 | Rango habitualmente normal | No confirma EAP en reposo | Si la sospecha clínica es baja, suele bastar. Si la sospecha es alta, valorar ABI tras ejercicio o estudio vascular adicional. |
| 0,91–0,99 | Limítrofe | No es claramente normal si la clínica encaja | Revisar técnica, correlacionar con síntomas y considerar prueba tras ejercicio o derivación si persiste la sospecha. |
| ≤0,90 | Patológico | Compatible con EAP | Iniciar o intensificar prevención cardiovascular, clasificar síntomas, decidir seguimiento y valorar estudio o derivación según gravedad. |
| 0,40–0,90 | Descenso moderado | Frecuente en claudicación | Correlacionar con limitación funcional, iniciar tratamiento y reevaluar respuesta. |
| 0,20–0,40 | Descenso grave | Puede verse en dolor isquémico en reposo | Valorar isquemia avanzada, necesidad de estudio vascular urgente o preferente según clínica. |
| 0–0,40 | Isquemia muy importante | Puede asociarse a pérdida tisular, úlceras o gangrena | No banalizar; valorar derivación urgente si hay dolor en reposo, lesión tisular o infección. |
| >1,30–1,40 | Alto / sospecha de vaso no compresible | Sugiere calcificación arterial, especialmente en diabetes, edad avanzada o enfermedad renal crónica | No interpretarlo como normal; valorar índice dedo-brazo, presiones digitales o eco-Doppler. |
5.1. Qué significa un ABI patológico
En la práctica, un ABI ≤0,90 apoya el diagnóstico de enfermedad arterial periférica en el contexto clínico adecuado. Es el punto de corte más útil para confirmar que existe obstrucción arterial hemodinámicamente relevante. A partir de ahí, cuanto más bajo es el índice, mayor suele ser la repercusión fisiológica de la enfermedad, aunque la relación entre cifra, síntomas y nivel anatómico de la obstrucción no es perfecta.
De forma orientativa, los valores entre 0,40 y 0,90 se asocian con frecuencia a claudicación, mientras que cifras entre 0,20 y 0,40 pueden verse en pacientes con dolor isquémico en reposo. Los valores entre 0 y 0,40 pueden acompañarse de pérdida tisular, úlceras o gangrena. Esta relación es útil para orientarse, pero no debe usarse como una regla rígida: un paciente puede tener síntomas importantes con un ABI no extremadamente bajo, y otro puede tolerar mejor cifras similares gracias a la circulación colateral.
5.2. Qué significa un ABI normal o limítrofe
Un ABI entre 1,00 y 1,30 suele considerarse normal en reposo. Sin embargo, normal no significa siempre ausencia de enfermedad. Si el paciente refiere dolor de esfuerzo sugestivo, tiene exploración compatible o pertenece a un perfil de alto riesgo, un ABI normal no debe cerrar el caso de forma automática. En estas situaciones conviene pensar en una prueba tras ejercicio o en derivación para estudio vascular adicional.
El intervalo 0,91–0,99 merece una lectura prudente. Es una zona limítrofe en la que el resultado no es claramente normal si la clínica encaja bien con enfermedad arterial periférica. En estos casos conviene revisar la técnica de medición, confirmar que el cálculo se ha hecho correctamente y decidir si el paciente necesita ampliar estudio en vez de etiquetarlo de entrada como “normal”.
5.3. Qué significa un ABI alto o no compresible
Uno de los errores más frecuentes es asumir que un ABI alto es tranquilizador. No lo es. Un ABI >1,30, y especialmente si supera 1,40 o resulta claramente no compresible, sugiere arterias rígidas por calcificación de la pared vascular. Esto es especialmente frecuente en personas con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y edad avanzada. En estos pacientes, el manguito no logra comprimir bien la arteria y la cifra obtenida puede ser falsamente elevada.
Cuando aparece este patrón, el resultado no debe interpretarse como “normal” sino como no valorable o anómalo por posible no compresibilidad. La conducta práctica es solicitar o derivar para índice dedo-brazo, presiones digitales o eco-Doppler, según disponibilidad y contexto clínico. Además, un ABI alto también se ha relacionado con mayor riesgo cardiovascular, de modo que tampoco desde el punto de vista pronóstico debe banalizarse.
5.4. Cómo integrar el ABI con la clínica
El ABI no sustituye a la anamnesis ni a la exploración vascular. Sirve para reforzar o matizar una sospecha clínica. Por ejemplo, un paciente fumador con dolor de pantorrilla reproducible con la marcha y un ABI de 0,72 encaja muy bien con claudicación por EAP. En cambio, un paciente con dolor difuso en ambas piernas, exploración vascular normal y ABI de 1,08 obliga a mantener una mirada diferencial más amplia. Y otro con diabetes, úlcera distal y ABI de 1,42 no queda descartado: al contrario, obliga a sospechar calcificación arterial y enfermedad infraestimada.
Por eso, el ABI debe responder a una pregunta clínica concreta: ¿confirma la sospecha, la hace menos probable o me obliga a seguir estudiando? En Atención Primaria, esta interpretación es la que más valor tiene, porque condiciona si basta con iniciar prevención cardiovascular y seguimiento, o si el paciente requiere estudio vascular complementario o derivación prioritaria.
5.5. Situaciones que no conviene pasar por alto
- Un ABI bajo en un paciente sin síntomas sigue siendo clínicamente relevante porque identifica aterosclerosis y aumenta el riesgo cardiovascular global.
- Un ABI normal con clínica compatible no excluye EAP; puede requerir prueba de esfuerzo vascular.
- Un ABI alto en diabetes o enfermedad renal crónica puede ser falsamente tranquilizador si no se piensa en vaso no compresible.
- La gravedad de los síntomas no siempre coincide exactamente con la cifra; la decisión clínica debe integrar dolor, capacidad funcional, lesiones, pulsos, comorbilidad y evolución.
En resumen, interpretar bien el ABI significa reconocer tres patrones: bajo, que orienta a EAP; normal o limítrofe, que debe leerse con contexto; y alto/no compresible, que obliga a no dar el caso por cerrado y a buscar métodos alternativos. Esa lectura práctica es la que permite que un índice sencillo se convierta en una herramienta realmente útil en la consulta.
6. Qué hacer si la sospecha clínica es alta y el ABI no resuelve el caso
En la práctica clínica, no todos los pacientes con sospecha de enfermedad arterial periférica quedan bien clasificados con un ABI en reposo. Hay tres situaciones especialmente frecuentes: un paciente con clínica compatible y ABI normal o limítrofe, un paciente con ABI alto o no compresible, y un paciente con signos clínicos de isquemia importante en quien el dato numérico no debe retrasar decisiones. En todos estos escenarios, el error no es “tener dudas”, sino cerrar el caso demasiado pronto.
La idea práctica es sencilla: si la probabilidad clínica sigue siendo alta, un ABI no concluyente no debe usarse para descartar la enfermedad. Lo correcto es revisar la técnica, reinterpretar el contexto y decidir qué prueba complementaria o qué nivel de derivación necesita el paciente.
Escenarios en los que el ABI no “cierra” el caso:
- ABI normal o limítrofe con clínica típica o muy sugestiva de claudicación.
- ABI alto (>1,30) o arterias no compresibles, sobre todo en diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o edad avanzada.
- Úlcera, dolor en reposo, necrosis o gangrena con una cifra de ABI que no parece concordante con la gravedad clínica.
- Diferencias llamativas entre clínica y exploración, o dificultad técnica evidente durante la medición.
6.1. Si el ABI es normal o limítrofe pero la clínica sugiere EAP
Este es uno de los escenarios más importantes en Atención Primaria. Un paciente puede tener dolor de esfuerzo reproducible, pulsos débiles o factores de riesgo muy marcados y, aun así, presentar un ABI en reposo dentro de rango normal o limítrofe. En estos casos, lo primero es comprobar que la técnica haya sido correcta: reposo suficiente, uso de la presión braquial más alta, medición de tibial posterior y dorsal del pie en cada extremidad y cálculo adecuado.
Si, pese a ello, la sospecha sigue siendo alta, el siguiente paso razonable es plantear un ABI tras ejercicio. Esta estrategia puede desenmascarar enfermedad arterial periférica que no se manifiesta claramente en reposo. En la práctica, si la consulta no dispone de medios para realizar prueba de esfuerzo vascular, lo más útil suele ser derivar para estudio vascular no invasivo, especialmente si la clínica limita la función o la calidad de vida.
En estos pacientes también conviene revisar con atención el diagnóstico diferencial. El dolor vascular suele seguir una relación relativamente reproducible con la marcha y ceder con el reposo; la artrosis, la radiculopatía lumbar, la estenosis de canal, la neuropatía periférica o la insuficiencia venosa pueden confundirse, pero suelen dejar pistas clínicas distintas. La coexistencia de varios procesos es frecuente, de modo que un diagnóstico alternativo no excluye automáticamente la presencia de EAP.
6.2. Si el ABI es alto o no compresible
Un ABI alto no debe interpretarse como “muy bueno”. Lo más habitual es que sugiera arterias rígidas o calcificadas que no se dejan comprimir bien con el manguito. Este patrón es especialmente frecuente en personas con diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y en muchos pacientes de edad avanzada. En ellos, el ABI puede infraestimar o enmascarar la enfermedad arterial periférica.
Cuando esto ocurre, la prueba más útil suele ser el índice dedo-brazo, porque las arterias digitales se afectan menos por calcificación medial y permiten una valoración más fiable. Según disponibilidad, también pueden utilizarse presiones digitales, Doppler vascular o eco-Doppler. En Atención Primaria, la conducta más práctica suele ser no dar el caso por descartado y derivar para valoración vascular si el paciente tiene clínica compatible, lesiones en el pie o pulsos patológicos.
6.3. Si hay sospecha de isquemia crónica amenazante de la extremidad
Aquí la clínica manda más que el número. Si el paciente presenta dolor en reposo, úlcera isquémica, necrosis, gangrena o una lesión distal que no cicatriza, el objetivo ya no es solo confirmar enfermedad arterial periférica, sino valorar si existe riesgo de pérdida de extremidad. En estos casos no conviene demorar la derivación por intentar repetir mediciones una y otra vez en consulta.
Además, en pacientes con diabetes mellitus o enfermedad renal, el ABI puede ser poco fiable precisamente en los casos más graves. Por eso, una cifra normal, limítrofe o incluso alta no excluye isquemia clínicamente importante si el pie tiene mal aspecto, hay infección sobreañadida o el dolor de reposo es claramente compatible con isquemia.
Alerta práctica: si hay dolor en reposo, úlcera, necrosis, gangrena o sospecha de pie isquémico, la prioridad es la valoración vascular preferente o urgente según gravedad. Un ABI “no concluyente” no debe retrasar la actuación.
6.4. Qué prueba complementaria pedir o qué derivación hacer
Cuando el ABI no resuelve el caso, el escalón siguiente más útil suele ser el estudio vascular no invasivo. El eco-Doppler arterial permite valorar localización, extensión y gravedad de la obstrucción y es una prueba muy razonable cuando persisten dudas diagnósticas o cuando el paciente podría acabar siendo candidato a intervención.
La angio-TC, la angio-RM u otras técnicas anatómicas avanzadas no suelen ser la primera decisión desde Atención Primaria en un caso estable. Suelen reservarse para pacientes en quienes persiste incertidumbre tras las pruebas no invasivas o cuando ya se está valorando una estrategia de revascularización. En otras palabras: en la mayoría de los casos, desde la consulta lo práctico es identificar al paciente, interpretar el contexto y derivar con buen criterio, no intentar completar de entrada todo el mapa anatómico arterial.
6.5. Conducta práctica según escenario
| Escenario | Qué pensar | Conducta orientativa |
|---|---|---|
| Claudicación típica + ABI normal o limítrofe | La EAP no queda excluida | Revisar técnica y valorar ABI tras ejercicio o derivación para estudio vascular. |
| Diabetes o ERC + ABI alto/no compresible | Posible calcificación arterial | Valorar índice dedo-brazo, presiones digitales o eco-Doppler. |
| Úlcera distal, necrosis o dolor en reposo | Posible isquemia crónica amenazante de la extremidad | Derivación preferente o urgente según gravedad; no retrasar por ABI dudoso. |
| Síntomas dudosos + exploración vascular normal | Mantener diagnóstico diferencial | Revalorar clínica, factores de riesgo y considerar otras causas de dolor en miembros inferiores. |
6.6. Idea práctica para la consulta
Cuando la sospecha clínica es alta y el ABI no resuelve el caso, la pregunta útil no es “¿sale normal o no?”, sino “¿tengo motivos suficientes para seguir pensando en EAP?”. Si la respuesta es sí, lo razonable es no cerrar en falso el episodio: revisar técnica, pedir la prueba complementaria adecuada o derivar al nivel correspondiente. En este punto, el buen juicio clínico vale tanto como el dato numérico.
7. Tratamiento para reducir eventos cardiovasculares y eventos de extremidad
Una vez identificado un paciente con enfermedad arterial periférica, el objetivo terapéutico no debe limitarse a mejorar el dolor al caminar. En Atención Primaria, el primer gran paso es reducir el riesgo de infarto de miocardio, ictus, muerte cardiovascular y también de eventos adversos en la extremidad, como progresión de la isquemia, necesidad de revascularización o amputación. Dicho de forma práctica: la pierna importa, pero el pronóstico del paciente depende en gran medida de que se trate como un enfermo con aterosclerosis sistémica.
Esto obliga a una estrategia de prevención secundaria intensiva basada en varios pilares: abandono tabáquico, tratamiento antitrombótico individualizado, terapia hipolipemiante potente, control de presión arterial, optimización del control glucémico en diabetes mellitus, actividad física y revisión periódica de la adherencia. En muchos pacientes, el mayor problema no es la falta de tratamientos eficaces, sino que estos no se inician, no se intensifican o no se mantienen de forma sostenida.
| Intervención | Objetivo principal | A quién plantearla | Comentario práctico en Atención Primaria |
|---|---|---|---|
| Abandono tabáquico | Reducir progresión de la enfermedad, eventos cardiovasculares y riesgo de pérdida de extremidad | Todo fumador o usuario de nicotina con enfermedad arterial periférica | Debe abordarse de forma intensiva y repetida en cada visita; no basta con un consejo aislado. |
| Tratamiento antitrombótico | Reducir eventos cardiovasculares mayores y, en perfiles seleccionados, eventos de extremidad | Pacientes con enfermedad arterial periférica sintomática y algunos pacientes asintomáticos de alto riesgo | La elección entre antiagregación simple o combinación con dosis vascular de rivaroxabán depende del equilibrio entre beneficio isquémico y riesgo hemorrágico. |
| Estatinas | Reducir mortalidad, eventos cardiovasculares y eventos adversos de extremidad | Prácticamente todos los pacientes con enfermedad arterial periférica aterosclerótica | Deben considerarse tratamiento de base, incluso aunque el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad no parezca muy elevado. |
| Control de presión arterial | Reducir morbimortalidad cardiovascular global | Pacientes hipertensos o con presión arterial no controlada | No debe temerse que el tratamiento antihipertensivo empeore de forma relevante la claudicación si está bien indicado. |
| Control glucémico | Reducir complicaciones vasculares y riesgo de progresión en pacientes con diabetes mellitus | Pacientes con diabetes mellitus y enfermedad arterial periférica | Es clave integrar control glucémico, inspección del pie y valoración del componente isquémico cuando existan lesiones. |
| Dieta, actividad física y peso | Reducir riesgo cardiovascular global y mejorar salud vascular | Todos los pacientes | Son medidas de fondo, no accesorios del tratamiento farmacológico. |
| Seguimiento de adherencia | Mantener beneficio clínico a largo plazo | Todos los pacientes, especialmente polimedicados o frágiles | La pérdida de adherencia es muy frecuente y explica parte del mal pronóstico real. |
7.1. Abandono tabáquico: la medida con más impacto práctico
El tabaquismo sigue siendo uno de los factores más estrechamente relacionados con el desarrollo y la progresión de la enfermedad arterial periférica. En el paciente ya diagnosticado, continuar fumando se asocia con peor evolución clínica, peor respuesta al tratamiento, mayor riesgo de progresión, más complicaciones tras revascularización y más eventos cardiovasculares. Por eso, dejar de fumar no debe presentarse como un consejo general, sino como una intervención terapéutica central.
En la consulta conviene actuar de forma muy concreta: preguntar y registrar el consumo en cada visita, valorar disposición al cambio, ofrecer tratamiento farmacológico cuando esté indicado y derivar o enlazar con programas estructurados de deshabituación. La experiencia clínica demuestra que el consejo aislado ayuda poco; lo que cambia resultados es el acompañamiento repetido, con objetivos definidos y revisión activa de recaídas.
7.2. Tratamiento antitrombótico: individualizar según riesgo isquémico y riesgo hemorrágico
La base del tratamiento antitrombótico en la enfermedad arterial periférica sintomática es, en muchos pacientes, la antiagregación. En la práctica, la elección suele moverse entre ácido acetilsalicílico o clopidogrel en monoterapia, mientras que en determinados pacientes con mayor riesgo de eventos de extremidad o de eventos cardiovasculares puede plantearse la combinación de rivaroxabán a dosis vascular baja más ácido acetilsalicílico (rivaroxabán 2,5 mg/12 h más aspirina fue el que mostró beneficio en ensayos como COMPASS en enfermedad aterosclerótica estable y VOYAGER PAD tras revascularización de extremidad inferior. Por eso las guías nombran rivaroxabán de forma concreta, no “un ACAD cualquiera”), siempre que el riesgo de sangrado sea aceptable.
El cilostazol no se utiliza para reducir eventos cardiovasculares o de extremidad, sino como tratamiento sintomático de la claudicación, aspecto que se desarrolla en el epígrafe de manejo práctico.
Esta decisión no debe automatizarse. En Atención Primaria conviene hacerse tres preguntas: qué gravedad clínica tiene la enfermedad arterial periférica, qué riesgo isquémico global tiene el paciente y qué riesgo hemorrágico basal presenta. Un paciente con claudicación leve y sin comorbilidad de alto riesgo no se maneja igual que otro con enfermedad polivascular, diabetes mellitus, insuficiencia renal, dolor intenso o revascularización previa.
Orientación práctica simplificada:
- Enfermedad arterial periférica sintomática sin alto riesgo hemorrágico: suele ser razonable una estrategia de antiagregación simple, con ácido acetilsalicílico o clopidogrel.
- Mayor riesgo de eventos cardiovasculares o de extremidad —por ejemplo, enfermedad más grave, comorbilidad relevante o situación posterior a revascularización—: puede valorarse rivaroxabán a dosis vascular baja asociado a ácido acetilsalicílico si el riesgo hemorrágico lo permite.
- Riesgo hemorrágico alto: conviene ser más conservador y revisar muy bien la indicación antes de intensificar la estrategia antitrombótica.
En cualquier caso, la clave no es solo “qué fármaco pongo”, sino por qué lo elijo en ese paciente concreto. Esto ayuda mucho cuando el enfermo toma además anticoagulación por otra causa, tiene anemia, antecedentes hemorrágicos o precisa procedimientos invasivos previstos.
7.3. Estatinas: tratamiento de base, no complemento opcional
Las estatinas deben considerarse un pilar del tratamiento de la enfermedad arterial periférica aterosclerótica. Su beneficio no se limita a mejorar el perfil lipídico: se asocian con reducción de mortalidad, de eventos cardiovasculares mayores y también de eventos adversos relacionados con la extremidad. En consecuencia, en el paciente con enfermedad arterial periférica la pregunta no suele ser si precisa estatina, sino si está con la intensidad adecuada y si la toma realmente.
Cuando con estatinas no se alcanzan objetivos lipídicos o el riesgo vascular es muy alto, puede ser razonable valorar ezetimiba o un inhibidor de la proproteína convertasa subtilisina/kexina tipo 9 en el contexto adecuado. Este punto se establece desde Cardiología, Medicina Interna o unidades de riesgo vascular, pero desde Atención Primaria conviene detectarlo y no conformarse con un tratamiento claramente insuficiente.
7.4. Control de la presión arterial
La hipertensión arterial es muy frecuente en pacientes con enfermedad arterial periférica y contribuye al riesgo global. Su tratamiento debe formar parte del plan terapéutico desde el inicio. A veces persiste el temor a que bajar la presión “empeore la pierna”, pero en términos generales no debe evitarse un control adecuado por ese motivo si la indicación es correcta y el paciente está bien monitorizado.
En esta población, controlar la presión no busca tanto mejorar la distancia de claudicación como reducir eventos cardiovasculares. Esa distinción es importante para explicar al paciente por qué se insiste en un tratamiento que quizá no note directamente en la pierna, pero sí en su pronóstico.
7.5. Control glucémico y atención especial al paciente con diabetes mellitus
La coexistencia de diabetes mellitus y enfermedad arterial periférica empeora el pronóstico vascular y complica la interpretación clínica, porque el dolor puede estar atenuado por neuropatía y las lesiones en el pie pueden progresar con rapidez. En estos pacientes, el control glucémico forma parte del tratamiento para reducir complicaciones vasculares, pero debe ir acompañado de una estrategia más amplia: inspección periódica del pie, educación sobre autocuidado, revisión del calzado y búsqueda activa de lesiones o signos de isquemia.
Cuando aparece una úlcera o una herida de mala evolución, la consulta no debe centrarse solo en la infección o en el vendaje. Hay que preguntarse siempre si existe un componente isquémico. En este subgrupo, infravalorar la perfusión es una de las formas más frecuentes de retrasar decisiones importantes.
7.6. Dieta, actividad física y peso: prevención cardiovascular real
Las medidas sobre alimentación, ejercicio físico y control ponderal no son un adorno del tratamiento farmacológico. Forman parte del abordaje de la aterosclerosis global. Aunque la mejoría sintomática de la claudicación la desarrollaremos con más detalle en el siguiente epígrafe, desde el punto de vista pronóstico estas medidas deben introducirse desde el momento del diagnóstico.
En términos prácticos, conviene recomendar un patrón de vida cardioprotector, actividad física adaptada a capacidad funcional y revisión de barreras reales para el cambio. Dar consejos genéricos tipo “camine más” o “pierda peso” tiene poco rendimiento si no se traducen en un plan concreto y revisable.
7.7. La adherencia: el factor que más se infravalora
Uno de los hallazgos más constantes en la práctica real es la infrautilización de tratamientos preventivos en pacientes con enfermedad arterial periférica. Muchos reciben menos estatinas, menos intensificación lipídica y menos seguimiento estructurado que otros pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular, pese a compartir un riesgo muy elevado. A esto se añade que la adherencia al tratamiento y a los cambios de estilo de vida disminuye pronto tras las primeras semanas.
En Atención Primaria, vigilar la adherencia no consiste solo en preguntar “¿se toma la medicación?”. Conviene revisar dispensaciones, efectos adversos, complejidad del régimen, creencias del paciente y grado de comprensión del problema. Un paciente que cree que su enfermedad “solo le afecta a la pierna” tendrá menos motivación para mantener tratamientos que actúan sobre el riesgo cardiovascular global.
Perla práctica: en la enfermedad arterial periférica, el mayor beneficio a largo plazo suele depender menos de una decisión espectacular y más de que el paciente deje de fumar, tome la estatina adecuada, mantenga el tratamiento antitrombótico indicado y siga un control estructurado.
7.8. Qué deberíamos dejar resuelto ya desde Atención Primaria
Al terminar la evaluación inicial, el paciente con enfermedad arterial periférica debería salir de la consulta con varios elementos definidos: reconocimiento explícito de que padece una enfermedad aterosclerótica sistémica, valoración del consumo de tabaco, inicio o revisión de estatina, decisión razonada sobre estrategia antitrombótica, revisión de presión arterial y diabetes mellitus, y un plan de seguimiento. Si además presenta claudicación, el siguiente paso será decidir cómo abordar la mejoría funcional y cuándo pensar en derivación o intervención.
8. Manejo práctico de la claudicación en Atención Primaria
En el paciente con claudicación intermitente, el objetivo no es solo “dar algo para que le duelan menos las piernas”. El abordaje práctico debe perseguir tres metas a la vez: mejorar la capacidad de marcha, reducir el impacto funcional y la pérdida de calidad de vida y mantener una estrategia sólida de prevención cardiovascular. En la mayoría de los casos, el primer escalón no es la revascularización, sino un plan estructurado de tratamiento médico y ejercicio, con reevaluación posterior.
Esto es especialmente importante porque muchos pacientes consultan tras meses o años de limitación progresiva, han reducido su actividad para evitar el dolor y llegan con la impresión de que “ya no pueden caminar”. En Atención Primaria conviene explicar desde el inicio que la claudicación no siempre progresa rápidamente a pérdida de extremidad, pero sí puede deteriorar mucho la función y además identifica a una persona con aterosclerosis sistémica. Por eso, el tratamiento debe ser activo y planificado, no meramente expectante.
8.1. Primer escalón: ejercicio terapéutico basado en caminar
La intervención con mejor balance entre eficacia, seguridad y coste en la claudicación es el ejercicio terapéutico, idealmente en forma de un programa de marcha estructurado. Cuando existe acceso a ejercicio supervisado, esta suele ser la opción preferida, porque mejora más la distancia caminada que los programas no supervisados y ayuda a mantener la adherencia. Sin embargo, en la práctica cotidiana muchas veces no existe esa disponibilidad, de modo que Atención Primaria debe saber prescribir también un programa domiciliario o comunitario estructurado.
La idea central es sencilla: caminar hasta que aparezca dolor o molestia moderada en la pierna, detenerse o reducir el ritmo hasta que ceda, y reanudar la marcha, repitiendo ese ciclo durante la sesión. No se trata de pasear sin objetivo ni de evitar siempre el síntoma, sino de entrenar de forma regular, progresiva y adaptada al paciente.
Prescripción práctica inicial de marcha en Atención Primaria:
- Frecuencia: al menos 3 veces por semana, idealmente más si el paciente lo tolera.
- Duración de cada sesión: entre 30 y 45 minutos al principio, progresando hacia 45 a 60 minutos.
- Modalidad: caminar a ritmo suficiente para que la molestia aparezca en pocos minutos.
- Estrategia: caminar hasta dolor moderado, descansar hasta alivio claro y volver a caminar.
- Duración mínima del programa: al menos 12 semanas antes de concluir que no ha funcionado.
Cuando el paciente puede participar en un programa supervisado, suele ser razonable explicarle que los beneficios suelen aparecer de forma progresiva en las primeras semanas y consolidarse a lo largo de los primeros meses. Si no existe acceso a programas supervisados, un plan domiciliario bien explicado, apoyado con seguimiento periódico, registro de sesiones y objetivos concretos, sigue siendo preferible a un consejo genérico del tipo “camine más”.
8.2. Cómo explicarlo al paciente en lenguaje útil
Una buena parte del éxito depende de cómo se prescribe. Muchos enfermos entienden el dolor como una señal de daño inminente y evitan la marcha. Conviene explicar que, en la claudicación estable, la molestia inducida por el ejercicio forma parte del problema que queremos entrenar, siempre que no estemos ante dolor en reposo, lesión tisular o sospecha de isquemia avanzada. La frase práctica suele ser: “camine hasta notar una molestia clara pero tolerable, pare, deje que ceda y continúe”.
También ayuda anticipar que el beneficio no es inmediato y que la mejoría suele ser gradual. Si el paciente espera un cambio radical en pocos días, abandonará antes. En cambio, si entiende que el objetivo inicial es aumentar poco a poco la distancia caminada y recuperar confianza funcional, la adherencia mejora.
8.3. Qué hacer cuando no puede seguir un programa estándar de marcha
No todos los pacientes pueden caminar en las condiciones ideales. Algunos tienen artrosis de rodilla o cadera, neuropatía periférica, disnea, fragilidad o escasa estabilidad. En esos casos no conviene interpretar de entrada que “el ejercicio no es para él”, sino buscar alternativas. Según disponibilidad y situación clínica, pueden ser útiles modalidades adaptadas como bicicleta estática, entrenamiento de fuerza de miembros inferiores o programas combinados, aunque la evidencia más sólida sigue siendo para la marcha estructurada.
Cuando existen limitaciones importantes, puede ser razonable coordinar con Rehabilitación, Fisioterapia o unidades de ejercicio terapéutico si están disponibles. En pacientes mayores o frágiles, a veces el objetivo realista no será aumentar mucho la distancia máxima, sino preservar autonomía, reducir la desacondicionamiento y evitar el círculo de inmovilidad.
8.4. Tratamiento farmacológico para la claudicación: cuándo plantearlo
El tratamiento farmacológico específico de la claudicación puede considerarse cuando los síntomas son relevantes para la vida diaria y persisten pese a un programa razonable de ejercicio y control de factores de riesgo, o cuando el paciente no tiene acceso real a ejercicio supervisado. No debe presentarse como sustituto del ejercicio ni del abandono tabáquico, porque su rendimiento es menor si esas dos piezas fallan.
Entre los fármacos con mejor respaldo para mejorar la distancia caminada destaca el cilostazol (precisa visado de inspección), siempre que no existan contraindicaciones. La dosis habitual es de 100 mg cada 12 horas, preferiblemente 30 minutos antes o 2 horas después de las comidas. En la práctica puede ser útil en pacientes con claudicación limitante que siguen sintomáticos tras varias semanas de intervención no farmacológica. Sin embargo, exige revisar bien tolerancia, interacciones y antecedentes cardiológicos.
| Medida | Utilidad principal | Comentario práctico | Precauciones |
|---|---|---|---|
| Ejercicio supervisado | Mejorar distancia máxima y calidad de vida | Suele ser la opción más eficaz si está disponible | Valorar reserva funcional y comorbilidad |
| Ejercicio domiciliario estructurado | Mejorar capacidad de marcha cuando no hay acceso a supervisión | Necesita una prescripción concreta y seguimiento | Menor adherencia y eficacia que el supervisado |
| Cilostazol | Mejorar la distancia caminada en claudicación persistente | Puede ensayarse si los síntomas limitan la vida diaria pese a medidas iniciales | Evitar en insuficiencia cardiaca; vigilar cefalea, diarrea, palpitaciones y tolerancia |
| Naftidrofurilo | Alternativa farmacológica en algunos entornos | Puede considerarse según disponibilidad y práctica local | Revisar ficha técnica, disponibilidad y perfil individual |
| Pentoxifilina | Beneficio escaso o inconsistente | No suele ser una opción prioritaria | No desplaza a ejercicio ni a alternativas con mejor evidencia |
Con cilostazol, la prudencia es importante. Puede asociarse a cefalea, diarrea, heces blandas, mareo o palpitaciones, y su uso está contraindicado en insuficiencia cardiaca. Por ello, antes de prescribirlo conviene revisar antecedentes de insuficiencia cardiaca, arritmias relevantes, interacciones farmacológicas y tolerancia global. Además, debe plantearse como un ensayo terapéutico con objetivos definidos, no como una medicación indefinida sin reevaluación.
En algunos contextos europeos se utiliza también naftidrofurilo como alternativa, dependiendo de disponibilidad y práctica local. En cambio, pentoxifilina ofrece un beneficio mucho menos consistente y no suele ser una opción prioritaria cuando se busca una mejoría clínicamente relevante.
8.5. Cuándo empezar a pensar en derivación por claudicación
La claudicación no obliga a derivar de entrada a todos los pacientes. Sin embargo, sí conviene plantearlo cuando los síntomas son claramente limitantes para la vida diaria, cuando no mejoran tras un ensayo razonable de ejercicio y tratamiento médico, o cuando el paciente sigue teniendo una calidad de vida muy deteriorada pese a una estrategia bien llevada. La derivación también es apropiada si hay dudas diagnósticas persistentes o si la clínica parece desproporcionada respecto a los hallazgos iniciales.
En términos prácticos, muchos documentos recomiendan valorar la respuesta tras unos tres meses de tratamiento médico y ejercicio antes de considerar una estrategia invasiva en la claudicación estable, salvo que la limitación sea muy importante desde el inicio o existan circunstancias especiales. Esto encaja bien con la lógica de Atención Primaria: dar una oportunidad real a las medidas de primera línea antes de concluir que “no funcionan”.
8.6. Seguimiento práctico del paciente con claudicación
En cada revisión conviene registrar algo más que “igual” o “mejor”. Lo útil es preguntar por distancia aproximada caminada, tipo de terreno, necesidad de detenerse, impacto en actividades concretas, grado de cumplimiento del programa de marcha, consumo de tabaco y tolerancia farmacológica. A veces la mejoría no es espectacular en metros, pero sí en autonomía, confianza o capacidad para salir de casa, y eso también es clínicamente relevante.
Si el paciente no mejora, conviene revisar de forma estructurada dónde está el problema: ausencia de adherencia al ejercicio, continuación del tabaquismo, expectativas poco realistas, dolor por causa no vascular coexistente, mala tolerancia al tratamiento o progresión de la enfermedad. Esta revisión evita pasar demasiado pronto a la conclusión de que “ya solo queda operar”.
Perla práctica: en la claudicación estable, el tratamiento más útil muchas veces no es el más llamativo, sino el que el paciente puede cumplir de forma sostenida: caminar con una pauta clara, dejar de fumar, tomar bien la medicación preventiva y reevaluar resultados con objetivos concretos.
En resumen, el manejo práctico de la claudicación en Atención Primaria debe empezar con ejercicio terapéutico estructurado, insistencia real en el abandono tabáquico y prevención cardiovascular intensiva. El tratamiento farmacológico específico puede añadirse en pacientes seleccionados con síntomas persistentes, y la derivación debe plantearse cuando la limitación funcional sigue siendo relevante a pesar de un abordaje bien hecho.
9. Cuándo derivar y con qué prioridad
En la enfermedad arterial periférica, derivar bien es casi tan importante como diagnosticar bien. No todos los pacientes necesitan valoración vascular inmediata, pero algunos no deberían permanecer en un circuito lento de revisiones sucesivas en Atención Primaria. La decisión depende sobre todo de tres variables: la gravedad clínica, el riesgo de pérdida de extremidad y el impacto funcional pese a un tratamiento médico y de ejercicio correctamente planteado.
Desde un punto de vista práctico, conviene ordenar la derivación en tres niveles: urgente, preferente y programada. Esta clasificación ayuda a evitar dos errores frecuentes: infravalorar una isquemia amenazante y derivar de forma precipitada a pacientes con claudicación estable que todavía no han recibido un tratamiento de primera línea bien hecho.
| Escenario clínico | Prioridad | Destino orientativo | Comentario práctico |
|---|---|---|---|
| Sospecha de isquemia aguda: inicio brusco de dolor, palidez, frialdad, ausencia de pulso, parestesias o déficit motor | Urgente | Urgencias hospitalarias / Cirugía Vascular | No retrasar la derivación por repetir ABI o completar estudios en consulta. |
| Dolor isquémico en reposo, úlcera isquémica, necrosis, gangrena o pie con amenaza tisular | Urgente o preferente muy rápida | Cirugía Vascular / unidad vascular multidisciplinar | Pensar en isquemia crónica amenazante de la extremidad; la clínica pesa más que un ABI dudoso. |
| Úlcera o herida del pie que no cicatriza, especialmente en diabetes mellitus | Preferente | Cirugía Vascular / unidad de pie diabético si existe | No excluir isquemia solo por un ABI normal o alto en diabetes mellitus. |
| Claudicación claramente limitante para la vida diaria pese a ejercicio estructurado y tratamiento médico adecuados | Preferente / programada | Cirugía Vascular | La derivación es razonable si persiste deterioro funcional o mala calidad de vida tras un ensayo terapéutico suficiente. |
| Sospecha diagnóstica persistente con ABI no concluyente, alto o discordante con la clínica | Preferente | Laboratorio vascular / Cirugía Vascular | Especialmente si hay diabetes mellitus, enfermedad renal crónica o lesiones en el pie. |
| EAP estable con síntomas leves, buen control de factores de riesgo y respuesta aceptable al tratamiento | Seguimiento en Atención Primaria | Atención Primaria | No requiere derivación inmediata si no hay amenaza de extremidad ni deterioro funcional importante. |
9.1. Cuándo derivar de forma urgente
La derivación urgente está indicada cuando existe sospecha de isquemia aguda de la extremidad o de isquemia crónica amenazante. En la práctica, esto incluye el inicio brusco de dolor intenso, frialdad, palidez, pérdida súbita de pulsos, parestesias, debilidad o parálisis; y también el paciente con dolor en reposo, úlcera isquémica, necrosis o gangrena. En estos escenarios, intentar completar el estudio en la consulta puede retrasar decisiones que condicionan la viabilidad de la extremidad.
Alerta práctica: si hay dolor brusco con pie frío o pálido, o dolor en reposo con pérdida tisular, la prioridad no es repetir el índice tobillo-brazo, sino activar valoración hospitalaria urgente.
En el pie diabético, la urgencia puede ser menos llamativa al principio. Una úlcera aparentemente “pequeña” pero de mala evolución, un dedo necrótico, una herida que no granula o un pie con infección sobreañadida deben hacer pensar en isquemia subyacente. En este contexto, un ABI normal o elevado no descarta el problema, porque puede haber arterias no compresibles. Por eso, si el pie tiene mal aspecto clínico, la decisión debe apoyarse en la clínica y la evolución, no solo en el número.
9.2. Cuándo derivar de forma preferente
La derivación preferente es la adecuada para el paciente que no está en una situación de amenaza inminente de extremidad, pero tampoco debería quedar en seguimiento indefinido sin valoración vascular. Aquí encajan varios escenarios: claudicación limitante pese a un programa razonable de ejercicio y tratamiento médico, sospecha diagnóstica persistente con ABI no concluyente o discordante, y lesiones del pie o de la pierna de mala cicatrización en las que el componente isquémico pueda cambiar la conducta.
También merece derivación preferente el paciente con dolor atípico de esfuerzo y un contexto vascular de alto riesgo cuando el diagnóstico diferencial sigue abierto tras la evaluación inicial. En estos casos, el objetivo no es solo confirmar o excluir enfermedad arterial periférica, sino determinar si existe enfermedad susceptible de intervención y si la limitación funcional justifica escalar el manejo.
9.3. Cuándo puede mantenerse el seguimiento en Atención Primaria
No todos los pacientes con EAP necesitan ver de entrada a Cirugía Vascular. Un paciente con claudicación leve o moderada, sin dolor en reposo ni lesiones, con diagnóstico razonablemente claro y en quien se ha iniciado una estrategia completa de prevención cardiovascular y ejercicio, puede seguirse inicialmente en Atención Primaria. En este grupo, lo más importante es revisar adherencia, tabaquismo, síntomas, capacidad de marcha y evolución funcional.
La clave está en no confundir seguimiento en Atención Primaria con pasividad clínica. El hecho de no derivar hoy no significa que el caso esté cerrado: si la claudicación progresa, aparece dolor en reposo, surgen heridas o fracasa el tratamiento de primera línea, el nivel de prioridad debe cambiar.
9.4. Qué debería ir escrito en la derivación
Una derivación útil mejora mucho la calidad de la respuesta. Conviene incluir al menos: tipo de síntomas, tiempo de evolución, distancia aproximada de claudicación o presencia de dolor en reposo, descripción de lesiones si existen, exploración de pulsos, valor de ABI si se ha podido medir, factores de riesgo relevantes, tratamientos ya iniciados y motivo concreto de la derivación. No es lo mismo escribir “dolor en piernas” que “claudicación de pantorrilla a 100 metros, ABI 0,62 en pierna derecha, fumador activo, sin respuesta tras 3 meses de ejercicio estructurado y estatina”.
Si el paciente tiene una úlcera o un pie diabético, conviene añadir tiempo de evolución, signos de infección, localización, profundidad aproximada y si existe necrosis o mal olor. En escenarios urgentes, la derivación debe ser breve, clara y orientada a la amenaza clínica principal.
9.5. Qué prueba suele venir después
Cuando se plantea revascularización, la prueba de imagen inicial más habitual es el eco-Doppler arterial. Por eso, en muchos casos la derivación preferente tiene como objetivo práctico acceder a un estudio vascular no invasivo que confirme localización, extensión y gravedad de la enfermedad. La angio-tomografía computarizada o la angio-resonancia suelen reservarse para fases posteriores, cuando ya se está planificando una estrategia de intervención.
9.6. Regla sencilla para la consulta
Puede ser útil resumirlo así: derivación urgente si hay amenaza de extremidad; derivación preferente si la duda diagnóstica persiste o la claudicación limita la vida pese a buen tratamiento; y seguimiento en Atención Primaria si la enfermedad es estable, el diagnóstico es razonable y el paciente está mejorando o al menos no empeora. Esta regla simple evita tanto la banalización de los casos graves como la sobrederivación de cuadros estables.
10. Seguimiento en Atención Primaria
El seguimiento del paciente con enfermedad arterial periférica no debe limitarse a comprobar si “camina algo mejor” o si sigue tomando la medicación. En Atención Primaria, el objetivo del control evolutivo es mucho más amplio: vigilar síntomas de la extremidad, valorar el impacto funcional, detectar signos de progresión, reforzar la prevención cardiovascular y decidir a tiempo si el paciente sigue siendo tributario de manejo ambulatorio o necesita una nueva valoración vascular.
Desde un punto de vista práctico, conviene entender el seguimiento como un proceso longitudinal y estructurado. Es decir, no una sucesión de visitas inconexas, sino una revisión periódica con preguntas y exploraciones que se repiten de forma deliberada. Este enfoque es especialmente útil porque la EAP puede empeorar de forma lenta y poco llamativa, y porque muchos pacientes reducen espontáneamente su actividad, de modo que la progresión queda enmascarada si no se pregunta de forma específica.
10.1. Qué revisar en cada control
| Aspecto a revisar | Qué preguntar o explorar | Por qué importa | Conducta práctica |
|---|---|---|---|
| Síntomas de la extremidad | Dolor con la marcha, distancia aproximada hasta la claudicación, dolor en reposo, empeoramiento reciente | Permite detectar progresión clínica o aparición de isquemia más grave | Comparar siempre con controles previos y no conformarse con un “igual que siempre”. |
| Estado funcional | Limitación para caminar, subir cuestas, hacer compras, salir de casa o mantener actividad habitual | La repercusión funcional ayuda a decidir si el tratamiento está siendo suficiente | Registrar cambios concretos en autonomía y calidad de vida. |
| Pulsos y pies | Pulsos pedios y tibiales, temperatura, color, relleno cutáneo, heridas, úlceras, necrosis o infección | Ayuda a identificar deterioro hemodinámico o amenaza de extremidad | En diabetes mellitus o pie de riesgo, mantener umbral bajo para revalorar perfusión y derivar. |
| Factores de riesgo | Tabaquismo, presión arterial, colesterol, diabetes mellitus, peso, ejercicio y adherencia | Gran parte del pronóstico depende del control vascular global | Reforzar objetivos y revisar barreras reales, no solo dar recomendaciones genéricas. |
| Tratamiento | Antiagregación o estrategia antitrombótica, estatina, antihipertensivos, control glucémico y tolerancia | La infrautilización y la mala adherencia son causas frecuentes de mal control | Confirmar qué toma realmente el paciente y qué efectos adversos presenta. |
| Necesidad de nueva valoración vascular | Empeoramiento de claudicación, nuevas lesiones, dolor en reposo o discordancia clínica | Permite no retrasar estudios o derivaciones necesarias | Repetir ABI o derivar según el contexto clínico. |
10.2. Cómo preguntar para que el seguimiento sea útil
Preguntar solo si el paciente “está mejor o peor” ofrece poca información. Lo más rentable es concretar. Por ejemplo: “¿cuánto camina ahora hasta notar la molestia?”, “¿tiene que pararse más veces que antes?”, “¿ha dejado de hacer algún recorrido o actividad por la pierna?”, “¿aparece dolor por la noche o en reposo?”, “¿ha notado heridas, grietas o cambios de color en los pies?”. Estas preguntas permiten comparar visitas y detectar cambios que el paciente no suele verbalizar espontáneamente.
También conviene explorar el componente funcional de forma muy concreta. A veces el enfermo dice que “está igual”, pero ha dejado de salir a pasear, usa más el coche, evita escaleras o ya no puede hacer compras caminando. En términos clínicos, eso no es estabilidad real. Es una adaptación al síntoma. Detectarla permite no sobrestimar la respuesta al tratamiento.
10.3. Cada cuánto revisar
En las guías actuales, el seguimiento del paciente con EAP se plantea como periódico y longitudinal, pero no se fija un único intervalo obligatorio para todos los pacientes estables sin revascularización. En la práctica, una estrategia razonable en Atención Primaria es revisar antes a los pacientes recién diagnosticados o tras cambios terapéuticos, y espaciar después según estabilidad clínica, control de factores de riesgo y adherencia.
Propuesta práctica de seguimiento en Atención Primaria:
- Tras el diagnóstico o tras un cambio relevante de tratamiento: revisión en 6 a 12 semanas.
- Paciente estable con claudicación no limitante: controles cada 3 a 6 meses al inicio y después cada 6 a 12 meses según evolución.
- Paciente con diabetes mellitus, pie de riesgo, lesiones previas o adherencia frágil: seguimiento más estrecho e individualizado.
- Tras empeoramiento clínico: adelantar control y reconsiderar ABI, estudio vascular o derivación.
Este esquema no pretende sustituir el juicio clínico. Su utilidad está en evitar tanto la desatención como la hiperfrecuentación sin objetivo claro. En pacientes estables, la visita de seguimiento debe servir para tomar decisiones, no solo para constatar que “todo sigue igual”.
10.4. Cuándo repetir el ABI
El ABI no necesita repetirse de forma automática en cada visita. Tiene más sentido cuando existe cambio clínico, dudas sobre progresión, aparición de lesiones, reevaluación tras un intervalo razonable o necesidad de objetivar el estado vascular para decidir una derivación. Repetirlo sin una pregunta clínica concreta añade poco valor.
En cambio, si el paciente ha sido revascularizado y aparecen nuevos signos o síntomas en la extremidad, sí es razonable plantear ABI y eco-Doppler arterial. En determinados pacientes revascularizados, especialmente tras bypass venoso infrainguinal o procedimientos endovasculares, puede formar parte de la vigilancia programada según el tipo de intervención y el circuito del equipo vascular.
10.5. Seguimiento tras revascularización
Cuando un paciente ya ha pasado por angioplastia, stent o cirugía de bypass, Atención Primaria sigue teniendo un papel esencial. Aunque el seguimiento técnico del procedimiento recaiga a menudo en Cirugía Vascular, en la consulta se pueden detectar antes muchos problemas: reaparición de la claudicación, dolor de reposo, frialdad distal, ausencia de pulsos previamente palpables, heridas o mala evolución del pie.
En estos pacientes conviene preguntar de forma explícita si la pierna volvió a empeorar tras una mejoría inicial, si el síntoma ha cambiado de patrón y si existe nueva limitación funcional. La revascularización no “cura” la aterosclerosis sistémica, de modo que el trabajo sobre tabaquismo, estatina, tratamiento antitrombótico, presión arterial y diabetes mellitus sigue siendo igual o más importante que antes.
| Situación | Qué vigilar | Actitud práctica |
|---|---|---|
| Paciente estable sin revascularización | Síntomas, capacidad funcional, pulsos, pies, tabaquismo y adherencia | Seguimiento longitudinal en Atención Primaria con revisión estructurada. |
| Paciente revascularizado sin síntomas nuevos | Recidiva de síntomas, pulsos, heridas, pie y prevención secundaria | Mantener seguimiento clínico y coordinar con el circuito vascular establecido. |
| Paciente revascularizado con signos o síntomas nuevos | Empeoramiento de claudicación, dolor en reposo, pérdida de pulsos, lesiones | Valorar ABI y eco-Doppler arterial y contactar con Cirugía Vascular según gravedad. |
10.6. Señales de alerta que deben cambiar el plan
Durante el seguimiento, hay varios hallazgos que obligan a adelantar estudio o derivación: aparición de dolor en reposo, disminución clara de la distancia de claudicación, heridas que no cicatrizan, necrosis, cambios de color o temperatura en el pie, infección sobreañadida, desaparición de pulsos previamente palpables o discordancia creciente entre clínica y pruebas previas. En el paciente diabético, cualquier lesión del pie con mala evolución debe hacer pensar de nuevo en el componente isquémico, incluso si antes el ABI parecía poco alarmante.
Perla práctica: en la EAP estable se puede seguir al paciente en Atención Primaria; lo que no debe hacerse es normalizar el deterioro progresivo. Cuando el enfermo camina menos, duele más o el pie empieza a dar problemas, el seguimiento deja de ser una simple revisión y pasa a ser una nueva fase clínica.
10.7. Educación del paciente y continuidad asistencial
El seguimiento también es un momento clave para reforzar información útil. El paciente debería saber identificar al menos cuatro señales de alarma: dolor en reposo, heridas o úlceras en pies o dedos, cambio brusco de color o temperatura y empeoramiento rápido de la capacidad para caminar. Además, conviene insistir en que dejar de fumar, tomar bien la estatina y mantener la estrategia antitrombótica indicada no son medidas accesorias, sino parte central del tratamiento.
La coordinación entre Atención Primaria, Enfermería, Cirugía Vascular, pie diabético y otros especialistas puede cambiar mucho el pronóstico real. Un buen seguimiento no consiste en hacer muchas visitas, sino en que cada visita deje claro cómo está la extremidad, cómo está el riesgo cardiovascular y qué decisión clínica toca ahora.
11. Casos clínicos ilustrativos
Los siguientes casos no pretenden sustituir el juicio clínico, sino mostrar cómo aplicar en la consulta los principios que hemos revisado hasta aquí: cuándo sospechar enfermedad arterial periférica, cómo interpretar el índice tobillo-brazo, qué decisiones pueden tomarse desde Atención Primaria y cuándo no conviene demorar la derivación.
11.1. Claudicación típica con ABI patológico
Caso: varón de 68 años, fumador activo, con hipertensión arterial y dislipidemia. Consulta por dolor en pantorrilla derecha al caminar unos 150-200 metros, que le obliga a detenerse y cede en 2-3 minutos con el reposo. Refiere que el síntoma lleva meses y ha reducido sus paseos habituales. En la exploración, los pulsos pedios derechos son débiles. El ABI es de 0,68 en la pierna derecha y 0,94 en la izquierda.
Razonamiento clínico: el patrón clínico es muy compatible con claudicación intermitente típica. El ABI derecho patológico confirma enfermedad arterial periférica sintomática. No hay datos de dolor en reposo, lesión tisular ni amenaza inmediata de extremidad.
Conducta práctica en Atención Primaria: explicar el diagnóstico como una manifestación de aterosclerosis sistémica; iniciar o intensificar abandono tabáquico, estatina de alta intensidad y tratamiento antitrombótico según perfil isquémico y hemorrágico; prescribir marcha estructurada; y reevaluar en unas semanas la limitación funcional y la adherencia. Si persiste una claudicación claramente limitante tras un ensayo adecuado de ejercicio y tratamiento médico, la derivación vascular será razonable.
Perla clínica: en un paciente con claudicación típica, un ABI bajo no solo pone nombre al problema de la pierna; también obliga a tratar al paciente como alguien con alto riesgo cardiovascular.
11.2. Úlcera del pie en paciente con diabetes mellitus y ABI alto
Caso: mujer de 76 años con diabetes mellitus de larga evolución y enfermedad renal crónica. Acude por una úlcera en el primer dedo del pie derecho de tres semanas de evolución, dolorosa y con mala cicatrización. El pie está frío, con pulsos distales muy difíciles de palpar. El ABI es de 1,36.
Razonamiento clínico: ese ABI no debe interpretarse como normal. En este contexto, lo más probable es que existan arterias no compresibles por calcificación, de modo que la cifra puede ser falsamente tranquilizadora. La combinación de diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y pérdida tisular obliga a pensar en isquemia clínicamente relevante aunque el ABI no sea bajo.
Conducta práctica en Atención Primaria: no cerrar el caso como “perfusión conservada”. Solicitar o derivar para índice dedo-brazo o estudio vascular complementario y gestionar una valoración vascular preferente o urgente según el aspecto del pie, la profundidad de la lesión y la presencia de infección o necrosis. Al mismo tiempo, revisar el control metabólico, el tratamiento cardiovascular y el cuidado local de la herida.
Perla clínica: en el pie diabético, un ABI alto puede ser más una señal de alerta que una señal de tranquilidad.
11.3. ABI normal con sospecha clínica persistente
Caso: varón de 72 años, exfumador, con cardiopatía isquémica y diabetes mellitus tipo 2. Refiere dolor en ambas pantorrillas al caminar cuesta arriba y al aumentar el paso; en llano tarda más en aparecer. El síntoma mejora al detenerse. Los pulsos son discretamente débiles. El ABI en reposo es de 1,02 en ambas piernas.
Razonamiento clínico: el ABI en reposo está en rango aparentemente normal, pero la clínica sigue siendo sugerente. En este escenario, el ABI normal no excluye enfermedad arterial periférica. Puede tratarse de una EAP que solo se manifiesta con el ejercicio o de un caso en el que la clínica obliga a mantener abierto el diagnóstico diferencial.
Conducta práctica en Atención Primaria: revisar que la técnica de medición haya sido correcta y, si la sospecha sigue siendo alta, plantear ABI tras ejercicio o derivación para estudio vascular no invasivo. Mientras tanto, no perder la oportunidad de optimizar prevención cardiovascular y revisar diagnósticos alternativos o coexistentes, como estenosis lumbar, neuropatía o artrosis.
Perla clínica: un ABI normal sirve para orientar, pero no debe utilizarse para silenciar una historia clínica muy compatible.
11.4. Dolor brusco y pie frío: no es una claudicación más
Caso: varón de 79 años con fibrilación auricular y antecedente de enfermedad arterial periférica previa. Consulta por dolor brusco en la pierna izquierda desde hace 4 horas, con frialdad distal, palidez y sensación de adormecimiento. El pulso pedio no es palpable y el paciente nota peor movilidad del pie.
Razonamiento clínico: esto no encaja con la evolución habitual de una claudicación estable. La combinación de dolor agudo, palidez, frialdad, ausencia de pulso y alteración sensitiva o motora obliga a pensar en isquemia aguda de la extremidad.
Conducta práctica en Atención Primaria: no retrasar la decisión intentando completar un ABI o pruebas adicionales en la consulta. La actitud correcta es la derivación hospitalaria urgente para valoración vascular inmediata.
Perla clínica: cuando el cuadro es agudo y la extremidad parece amenazada, la pregunta no es “qué ABI tendrá”, sino cuánto tiempo queda para salvar la pierna.
11.5. Qué enseñan estos casos
| Situación | Mensaje práctico | Error que conviene evitar |
|---|---|---|
| Claudicación típica + ABI bajo | Confirmar EAP, tratar riesgo cardiovascular y pautar ejercicio estructurado | Pensar solo en la pierna y no en la aterosclerosis sistémica |
| Úlcera + diabetes mellitus + ABI alto | Sospechar arterias no compresibles y ampliar estudio | Interpretar el ABI alto como normal |
| Clínica muy sugestiva + ABI normal | Mantener la sospecha y pedir prueba complementaria si procede | Descartar EAP demasiado pronto |
| Dolor brusco + pie frío y pálido | Pensar en isquemia aguda y derivar con urgencia | Perder tiempo intentando completar estudio ambulatorio |
En conjunto, estos casos resumen una idea central del artículo: el ABI es una herramienta muy valiosa, pero solo alcanza todo su potencial cuando se interpreta junto con la clínica, la exploración vascular y el perfil de riesgo del paciente. En Atención Primaria, muchas veces la diferencia entre acertar y retrasarse no está en pedir más pruebas, sino en hacer la pregunta correcta ante el síntoma correcto.
12. Preguntas clínicas frecuentes
En la consulta, muchas dudas sobre la enfermedad arterial periférica no surgen al leer la teoría, sino al enfrentarse a síntomas ambiguos, índices tobillo-brazo dudosos o decisiones terapéuticas poco claras. Estas preguntas frecuentes resumen las situaciones que más a menudo obligan a matizar la conducta clínica en Atención Primaria.
12.1. ¿A quién merece la pena medir el índice tobillo-brazo en consulta?
Sobre todo a pacientes con síntomas compatibles con claudicación, dolor de esfuerzo en miembros inferiores, pulsos disminuidos, heridas o úlceras de mala cicatrización, dolor en reposo o un perfil vascular de alto riesgo en el que el resultado pueda cambiar el manejo. El índice tobillo-brazo tiene más valor cuando se utiliza para confirmar o matizar una sospecha clínica razonable, no como una prueba indiscriminada sin contexto.
12.2. ¿Un índice tobillo-brazo normal descarta enfermedad arterial periférica?
No siempre. Un ABI normal en reposo reduce la probabilidad de enfermedad arterial periférica, pero no la excluye si la clínica sigue siendo muy sugestiva. Esto puede ocurrir, por ejemplo, en pacientes con síntomas de esfuerzo reproducibles en quienes la enfermedad se hace más evidente con el ejercicio. Si la sospecha clínica sigue siendo alta, conviene revisar la técnica y plantear ABI tras ejercicio o estudio vascular adicional.
12.3. ¿Un ABI alto significa que la circulación está bien?
No. Un ABI alto, especialmente por encima de 1,30 o claramente no compresible, puede reflejar calcificación arterial y hacer que el resultado sea falsamente tranquilizador. Esta situación es especialmente relevante en diabetes mellitus, enfermedad renal crónica y personas de edad avanzada. En ese contexto, lo correcto no es cerrar el caso, sino considerar índice dedo-brazo, presiones digitales o eco-Doppler arterial.
12.4. ¿Qué tratamiento mínimo debería iniciar ya desde Atención Primaria?
En un paciente con enfermedad arterial periférica confirmada o muy probable, la base del tratamiento suele incluir abandono tabáquico intensivo, estatina, tratamiento antitrombótico individualizado, control de presión arterial y diabetes mellitus, y una estrategia clara de ejercicio terapéutico. El objetivo no es solo mejorar la pierna, sino reducir eventos cardiovasculares y eventos de extremidad.
12.5. ¿Qué papel tiene el ejercicio en la claudicación?
Es uno de los pilares del tratamiento. La intervención más útil suele ser un programa de marcha estructurado, idealmente supervisado si está disponible. En la práctica, caminar con una pauta definida, tolerando la aparición de molestia moderada y repitiendo ciclos de marcha-descanso, puede mejorar la capacidad funcional. El ejercicio no es un complemento menor, sino una parte central del manejo de la claudicación estable.
12.6. ¿Cuándo puede plantearse cilostazol?
Puede considerarse en pacientes con claudicación persistente y limitante pese a un abordaje adecuado con ejercicio y tratamiento médico, siempre que no existan contraindicaciones. No debe plantearse como sustituto del ejercicio ni del control de factores de riesgo. Es importante recordar que no debe administrarse en insuficiencia cardiaca.
12.7. ¿Cuándo debo derivar de forma preferente y cuándo de forma urgente?
La derivación debe ser urgente si hay sospecha de isquemia aguda, dolor en reposo, úlcera isquémica, necrosis, gangrena o signos de isquemia crónica amenazante de la extremidad. La derivación preferente es razonable cuando la claudicación sigue siendo muy limitante pese a un tratamiento bien hecho, cuando el diagnóstico continúa siendo dudoso o cuando hay lesiones del pie o de la pierna en las que la perfusión puede cambiar la conducta.
12.8. ¿Hay que repetir el ABI en cada revisión?
No de forma sistemática. Repetir el ABI tiene más sentido cuando existe cambio clínico, sospecha de progresión, aparición de lesiones, reevaluación tras un intervalo razonable o necesidad de objetivar la situación vascular para decidir una derivación. En pacientes revascularizados con síntomas nuevos, puede ser razonable asociar ABI y eco-Doppler arterial.
Idea práctica final: en la enfermedad arterial periférica, el dato aislado rara vez basta. La mejor decisión suele surgir de integrar síntomas, exploración vascular, índice tobillo-brazo, riesgo cardiovascular global y evolución funcional.
13. Bibliografía recomendada
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, Arya S, Brewster LP, Byrd L, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;83(24):2497-2604. doi:10.1016/j.jacc.2024.02.013. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.02.013
- Mazzolai L, Teixido-Tura G, Lanzi S, Aboyans V, Alatri A, Al-Damluji MS, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J. 2024;45(36):3538-3700. doi:10.1093/eurheartj/ehae179. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae179
- Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V, Hess CN, Hicks CW, Kwan TW, et al. Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Contemporary Epidemiology, Management Gaps, and Future Directions: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2021;144(9):e171-e191. doi:10.1161/CIR.0000000000001005. Disponible en: https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001005
- Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et al. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2012;126(24):2890-2909. doi:10.1161/CIR.0b013e318276fbcb. Disponible en: https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e318276fbcb
- Mazzolai L, Belch J, Venermo M, Aboyans V, Brodmann M, Bura-Rivière A, et al. Exercise therapy for chronic symptomatic peripheral artery disease: a clinical consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Aorta and Peripheral Vascular Diseases in collaboration with the European Society of Vascular Medicine and the European Society of Vascular Surgery. Eur Heart J. 2024;45(15):1303-1321. doi:10.1093/eurheartj/ehad734. Disponible en: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad734
- Pymer SA, Ibeggazene S, Palmer J, Tew GA, Ingle L, Chetter IC, et al. An updated systematic review and meta-analysis of home-based exercise programs for individuals with intermittent claudication. J Vasc Surg. 2021;74(6):2076-2085.e20. doi:10.1016/j.jvs.2021.03.063. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.03.063
- Brown T, Forster RB, Cleanthis M, Mikhailidis DP, Stansby G, Stewart M. Cilostazol for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev. 2021;6(6):CD003748. doi:10.1002/14651858.CD003748.pub5. Disponible en: https://doi.org/10.1002/14651858.CD003748.pub5
- Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;377(14):1319-1330. doi:10.1056/NEJMoa1709118. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1709118
- Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382(21):1994-2004. doi:10.1056/NEJMoa2000052. Disponible en: https://doi.org/10.1056/NEJMoa2000052
- National Institute for Health and Care Excellence. Peripheral arterial disease: diagnosis and management. NICE guideline CG147. Published 8 August 2012. Updated 11 December 2020. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg147
14. Autoevaluación competencial
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
Instrucciones: completa los tres bloques. En los bloques 1 y 2 selecciona una respuesta por pregunta y pulsa Corregir. En el bloque 3 realiza tu autoevaluación personal y pulsa Calcular.
Bloque 1. Conocimientos
Selecciona la opción correcta en cada pregunta.
Bloque 2. Habilidades clínicas
Lee cada microcaso y elige la opción más adecuada.
Bloque 3. Actitudes profesionales (Mini-CEX)
Valora tu práctica habitual en una escala de 1 a 5.
| Ítem | 1 Nunca |
2 Rara vez |
3 A veces |
4 Casi siempre |
5 Siempre |
|---|---|---|---|---|---|
| Integro la enfermedad arterial periférica como marcador de riesgo cardiovascular global y no solo como un problema de la pierna. | |||||
| Cuando sospecho EAP, mido o interpreto el ABI con una técnica rigurosa y conociendo sus límites. | |||||
| Mantengo la sospecha clínica cuando el ABI es normal o alto, pero la clínica o el pie siguen sugiriendo isquemia. | |||||
| Insisto de forma activa en abandono tabáquico, estatina, tratamiento antitrombótico adecuado y ejercicio terapéutico. | |||||
| Diferencio con claridad cuándo un paciente puede seguir en Atención Primaria y cuándo requiere derivación preferente o urgente. |
Interpretación: ≤15 puntos: área de mejora. 16–20 puntos: desempeño adecuado. 21–25 puntos: desempeño excelente.
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