Hiperplasia de próstata

Resumen

La hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un trastorno,  de alta prevalencia entre los varones de más de 50 años, caracterizado por un crecimiento del estroma y de las células epiteliales de la glándula prostática, produce una obstrucción en el flujo de salida urinario que se manifiesta clínicamente por síntomas del tracto urinario inferior (STUI); síntomas obstructivos (dificultad inicial para la micción, chorro débil, goteo posmiccional,  micción intermitente , sensación de vaciado incompleto y retención de orina) e irritativos (polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia y dolor suprapúbico), siendo los síntomas iritativos los que más interfieren con las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida.

Epidemiología

La falta de una definición clínica estandarizada de la hiperplasia benigna de próstata dificulta la realización de estudios epidemiológicos que valoren adecuadamente su prevalencia. Su prevalencia utilizando criterios histológicos aumenta con la edad, afectando aproximadamente al 42% de los hombres entre los 51 y 60 años, y al 82% de los hombres entre los 71 y 80 años.

Etiología y fisiopatología

La etiología de la hiperplasia benigna de próstata es multifactorial. Los únicos factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata son la edad y el estado hormonal del paciente. La glándula prostática es una estructura dependiente del andrógeno, que requiere el estímulo de la testosterona para su desarrollo y función. La enzima 5-alfa-reductasa transforma la testosterona dentro de la célula prostática en dihidrotestosterona (DHT), metabolito activo mediador del crecimiento prostático. El tratamiento con inhibidores de la 5-alfa-reductasa logra reducir los niveles de DHT de la próstata y el volumen prostático.

La progresión de la hiperplasia benigna de próstata puede estar mediada por otros factores adicionales, como prostatitis, enfermedad vascular y cambios en la cápsula de la glándula.

Actualmente, no existen evidencias para aceptar otros factores de riesgo de la hiperplasia benigna de próstata como el tabaquismo, la vasectomía, la obesidad o el consumo excesivo de alcohol.

Los síntomas clínicos de la hiperplasia benigna de próstata se deben principalmente a tres componentes: un componente estático, relacionado con un aumento del tejido  prostático epitelial que provoca estrechamiento de la luz de la uretra proximal, y que puede provocar una obstrucción al flujo urinario, y dos componentes dinámicos, que puede producir un efecto irritativo añadido al anterior, uno relacionado con un aumento del tono del músculo liso prostático, mediado por los receptores alfa-adrenérgicos, abundantes en la cápsula prostática, estroma, y ​​el cuello de la vejiga,  y un tercer componente relacionado con la respuesta del musculo detrusor de la vejiga.

Cabría esperar que el aumento del volumen de la próstata,  el grado de obstrucción y la clínica se relacionaran de forma directa, es decir, a mayor volumen prostático, más obstrucción y consecuentemente más sintomatología. Sin embargo, estos tres parámetros no tienen necesariamente esta relación y pueden comportarse de forma independiente, de manera que, el aumento palpable de la próstata no siempre se acompaña de sintomatología clínica; sólo un 50% de los pacientes con cambios histológicos de HBP presentan manifestaciones clínicas prostáticas y solicitan del médico de familia o del urólogo.

Diagnóstico

El diagnóstico de hiperplasia benigna de próstata debe incluir una historia detallada, una exploración física dirigida y determinadas exploraciones complementarias.

Amanséis

La anamnesis debe recoger antecedentes familiares de enfermedad prostática y antecedentes personales de enfermedades que puedan causar síntomas del tracto urinario inferior (STUI), como por ejemplo, diabetes (vejiga neurogénica), insuficiencia cardíaca, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple (vejiga neurogénica), enfermedades de transmisión sexual, patología vesical (infección urinaria, cáncer de vejiga, etc.), orquitis, cirugía urológica, estenosis uretral, enfermedades del recto, etc., tratamiento con diuréticos (aumentan la frecuencia miccional), antagonistas del calcio (disminuyen la contractilidad vesical), antidepresivos tricíclicos (aumentan el tono prostático) o antihistamínicos de primera generación (disminuyen la contractilidad vesical).

Se deberá valorar el tiempo de evolución, los síntomas y la gravedad de los mismos. Los STUI sugestivos de la HPB incluyen síntomas obstructivos (dificultad inicial para la micción, chorro débil, goteo posmiccional,  micción intermitente , sensación de vaciado incompleto y retención de orina) y síntomas irritativos (polaquiuria, nocturia, urgencia miccional, incontinencia de urgencia y dolor suprapúbico), siendo estos últimos los que más interfieren en las actividades de la vida diaria y en la calidad de vida.

Los síntomas que pueden sugerir un diagnóstico alternativo (como prostatitis o infección urinaria,) incluyen, fiebre, dolor y disuria. La presencia de hematuria microscópica o macroscópica incrementa la posibilidad de cáncer de próstata o de vejiga.

Para la valoración de la gravedad de los STUI, los expertos recomiendan utilizar el Índice Internacional de Síntomas Prostáticos (IPSS). El IPSS se obtiene mediante un cuestionario validado al castellano y autoadministrable con 8 preguntas, 7 preguntas sobre los STUI y una sobre calidad de vida. Las 7 preguntas relacionadas con los STUI se puntúan de 0 a 5. La suma de la puntuación de cada pregunta determina la gravedad del cuadro: leve (< 8), moderada (8–20) o severa (> 20). La puntuación de la pregunta 8 indica el deterioro en la calidad de vida del paciente (> 4 afectación significativa).

De esta forma, el IPSS nos orienta tanto sobre la severidad de los síntomas como sobre la repercusión que éstos producen en la calidad de vida del paciente. También nos permite valorar de forma estandarizada el efecto del tratamiento. Una mejoría en la puntuación de los síntomas de al menos 3 unidades respecto a la puntuación basal, se considera como perceptible por el paciente y, por lo tanto, está aceptada como umbral mínimo de mejoría clínica.

No siempre existe una relación directa entre la gravedad de los síntomas y el grado de afectación en la calidad de vida. Algunos pacientes, con síntomas leves, refieren mayor afectación mientras que otros con síntomas severos los toleran mejor.

Exploración física

La exploración física del paciente con STUI debe incluir  una exploración general, una exploración del abdomen (descartar masas, globo vesical, etc.), una exploración del escroto (tamaño, consistencia y sensibilidad de los testículos, presencia de hidrocele, varicocele y masas induradas) y debe completarse con un tacto rectal.

El tacto rectal se debe hacer para evaluar el tono del esfínter anal y estimar el tamaño, la forma, la existencia de nódulos, la consistencia y la sensibilidad de la próstata, pudiendo facilitar el diagnóstico diferencial entre HBP (aumento de tamaño); cáncer de próstata (nódulo palpable, consistencia pétrea) y prostatitis (dolor). En condiciones normales, se palpará una glándula simétrica con un surco medio y 2 lóbulos laterales.

Exploraciones de laboratorio

La evaluación inicial del paciente con STUI y sospecha de HBP en atención primaria debe incluir la realización de una tira reactiva de orina o un sistemático de orina y sedimento,  con el fin de descartar infección del tracto urinario o hematuria, y una determinación en suero del antígeno prostático específico (PSA). La determinación de creatinina sérica no se recomienda solicitarla de manera sistemática de inicio, salvo en los pacientes en que se sospeche la existencia de obstrucción. En la práctica, solemos disponer de esta información por análisis realizados por cualquier otro motivo. 

Los niveles altos de PSA se han relacionado con un aumento de la probabilidad de presentar cáncer de próstata, sin embargo, existen otros cuadros clínicos, como infecciones urinarias, HBP o prostatitis que también pueden elevar los niveles de PSA. El PSA no es un marcador específico de cáncer de próstata, sino de tejido prostático. Los valores normales varían con la edad. Los varones de edad avanzada presentan cifras de PSA ligeramente más altas que los varones más jóvenes.

Edad               PSA (ng/ml)

40–49              0–2,5

50–59              0–3,5

60–69              0–4,5

70–79              0–6,5

En el caso de observarse valores anormales la estrategia recomendada es:

·       Si el valor del PSA se sitúa entre 4 y 10 ng/ml, hay que valorar el cociente PSA libre/total y la velocidad del PSA:

Un cociente PSA libre/total > 0,2 (>20 %) indica HBP

Un cociente PSA libre/total < 0,2 (< 20%) sugiere cáncer de próstata  y obliga a practicar una biopsia.

Un aumento de la velocidad del PSA > 0,75 ng/ml/año sugiere cáncer de próstata y habría que realizar una biopsia. Los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata que presentan una velocidad de PSA > 2,0 ng/ml/año tienen 9,8 veces más probabilidades de morir de cáncer de próstata que los que presentan una velocidad de PSA < 2 ng/ml/año.

·       Si el valor del PSA es > 10 ng/ml hay que realizar una biopsia.

·       En los pacientes tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa las cifras de PSA se reducen a la mitad a partir de los 6 meses de tratamiento, por lo que para conocer el valor real de PSA se deberá multiplicar por 2 la cifra de PSA. La cifra obtenida mantiene la sensibilidad y especificidad del PSA obtenido.

En el caso de pacientes sin STUI mayores de 50 años, la solicitud del PSA como prueba de cribado es controvertida. Se recomienda que se les informe a los pacientes mediante un consentimiento informado sobre los beneficios (diagnostico y tratamiento precoz) y los riesgos (falsos positivos y biopsias innecesarias, falsos negativos) de la determinación del PSA para el cribado del cáncer de próstata. En varones mayores de 70 años o con esperanza de vida inferior a 10 años no se recomienda la realización de cribado del cáncer de próstata mediante PSA.

Flujometría urinaria.

La flujometría urinaria es una prueba urodinámica no invasiva sencilla que permite valorar, de forma fiable, la existencia de obstrucción, aunque no es habitualmente accesible en las consultas de Atención Primaria. Consiste en recoger una micción espontánea en una balanza de precisión acoplada a un temporizador que registra el flujo urinario. El parámetro principal que se analiza es el flujo urinario máximo (Qmax), que se considera normal cuando es superior a 15 ml.

·       Flujo de 15 a 20 ml / segundo se correlaciona con el grado de obstrucción leve.

·       Flujo de 10 a 15 mL / segundo se correlaciona con el grado de obstrucción moderada.

·       Flujo de 10 ml /segundo se correlaciona con el grado de obstrucción severa.

Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen del tracto urinario como la ecografía o TC, no se recomiendan de manera sistemática a menos que el paciente tenga uno de los siguientes criterios: sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo) retención crónica, infección urinaria, hematuria, insuficiencia renal, urolitiasis, o antecedentes de cirugía previa del tracto urinario.

La ecografía abdominal es una exploración inocua que sirve para valorar:

·  El tamaño prostático: peso de la próstata (gramos) = A × B × C × 1/2, donde A, B, y C son la anchura, la altura y la profundidad de la próstata.

·    El residuo posmiccional: volumen (mililitros) = A + B + C × ¾. Un volumen posmiccional >100–200 ml indica disfunción vesical y elevada probabilidad de retención aguda de orina (RAO), que predice una menor respuesta al tratamiento, por lo que debe plantearse la cirugía como posible tratamiento. (Debido a la variabilidad de esta prueba diagnóstica, se aconseja realizar al menos 2 ecografías) .

·     Las vías urinarias, en caso de hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal o litiasis.

Ecografia con HBP severa

Otras exploraciones

La ecografía transrectal se solicitará en paciente que presenten sospecha de malignidad (cifras alteradas de PSA o tacto rectal positivo) para la realización de biopsias ecodirigidas.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata es disminuir los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar la aparición de complicaciones como la retención urinaria. El enfoque del tratamiento variará en función de la edad del paciente, la sintomatología, la calidad de vida, las complicaciones y las enfermedades asociadas En función de ello nos plantearemos una conducta expectante, tratamiento farmacológico sintomático y/o tratamiento con intencionalidad “curativa”, ya sea farmacológico o quirúrgico.

Un tratamiento satisfactorio es aquel que consigue aliviar los STUI obstructivos e irritativos junto con una reducción del 50% en la orina residual a los 4 a 6 meses de tratamiento. En general, los tratamientos quirúrgicos se asocian con una mayor eficacia en el alivio permanente de los STUI de obstrucción, mientras que el tratamiento médico tiene la ventaja de evitar la intervención. Para pacientes con mayor riesgo de progresión de la enfermedad, en base al tamaño de la próstata o PSA, el tratamiento se debe dirigir a reducir el riesgo de retención urinaria aguda.

Tratamiento de la enfermedad leve: (Puntuación del IPSS de 0-7)

Los pacientes que presentan sólo síntomas leves en el IPSS pueden ser manejados con conducta expectante. Esto implica revisiones periódicas y recomendar cambios en el estilo de vida, como por ejemplo, evitar el sedentarismo, restringir los líquidos por la noche, disminuir el consumo de café, alcohol y determinados medicamentos que actúan sobre la fibra muscular lisa (neurolépticos, anticolinérgicos, etc.), así como modificar los hábitos miccionales. Algunos pacientes en esta categoría si lo desean y sopesan la relación riesgo/beneficio del tratamiento farmacológico pueden iniciar tratamiento con bloqueadores alfa

Tratamiento de la enfermedad moderada a severa: (Puntuación IPSS 8-35)

Para los pacientes con hiperplasia benigna de próstata moderada a severa, el tratamiento debe comenzar con un alfa-bloqueante. Los alfa-bloqueantes son eficaces en cuestión de unos días, tienen pocos efectos secundarios, y son bien tolerados.

En los pacientes con próstatas de más de 40 g, al tratamiento inicial con un alfa- bloqueante se debe añadir un inhibidor de la 5-alfa-reductasa (dutasteride o finasterida). Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa son efectivos en próstatas de más de 40 g para reducir el tamaño, disminuyendo el riesgo de retención urinaria aguda y de cirugía invasiva. Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa también pueden ser añadido a la terapia con alfa-bloqueantes en pacientes en tratamiento con monoterapia que presentan progresión de los síntomas.

Los pacientes que desarrollan una infección urinaria en el marco de la hiperplasia benigna de próstata puede ser tratada con antibióticos de manera estándar.

Fármacos empleados en el tratamiento de la hiperplasia benigna de próstata

Alfa-bloqueantes

Reducen el tono simpático de la musculatura del cuello vesical y de la próstata, mejorando el flujo urinario y la sintomatología. Sin embargo, no disminuyen el volumen de la próstata. Existen 2 tipos de alfa-bloqueantes: uroselectivos, Alfuzosina (2.5 mg/8 h; retard 5 mg/12 h, o 10mg /24 h), Tamsulosina (0,4 mg/24 h) y no uroselectivos, Doxazosina (2-8 mg / 24 h, titulando dosis al empezar el tratamiento), Terazosina (5-10 mg/24 h titulando dosis al empezar el tratamiento). Estos últimos tienen efecto sobre la presión arterial disminuyéndola por lo que se han utilizado como antihipertensivos

Entre los efectos secundarios destacan: mareo e hipotensión ortostática (básicamente los no uroselectivos) efecto que se reduce al administrarlos al acostarse); congestión nasal; eyaculación retrógrada (básicamente Tamsulosina); incremento de las complicaciones de la cirugía de cataratas (Tamsulosina, por lo que se recomienda retirar al menos 15 días antes).

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa

Bloquean la enzima del paso de testosterona a dihidrotestosterona que es la que origina el crecimiento del volumen prostático. Son efectivos especialmente en próstatas mayores de 50 ml, disminuyendo el tamaño de la próstata. Retrasan las retenciones agudas de orina y las intervenciones quirúrgicas.

Por su mecanismo de acción su efecto sobre los síntomas es de lenta aparición, no siendo aparente hasta al cabo de unos meses. Su utilización reduce el PSA en alrededor de un 50% lo que debe ser tenido en cuenta para su interpretación.

Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa comercializados son Finasterida 5 mg/24 h Dutasteride 500 µg/24 h

Los efectos secundarios más frecuentes que pueden aparecer son principalmente de la esfera sexual y debidos al bloqueo hormonal que producen: disfunción eréctil (5–7%), disminución de la libido (3%), reducción del volumen eyaculatorio o trastornos en la eyaculación (1,5–2%) y ginecomastia (1,3–3%).

Fitoterapia

Se trata de un grupo de fármacos (Pygeum Africanum, Serenoa Repens) con mecanismos de acción no muy bien determinados. Y sin evidencia sobre su eficacia. Su utilización, si tiene algún sentido, sería exclusivamente en pacientes que no mejoran o no toleran con alfa-bloqueantes, no tienen indicación de otro tratamiento, y desean probar algún tratamiento sintomático. No alteran el PSA y prácticamente no muestran diferencias en los efectos secundarios en comparación con un placebo.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico estaría indicado en los pacientes con STII moderados o severos que no mejoran después de tratamiento farmacológico (o que solicitan una intervención activa en lugar del tratamiento farmacológico) y en los que presentan alguna de las siguientes situaciones: insuficiencia renal, litiasis vesical, retención urinaria refractaria, infección urinaria recurrente, o hematuria recurrente refractaria al tratamiento médico con inhibidores de la 5-alfa-reductasa. En la tabla 1 tomada de http://www.fisterra.com/fisterrae/guias.asp?idGuia=87 se resumen los principales procedimientos quirúrgicos

Tabla 1. Tratamiento quirúrgico de la HBP (Tomado de Casajuana Brunet, J y Aragonès Forès, R. Hiperplasia benigna de próstata. Guía Clínica. Fisterra)
Tratamiento	Técnica	Indicaciones	Complicaciones
Procedimientos quirúrgicos	Prostatectomía abierta	Tratamiento de elección en pacientes con próstatas de gran volumen (>60 ml)	Eyaculación retrógrada 65-100%. Hemorragias 13%. Incontinencia urinaria 0,1-10%.
	Resección transuretral	Tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes (excepto próstatas de gran volumen)	Eyaculación retrógrada 70-86%. Hemorragias 2,5-7,2%. Incontinencia urinaria 1%.
	Incisión transuretral (trígonocervico-prostatotomía)	Indicado en pacientes con próstatas de tamaño inferior a 30 ml	Eyaculación retrógrada 4-39%. Mayor frecuencia de reintervenciones.
Cirugía de mínima agresividad	Electrovaporización transuretral	No hay evidencias para hacer una recomendación concreta en relación a esta técnica	Alta frecuencia de pacientes que permanecen sintomáticos, que presentan retención urinaria e incontinencia.
	Láser transuretral (diferentes modalidades de ablación)	Utilizar, en función de la experiencia de uso del profesional, en pacientes que requieren un abordaje alternativo (por su riesgo quirúrgico, p.e. problemas de coagulación; o por deseo manifiesto)	Síntomas obstructivos 80%. Infección urinaria 7%. Retratamientos a los 5 años 44%.
Tratamientos minimamente cruentos (no requieren anestesia y estancia en hospital <24 h)	Coagulación intersticial con láser		Retención urinaria y síntomas de obstrucción 5-15%. Retratamientos a los 2 años 20%.
	TUNA (ablación prostática mediante hipertermia)		Hematuria importante 30-80%.
	Termoterapia (TUMT: transurethral microwawe therapy	Pacientes con próstatas de más de 30 ml en los que queramos evitar cirugía, o con mala respuesta al tratamiento farmacológico	Sondaje post-tratamiento 20%. Síntomas obstructivos 90-100%. Infección urinaria 7%. Retratamientos a los 2 años 20%.
	Ultrasonidos focalizados de alta intensidad	Técnica no recomendada por su alta tasa de fallos	Permanecen igual o más sintomáticos 80%. Resección transuretral al 45% a los 4 años.
	Stent prostático	Pacientes con alto riesgo quirúrgico y severos síntomas obstructivos o portadores de sonda	Retirados a los 7 años 23%. Hematuria, RAO, empeoramiento de síntomas, infección urinaria.

Evolución, pronostico y seguimiento

La progresión de la hiperplasia benigna de próstata se define como aumento de la IPSS en 4 o más puntos. Aproximadamente el 20% de los pacientes tienen síntomas progresivos relacionados con la HBP en un periodo de 5 años. Estos pacientes suelen tener mayores volúmenes de próstata, superiores a 40 g al inicio, y los niveles de PSA superiores a  1,4 ng / ml.

Aproximadamente el 2,5% de los pacientes desarrollarán retención aguda de orina y otro 6% requerirá tratamiento invasivo en un tiempo inferior a 5 años. La reducción del riesgo de progresión de la enfermedad clínica se ha demostrado en un 39% en pacientes tratados con doxazosina y 34% en pacientes tratados con finasterida. Los pacientes en terapia combinada tuvieron una reducción del 66% en la progresión clínica de la hiperplasia benigna de próstata. El estudio MTOP también demostró que la reducción del riesgo de retención urinaria aguda fue más significativa con el finasteride (68%) y con la cirugía invasiva (64%). La doxazosina por sí sola no redujo significativamente el riesgo de retención urinaria o la necesidad de cirugía invasiva. Una combinación de doxazosina y finasteride reduce el riesgo de retención aguda de orina en un 81% y la cirugía invasiva en un 69%.

Los pacientes con HBP que son seguidos con actitud expectante o son tratados farmacoloficamante o quirurgicamante deben ser sometidos a control de los síntomas clínicos con la administración intermitente del IPSS. Esta es una forma precisa y fiable para supervisar la mejora o la progresión de los síntomas en pacientes con HBP. En general, los pacientes tratados con alfa bloqueantes pueden ser reevaluado en 1 o 2 semanas, mientras que los tratados con inhibidores de la 5-alfa-reductasa comenzará a obtener una mejoría en 4 a 6 meses. Los pacientes operados suelen recuperarse por completo a las 6 semanas de la intervención y se puede evaluar la eficacia del tratamiento en ese momento.

La mayoría de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata puede esperar una mejoría moderada de los STUI con una disminución de IPSS y mejora en la calidad de vida. Los STUI, secundaria a la HBP, puede afectar a la sexualidad, incluida la función eréctil. El tratamiento médico de la HPB también puede afectar la función sexual, de una manera beneficiosa o perjudicial, por lo que debe valorarse de forma individual. Algunos estudios sugieren que los pacientes con un bajo riesgo para la progresión puede ser capaz de interrumpir el tratamiento de primera línea con alfa-bloqueantes después de varios meses de tratamiento. Sin embargo, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento continuo.

Criterios de derivación al especialista

·       Tacto rectal patológico: superficie irregular, aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos.

·       IPSS grave (> 20) o mala calidad de vida.

·       PSA > 10 ng/ml.

·       PSA > 4 ng/ml y PSA libre < 20%.

·       Edad < 50 y STUI con sospecha de HBP.

·       Creatinina elevada > 1,5 mg/ml

·       Pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones:
          Urolitiasis.
          Divertículos.

          Uropatía obstructiva.

          Residuo miccional > 150 ml.

          Pacientes en tratamiento farmacológico si no presentaran mejoría al tercer mes de tratamiento con
          bloqueadores alfa o al sexto mes de tratamiento con inhibidores de la 5-alfareductasa.

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