Manejo integral del anciano con pluripatología: priorizar, deprescribir y coordinar en Atención Primaria
Manejo integral del anciano con pluripatología: atención centrada en la persona, objetivos realistas, Valoración Geriátrica Integral (VGI), polifarmacia con deprescripción segura y coordinación entre niveles para mejorar calidad de vida.
1. Introducción
El envejecimiento poblacional ha incrementado la prevalencia de pacientes ancianos con múltiples enfermedades crónicas (multimorbilidad o pluripatología). Estos pacientes representan un gran desafío en atención primaria, ya que su abordaje es más complejo que el de un paciente con una sola enfermedad.
La consulta médica debe integrar una gran cantidad de información clínica y, con frecuencia, la evidencia científica disponible está basada en guías orientadas a patologías individuales y no aborda adecuadamente la coexistencia de varias enfermedades. Además, estos pacientes suelen ser atendidos por múltiples profesionales (médicos de familia, enfermería, otros especialistas, trabajadores sociales), lo que exige una coordinación asistencial estrecha para garantizar la continuidad de cuidados.
Todo ello se suma a la necesidad de un proceso de toma de decisiones compartida con el paciente (y su familia) para planificar adecuadamente los tratamientos de forma individualizada.
La atención sanitaria tradicional, centrada en enfermedades agudas, está dando paso a un modelo orientado a la cronicidad, que requiere equipos multidisciplinares y un enfoque integral del paciente anciano. Los médicos de familia e internistas destacan que es imprescindible adaptar el sistema sanitario para abordar la multimorbilidad creciente, garantizando la coordinación entre niveles asistenciales y empoderando al paciente en la gestión de su salud. En este contexto, resulta esencial priorizar los problemas de salud más relevantes para cada persona, evitar intervenciones fútiles o potencialmente dañinas y focalizarse en objetivos terapéuticos realistas que mejoren la calidad de vida.
El objetivo de este artículo es presentar estrategias prácticas basadas en la evidencia y recomendaciones de guías clínicas para el manejo individualizado del paciente anciano pluripatológico en atención primaria, abarcando la priorización de objetivos, el manejo de la polifarmacia (incluso mediante deprescripción), la toma de decisiones compartida, la valoración geriátrica integral y la coordinación entre niveles asistenciales.
2. Primeros pasos: qué importa al paciente y priorización
Como adaptar tratamiento al anciano con pluripatología. En pacientes de edad avanzada con pluripatología, priorizar los objetivos terapéuticos es fundamental. No siempre es adecuado intentar cumplir a rajatabla todas las guías de cada enfermedad; por el contrario, se debe individualizar el plan considerando la situación global del paciente (fragilidad, expectativa de vida, preferencias personales).
El concepto de tiempo hasta el beneficio (payoff time) resulta útil: si se prevé que un paciente no vivirá lo suficiente para beneficiarse de una terapia preventiva, ésta debería reconsiderarse (p. ej., estatinas en prevención primaria requieren ≈2–3 años para mostrar beneficio clínico; ver bibliografía).
Evitar metas excesivamente estrictas: en diabéticos ancianos la obsesión por HbA1c <7% puede aumentar hipoglucemias, caídas y hospitalizaciones; metas de <8–8,5% pueden ser razonables en mayores frágiles. Análogo con el control tensional si aumenta el riesgo de mareos/caídas.
Interacciones enfermedad–enfermedad y fármaco–fármaco: el uso crónico de AINE en artrosis puede descompensar insuficiencia cardiaca o dañar el riñón; edemas por calcioantagonistas pueden enmascarar IC. Priorizar intervenciones con mejor balance global.
- Bajo riesgo: enfoque etiológico completo, objetivos a medio-largo plazo y preventivos si aportan valor.
- Riesgo intermedio: manejo racionalizado, equilibrio entre control y simplificación, foco en calidad de vida.
- Alto riesgo/pronóstico limitado: prioridad al confort y control sintomático; evitar futilidad e iatrogenia; considerar deprescripción y cuidados paliativos.
Herramientas útiles: Índice PROFUND; conversación de metas (función, síntomas, permanencia en domicilio, evitar caídas/delirium).
- Explora metas de cuidado (función, síntomas, permanencia en domicilio, evitar caídas o delirium).
- Estima pronóstico y horizonte temporal para priorizar intervenciones con beneficio en ese marco.
- Documenta preferencias y pacta un plan con revisiones periódicas (Principios Ariadne).
3. Polifarmacia: identificar, conciliar y priorizar (deprescripción)
La polifarmacia suele definirse como ≥5 fármacos, pero lo esencial es la adecuación de cada tratamiento. En ancianos pluripatológicos es muy frecuente y conlleva riesgo de falta de adherencia, reacciones adversas, interacciones y eventos agudos (caídas, delirium, IRA, hemorragias). También aumenta hospitalizaciones y afecta la calidad de vida.
Revisión periódica de medicación (cada 6–12 meses o en transiciones): confirmar indicación vigente, beneficio alineado a objetivos, dosis ajustada a edad/función renal, efectos adversos, duplicidades e interacciones.
| Señal de alarma | Ejemplos |
|---|---|
| Sin indicación actual o duplicidad | Doble IECA/ARA-II; IBP crónico sin indicación |
| Riesgo > beneficio en frágiles | BZD a largo plazo; anticolinérgicos potentes; hipoglucemiantes con alto riesgo de hipoglucemia |
| Tiempo hasta beneficio excede expectativa | Preventivos a muy largo plazo en pronóstico limitado |
| Interacciones/efectos adversos relevantes | Antiagregación dual prolongada sin indicación; AINE + anticoagulante |
Conciliación de la medicación (4 pasos): listar lo que toma realmente; comparar con prescripción tras transición; resolver discrepancias con paciente/equipo; comunicar y entregar lista actualizada. Recurso: Recomendaciones ISMP-España/Ministerio (2022).
Desprescripción con plan y seguimiento: prioriza retiradas (alto riesgo/sin beneficio/“cascada”); retirada gradual cuando proceda (BZD, antidepresivos, betabloqueantes); monitoriza síntomas y documenta cambios. Afronta barreras explicando beneficios de retirar cuando cambian las circunstancias e implicando a paciente/cuidador.
4. Herramientas recomendadas (STOPP/START, Beers, LESS-CHRON, EU(7)-PIM)
Utilice herramientas explícitas y complementarias:
- STOPP/START v3 (2023, español, PDF) | Resumen NHS
- Beers 2023 (PDF)
- LESS-CHRON (criterios, PDF) y validación/fiabilidad (artículo)
- EU(7)-PIM (PMC) | PDF
- Guía GVA polimedicados 2023 (PDF)
5. Toma de decisiones compartida (Principios Ariadne)
Modelo en tres pasos: (1) Hablar de las opciones, incluyendo “no hacer” cuando sea razonable; (2) Describir pros y contras con lenguaje comprensible y verificar comprensión; (3) Llegar a una decisión conjunta alineada con valores y metas, con revisiones planificadas.
Principios Ariadne (guía específica para multimorbilidad en AP): evaluación exhaustiva del paciente y contexto; identificar prioridades y resultados deseados; negociar metas realistas; individualizar la gestión clínica reduciendo carga terapéutica cuando sea excesiva; planificar seguimientos y coordinar comunicación. Recurso: Ariadne en Atención Primaria.
6. Valoración Geriátrica Integral (VGI) en Atención Primaria
La VGI evalúa dominios clínico, funcional, cognitivo/afectivo y social para diseñar un plan de cuidados personalizado. Elementos y escalas recomendadas:
- Funcionalidad: Índice de Barthel (PDF) — ABVD; Lawton–Brody (PDF) — AIVD.
- Cognición: MEC-Lobo (PDF) / Mini-Cog (PDF) / MoCA español (PDF).
- Ánimo: Yesavage GDS-15 (validación española, PDF).
- Riesgo de caídas: Timed Up & Go (PDF).
- Fragilidad: Velocidad de la marcha (4 m): punto de corte habitual < 0,8 m/s → sospecha de fragilidad; CFS – Clinical Frailty Scale (versión española): escala clínica de 9 puntos útil para estratificar fragilidad en la consulta; FRAIL-España, SHARE-FI
La VGI permite detectar problemas tratables infradiagnosticados y mejora resultados (mortalidad, funcionalidad, probabilidad de vivir en domicilio) cuando se aplica por equipos multidisciplinares. Evidencia: revisión Cochrane 2017.
7. Coordinación asistencial y continuidad de cuidados
El médico de familia actúa como gestor central del paciente crónico complejo. Recomendaciones:
- Comunicación: informes claros tras cada alta/consulta; contacto proactivo con especialistas para casos complejos.
- Plan de atención: objetivos, alertas y circuito de derivaciones compartido por todo el equipo (MF, enfermería, especialistas, trabajo social).
- Integración sociosanitaria: movilizar recursos (ayuda a domicilio, teleasistencia, centros de día).
- Transiciones seguras: conciliación sistemática, control precoz post-alta.
- Empoderamiento del paciente: reconocer signos de alarma, portar lista de medicación/diagnósticos actualizada.
8. Conclusiones y puntos clave
La atención al anciano con pluripatología exige un enfoque centrado en la persona. Priorizar lo que importa, optimizar y a menudo simplificar tratamientos, apoyar decisiones compartidas y articular coordinación entre niveles puede mejorar la calidad de vida y la seguridad.
Puntos clave:
- Una cosa cada vez: no intentes “arreglarlo todo” en una sola visita; programa revisiones.
- Empieza por lo que más impacta: caídas, delirium, dolor, estreñimiento, insomnio.
- Prevención con cabeza: prioriza vacunas y medidas con beneficio a corto/medio plazo; revisa estatinas, antiagregación y bifosfonatos según horizonte temporal y preferencias.
- Comunicación clara con paciente, familia y otros niveles: evita “efecto acordeón” tras altas.
9. Casos clínicos ilustrativos
- Antonia, 84 años, diabetes + cardiopatía + caídas: HbA1c 6,7% con sulfonilurea; hipotensiones ortostáticas; TUG 18 s. Acción: objetivo HbA1c 7,5–8%; retirar sulfonilurea escalonadamente; mantener metformina si FG lo permite; fisioterapia de marcha; revisión de diuréticos; educación sobre hidratación y ortostatismo; reevaluación en 6–8 semanas.
- Julián, 79 años, EPOC+IC+artrosis: usa AINE crónicamente; edemas y FG en descenso. Acción: suspender AINE; analgesia escalonada (paracetamol/tramadol si procede); topificación; coordinar con Cardiología por ajuste diuréticos; objetivos sintomáticos y funcionales.
- Rosa, 90 años, demencia leve + dislipemia: prevención primaria con estatina; PROFUND elevado; expectativa <2–3 años. Acción: valorar deprescripción de estatina por tiempo hasta beneficio; reforzar medidas no farmacológicas y soporte cuidador; plan anticipado de cuidados.
10. Bibliografía recomendada
- Prados-Torres A, del Cura-González I, Prados-Torres D, et al. Multimorbilidad en medicina de familia y los principios Ariadne. Atención Primaria. 2017;49(5):300-307. doi:10.1016/j.aprim.2016.11.013. Disponible en: enlace.
- Yourman LC, Cenzer IS, Boscardin WJ, et al. Evaluation of time to benefit of statins for primary prevention in adults 50–75 years. JAMA Intern Med. 2021;181(2):179-185. doi:10.1001/jamainternmed.2020.6084. Disponible en: PMC.
- Generalitat Valenciana. Guía para la adecuación de prescripciones en personas mayores polimedicadas. 2ª ed. 2023. Disponible en: PDF.
- O’Mahony D, Cherubini A, Renom-Guiteras A, et al. STOPP/START v3. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):625-632. doi:10.1007/s41999-023-00777-y. Resumen práctico: PDF | Versión española: PDF.
- American Geriatrics Society. 2023 AGS Beers Criteria®. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081. doi:10.1111/jgs.18372. Disponible en: PDF.
- Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Pérez MS, et al. LESS-CHRON. Geriatr Gerontol Int. 2017;17(11):2200-2207. doi:10.1111/ggi.13006. Disponible en: PDF.
- Renom-Guiteras A, Meyer G, Thürmann PA. EU(7)-PIM list. Eur J Clin Pharmacol. 2015;71(7):861-875. doi:10.1007/s00228-015-1860-9. Disponible en: PMC.
- Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M, Moreno-Gaviño L, et al. PROFUND index. Eur J Intern Med. 2011;22(3):311-317. doi:10.1016/j.ejim.2010.11.012. Disponible en: PubMed.
- ISMP-España / Ministerio de Sanidad. Recomendaciones sobre Conciliación de la Medicación en Atención Primaria. 2022. Disponible en: PDF.
- Ellis G, Gardner M, Tsiachristas A, et al. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. Cochrane Database Syst Rev. 2017;9:CD006211. doi:10.1002/14651858.CD006211.pub3. Disponible en: PubMed.
- Sánchez-García E. Valoración geriátrica integral: actualización. An Real Acad Nac Med (Esp). 2020;137(1):77-82. doi:10.32440/ar.2020.137.01.doc01. Disponible en: enlace.
11. Cuestionario de autoevaluación Competencial — Manejo integral del anciano con pluripatología
Este bloque permite evaluar conocimientos, habilidades clínicas y actitudes profesionales sobre el manejo integral del paciente anciano con pluripatología en Atención Primaria. Responde a todas las secciones y pulsa Corregir para obtener tus resultados. El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
Bloque 1 — Conocimientos
(10 preguntas tipo test, una correcta. Selecciona una opción por pregunta y pulsa “Corregir”).
Bloque 2 — Habilidades clínicas
(3 microcasos razonados. Selecciona la opción más adecuada y pulsa “Corregir”).
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
| Ítem | 1 Nunca |
2 | 3 | 4 | 5 Siempre |
|---|---|---|---|---|---|
| Valoro los objetivos vitales del paciente antes de tomar decisiones terapéuticas. | |||||
| Integro la opinión de cuidadores y familia en la planificación asistencial. | |||||
| Coordino activamente el seguimiento con otros profesionales y niveles asistenciales. | |||||
| Reviso periódicamente la adecuación del tratamiento según evolución clínica y preferencias. | |||||
| Promuevo decisiones compartidas realistas, alineadas con calidad de vida y pronóstico. |
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