Seguimiento del paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 “bien controlada”: más allá de la HbA1c
El paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 “bien controlada” plantea retos clínicos frecuentes en la consulta. Este artículo revisa cómo realizar un seguimiento eficaz más allá de la HbA1c, centrado en riesgo cardiovascular, función renal, seguridad farmacológica y prevención de complicaciones en Atención Primaria.
- Resumen estructurado para la consulta
- ¿Qué significa realmente “diabetes bien controlada”?
- Limitaciones de la HbA1c como único marcador de seguimiento
- Control de HbA1c en el seguimiento: objetivos dinámicos y seguridad
- Riesgo cardiovascular residual: el gran olvidado
- Seguimiento de la función renal y progresión de la enfermedad renal crónica
- Peso, composición corporal y riesgo de sarcopenia
- Revisión del tratamiento farmacológico y deprescripción
- Cribado y prevención de complicaciones crónicas
- Periodicidad del seguimiento según perfil del paciente
- Errores frecuentes en el seguimiento del paciente “estable”
- Casos clínicos ilustrativos
- Mensajes clave para la consulta
- Bibliografía recomendada
- Autoevaluación competencial- Seguimiento del paciente con diabetes bien controlada
1. Resumen estructurado para la consulta
El buen control glucémico es un objetivo fundamental en el manejo de la diabetes tipo 2, pero no debe interpretarse como sinónimo de estabilidad clínica global. Un paciente con una HbA1c en rango puede seguir presentando un riesgo cardiovascular elevado, progresión de enfermedad renal, efectos adversos farmacológicos o situaciones de fragilidad que modifiquen el balance riesgo-beneficio del tratamiento.
En la práctica clínica, la revisión periódica del paciente con diabetes tipo 2 aparentemente bien controlada debe ir más allá de la HbA1c y centrarse en una evaluación integral del riesgo cardiometabólico, la seguridad del tratamiento y la situación funcional del paciente.
Ideas clave para la práctica clínica
- La HbA1c es necesaria pero no suficiente. Un buen control glucémico no excluye la presencia de riesgo cardiovascular residual, progresión renal o problemas relacionados con el tratamiento.
- El control de los factores de riesgo cardiovascular sigue siendo prioritario. La presión arterial, el colesterol LDL, el tabaquismo, el peso y el nivel de actividad física tienen un impacto pronóstico igual o mayor que pequeñas variaciones en la HbA1c.
- La función renal debe monitorizarse de forma sistemática. La evolución del filtrado glomerular y la albuminuria permiten detectar precozmente la progresión de enfermedad renal y ajustar el tratamiento farmacológico.
- El tratamiento debe reevaluarse periódicamente. Algunos fármacos antidiabéticos o cardiovasculares pueden generar hipoglucemias, hipotensión o efectos adversos que obliguen a simplificar o ajustar la pauta.
- En pacientes mayores o frágiles, la seguridad del tratamiento es prioritaria. Objetivos glucémicos excesivamente estrictos pueden aumentar el riesgo de hipoglucemias, caídas o deterioro funcional.
- El seguimiento debe individualizarse. La periodicidad de las revisiones y el enfoque clínico dependen del perfil del paciente, su riesgo cardiovascular, la presencia de enfermedad renal y su situación funcional.
Mensajes prácticos para la consulta
- No asumir estabilidad clínica únicamente por una HbA1c en rango.
- Revisar sistemáticamente presión arterial, perfil lipídico y función renal.
- Preguntar activamente por hipoglucemias, caídas o síntomas inespecíficos.
- Revisar periódicamente la seguridad y necesidad del tratamiento farmacológico.
- Adaptar los objetivos terapéuticos al perfil clínico y funcional del paciente.
2. ¿Qué significa realmente “diabetes bien controlada”?
En la práctica clínica, el término “diabetes bien controlada” se utiliza con frecuencia de forma simplificada, habitualmente asociado a una HbA1c dentro de objetivos. Sin embargo, este concepto es más complejo y debe entenderse como un constructo multidimensional que integra control glucémico, seguridad del tratamiento y control del riesgo cardiovascular y renal.
Reducir el seguimiento del paciente diabético estable a la revisión periódica de la HbA1c puede conducir a una infraestimación del riesgo residual y a una pérdida de oportunidades para optimizar el pronóstico a medio y largo plazo.
2.1. Control de HbA1c ≠ control pronóstico
La HbA1c refleja una media ponderada de la glucemia de los últimos dos o tres meses, pero no informa sobre la variabilidad glucémica ni sobre la presencia de hipoglucemias, especialmente nocturnas o inadvertidas. Dos pacientes con la misma HbA1c pueden presentar perfiles glucémicos muy distintos y, por tanto, riesgos diferentes.
Además, el impacto del control glucémico intensivo sobre los eventos cardiovasculares mayores es limitado, especialmente en pacientes con larga evolución de la enfermedad, mientras que el control de otros factores de riesgo (presión arterial, lípidos, tabaquismo) tiene un efecto pronóstico claramente superior.
2.2. Dimensiones del “buen control” en diabetes
Un seguimiento adecuado del paciente con diabetes bien controlada debe contemplar, al menos, las siguientes dimensiones:
Tabla 1. Parámetros clave en el seguimiento del paciente con diabetes mellitus tipo 2.
| Área | Qué revisar | Periodicidad orientativa | Errores frecuentes |
|---|---|---|---|
| Control glucémico | HbA1c, hipoglucemias, variabilidad glucémica | 3–6 meses | Interpretar HbA1c sin contexto clínico |
| Presión arterial | Control tensional y adherencia terapéutica | Cada revisión | Basarse en una única medición |
| Perfil lipídico | Colesterol LDL y adherencia a estatinas | Al menos anual | Infravalorar LDL fuera de objetivo |
| Función renal | Filtrado glomerular y creatinina | Anual o según evolución | No revisar tendencia |
| Albuminuria | Cociente albúmina/creatinina | Al menos anual | No solicitar en pacientes “estables” |
Abreviaturas: HbA1c, hemoglobina glicosilada; LDL, lipoproteína de baja densidad.
2.3. Un concepto dinámico y dependiente del paciente
El concepto de diabetes bien controlada no es estático ni universal. Debe adaptarse a la edad, la duración de la diabetes, la presencia de comorbilidades, la expectativa de vida y las preferencias del paciente. Objetivos apropiados en un adulto joven pueden no serlo en un paciente anciano o frágil.
Por ello, el seguimiento del paciente diabético estable debe entenderse como un proceso dinámico de reevaluación periódica, más orientado a la reducción de eventos clínicos relevantes que a la consecución de cifras analíticas aisladas.
3. Limitaciones de la HbA1c como único marcador de seguimiento
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) ha sido durante décadas el principal indicador del control glucémico y sigue siendo una herramienta fundamental en el seguimiento de la diabetes. No obstante, utilizarla como único parámetro para valorar la evolución de un paciente puede resultar insuficiente y, en determinados contextos clínicos, claramente engañoso.
La HbA1c refleja una media ponderada de la glucemia de los últimos dos o tres meses, pero no proporciona información sobre la dispersión de los valores, la presencia de hipoglucemias ni los patrones diarios de glucosa. Dos pacientes con la misma HbA1c pueden presentar perfiles glucémicos muy diferentes y, por tanto, riesgos clínicos distintos.
3.1. La HbA1c oculta la variabilidad glucémica
Un valor de HbA1c en rango puede coexistir con oscilaciones glucémicas amplias, alternando picos de hiperglucemia con episodios de hipoglucemia. Esta situación es especialmente frecuente en pacientes tratados con insulina o sulfonilureas, y en personas mayores con ingestas irregulares.
La variabilidad glucémica se asocia a mayor riesgo de hipoglucemia, peor calidad de vida y, potencialmente, a un mayor estrés oxidativo y daño vascular. Sin embargo, estos aspectos no quedan reflejados en una cifra aislada de HbA1c.
3.2. Hipoglucemias: el gran punto ciego
La HbA1c no informa sobre la frecuencia ni la gravedad de las hipoglucemias. Un control glucémico aparentemente “excelente” puede alcanzarse a costa de episodios hipoglucémicos repetidos, especialmente nocturnos o inadvertidos, con impacto negativo sobre la seguridad del paciente.
Este aspecto es particularmente relevante en pacientes ancianos, frágiles o con deterioro cognitivo, en los que la prevención de hipoglucemias debe priorizarse frente a objetivos glucémicos estrictos.
3.3. Situaciones clínicas en las que la HbA1c puede ser poco fiable
Existen múltiples situaciones en las que la HbA1c puede infraestimar o sobreestimar el control glucémico real. Entre ellas se incluyen alteraciones del recambio eritrocitario, anemia, tratamiento con eritropoyetina, enfermedad renal crónica avanzada o determinadas hemoglobinopatías.
En estos contextos, basar el seguimiento exclusivamente en la HbA1c puede conducir a decisiones terapéuticas inadecuadas, por lo que resulta necesario apoyarse en otros parámetros clínicos y bioquímicos.
3.4. Control glucémico y resultados clínicos: una relación no lineal
Aunque la reducción de la HbA1c se asocia claramente a menor riesgo de complicaciones microvasculares, su impacto sobre la reducción de eventos cardiovasculares mayores es limitado, especialmente en pacientes con larga evolución de la diabetes o enfermedad cardiovascular establecida.
Por ello, un seguimiento centrado exclusivamente en la HbA1c puede desviar la atención de intervenciones con mayor impacto pronóstico, como el control de la presión arterial, el manejo intensivo del riesgo lipídico o la optimización del tratamiento cardioprotector.
4. Control de HbA1c en el seguimiento: objetivos dinámicos y seguridad
El seguimiento del control de HbA1c en el paciente con diabetes DM tipo 2 no debe centrarse únicamente en comprobar que la HbA1c permanece dentro de objetivo, sino en reevaluar periódicamente si dichos objetivos siguen siendo apropiados y seguros para ese paciente concreto. El control glucémico debe entenderse como un proceso dinámico, adaptado a la evolución clínica y no como una meta fija e inmutable.
4.1. Individualización de objetivos glucémicos
Los objetivos de control de HbA1c deben ajustarse en función de múltiples factores: edad, duración de la diabetes, comorbilidades, presencia de complicaciones, riesgo de hipoglucemia, expectativa de vida y preferencias del paciente. Un mismo valor de HbA1c puede ser adecuado en un perfil clínico y excesivamente estricto o laxo en otro.
En pacientes jóvenes, con corta evolución de la enfermedad y sin comorbilidad relevante, pueden plantearse objetivos más ambiciosos. Por el contrario, en pacientes ancianos, frágiles o con antecedentes de hipoglucemias, el seguimiento debe priorizar la seguridad y la estabilidad clínica frente a la normalización estricta de la glucemia.
Tabla 2. Objetivos orientativos de HbA1c según perfil del paciente
Perfil del paciente Objetivo orientativo HbA1c Consideraciones clínicas Paciente joven o de mediana edad sin comorbilidad significativa ≈ 6,5–7 % Priorizar prevención de complicaciones a largo plazo Paciente con enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular ≈ 7 % Priorizar control de factores de riesgo cardiovascular Paciente mayor autónomo ≈ 7–7,5 % Equilibrar beneficio metabólico y seguridad Paciente anciano frágil o pluripatológico ≈ 7,5–8,5 % Priorizar seguridad y evitar hipoglucemias
Abreviaturas: HbA1c, hemoglobina glicosilada.
| Perfil del paciente | Objetivo orientativo HbA1c | Consideraciones clínicas |
|---|---|---|
| Paciente joven o de mediana edad sin comorbilidad significativa | ≈ 6,5–7 % | Priorizar prevención de complicaciones a largo plazo |
| Paciente con enfermedad cardiovascular o alto riesgo cardiovascular | ≈ 7 % | Priorizar control de factores de riesgo cardiovascular |
| Paciente mayor autónomo | ≈ 7–7,5 % | Equilibrar beneficio metabólico y seguridad |
| Paciente anciano frágil o pluripatológico | ≈ 7,5–8,5 % | Priorizar seguridad y evitar hipoglucemias |
5. Riesgo cardiovascular residual: el gran olvidado
El riesgo cardiovascular residual constituye uno de los aspectos más frecuentemente infraestimados. Alcanzar objetivos glucémicos adecuados no equivale a un control óptimo del riesgo cardiovascular global, y muchos pacientes catalogados como “estables” continúan presentando un riesgo elevado de eventos cardiovasculares mayores.
La diabetes mellitus es, por sí misma, un potente factor de riesgo cardiovascular. En pacientes con larga evolución de la enfermedad, el peso pronóstico de otros factores —como la hipertensión arterial, la dislipemia o el tabaquismo— puede ser superior al del control glucémico estricto.
5.1. Control glucémico y eventos cardiovasculares: una relación limitada
La evidencia disponible muestra que la reducción intensiva de la HbA1c disminuye de forma clara el riesgo de complicaciones microvasculares, pero su impacto sobre la reducción de eventos cardiovasculares mayores es modesto, especialmente en pacientes con diabetes de larga evolución o con enfermedad cardiovascular establecida.
Esto explica por qué pacientes con HbA1c “en rango” pueden seguir presentando un riesgo cardiovascular elevado si no se actúa de forma intensiva sobre otros determinantes pronósticos.
5.2. Componentes del riesgo cardiovascular residual en diabetes
Durante el seguimiento del paciente diabético deben evaluarse de forma sistemática los principales componentes del riesgo cardiovascular residual, que con frecuencia evolucionan de forma silenciosa:
- Hipertensión arterial insuficientemente controlada o con variabilidad tensional elevada.
- Dislipemia persistente, especialmente elevación de colesterol LDL o hipertrigliceridemia.
- Persistencia de hábitos tóxicos, fundamentalmente tabaquismo.
- Inflamación crónica de bajo grado y resistencia a la insulina.
- Presencia de enfermedad cardiovascular subclínica o establecida.
Tabla 3. Riesgo cardiovascular residual en DM tipo 2: evaluación práctica en Atención Primaria
| Componente | Cómo evaluarlo en consulta | Qué priorizar en el seguimiento | Error habitual |
|---|---|---|---|
| Hipertensión arterial | Medidas repetidas; automedida domiciliaria si procede; revisión de adherencia y efectos adversos | Control sostenido de cifras y reducción de variabilidad; simplificar pautas cuando sea posible | Dar por controlada la presión arterial con una única medida; no revisar adherencia |
| Dislipemia (LDL como objetivo principal) | Perfil lipídico; historial de tratamiento; tolerancia; adherencia; objetivos según riesgo global | Optimizar tratamiento hipolipemiante y adherencia; revisar objetivos de LDL en alto riesgo | Aceptar LDL subóptimo “porque la HbA1c está bien”; no comprobar adherencia |
| Tabaquismo | Registro explícito; dependencia; intentos previos; motivación; comorbilidad psiquiátrica | Intervención breve sistemática y seguimiento; oferta de apoyo terapéutico cuando proceda | No preguntar en cada revisión; asumir “ya lo sabe” |
| Enfermedad renal crónica / albuminuria | Filtrado glomerular estimado y albuminuria; tendencia; revisión de fármacos y dosis | Detectar precozmente progresión; integrar riesgo cardiorrenal en decisiones de seguimiento | No solicitar albuminuria; no actuar ante cambios progresivos |
| Obesidad, sedentarismo y dieta | Peso y tendencia; actividad física real; barreras; hábitos; sueño; alcohol | Objetivos realistas y sostenibles; priorizar actividad física adaptada y adherencia | Consejo genérico sin plan; no reevaluar barreras |
| Enfermedad cardiovascular establecida o subclínica | Antecedentes; síntomas de esfuerzo; ECG si procede; control de factores de riesgo; adherencia | Prevención secundaria y adherencia; vigilancia de síntomas; enfoque pronóstico global | No actualizar el riesgo; no revisar tratamiento cardioprotector |
5.3. Seguimiento cardiovascular activo en el paciente “bien controlado”
El seguimiento del riesgo cardiovascular no debe relajarse en pacientes con buen control glucémico. Por el contrario, la estabilidad metabólica ofrece una oportunidad clínica para optimizar otros factores de riesgo con mayor impacto pronóstico.
Esto implica revisar periódicamente las cifras de presión arterial, el perfil lipídico, la adherencia al tratamiento cardioprotector y el estilo de vida, así como reevaluar la indicación de tratamientos preventivos en función del riesgo global del paciente.
5.4. De la glucemia al pronóstico: un cambio de enfoque
Un seguimiento centrado exclusivamente en la HbA1c puede generar una falsa sensación de control y retrasar intervenciones clave para reducir la morbimortalidad cardiovascular. En el paciente con diabetes bien controlada, el foco debe desplazarse progresivamente desde la normalización glucémica hacia la reducción del riesgo cardiovascular absoluto.
Este cambio de enfoque es especialmente relevante en Atención Primaria, donde el seguimiento longitudinal permite identificar de forma precoz desviaciones en el control de los factores de riesgo y actuar antes de la aparición de eventos clínicos.
6. Seguimiento de la función renal y progresión de la enfermedad renal crónica
La enfermedad renal crónica (ERC) es una de las complicaciones más frecuentes y con mayor impacto pronóstico en el paciente con diabetes. En el seguimiento del paciente aparentemente bien controlado, la función renal puede deteriorarse de forma silenciosa durante años si no se evalúa de manera sistemática y estructurada.
Un control glucémico adecuado no excluye la presencia ni la progresión de daño renal, y la estabilidad de la HbA1c no debe interpretarse como un indicador indirecto de buen control renal.
6.1. La ERC diabética: una progresión a menudo silenciosa
En fases iniciales, la ERC asociada a diabetes suele cursar sin síntomas clínicos evidentes. La disminución progresiva del filtrado glomerular y la aparición de albuminuria pueden pasar desapercibidas si no se buscan de forma activa durante el seguimiento.
Por este motivo, la evaluación periódica de la función renal debe formar parte del seguimiento rutinario incluso en pacientes con diabetes bien controlada desde el punto de vista glucémico.
6.2. Qué parámetros renales deben revisarse de forma sistemática
El seguimiento renal del paciente diabético debe incluir, al menos, la valoración periódica de:
- Filtrado glomerular estimado, para detectar descensos progresivos o cambios de estadio.
- Albuminuria, como marcador precoz de daño renal y de riesgo cardiovascular.
- Evolución temporal de ambos parámetros, más allá de valores aislados.
La presencia de albuminuria, incluso con filtrado glomerular conservado, identifica a pacientes con mayor riesgo de progresión renal y de eventos cardiovasculares, y debe condicionar la intensidad del seguimiento y del tratamiento.
6.3. Implicaciones clínicas del deterioro renal en el seguimiento
La detección de ERC en el paciente con DM tipo 2 diabetes bien controlada tiene implicaciones clínicas relevantes. Obliga a ajustar objetivos terapéuticos, revisar la seguridad del tratamiento hipoglucemiante y extremar la prevención de hipoglucemias, especialmente en estadios avanzados.
Además, la progresión de la ERC puede modificar la priorización de intervenciones, desplazando el foco desde el control glucémico estricto hacia la protección renal y cardiovascular.
6.4. Oportunidades de intervención precoz en Atención Primaria
El seguimiento longitudinal en Atención Primaria permite identificar cambios incipientes en la función renal antes de la aparición de síntomas o complicaciones avanzadas. Detectar a tiempo una albuminuria persistente o un descenso progresivo del filtrado glomerular ofrece una ventana de oportunidad para intervenir y ralentizar la progresión de la enfermedad.
En el paciente con diabetes bien controlada, la estabilidad clínica no debe justificar una menor vigilancia renal, sino todo lo contrario: debe aprovecharse como un momento óptimo para optimizar el seguimiento y la prevención secundaria.
7. Peso, composición corporal y riesgo de sarcopenia
La evolución del peso corporal y de la composición corporal aporta información clínica relevante que va más allá de la simple cifra de índice de masa corporal. Cambios aparentemente modestos en el peso pueden tener implicaciones metabólicas, funcionales y pronósticas significativas.
Además, en determinados perfiles de pacientes, especialmente personas mayores o con larga evolución de la enfermedad, la estabilidad del peso puede enmascarar una pérdida progresiva de masa muscular y un aumento relativo de masa grasa, con impacto directo sobre la funcionalidad y el riesgo de eventos adversos.
7.1. Evolución del peso: más que una cuestión estética
El peso corporal es un marcador indirecto de balance energético, eficacia del tratamiento y adherencia a las recomendaciones de estilo de vida. En el seguimiento del paciente diabético estable, tanto la ganancia como la pérdida de peso deben interpretarse en su contexto clínico.
La ganancia ponderal puede asociarse a determinados tratamientos hipoglucemiantes, a una menor actividad física o a una relajación progresiva de las medidas higiénico-dietéticas. Por el contrario, una pérdida de peso no intencionada puede ser un signo de sobretratamiento, hiperglucemia sostenida, deterioro funcional o enfermedad intercurrente.
7.2. Composición corporal y riesgo de sarcopenia
La sarcopenia, definida como la pérdida progresiva de masa y función muscular, es más frecuente en personas con diabetes, especialmente en edades avanzadas. Puede coexistir con sobrepeso u obesidad, dando lugar a la denominada obesidad sarcopénica, que pasa fácilmente desapercibida si el seguimiento se limita al peso o al índice de masa corporal.
La presencia de sarcopenia se asocia a mayor riesgo de caídas, fragilidad, dependencia funcional y peor pronóstico cardiovascular, por lo que su identificación debe formar parte del seguimiento integral del paciente diabético.
7.3. Señales de alerta en el seguimiento
Durante el seguimiento del paciente con diabetes "bien controlada", deben considerarse señales de alerta que sugieren un deterioro de la composición corporal o del estado funcional:
- Pérdida de peso involuntaria o fluctuaciones ponderales frecuentes.
- Disminución de la fuerza muscular o de la capacidad funcional referida por el paciente.
- Mayor dificultad para realizar actividades básicas o instrumentales de la vida diaria.
- Historia de caídas o inestabilidad al caminar.
7.4. Implicaciones para el seguimiento en Atención Primaria
La evaluación periódica del peso, junto con una valoración funcional básica, permite detectar de forma precoz cambios relevantes en la composición corporal. En pacientes mayores o frágiles, el seguimiento debe priorizar el mantenimiento de la masa muscular y la funcionalidad por encima de objetivos estrictos de pérdida de peso.
En este contexto, el seguimiento del peso y de la composición corporal debe integrarse con la revisión del tratamiento farmacológico y de las recomendaciones de actividad física, adaptándolas a la situación clínica y funcional de cada paciente.
Tabla 4. Señales de alerta en pacientes con diabetes aparentemente bien controlada
| Señal clínica | Qué puede indicar | Qué revisar |
|---|---|---|
| Caídas o mareos | Hipoglucemia o hipotensión | Tratamiento y presión arterial |
| HbA1c muy baja en ancianos | Sobretratamiento | Objetivos glucémicos |
| Pérdida de peso | Fragilidad o enfermedad intercurrente | Estado nutricional |
| Fatiga o deterioro funcional | Sarcopenia o comorbilidad | Funcionalidad y fármacos |
8. Revisión del tratamiento farmacológico y deprescripción
La revisión periódica del tratamiento farmacológico es una intervención clínica esencial. La estabilidad glucémica prolongada no justifica, por sí sola, la continuidad indefinida de esquemas terapéuticos complejos o potencialmente inseguros, especialmente cuando cambian el contexto clínico o los objetivos del paciente. La inercia terapéutica no solo se manifiesta como falta de intensificación del tratamiento, sino también como resistencia a su desintensificación cuando el balance beneficio-riesgo deja de ser favorable.
8.1. Por qué revisar el tratamiento en pacientes “estables”
El tratamiento que fue adecuado en un momento determinado puede dejar de serlo con el paso del tiempo. El envejecimiento, la aparición de comorbilidades, la progresión de la enfermedad renal o los cambios en la situación funcional pueden modificar de forma sustancial el perfil de riesgo del paciente.
Revisar el tratamiento permite detectar fármacos con escaso beneficio actual, duplicidades terapéuticas o pautas que incrementan innecesariamente el riesgo de hipoglucemia, efectos adversos o problemas de adherencia.
8.2. Identificación de tratamientos con mayor riesgo en el seguimiento
Durante el seguimiento del paciente con diabetes bien controlada deben identificarse especialmente aquellos tratamientos asociados a un mayor riesgo de eventos adversos, en particular en pacientes mayores o frágiles.
- Fármacos con alto riesgo de hipoglucemia.
- Pautas complejas con múltiples tomas diarias.
- Tratamientos no ajustados a la función renal actual.
- Fármacos mantenidos por inercia, sin reevaluación periódica.
La presencia de episodios de hipoglucemia, caídas, deterioro cognitivo o pérdida de autonomía debe motivar una revisión prioritaria del tratamiento hipoglucemiante.
Tabla 5. Fármacos que deben revisarse sistemáticamente en el seguimiento del paciente con diabetes bien controlada
| Grupo farmacológico | Qué revisar en el seguimiento | Riesgo principal | Señales de alerta |
|---|---|---|---|
| Insulina | Hipoglucemias, técnica de administración, errores de dosis, adherencia y complejidad del esquema | Hipoglucemia, caídas, errores de medicación | HbA1c muy baja, hipoglucemias repetidas, caídas o deterioro funcional |
| Sulfonilureas | Hipoglucemias, función renal, regularidad de comidas | Hipoglucemia prolongada | Hipoglucemias nocturnas, descenso del filtrado glomerular |
| Metformina | Función renal, tolerancia digestiva, déficit de vitamina B12 en uso prolongado | Intolerancia gastrointestinal, déficit B12 | Descenso del filtrado glomerular, diarrea persistente, anemia o neuropatía |
| iSGLT2 | Función renal, hidratación, infecciones urinarias o genitales | Deshidratación, infecciones genitales, cetoacidosis euglucémica (rara) | Mareos, infecciones recurrentes, enfermedad aguda o ayuno prolongado |
| Agonistas GLP-1 | Pérdida de peso, tolerancia digestiva, adherencia | Desnutrición o abandono por efectos adversos | Pérdida de peso no intencionada, vómitos persistentes |
| IECA / ARA II | Creatinina, potasio, presión arterial | Hiperpotasemia, deterioro renal | Elevación de creatinina o potasio, hipotensión |
| Diuréticos | Electrolitos, presión arterial, síntomas de deshidratación | Hipotensión, hiponatremia, caídas | Mareos, síncope, debilidad o deshidratación |
| Estatinas | Adherencia, síntomas musculares, consecución de objetivos LDL | Abandono silencioso del tratamiento | LDL persistentemente elevado o mialgias |
8.3. Deprescripción como parte del seguimiento activo
La deprescripción no implica abandono del tratamiento, sino una estrategia clínica deliberada orientada a optimizar la seguridad y la calidad de vida del paciente. En el seguimiento del paciente con diabetes bien controlada, deprescribir puede significar reducir dosis, simplificar pautas o retirar fármacos cuando el riesgo supera el beneficio esperado.
Este enfoque es especialmente relevante en pacientes ancianos, con expectativa de vida limitada o con alto riesgo de hipoglucemia, en los que los objetivos deben priorizar la estabilidad clínica y funcional.
8.4. Integración de la revisión farmacológica en la consulta habitual
La revisión del tratamiento debe integrarse de forma sistemática en el seguimiento, y no limitarse a momentos de descompensación. Plantear periódicamente preguntas como “¿sigue siendo necesario este fármaco?” o “¿podría simplificarse esta pauta?” ayuda a combatir la inercia terapéutica.
En Atención Primaria, el conocimiento longitudinal del paciente facilita una deprescripción segura, consensuada y progresiva, alineada con los objetivos clínicos y las preferencias del paciente.
9. Cribado y prevención de complicaciones crónicas
Uno de los errores más frecuentes en el seguimiento del paciente con diabetes "bien controlada" es la relajación progresiva de los cribados de complicaciones crónicas. La ausencia de síntomas y la estabilidad glucémica pueden generar una falsa sensación de seguridad que retrase el diagnóstico precoz de complicaciones potencialmente prevenibles.
El seguimiento adecuado debe contemplar la prevención secundaria como un proceso continuo, independiente del grado de control glucémico, y adaptado al riesgo individual del paciente.
9.1. Complicaciones microvasculares: detección precoz
Las complicaciones microvasculares de la diabetes pueden desarrollarse de forma silenciosa durante años. Su detección precoz permite intervenir antes de la aparición de daño irreversible y debe formar parte del seguimiento sistemático incluso en pacientes catalogados como “estables”.
- Retinopatía diabética: el cribado periódico mediante exploración oftalmológica sigue siendo esencial, aunque el paciente mantenga una HbA1c en rango durante años.
- Nefropatía diabética: la evaluación de albuminuria y función renal debe mantenerse de forma regular, tal como se ha expuesto en el epígrafe previo.
- Neuropatía diabética: la exploración clínica dirigida permite identificar síntomas incipientes que el paciente puede no referir espontáneamente.
9.2. Pie diabético: una exploración que no debe omitirse
La exploración periódica de los pies es una intervención sencilla y de alto impacto clínico. En pacientes con diabetes bien controlada, la ausencia de lesiones previas no excluye el riesgo de desarrollar neuropatía o alteraciones vasculares periféricas.
La evaluación del pie diabético debe incluir la inspección de la piel, la valoración de la sensibilidad y la identificación de deformidades o factores de riesgo de ulceración, integrándose de forma rutinaria en el seguimiento.
9.3. Prevención y educación sanitaria como parte del seguimiento
El seguimiento del paciente con diabetes bien controlada ofrece una oportunidad privilegiada para reforzar medidas preventivas y educativas. La estabilidad clínica permite dedicar tiempo a revisar hábitos de vida, autocuidados y signos de alarma de forma proactiva.
La educación sanitaria no debe limitarse a fases de descompensación, sino incorporarse como un elemento continuo del seguimiento, adaptado a la evolución y a las necesidades del paciente.
9.4. Evitar la falsa seguridad clínica
Asumir que un paciente “va bien” porque no presenta complicaciones manifiestas puede retrasar la identificación de problemas incipientes. El seguimiento estructurado y sistemático permite anticiparse a la aparición de complicaciones y mejorar el pronóstico a largo plazo.
En el paciente con diabetes bien controlada, la prevención secundaria no debe entenderse como una carga adicional, sino como una inversión clínica con alto rendimiento en términos de salud.
10. Periodicidad del seguimiento según perfil del paciente
La frecuencia del seguimiento del paciente con diabetes "bien controlada" no debe ser homogénea ni basada exclusivamente en protocolos rígidos. La periodicidad óptima depende del perfil clínico, la estabilidad metabólica, la presencia de comorbilidades y el riesgo de complicaciones a corto y medio plazo.
Un seguimiento demasiado espaciado puede retrasar la detección de problemas relevantes, mientras que un seguimiento excesivamente frecuente en pacientes estables puede generar sobrecarga asistencial sin un beneficio clínico claro.
10.1. Factores que condicionan la frecuencia de seguimiento
Antes de definir la periodicidad del seguimiento, es necesario considerar de forma integrada los siguientes elementos:
- Duración de la diabetes y grado de estabilidad glucémica.
- Edad del paciente y situación funcional.
- Presencia de enfermedad cardiovascular, renal u otras comorbilidades.
- Tipo de tratamiento y riesgo de hipoglucemia.
- Capacidad de autocuidado y adherencia terapéutica.
Tabla 6. Periodicidad orientativa del seguimiento en diabetes tipo 2
| Perfil | Seguimiento clínico | Analítica orientativa | Prioridad clínica |
|---|---|---|---|
| Paciente estable | Cada 6 meses | HbA1c semestral | Prevención cardiovascular |
| Alto riesgo cardiovascular | 3–6 meses | Perfil lipídico anual | Optimizar factores de riesgo |
| Anciano frágil | 2–4 meses | Analítica individualizada | Seguridad terapéutica |
10.2. Seguimiento en pacientes con diabetes estable y bajo riesgo
En pacientes con diabetes bien controlada, corta o moderada evolución, sin complicaciones relevantes y con tratamiento estable, el seguimiento puede espaciarse de forma razonable. En estos casos, una revisión clínica periódica permite confirmar la estabilidad, reforzar medidas preventivas y detectar cambios incipientes.
Aunque la frecuencia pueda ser menor, cada contacto clínico debe aprovecharse para realizar una revisión estructurada y no limitarse a la comprobación de resultados analíticos.
10.3. Seguimiento en pacientes con mayor complejidad clínica
Los pacientes con comorbilidades relevantes, enfermedad renal crónica, antecedentes cardiovasculares o riesgo elevado de hipoglucemia requieren un seguimiento más estrecho, incluso cuando la HbA1c se mantiene dentro de objetivos.
En estos perfiles, la periodicidad del seguimiento debe permitir una reevaluación continua del balance beneficio-riesgo del tratamiento, la detección precoz de complicaciones y la adaptación dinámica de los objetivos terapéuticos.
10.4. Seguimiento como proceso longitudinal
Más allá de la frecuencia concreta de las visitas, el seguimiento del paciente con diabetes bien controlada debe entenderse como un proceso longitudinal. La continuidad asistencial permite interpretar mejor las tendencias clínicas, anticipar problemas y tomar decisiones más ajustadas al contexto individual.
En Atención Primaria, esta visión longitudinal constituye una de las principales fortalezas para optimizar el seguimiento del paciente diabético estable.
10.5. Seguridad del control glucémico: evitar el sobretratamiento
Uno de los principales riesgos en el seguimiento del paciente aparentemente bien controlado es el sobretratamiento. Mantener esquemas terapéuticos intensivos cuando el balance beneficio-riesgo ya no es favorable puede incrementar el riesgo de hipoglucemias, caídas, deterioro funcional y hospitalizaciones, especialmente en pacientes mayores.
El seguimiento periódico debe incluir una revisión explícita del riesgo de hipoglucemia, la complejidad del tratamiento y la capacidad real del paciente para manejarlo. En este contexto, reducir dosis o simplificar pautas puede ser una intervención clínica adecuada y no un fracaso terapéutico.
10.6. Más allá de la HbA1c: interpretación clínica del control glucémico
En el seguimiento, la HbA1c debe interpretarse siempre en el contexto clínico global. Valores aparentemente adecuados pueden ocultar hipoglucemias frecuentes, variabilidad glucémica elevada o un control excesivamente dependiente de fármacos con alto riesgo de efectos adversos.
Cuando exista discordancia entre la HbA1c y la impresión clínica —por ejemplo, síntomas de hipoglucemia, glucemias capilares muy variables o cambios recientes en el estado de salud—, es preferible ampliar la evaluación antes de intensificar el tratamiento.
10.7. Reevaluación periódica tras eventos intercurrentes como parte del seguimiento
El seguimiento del control glucémico debe incluir momentos explícitos de reevaluación terapéutica, especialmente tras eventos intercurrentes como hospitalizaciones, pérdida de peso significativa, deterioro renal o cambios en la situación funcional.
11. Errores frecuentes en el seguimiento del paciente “estable”
El seguimiento del paciente con diabetes bien controlada no está exento de errores clínicos. Muchos de ellos no derivan de una mala praxis, sino de la rutina asistencial, la sobrecarga de consultas y la falsa sensación de seguridad que transmite la estabilidad analítica prolongada.
Identificar estos errores permite transformar el seguimiento del paciente “estable” en una oportunidad clínica real de mejora y prevención.
11.1. Asumir que una HbA1c en rango equivale a buen control global
Uno de los errores más habituales es equiparar automáticamente una HbA1c dentro de objetivo con un control metabólico y pronóstico adecuado. Este enfoque ignora la existencia de riesgo cardiovascular residual, progresión renal silenciosa, hipoglucemias o deterioro funcional.
La HbA1c es una herramienta necesaria, pero insuficiente si no se interpreta dentro del contexto clínico global del paciente.
11.2. Relajar el seguimiento en pacientes “que llevan años bien”
La estabilidad prolongada puede inducir a espaciar en exceso las revisiones o a convertirlas en meros actos administrativos. Sin embargo, el riesgo asociado a la diabetes no desaparece con el tiempo y, en muchos casos, aumenta con la duración de la enfermedad y la edad del paciente.
Relajar el seguimiento puede retrasar la detección de complicaciones incipientes o de cambios relevantes en la situación clínica.
11.3. No reevaluar objetivos ni tratamiento
Mantener de forma indefinida los mismos objetivos glucémicos y el mismo tratamiento, sin reevaluarlos periódicamente, es una forma frecuente de inercia terapéutica. Cambios en la función renal, la situación funcional o la expectativa de vida pueden hacer que un objetivo previamente adecuado deje de serlo.
La ausencia de reevaluación favorece tanto el sobretratamiento como la exposición innecesaria a efectos adversos.
11.4. Centrarse en la glucemia y olvidar otros factores pronósticos
Otro error habitual es dedicar la mayor parte del seguimiento al control glucémico, relegando a un segundo plano factores con mayor impacto pronóstico, como la presión arterial, el perfil lipídico, el tabaquismo o el estilo de vida.
Este enfoque fragmentado puede limitar la reducción real del riesgo cardiovascular y renal del paciente.
11.5. No integrar la perspectiva funcional y del paciente
El seguimiento centrado exclusivamente en parámetros analíticos puede pasar por alto aspectos clave como la funcionalidad, la calidad de vida, la carga terapéutica o las preferencias del paciente. Ignorar estos elementos dificulta una atención verdaderamente centrada en la persona.
Escuchar activamente al paciente y adaptar el seguimiento a su contexto vital es una parte esencial del manejo del paciente diabético estable.
11.6. Convertir el seguimiento en un acto automático
Cuando el seguimiento se convierte en una secuencia repetitiva de solicitudes analíticas y renovaciones de tratamiento, se pierde su valor clínico. El seguimiento debe ser un espacio de reflexión y toma de decisiones, no una mera confirmación de que “todo sigue igual”.
Reconocer este riesgo es el primer paso para recuperar el sentido clínico del seguimiento.
12. Casos clínicos ilustrativos
Los siguientes casos clínicos ilustran situaciones frecuentes en la consulta de Atención Primaria y muestran cómo el concepto de “diabetes bien controlada” puede requerir una reinterpretación cuando se analizan otros factores pronósticos y de seguridad.
Paciente con HbA1c en objetivo y riesgo cardiovascular residual elevado
Varón de 62 años, con diabetes mellitus tipo 2 desde hace 10 años. HbA1c persistente en torno al 6,8 % en los últimos controles. En tratamiento con metformina y sulfonilurea. Presenta hipertensión arterial y dislipemia, con cifras de presión arterial limítrofes y colesterol LDL por encima de objetivo.
El paciente es catalogado como “bien controlado” desde el punto de vista glucémico y acude a revisiones espaciadas, centradas fundamentalmente en la HbA1c.
Perla clínica: una HbA1c adecuada no compensa un control subóptimo del riesgo cardiovascular. En este perfil, el seguimiento debe priorizar la optimización del control tensional y lipídico y la revisión del tratamiento hipoglucemiante, más que la intensificación glucémica.
Paciente anciana con HbA1c baja y episodios de hipoglucemia
Mujer de 78 años, con diabetes tipo 2 de larga evolución. HbA1c del 6,4 % en los últimos controles. Vive sola, con autonomía parcial, y está en tratamiento con insulina basal y antidiabéticos orales. Refiere episodios de mareo y al menos una caída en los últimos meses.
La paciente es considerada “muy bien controlada” por sus cifras de HbA1c, sin que se haya revisado recientemente el tratamiento ni los objetivos glucémicos.
Perla clínica: en pacientes mayores, una HbA1c baja puede ser un marcador de sobretratamiento. El seguimiento debe priorizar la seguridad, la prevención de hipoglucemias y la revisión de la complejidad terapéutica, incluso aunque ello implique aceptar objetivos glucémicos menos estrictos.
Paciente con diabetes estable y progresión renal silenciosa
Varón de 70 años, con diabetes tipo 2 bien controlada (HbA1c 7,1 % estable). Sin síntomas relevantes. En controles analíticos sucesivos se objetiva un descenso progresivo del filtrado glomerular y aparición de albuminuria moderada, sin cambios significativos en la glucemia.
El seguimiento previo se había centrado en la estabilidad glucémica, sin una valoración sistemática de la función renal.
Perla clínica: la progresión de la enfermedad renal puede producirse incluso con buen control glucémico. El seguimiento estructurado permite detectar de forma precoz estos cambios y reorientar las prioridades terapéuticas hacia la protección renal y cardiovascular.
13. Mensajes clave para la consulta
El seguimiento del paciente con diabetes bien controlada debe entenderse como un proceso clínico activo, orientado a la prevención de complicaciones y a la mejora del pronóstico, y no como una simple verificación periódica de cifras analíticas. Los siguientes mensajes resumen los principales aprendizajes prácticos del artículo.
- Una HbA1c en rango no garantiza un buen control global. El seguimiento debe integrar riesgo cardiovascular, función renal, seguridad del tratamiento y situación funcional del paciente.
- El concepto de “diabetes bien controlada” es dinámico. Los objetivos y el tratamiento deben reevaluarse periódicamente en función de la edad, las comorbilidades y la evolución clínica.
- La seguridad es una prioridad, especialmente en pacientes mayores. Una HbA1c baja puede ser un marcador de sobretratamiento y riesgo de hipoglucemia.
- El riesgo cardiovascular residual es frecuente. El seguimiento debe priorizar intervenciones con mayor impacto pronóstico que la intensificación glucémica aislada.
- La progresión renal puede ser silenciosa. La evaluación sistemática del filtrado glomerular y la albuminuria es imprescindible incluso en pacientes estables.
- El peso y la composición corporal aportan información clínica relevante. La estabilidad ponderal no excluye sarcopenia ni deterioro funcional.
- Revisar y simplificar el tratamiento forma parte del buen seguimiento. La deprescripción puede ser una decisión clínica adecuada y segura.
- No relajar cribados por falsa sensación de estabilidad. La prevención secundaria sigue siendo necesaria aunque el paciente “lleve años bien”.
- El seguimiento es una oportunidad clínica, no un trámite. Cada visita debe servir para anticipar riesgos y adaptar el plan terapéutico.
Aplicar estos principios en la consulta diaria permite transformar el seguimiento del paciente diabético estable en una herramienta de prevención efectiva y de mejora real de los resultados en salud.
14. Bibliografía recomendada
- UpToDate. Wexler DJ. Overview of general medical care in nonpregnant adults with diabetes mellitus. Actualización: 4 febrero 2026. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-general-medical-care-in-nonpregnant-adults-with-diabetes-mellitus (requiere login)
- UpToDate. Selvin E. Measurements of chronic glycemia in diabetes mellitus. Actualización: 20 octubre 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/measurements-of-chronic-glycemia-in-diabetes-mellitus (requiere login)
- UpToDate. Munshi M. Treatment of type 2 diabetes mellitus in the older patient. Actualización: 6 enero 2026. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-type-2-diabetes-mellitus-in-the-older-patient (requiere login)
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 6. Glycemic Goals, Hypoglycemia, and Hyperglycemic Crises: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S132–S149. doi:10.2337/dc26-S006. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S132/163927/6-Glycemic-Goals-Hypoglycemia-and-Hyperglycemic
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S266–S282. doi:10.2337/dc25-S013. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/48/Supplement_1/S266/157556/13-Older-Adults-Standards-of-Care-in-Diabetes-2025
- LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et al. Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1520–1574. doi:10.1210/jc.2019-00198. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30903688/
- Aubert CE, Lega IC, Bourron O, Train AJ, Kullgren JT. When and how to deintensify type 2 diabetes care. BMJ. 2021;375:e066061. doi:10.1136/bmj-2021-066061. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34740903/
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837–853. doi:10.1016/S0140-6736(98)07019-6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9742976/
- Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977–986. doi:10.1056/NEJM199309303291401. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8366922/
- Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al; ACCORD Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545–2559. doi:10.1056/NEJMoa0802743. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18539917/
- Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al; ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2560–2572. doi:10.1056/NEJMoa0802987. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18539916/
15. Autoevaluación competencial — Seguimiento del paciente con DM tipo 2
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
Instrucciones: completa los tres bloques. Selecciona una respuesta y pulsa Corregir.
Bloque 1 — Conocimientos
1. Una HbA1c en objetivo implica:
2. Mayor impacto pronóstico:
3. HbA1c baja en anciano:
4. ERC en diabetes:
5. Deprescripción:
6. Riesgo residual:
7. Paciente frágil:
8. Sarcopenia:
9. Relajar cribados:
10. Seguimiento óptimo:
Bloque 2 — Habilidades clínicas
Caso 1: Anciano HbA1c 6,3% + caídas
Caso 2: Albuminuria nueva
Caso 3: Polimedicado
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
1 = nunca | 5 = siempre
≤15 puntos → área de mejora
16–20 puntos → competencia adecuada
21–25 puntos → excelente integración clínica
| Reevalúo objetivos | |||||
| Priorizar seguridad | |||||
| Integro riesgo CV/ERC | |||||
| Valoro deprescripción | |||||
| Uso seguimiento activo |
Preguntas frecuentes sobre el seguimiento en diabetes tipo 2
¿Es suficiente una HbA1c en rango para considerar estable a un paciente con diabetes?
No. Una HbA1c adecuada no excluye la presencia de riesgo cardiovascular residual, progresión de enfermedad renal o efectos adversos del tratamiento. El seguimiento debe ser integral.
¿Cada cuánto tiempo debe revisarse un paciente con diabetes bien controlada?
Depende del perfil clínico. En pacientes estables puede ser cada 6 meses, mientras que en pacientes con riesgo elevado o comorbilidad debe ser más frecuente.
¿Qué parámetros deben revisarse además de la HbA1c?
Presión arterial, colesterol LDL, función renal, albuminuria, peso, adherencia terapéutica y presencia de hipoglucemias.
¿Cuándo debemos sospechar sobretratamiento en diabetes?
En pacientes con HbA1c muy baja, especialmente ancianos o frágiles, con episodios de hipoglucemia, caídas o deterioro funcional.
¿Es necesario ajustar los objetivos glucémicos según el paciente?
Sí. Los objetivos deben individualizarse según edad, comorbilidad, riesgo de hipoglucemia y situación funcional.
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