Enfermedad celíaca en adultos: cómo diagnosticarla desde Atención Primaria tras el nuevo protocolo español de 2026
La enfermedad celíaca continúa siendo una causa infradiagnosticada de síntomas digestivos, ferropenia, osteoporosis, alteraciones hepáticas y otras manifestaciones extraintestinales. En el adulto, esperar la aparición de diarrea crónica y malabsorción franca conduce a perder numerosos diagnósticos. La actualización española de 2026 del Grupo de trabajo del Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca ordena el proceso desde Atención Primaria y, por primera vez, incorpora una posible vía diagnóstica sin biopsia para un grupo muy seleccionado de adultos.
En lectores de correo electrónico abrir el artículo completo en la web.1. Resumen: qué cambia para Atención Primaria en 2026
En julio se publicó la actualización 2026 del Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, desarrollado dentro del Programa de Guías de Práctica Clínica del SNS/RedETS y difundido por diversas sociedades científicas españolas. Es especialmente pertinente para el médico de familia porque la enfermedad sigue infradiagnosticada y muchas presentaciones adultas no son predominantemente digestivas.
Además, la guía europea ESsCD 2025 introduce cambios diagnósticos relevantes, incluido un posible diagnóstico sin biopsia en un subgrupo muy seleccionado de adultos con títulos de IgA anti-transglutaminasa ≥10 veces el límite superior de la normalidad, aunque esto no debe traducirse en eliminar indiscriminadamente la biopsia en España.
La principal aportación práctica del protocolo español de 2026 no consiste en añadir más pruebas, sino en ordenar mejor las ya disponibles. Ante una sospecha razonable de enfermedad celíaca (EC), el médico de familia debe comprobar primero que el paciente continúa consumiendo gluten y solicitar simultáneamente IgA anti-transglutaminasa tisular 2 (anti-TG2 IgA) e IgA sérica total.
| Situación | Actuación práctica |
|---|---|
| Anti-TG2 IgA positiva | Derivar a Atención Hospitalaria cualquiera que sea el título. Informar del valor numérico, LSN, técnica y, cuando esté disponible, kit utilizado. |
| Anti-TG2 IgA negativa + IgA normal | Una sospecha baja permite observación; una sospecha clínica alta justifica derivación a pesar de la serología negativa. |
| Déficit de IgA | Utilizar pruebas IgG específicas: anti-TG2 IgG, anti-DGP IgG o anti-EmA IgG. |
| HLA-DQ2/DQ8 | No solicitar de rutina. Tiene valor fundamentalmente para excluir EC en situaciones diagnósticas seleccionadas. |
| Anti-TG2 IgA ≥10 × LSN | En determinados adultos <45 años y sin signos de alarma puede valorarse diagnóstico sin biopsia en Atención Hospitalaria. |
- A quién realizar serología aunque no tenga diarrea.
- Empezar habitualmente por IgA anti-transglutaminasa + IgA total.
- Qué hacer ante déficit de IgA.
- Cuándo solicitar HLA-DQ2/DQ8 y cuándo aporta poco.
- Cómo manejar una serología negativa con sospecha clínica elevada.
- No retirar el gluten antes de completar el estudio.
- Reconocer anemia ferropénica, osteoporosis, hipertransaminasemia, infertilidad, aftosis o manifestaciones neurológicas como posibles formas de presentación.
- Cuándo derivar para endoscopia y biopsia.
- En qué adultos podría plantearse excepcionalmente una estrategia sin biopsia.
HUB Digestivo y hepatología → Diarrea crónica → enfermedad celíaca en adultos.
2. Cuándo sospechar enfermedad celíaca en un adulto aunque no tenga diarrea
La presentación clásica con diarrea, pérdida ponderal y malabsorción representa solo una parte del espectro. En adultos predominan las formas no clásicas, con síntomas digestivos poco específicos o manifestaciones extraintestinales. La EC puede descubrirse incluso en personas prácticamente asintomáticas pertenecientes a grupos de riesgo.
Deben hacer pensar en ella la distensión o meteorismo persistentes, dolor abdominal, dispepsia, diarrea crónica, estreñimiento no explicado y cuadros etiquetados como síndrome de intestino irritable, especialmente si coexisten datos analíticos o enfermedades asociadas.
Fuera del aparato digestivo son especialmente relevantes la ferropenia con o sin anemia, osteoporosis o fracturas inexplicadas, hipertransaminasemia persistente, déficit de folato o vitamina B12, infertilidad o abortos recurrentes, aftosis oral, dermatitis herpetiforme y determinados cuadros neurológicos como neuropatía periférica o ataxia.
3. A quién solicitar serología: grupos de riesgo que debemos identificar
No se recomienda el cribado indiscriminado de la población adulta general. Sí debe considerarse el estudio serológico en personas asintomáticas pertenecientes a grupos con mayor probabilidad de enfermedad celíaca y, naturalmente, en cualquier paciente con las manifestaciones clínicas descritas en el apartado anterior.
| Grupo de riesgo | Cuándo considerar estudio serológico |
|---|---|
| Familiares de primer grado | Familiares de pacientes con enfermedad celíaca confirmada, incluso en ausencia de síntomas digestivos. |
| Enfermedades autoinmunes y otras asociaciones clínicas | Diabetes mellitus tipo 1, tiroiditis autoinmune, déficit selectivo de IgA, síndrome de Sjögren, enfermedad de Addison, hepatitis autoinmune y otras enfermedades asociadas cuando la probabilidad clínica lo justifique. |
| Alteraciones cromosómicas y síndromes asociados | Personas con síndrome de Down, síndrome de Turner y otras situaciones reconocidas de riesgo aumentado. |
La pertenencia a uno de estos grupos aumenta la probabilidad preprueba y adquiere especial importancia cuando la clínica es escasa o la serología inicial resulta negativa. El objetivo no es ampliar indiscriminadamente el cribado, sino identificar a quienes tienen una probabilidad suficiente para justificar el estudio.
4. Primera prueba: IgA anti-transglutaminasa + IgA total
En un adulto que consume gluten, el estudio inicial debe realizarse con anti-TG2 IgA mediante un ensayo validado e IgA total en la misma extracción. La determinación simultánea de IgA evita interpretar como negativa una anti-TG2 IgA en una persona con déficit selectivo de esta inmunoglobulina.
No es necesario solicitar de entrada una batería de anti-TG2, antiendomisio y antipéptidos desamidados de gliadina. Esta estrategia aumenta el coste y dificulta la interpretación sin mejorar de forma relevante el rendimiento diagnóstico en la mayoría de pacientes inmunocompetentes.
Tampoco deben sustituirse las técnicas convencionales por pruebas salivales o fecales. Los test rápidos realizados en el punto de atención, si se utilizan, deben considerarse preliminares y confirmarse mediante serología convencional validada.
5. Anti-transglutaminasa positiva: cómo interpretar el resultado y qué hacer después
Una anti-TG2 IgA positiva no debe interpretarse únicamente como «positivo/negativo». Es necesario conocer el valor numérico, el LSN, la técnica del laboratorio y, cuando esté disponible, el kit utilizado. La relación entre el título obtenido y el LSN determinará posteriormente parte del proceso confirmatorio.
Según la secuencia española de 2026, cualquier anti-TG2 IgA positiva debe motivar derivación a Atención Hospitalaria. Un resultado discretamente elevado puede aparecer en otras enfermedades autoinmunes, hepatopatías o infecciones y habitualmente requiere confirmación histológica; no debe establecerse una dieta sin gluten definitiva desde Atención Primaria basándose únicamente en esa positividad.
Los títulos ≥10 × LSN tienen una especificidad diagnóstica muy alta con ensayos validados, pero esta cifra no debe utilizarse de forma automática con cualquier plataforma analítica. El protocolo español destaca que la evidencia que sustenta la omisión de biopsia procede fundamentalmente de métodos ELISA o FEIA y no permite asumir sin más equivalencia para otros métodos.
6. Déficit de IgA: qué serología solicitar
Un déficit selectivo de IgA puede originar un falso negativo de la anti-TG2 IgA. El protocolo considera déficit de IgA una concentración sérica <7 mg/dL (0,07 g/L) en mayores de cuatro años, con IgG e IgM normales y tras excluir causas secundarias.
En este contexto deben utilizarse pruebas de isotipo IgG: anti-TG2 IgG, anti-DGP IgG o anti-EmA IgG. Cualquier positividad justifica derivación. El rendimiento de estas pruebas no es idéntico al de anti-TG2 IgA en personas con IgA normal, por lo que la decisión final debe integrar clínica, serología e histología.
Si existe una sospecha clínica importante en un paciente con déficit de IgA, una serología IgG negativa tampoco debe cerrar automáticamente el diagnóstico.
7. Serología negativa pero sospecha clínica alta: la celiaquía seronegativa existe
Una anti-TG2 IgA negativa con IgA total normal hace menos probable la EC, pero no la excluye en todos los escenarios. La decisión debe depender de la probabilidad clínica previa.
Si el paciente tiene síntomas leves e inespecíficos y no pertenece a un grupo de riesgo, puede reevaluarse si aparecen nuevos datos. En cambio, ante signos de malabsorción, ferropenia persistente inexplicada, pérdida ponderal, enfermedad asociada o una combinación clínicamente convincente, el protocolo recomienda derivar para completar la evaluación.
La EC seronegativa es infrecuente y exige una evaluación especializada porque la atrofia vellositaria tiene numerosos diagnósticos alternativos: fármacos —entre ellos olmesartán—, infecciones, inmunodeficiencias, enfermedad inflamatoria o enteropatías de otras etiologías. Por tanto, «serología negativa + atrofia» no equivale automáticamente a celiaquía.
8. HLA-DQ2/DQ8: cuándo aporta información y cuándo no debe solicitarse
El estudio HLA-DQ2/DQ8 ha perdido protagonismo como prueba inicial. Una proporción importante de la población general posee haplotipos compatibles y nunca desarrollará EC, por lo que un HLA positivo tiene escaso valor confirmatorio.
Su fortaleza está en el sentido contrario: un estudio HLA negativo hace la EC extremadamente improbable. Por ello resulta útil ante discordancia entre clínica, serología e histología; en pacientes con sospecha fundada y serología negativa; en algunos diagnósticos previos dudosos; y antes de una provocación con gluten en personas que ya habían iniciado una dieta sin gluten.
9. Endoscopia y biopsia duodenal: quién la necesita y cómo debe realizarse
En adultos con anti-TG2 IgA positiva por debajo de 10 × LSN, la confirmación habitual continúa siendo la esofagogastroduodenoscopia con biopsias duodenales. También se requiere biopsia en pacientes ≥45 años, cuando existen signos de alarma o cuando no se cumplen las condiciones de una estrategia sin biopsia.
La lesión celíaca puede ser parcheada. Cuando se realiza endoscopia, el protocolo español recomienda obtener al menos cuatro biopsias del duodeno distal y dos del bulbo duodenal, en recipientes separados y realizando una única toma por cada inserción de la pinza. Una toma insuficiente puede disminuir el rendimiento diagnóstico.
En situaciones seleccionadas puede resultar útil obtener además una muestra destinada al estudio de linfocitos intraepiteliales, especialmente cuando la histología muestra cambios leves o existe discordancia entre clínica, serología e histología.
La histología tampoco debe interpretarse aisladamente. Las lesiones Marsh 0-I pueden plantear una EC potencial en contextos determinados, mientras que la atrofia vellositaria no es exclusiva de la celiaquía.
10. Diagnóstico sin biopsia en adultos: qué permite realmente el protocolo de 2026
Esta es probablemente la novedad que más atención suscita, pero también la que requiere mayor precisión. El protocolo español, en consonancia con la ESsCD 2025, permite considerar una estrategia sin biopsia en un subgrupo seleccionado, no sustituir de forma general la endoscopia.
| Criterio | Requisito para valorar diagnóstico sin biopsia |
|---|---|
| Edad | Adulto menor de 45 años. |
| Serología inicial | Anti-TG2 IgA ≥10 × LSN mediante metodología adecuadamente validada. |
| Segunda muestra | Confirmación del resultado elevado en una nueva extracción. |
| Exposición al gluten | Mantener dieta con gluten durante el proceso diagnóstico. |
| Signos de alarma | Ausentes. |
| Ámbito de decisión | Atención Hospitalaria, mediante decisión compartida y consentimiento informado. |
La biopsia conserva ventajas: documenta el grado inicial de atrofia, identifica diagnósticos alternativos y proporciona una referencia en pacientes cuya evolución posterior sea problemática. Por ello, incluso cumpliendo los criterios serológicos, la omisión de la biopsia debe ser una decisión individualizada.
11. El paciente ya ha retirado el gluten: cómo recuperar el proceso diagnóstico
Es una situación cada vez más frecuente: el paciente reduce o elimina el gluten por iniciativa propia y posteriormente solicita confirmar si es celíaco. La desaparición de síntomas tras retirarlo no constituye una prueba diagnóstica, porque también puede producirse por otros cambios dietéticos.
Si la restricción ha sido suficiente, pueden normalizarse la serología y la mucosa duodenal. En estos casos el estudio debe completarse en Atención Hospitalaria. Antes de plantear una provocación con gluten debe realizarse un estudio HLA, y esta solo se considerará si el resultado es compatible. Un HLA no compatible evita someter al paciente a una provocación innecesaria.
Cuando el HLA es compatible y resulta necesario recuperar la sensibilidad de las pruebas, el protocolo español establece en adultos una provocación con un mínimo de 10 g de gluten al día durante 6-8 semanas, seguida de reevaluación serológica y, cuando proceda, histológica. La pauta debe individualizarse y realizarse bajo supervisión especializada.
12. Qué debe hacer Atención Primaria antes de derivar: algoritmo práctico
PASO 1. ¿Existe sospecha clínica o pertenece a un grupo de riesgo?
Si no existe una indicación razonable, no realizar cribado poblacional indiscriminado.
↓
PASO 2. Confirmar que consume gluten.
No recomendar una dieta sin gluten antes de finalizar el estudio.
↓
PASO 3. Solicitar anti-TG2 IgA + IgA total.
↓
Anti-TG2 IgA positiva, cualquier título
→ Derivar a Digestivo.
→ Adjuntar valor numérico, LSN, técnica y, si está disponible, kit utilizado.
Anti-TG2 IgA negativa + IgA normal
→ Sospecha baja: reevaluar según evolución.
→ Sospecha alta: derivar.
Déficit de IgA
→ Solicitar anti-TG2 IgG, anti-DGP IgG o anti-EmA IgG.
→ Si alguna es positiva: derivar.
→ Si son negativas pero la sospecha continúa siendo alta: valorar derivación.
Paciente ya sin gluten
→ No asumir ni excluir el diagnóstico por la serología actual.
→ Derivar para estudio protocolizado, incluyendo HLA antes de plantear una provocación con gluten.
13. Casos clínicos ilustrativos
Caso 1. Ferropenia recurrente sin diarrea
Mujer de 38 años con ferritina persistentemente baja pese a reposición adecuada. Menstruaciones normales y sin diarrea. Refiere distensión ocasional.
Actuación: solicitar anti-TG2 IgA e IgA total mientras mantiene gluten. La ausencia de diarrea no reduce suficientemente la probabilidad para omitir el estudio.
Perla clínica: la ferropenia inexplicada puede ser la manifestación principal de la EC adulta.
Caso 2. Anti-TG2 muy elevada en un adulto joven
Varón de 31 años, anti-TG2 IgA 14 × LSN, IgA total normal y sin disfagia, sangrado, pérdida ponderal importante ni otros signos de alarma.
Actuación: mantener gluten y derivar. Puede ser candidato a una estrategia sin biopsia, pero la confirmación mediante segunda muestra y la decisión final corresponden a Atención Hospitalaria.
Perla clínica: ≥10 × LSN abre una posible vía sin biopsia; no equivale a diagnóstico automático desde Atención Primaria.
Caso 3. Serología negativa pero sospecha persistente
Mujer de 46 años con pérdida ponderal, ferropenia y familiar de primer grado celíaco. Anti-TG2 IgA negativa e IgA total normal.
Actuación: la combinación de malabsorción y riesgo familiar justifica derivación pese a la serología negativa.
Perla clínica: la probabilidad preprueba importa; una serología negativa no debe cerrar un cuadro clínicamente convincente.
14. Preguntas frecuentes y errores que debemos evitar
¿Puedo pedir únicamente anti-TG2 IgA?
No es la estrategia adecuada. Debe acompañarse de IgA total para reconocer un déficit de IgA capaz de falsear la interpretación.
¿Debo pedir antiendomisio de rutina si la anti-TG2 es positiva?
No en todos los adultos. El protocolo actual prioriza anti-TG2 IgA cuantitativa y reserva otras pruebas para escenarios concretos.
¿Una anti-TG2 negativa excluye siempre celiaquía?
No. Hay que comprobar IgA total, exposición suficiente al gluten y probabilidad clínica. Una sospecha elevada requiere completar el estudio.
¿Solicito HLA-DQ2/DQ8 en todo paciente con sospecha?
No. Un HLA compatible es frecuente y no confirma la enfermedad. Su principal utilidad reside en excluir EC en situaciones seleccionadas.
¿Puede Atención Primaria diagnosticar sin biopsia a un paciente con anti-TG2 ≥10 × LSN?
No debe completar unilateralmente esa vía. La estrategia sin biopsia exige selección adecuada, segunda muestra, mantenimiento de gluten, ausencia de signos de alarma y decisión compartida en atención especializada.
¿Debo recomendar retirar gluten mientras espera la consulta?
No. Puede disminuir los títulos de anticuerpos y mejorar la histología, dificultando o invalidando la confirmación diagnóstica.
15. Bibliografía recomendada
-
Grupo de trabajo del Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca. Actualización 2026. Madrid: Ministerio de Sanidad; Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2026. doi:10.46995/pr_5.
Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2026/07/pr_5_enfermedad_celiaca_sescs_compl_nipo.pdf -
Al-Toma A, Zingone F, Branchi F, et al. European Society for the Study of Coeliac Disease 2025 Updated Guidelines on the Diagnosis and Management of Coeliac Disease in Adults. Part 1: Diagnostic Approach. United European Gastroenterol J. 2025;13(10):1855-1886. doi:10.1002/ueg2.70119.
Disponible en: https://doi.org/10.1002/ueg2.70119 -
Shiha MG, Nandi N, Raju SA, Wild G, Cross SS, Singh P, et al. Accuracy of the No-Biopsy Approach for the Diagnosis of Celiac Disease in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gastroenterology. 2024;166(4):620-630. doi:10.1053/j.gastro.2023.12.023.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38176661/ -
Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, Kelly CP, Greer KB, Limketkai BN, et al. American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. Am J Gastroenterol. 2023;118(1):59-76. doi:10.14309/ajg.0000000000002075.
Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36602836/
16. Autoevaluación
Objetivo competencial. Comprobar la capacidad para reconocer una posible enfermedad celíaca en el adulto, solicitar correctamente el estudio inicial, interpretar la serología, identificar situaciones que requieren derivación y aplicar de forma prudente los criterios diagnósticos del protocolo español de 2026.
Bloque 1. Diez preguntas tipo test
Seleccione una única respuesta en cada pregunta. Es necesario contestar las 10 preguntas antes de corregir el bloque.
Bloque 2. Tres microcasos clínicos
Resuelva los tres casos. Tras la corrección se mostrará la respuesta correcta, la explicación clínica y un feedback específico según la opción elegida.
Bloque 3. Mini-CEX de aplicación en consulta
Valore su desempeño actual en cada competencia utilizando una escala de 1 a 5:
- 1: requiere apoyo importante.
- 2: desempeño insuficiente.
- 3: desempeño aceptable con supervisión ocasional.
- 4: desempeño autónomo adecuado.
- 5: desempeño consolidado.
| Competencia evaluada | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Identifico síntomas digestivos, manifestaciones extraintestinales y grupos de riesgo que justifican estudiar enfermedad celíaca. | |||||
| Compruebo el consumo de gluten y solicito correctamente anti-TG2 IgA e IgA total como estudio inicial. | |||||
| Interpreto correctamente una serología negativa y reconozco cuándo la sospecha clínica obliga a continuar el estudio. | |||||
| Utilizo el estudio HLA de forma selectiva y sé cómo actuar cuando el paciente ya ha retirado el gluten. | |||||
| Reconozco qué adultos necesitan biopsia y cuáles pueden ser valorados excepcionalmente para una estrategia diagnóstica sin biopsia. |
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