Enfermedad renal crónica en Atención Primaria en 2026: diagnóstico, riesgo y protección cardiorrenal según KDIGO
ERC en Atención Primaria: cómo confirmar el diagnóstico, usar cistatina C y KFRE, y aplicar protección cardiorrenal en 2026.
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1. Resumen estructurado para la consulta
Mensaje central: la ERC no debe manejarse a partir de una creatinina aislada. Hay que confirmar su cronicidad, identificar la causa probable, clasificarla por filtrado y albuminuria, estimar el riesgo absoluto y aplicar precozmente la protección cardiorrenal.
| Pregunta clínica | Respuesta práctica | Conducta en Atención Primaria |
|---|---|---|
| ¿A quién estudiar? | Diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardiaca, LRA previa, enfermedad sistémica, patología urológica, nefrotóxicos, antecedentes familiares o hallazgos incidentales. | Solicitar creatinina con FGe y CAC; añadir orina y sedimento según el contexto. |
| ¿Cuándo existe ERC? | Alteración renal estructural o funcional con implicaciones para la salud durante al menos 3 meses. | No etiquetar ERC por una única determinación; si el cambio es reciente, descartar LRA o AKD sin esperar. |
| ¿Cómo clasificarla? | Por causa, categoría G y categoría A. | Registrar, por ejemplo, «ERC probablemente vascular G3a-A2», no solo «estadio 3». |
| ¿Cuándo usar cistatina C? | Cuando el FGe por creatinina sea poco fiable y una estimación más precisa cambie decisiones. | Preferir el FGe combinado creatinina-cistatina C; no solicitarla de forma indiscriminada. |
| ¿Cómo estimar el pronóstico? | En G3-G5, calcular KFRE con edad, sexo, FGe y CAC. | Usar el riesgo junto con causa, evolución, comorbilidad y preferencias para seguimiento y derivación. |
| ¿Qué no debe retrasarse? | Control tensional, IECA o ARA-II cuando estén indicados, iSGLT2 en candidatos, reducción del riesgo cardiovascular y prevención de nefrotoxicidad. | No retirar automáticamente fármacos protectores ante un descenso hemodinámico inicial esperable del FGe. |
En toda ERC deben medirse FGe y CAC al menos una vez al año, con mayor frecuencia si aumenta el riesgo o cambia el tratamiento. Un descenso del FGe superior al 20%, superior al 30% tras iniciar una terapia hemodinámicamente activa o la duplicación del CAC exceden la variabilidad esperable y requieren evaluación.
2. Qué es realmente nuevo en 2026 y qué continúa procediendo de KDIGO 2024
No existe una nueva guía general «KDIGO 2026 de ERC». La referencia vigente para definición, diagnóstico, clasificación, riesgo y manejo global continúa siendo KDIGO 2024. El año 2026 aporta documentos focalizados con distinto grado de madurez; confundirlos puede convertir un borrador modificable en una falsa recomendación asistencial.
| Documento | Situación en julio de 2026 | Uso correcto |
|---|---|---|
| KDIGO 2024 sobre evaluación y manejo de la ERC | Vigente Guía general definitiva. | Base del diagnóstico, CGA, cistatina C, CAC, KFRE, tratamiento, monitorización y derivación. |
| Actualización focalizada del capítulo 3 | En desarrollo | Indica que se revisa la evidencia sobre iSGLT2, terapias basadas en GLP-1 y antagonistas no esteroideos del receptor mineralocorticoide en ERC sin diabetes; no permite anticipar recomendaciones. |
| KDIGO 2026 sobre anemia en la ERC | Publicada Guía definitiva. | Aplicarla a la anemia; en este artículo solo se reconoce como complicación y se evita duplicar su manejo. |
| KDIGO 2026 sobre diabetes y ERC | Borrador público | Sirve para conocer la dirección de la actualización, no para sustituir KDIGO 2022 ni KDIGO 2024. |
| KDIGO 2026 sobre LRA y AKD | Borrador público | Refuerza el continuo lesión-recuperación-ERC, pero sus definiciones y recomendaciones todavía no son normativas. |
Qué cambia en la práctica: no debe aplazarse una intervención ya respaldada por KDIGO 2024 mientras se esperan futuras actualizaciones. La prioridad en 2026 sigue siendo implementar mejor lo disponible: medir albuminuria, usar cistatina C cuando cambie decisiones, calcular riesgo absoluto y evitar la retirada injustificada de tratamientos protectores.
3. A quién debe buscarse ERC desde Atención Primaria
La ERC inicial suele ser asintomática. La estrategia razonable es una detección dirigida y oportunista, integrada en el seguimiento de personas con diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular o insuficiencia cardiaca, antecedente de LRA/AKD, enfermedad autoinmune o sistémica, VIH, uropatía, litiasis recurrente, exposición mantenida a nefrotóxicos, antecedentes familiares de nefropatía hereditaria o hallazgos incidentales.
La detección debe combinar creatinina con FGe y CAC. Solicitar solo creatinina omite a pacientes con FGe conservado y albuminuria relevante; una tira negativa para proteínas no sustituye al CAC. En diabetes tipo 2 se inicia desde el diagnóstico y, en diabetes tipo 1, habitualmente a los cinco años. En los demás grupos, el intervalo se adapta a la acumulación de riesgos y a los resultados previos.
Individualizar la edad avanzada, el sexo o la obesidad aislada no obligan por sí solos a un programa automático de cribado. En fragilidad avanzada o expectativa vital limitada, debe preguntarse si el resultado modificará medicación, prevención de nefrotoxicidad o decisiones compartidas.
4. Cómo confirmar la ERC y demostrar su cronicidad
Existe ERC cuando una alteración estructural o funcional renal con implicaciones para la salud persiste al menos tres meses. Puede demostrarse mediante resultados previos, repetición de FGe o CAC, sedimento persistente, imagen, histología, antecedentes clínicos o trasplante renal. No es necesario esperar tres meses si la documentación previa ya acredita cronicidad.
| Paso | Pregunta | Conducta |
|---|---|---|
| 1 | ¿Hay FGe <60, CAC ≥30 mg/g, hematuria glomerular u otra lesión renal? | Revisar analíticas, pruebas de imagen, episodios agudos y medicación. |
| 2 | ¿La alteración es reciente, progresiva o clínicamente inestable? | Descartar de inmediato LRA, obstrucción, hipovolemia, infección, toxicidad y enfermedad renal activa; no esperar tres meses. |
| 3 | ¿Puede ser transitoria? | Repetir en situación estable. Confirmar un CAC ≥30 mg/g obtenido al azar con primera orina de la mañana. |
| 4 | ¿Persiste ≥3 meses o existe prueba estructural previa? | Confirmar ERC, buscar causa y clasificar por CGA. |
Una ecografía no es obligatoria en toda ERC. Resulta especialmente útil ante sospecha de obstrucción, síntomas urinarios, hematuria, litiasis recurrente, anomalías estructurales, historia familiar de poliquistosis, deterioro acelerado o FGe muy reducido. La serología, electroforesis, inmunología, genética o biopsia deben guiarse por el fenotipo; pedirlas como batería indiferenciada genera falsos positivos.
5. Clasificación CGA: causa, filtrado glomerular y albuminuria
La clasificación CGA evita que dos pacientes con el mismo FGe, pero riesgos muy distintos, reciban idéntico seguimiento. Las categorías G1 y G2 no constituyen ERC si no existe otro marcador persistente de daño renal.
| Componente | Categoría | Definición | Interpretación práctica |
|---|---|---|---|
| G: FGe (ml/min/1,73 m²) | G1 | ≥90 | Normal o alto; precisa otro marcador de daño para diagnosticar ERC. |
| G2 | 60-89 | Levemente disminuido; precisa otro marcador de daño. | |
| G3a | 45-59 | Leve a moderadamente disminuido. | |
| G3b | 30-44 | Moderada a gravemente disminuido. | |
| G4 | 15-29 | Gravemente disminuido. | |
| G5 | <15 | Fallo renal; diálisis no se indica por una cifra aislada. | |
| A: CAC (mg/g; mg/mmol) | A1 | <30; <3 | Normal o levemente aumentado. |
| A2 | 30-300; 3-30 | Moderadamente aumentado. | |
| A3 | >300; >30 | Gravemente aumentado. | |
| C: causa | Diabética, vascular, glomerular, tubulointersticial, obstructiva, hereditaria, sistémica u otra; «desconocida» si no puede establecerse. | Revisar si la causa asumida explica realmente la intensidad de albuminuria, hematuria y evolución. | |
La clasificación debe actualizarse cuando cambien de forma sostenida el FGe o el CAC. El mapa G-A orienta intensidad de seguimiento, pero no sustituye a la causa ni al riesgo absoluto: una glomerulopatía activa, una enfermedad hereditaria o una progresión rápida puede exigir actuación aunque la casilla de riesgo aparente no sea extrema.
6. Creatinina, cistatina C y estimación del filtrado glomerular
La creatinina con una ecuación validada es la prueba inicial. KDIGO recomienda el FGe combinado creatinina-cistatina C cuando el FGe por creatinina sea menos preciso y la cifra condicione diagnóstico, dosificación, derivación o una intervención de riesgo. La cistatina C no es una «prueba de confirmación» automática para todo G3a-A1.
| Situación | Problema | Estimación preferible |
|---|---|---|
| Sarcopenia, fragilidad, amputación, lesión medular o enfermedad neuromuscular | La creatinina puede sobreestimar el FG. | FGe creatinina-cistatina C; en casos críticos, FG medido. |
| Gran masa muscular, ejercicio extremo, suplementos de creatina o dieta hiperproteica | La creatinina puede infraestimar el FG. | FGe combinado; interpretar dieta y suplementos. |
| Obesidad clase III, cáncer o enfermedad crónica compleja | Ambos biomarcadores pueden tener determinantes no renales. | El combinado suele ser más preciso; considerar FG medido si la decisión es de alto impacto. |
| Glucocorticoides, disfunción tiroidea, inflamación o tabaquismo | La cistatina C puede alterarse independientemente del FG. | No interpretar FGe por cistatina aislado sin contexto. |
| FGe cercano a un umbral de fármaco de margen estrecho o procedimiento relevante | Una clasificación errónea cambia seguridad o acceso. | FGe combinado o FG medido según trascendencia. |
Si creatinina y cistatina discrepan, la diferencia aporta información clínica: revise masa muscular, inflamación, tiroides, corticoides y gravedad sistémica. Para ajustar fármacos en extremos de superficie corporal puede ser necesario «desindexar» el FGe a ml/min, pero debe seguirse la ficha técnica y, cuando el riesgo sea alto, consultar a Farmacia o Nefrología.
7. Albuminuria: cómo solicitarla, confirmarla e interpretarla
El CAC en muestra aislada, preferiblemente la primera orina de la mañana, es la prueba inicial de elección. Corrige en parte la concentración urinaria y detecta riesgo que una tira convencional puede pasar por alto. Un resultado al azar ≥30 mg/g debe confirmarse con una muestra matutina cuando el paciente esté estable.
| Situación que puede alterar el CAC | Efecto posible | Qué hacer |
|---|---|---|
| Ejercicio intenso, fiebre, infección, descompensación cardiaca, hiperglucemia o hipertensión marcada | Aumento transitorio | Tratar o esperar la resolución y repetir. |
| Infección urinaria, hematuria macroscópica o menstruación | Interferencia y sobreestimación | No confirmar ERC con esa muestra; repetir fuera del episodio. |
| Masa muscular muy baja | Menor creatinina urinaria y posible CAC artificialmente alto | Interpretar junto con el contexto y repetir; considerar cuantificación adicional si cambia decisiones. |
| Tira positiva para proteína con CAC bajo | Posible proteína no albumina | Solicitar cociente proteína/creatinina y valorar cadenas ligeras u otra causa según el fenotipo. |
No se necesita orina de 24 horas de rutina. Sí puede ser útil cuando una cuantificación exacta sea decisiva, exista discordancia persistente o se sospeche proteinuria no albuminúrica. La combinación de albuminuria con hematuria glomerular, cilindros, deterioro del FGe o signos sistémicos obliga a valorar una nefropatía específica y no debe atribuirse sin más a diabetes o hipertensión.
8. Del estadio al riesgo: KFRE, progresión renal y riesgo cardiovascular
En adultos con ERC G3-G5, KDIGO recomienda una ecuación validada de riesgo de fallo renal. La KFRE de cuatro variables utiliza edad, sexo, FGe y CAC, y estima la probabilidad de diálisis o trasplante a dos y cinco años. No está validada para decidir en G1-G2 ni durante un deterioro renal agudo.
| Resultado | Uso propuesto por KDIGO | Límite clínico |
|---|---|---|
| Riesgo a 5 años de 3%-5% | Puede apoyar la derivación a Nefrología. | No sustituye causa, progresión, hematuria, complicaciones ni circuitos locales. |
| Riesgo a 2 años >10% | Puede orientar el inicio de atención multidisciplinar. | Requiere planificación individual y disponibilidad asistencial. |
| Riesgo a 2 años >40% | Puede orientar educación sobre modalidad, acceso vascular o evaluación para trasplante. | No equivale a indicación inmediata de diálisis. |
Puede calcularse en Kidney Failure Risk Equation. En personas muy mayores, el riesgo competitivo de muerte puede hacer que un riesgo renal bajo coexista con un riesgo cardiovascular alto. Por ello, una KFRE baja no justifica abandonar la protección cardiovascular, y una cifra alta debe comunicarse como probabilidad, no como destino inevitable.
9. Tratamiento fundamental: presión arterial, IECA o ARA-II e iSGLT2
La intervención debe combinar actividad física adaptada, abandono del tabaco, reducción de ultraprocesados y sodio, control del peso y del riesgo cardiovascular. En G3-G5 se sugiere una ingesta proteica aproximada de 0,8 g/kg/día y evitar ingestas altas >1,3 g/kg/día cuando existe riesgo de progresión; una dieta muy restrictiva no debe improvisarse en personas mayores, frágiles o metabólicamente inestables.
Recomendación vigente En hipertensión y ERC, KDIGO sugiere PAS <120 mmHg si se utiliza medición estandarizada y se tolera. No debe trasladarse mecánicamente a una toma rutinaria no estandarizada. En hipotensión ortostática, caídas, fragilidad o expectativa vital muy limitada es razonable un objetivo menos intensivo.
| Intervención | Cuándo | Cómo usarla | Cuándo revisar o evitar |
|---|---|---|---|
| IECA o ARA-II | A3 sin diabetes; A2-A3 con diabetes. En A2 sin diabetes la recomendación es más débil. En A1, si existe otra indicación como HTA o IC-FEr. | Máxima dosis aprobada tolerada. Controlar PA, creatinina y potasio a las 2-4 semanas de iniciar o titular. | No combinar IECA+ARA-II ni con inhibidor directo de renina. Investigar si creatinina aumenta >30% en 4 semanas; tratar la hiperpotasemia antes de retirarlo cuando sea posible. |
| Dapagliflozina 10 mg/día | ERC adulta candidata según guía y ficha técnica, con o sin diabetes. | No requiere ajuste de dosis; la ficha técnica española no recomienda iniciar con TFG <25. | Retener durante ayuno prolongado, cirugía o enfermedad crítica. Revisar hipovolemia y riesgo de cetoacidosis. |
| Empagliflozina 10 mg/día | ERC adulta candidata según guía y ficha técnica, con o sin diabetes. | Dosis renal de 10 mg/día; no iniciar con FGe <20 según ficha técnica. | Mismas precauciones de volumen, ayuno, cirugía y cetoacidosis. |
KDIGO recomienda iSGLT2 en diabetes tipo 2 con ERC y FGe ≥20; también en adultos con ERC y FGe ≥20 más CAC ≥200 mg/g, o con insuficiencia cardiaca con independencia del CAC. En FGe 20-45 y CAC <200 mg/g la sugerencia es más débil. Una vez iniciado, puede mantenerse por debajo de 20 si se tolera y no se ha iniciado tratamiento renal sustitutivo. El descenso inicial reversible del FGe no es, por sí solo, motivo de retirada.
10. Finerenona, agonistas GLP-1 y tratamientos en evolución
Recomendación vigente KDIGO sugiere finerenona en adultos con diabetes tipo 2, FGe >25, potasio normal y albuminuria >30 mg/g persistente pese a la máxima dosis tolerada de IECA o ARA-II. Su lugar principal es el paciente con alto riesgo renal o cardiovascular residual; no existe todavía una recomendación KDIGO definitiva para ERC no diabética.
En la indicación renal asociada a diabetes tipo 2, la ficha técnica española establece una dosis objetivo de 20 mg/día: iniciar 20 mg si FGe ≥60 o 10 mg si FGe 25-59; no iniciar si FGe <25 ni si potasio >5,0 mmol/l. Deben repetirse potasio y FGe a las cuatro semanas. Si el potasio supera 5,5 mmol/l, se interrumpe y se valora reinicio cuando sea ≤5,0. Estas dosis no deben confundirse con el esquema recientemente autorizado para insuficiencia cardiaca con FEVI ≥40%.
En diabetes tipo 2 y ERC, KDIGO 2024 recomienda un agonista GLP-1 de acción prolongada cuando no se alcanza el objetivo glucémico individual con metformina e iSGLT2 o estos no pueden utilizarse, priorizando moléculas con beneficio cardiovascular. Semaglutida se titula desde 0,25 mg semanal durante cuatro semanas a 0,5 mg semanal, con aumentos posteriores si son necesarios para el control glucémico; la deshidratación por efectos gastrointestinales puede deteriorar el FGe.
Área en evolución La actualización focalizada de KDIGO revisará iSGLT2, terapias basadas en GLP-1 y antagonistas no esteroideos del receptor mineralocorticoide en ERC sin diabetes. Hasta su publicación no deben extrapolarse indicaciones, umbrales ni combinaciones fuera de la evidencia y autorización vigentes.
11. Monitorización: cambios esperables del FGe y señales de alarma
La frecuencia no depende solo de la categoría G. En una ERC estable de bajo riesgo puede bastar el control anual de FGe y CAC; debe intensificarse ante A3, G4-G5, progresión, cambios farmacológicos, episodios intercurrentes o resultados que vayan a modificar decisiones.
| Situación | Control orientativo | Hallazgo que exige evaluación |
|---|---|---|
| ERC estable | FGe y CAC al menos anuales; presión arterial y revisión farmacológica en controles habituales. | Descenso de FGe >20% o duplicación del CAC. |
| Inicio o titulación de IECA/ARA-II | PA, creatinina y potasio en 2-4 semanas; antes si FGe bajo, potasio alto o riesgo de hipovolemia. | Aumento de creatinina >30% en 4 semanas, hipotensión sintomática o hiperpotasemia no controlable. |
| Inicio de iSGLT2 | No requiere por norma aumentar la frecuencia de seguimiento; revisar antes si hay riesgo de hipovolemia, uso intenso de diuréticos o fragilidad. | Descenso de FGe >30%, síntomas de hipovolemia, cetosis o enfermedad aguda. |
| Inicio o cambio de finerenona | Potasio y FGe a las 4 semanas; después, periódicamente según riesgo. | Potasio >5,5 mmol/l en la indicación renal asociada a diabetes tipo 2. |
Ante un cambio inesperado, primero confirme el dato y reconstruya el contexto: volumen, presión arterial, infección, obstrucción, AINE, diuréticos, contraste, suplementos y adherencia. La respuesta correcta no es retirar simultáneamente todos los fármacos pronósticos, sino identificar el mecanismo y decidir qué mantener, ajustar o suspender temporalmente.
12. Ajuste farmacológico, nefrotoxicidad y enfermedad intercurrente
La revisión debe comprobar indicación, dosis renal, interacciones, duplicidades y productos sin receta. Los AINE constituyen una causa prevenible frecuente de deterioro, especialmente combinados con IECA/ARA-II y diurético. También merecen atención litio, aminoglucósidos, algunos antivirales, inhibidores de la calcineurina, suplementos de creatina y productos herbales de composición incierta.
Las «reglas para días de enfermedad» no deben convertirse en una lista universal que el paciente mantenga suspendida indefinidamente. En personas seleccionadas conviene entregar instrucciones escritas: durante vómitos, diarrea, fiebre con ingesta escasa, ayuno prolongado o hipotensión, contactar y valorar la suspensión temporal de fármacos que agraven hipovolemia, LRA, hiperpotasemia o cetoacidosis; indicar expresamente cuándo reiniciarlos tras recuperar hidratación, ingesta y estabilidad.
Para contraste yodado, el riesgo depende de LRA, FGe, vía, volumen y situación hemodinámica. En FGe >30 sin LRA, la metformina no necesita suspenderse por contraste intravenoso según el marco citado por KDIGO. Con LRA o FGe ≤30 se suspende en el momento del contraste y no se reinicia antes de 48 horas, tras confirmar estabilidad. No deben usarse N-acetilcisteína ni diálisis profiláctica de rutina.
13. ERC en personas mayores, sarcopenia y fragilidad
KDIGO mantiene la definición de ERC sin un umbral corregido por edad. Un FGe persistente <60 sigue cumpliendo criterio, pero el diagnóstico no obliga a medicalizar de igual manera a todos. En una persona de 88 años G3a-A1 estable, la probabilidad de fallo renal puede ser baja, mientras que predominan riesgo cardiovascular, caídas, iatrogenia y muerte competitiva.
La creatinina puede sobreestimar el FG en sarcopenia; la cistatina C combinada es útil si cambia la dosis de un fármaco, la clasificación o la derivación. Antes de intensificar tratamiento deben medirse ortostatismo, estado de volumen, función cognitiva, adherencia y objetivos personales. Fragilidad no significa negar iSGLT2, IECA/ARA-II o estatinas cuando el beneficio sea plausible, sino iniciar con vigilancia proporcional y evitar objetivos tensionales que provoquen síntomas.
Decisión individualizable En fragilidad avanzada, dependencia grave o expectativa vital limitada, priorice alivio de síntomas, simplificación terapéutica y prevención de episodios agudos. La KFRE debe interpretarse junto al riesgo de mortalidad y no como mandato para procedimientos que no encajen con los valores del paciente.
14. Cuándo derivar a Nefrología
La derivación debe responder a una pregunta: aclarar causa, tratar una enfermedad específica, manejar progresión o complicaciones, o preparar atención avanzada. Los circuitos locales pueden modificar tiempos, pero no deben diluir las señales de alarma.
| Prioridad | Situaciones | Actuación desde Atención Primaria |
|---|---|---|
| Urgente o preferente según gravedad | Deterioro renal rápido o LRA no explicada; síndrome nefrítico o nefrótico; cilindros hemáticos; hematuria glomerular con deterioro; hiperpotasemia, acidosis o sobrecarga refractarias; sospecha de vasculitis, microangiopatía u obstrucción. | Evaluar estabilidad, repetir pruebas esenciales sin demorar la derivación y evitar nefrotóxicos. |
| Derivación especializada | FGe <30; KFRE a 5 años >3%-5%; causa incierta o hereditaria; litiasis extensa recurrente; caída sostenida del FGe >20%; descenso >30% tras terapia hemodinámica; CAC >700 mg/g; CAC ≥300 mg/g con hematuria; duplicación del CAC si ya era significativo; HTA resistente con ≥4 fármacos; alteraciones persistentes de potasio, acidosis, anemia, enfermedad ósea o malnutrición. | Adjuntar evolución de FGe/CAC, sedimento, PA, medicación, potasio, bicarbonato, hemograma, imagen disponible y KFRE. |
| Seguimiento compartido | ERC estable sin criterios anteriores, pero con dudas terapéuticas, polifarmacia de alto riesgo o necesidad de educación avanzada. | Utilizar e-consulta o circuito local y mantener en AP la protección cardiovascular y la vigilancia. |
Un FGe aislado bajo no determina por sí solo la urgencia. A la inversa, un FGe conservado no tranquiliza si hay A3, sedimento activo o enfermedad sistémica. La calidad de la derivación mejora si se explicita la trayectoria y la pregunta clínica, no solo el valor más reciente de creatinina.
15. Tres casos clínicos ilustrativos
15.1. FGe 54 en una mujer mayor con bajo peso
Mujer de 79 años, 46 kg, creatinina 0,92 mg/dl, FGe 56 y 54 en cuatro meses, CAC 8 mg/g, sin hematuria. La baja masa muscular puede sobreestimar el FG. Se solicita cistatina C porque el resultado condicionará la dosis de un anticoagulante; el FGe combinado es 43. Se confirma ERC G3b-A1 y se ajusta el fármaco. Perla: la cistatina C aporta valor cuando resuelve una decisión, no por el mero hecho de existir un G3a.
15.2. Diabetes con FGe conservado y albuminuria
Varón de 58 años con diabetes tipo 2, FGe 78 y tira negativa. El CAC es 260 mg/g y se confirma en primera orina matutina. Presenta ERC G2-A2; se optimiza ARA-II, se inicia iSGLT2 si no hay contraindicación y se intensifica prevención cardiovascular. Perla: una creatinina «normal» y una tira negativa no excluyen ERC de alto interés terapéutico.
15.3. Descenso del FGe tras iniciar protección renal
Varón de 67 años G3b-A3 inicia IECA e iSGLT2. El FGe baja de 41 a 34 —17%—, potasio 4,8, PA tolerada y buen estado de volumen. Se mantiene el tratamiento y se controla la evolución. Si la caída superara 30%, habría que buscar hipovolemia, AINE, estenosis renal, obstrucción u otra causa. Perla: el descenso hemodinámico inicial esperado no equivale automáticamente a nefrotoxicidad.
16. Errores frecuentes en Atención Primaria
| Error | Por qué falla | Corrección práctica |
|---|---|---|
| Diagnosticar ERC con una sola analítica. | Puede ser LRA, AKD o variación biológica. | Revisar trayectoria y demostrar cronicidad, sin retrasar el estudio de un cambio agudo. |
| Solicitar creatinina sin CAC. | Omite ERC con FGe conservado y riesgo alto. | Combinar ambas pruebas en personas de riesgo. |
| Registrar solo «estadio 3». | Oculta causa, A y riesgo. | Usar CGA y añadir KFRE en G3-G5. |
| Pedir cistatina C a todos. | Aumenta coste y también tiene determinantes no renales. | Reservarla para imprecisión relevante o decisiones dependientes del FG. |
| Suspender IECA/ARA-II por cualquier aumento de creatinina. | Puede perderse beneficio cardiorrenal. | Investigar y usar el umbral >30% en 4 semanas como señal de evaluación, no como automatismo aislado. |
| Considerar iSGLT2 solo un hipoglucemiante. | Se omite beneficio renal y cardiaco sin diabetes. | Revisar FGe, CAC, insuficiencia cardiaca y ficha técnica. |
| Derivar por una cifra sin describir trayectoria. | Dificulta priorización y respuesta especializada. | Adjuntar evolución, sedimento, medicación, complicaciones y pregunta clínica. |
17. Preguntas clínicas frecuentes
¿Un FGe de 55 en una persona mayor siempre es ERC?
Si persiste al menos tres meses, cumple criterio de ERC. La edad modifica el riesgo absoluto y la intensidad de intervención, no la definición. Conviene confirmar estabilidad, medir CAC y valorar cistatina C si la masa muscular o una decisión importante generan duda.
¿Puede existir ERC con FGe superior a 60?
Sí. Albuminuria persistente, hematuria glomerular, lesión estructural, alteración histológica o trasplante renal permiten diagnosticar ERC G1-G2.
¿Qué es más útil: proteinuria o albuminuria?
Para detección y estratificación habitual se prefiere CAC. El cociente proteína/creatinina complementa el estudio cuando la tira detecta proteína con CAC bajo o se sospechan proteínas no albumina.
¿Una caída del FGe tras IECA, ARA-II o iSGLT2 obliga a retirarlos?
No. Un descenso inicial puede reflejar el efecto hemodinámico esperado. Debe evaluarse si supera 30%, progresa, se acompaña de hipotensión, hiperpotasemia, hipovolemia o una causa intercurrente.
¿La KFRE decide por sí sola la derivación?
No. Un riesgo a cinco años de 3%-5% puede apoyarla, pero deben integrarse causa, evolución, albuminuria, sedimento, complicaciones, edad, riesgo competitivo y circuitos locales.
18. Bibliografía recomendada
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117-S314. Disponible en: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2026/04/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
- Levin A, Ahmed SB, Carrero JJ, et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney Int. 2024;105:684-701. Disponible en: https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO-2024-CKD-Guideline-Executive-Summary.pdf
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes. CKD Evaluation and Management: guideline resources and focused update. Disponible en: https://kdigo.org/guidelines/ckd-evaluation-and-management/
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Disponible en: https://kdigo.org/guidelines/anemia-in-ckd/
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes and CKD: KDIGO 2026 public review information. Disponible en: https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd/
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Acute Kidney Injury and Acute Kidney Disease: KDIGO 2026 public review information. Disponible en: https://kdigo.org/guidelines/acute-kidney-injury/
- Tangri N, Stevens LA, Griffith J, et al. A predictive model for progression of chronic kidney disease to kidney failure. JAMA. 2011;305:1553-1559. doi:10.1001/jama.2011.451. Disponible en: https://www.kidneyfailurerisk.com/
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Forxiga 10 mg (dapagliflozina). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/112795007/FT_112795007.ht
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Jardiance 10 mg (empagliflozina). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/114930014/ft_114930014.html
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Kerendia (finerenona). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1211616002/FT_1211616002.htm
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de Ozempic (semaglutida). Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/117251002/ft_117251002.ht
- National Institute for Health and Care Excellence. Chronic kidney disease: assessment and management. NICE guideline NG203. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng203
- Enfermedad renal crónica en Atención Primaria: diagnóstico, riesgo, tratamiento y seguimiento
- Proteinuria: cuándo estudiarla y cómo interpretarla
- Hematuria microscópica persistente: estudio y criterios de derivación
- Anemia en la enfermedad renal crónica
- IECA y ARA-II en hipertensión y nefropatía
- Insuficiencia cardiaca y ERC: iSGLT2 y protección cardiorrenal
- Hiperpotasemia e hipopotasemia en Atención Primaria
- Quistes renales múltiples y poliquistosis renal autosómica dominante
19. Autoevaluación competencial-Enfermedad renal crónica en Atención Primaria en 2026
El objetivo no es examinar, sino ayudar a identificar conocimientos consolidados, áreas de mejora y decisiones clínicas que conviene revisar.
Bloque 1. Conocimientos clínicos
1. ¿Qué combinación es la más apropiada para la detección inicial de ERC en una persona de riesgo?
2. ¿Qué hallazgo permite confirmar por sí mismo la cronicidad?
3. ¿Cuál es la forma más informativa de registrar la ERC?
4. ¿Cuándo aporta mayor valor la cistatina C?
5. ¿En qué población debe utilizarse habitualmente la KFRE?
6. ¿Qué incremento de creatinina tras iniciar un IECA o ARA-II obliga a evaluar la causa?
7. ¿Cuál es una indicación KDIGO 2024 firme de iSGLT2 en un adulto con ERC?
8. ¿Cuál es la conducta correcta ante un CAC de 120 mg/g obtenido al azar durante un cuadro febril?
9. ¿Qué documento define el marco general vigente de la ERC en julio de 2026?
10. ¿Qué hallazgo constituye un criterio KDIGO de derivación especializada?
Bloque 2. Microcasos clínicos
Microcaso 1. Mujer de 82 años, bajo peso, FGe por creatinina 58, CAC 6 mg/g. Debe iniciarse un fármaco de margen terapéutico estrecho cuya dosis cambia en torno a 50 ml/min. ¿Qué decisión es más apropiada?
Microcaso 2. Varón de 64 años con diabetes tipo 2, FGe 72 y CAC confirmado de 420 mg/g. Recibe ARA-II a dosis máxima tolerada; potasio 4,5 mmol/l. ¿Cuál es el enfoque más coherente?
Microcaso 3. Paciente G3b-A3 inicia IECA. A las tres semanas la creatinina aumenta 38%, con presión arterial baja y diarrea de cuatro días. ¿Qué debe hacerse?
Bloque 3. Mini-CEX de aplicación en consulta
Valore su desempeño habitual de 1 —precisa mejora importante— a 5 —desempeño sistemático y autónomo—.
| Competencia | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Detecto ERC con FGe y CAC en personas de riesgo. | |||||
| Confirmo cronicidad y distingo deterioro agudo antes de etiquetar ERC. | |||||
| Registro CGA y calculo KFRE cuando está validada. | |||||
| Inicio y monitorizo tratamientos cardiorrenales sin retirarlos por cambios esperables. | |||||
| Reconozco señales de enfermedad específica y derivo con una pregunta clínica clara. |
Interpretación: ≤15 puntos: precisa refuerzo; 16-20 puntos: desempeño adecuado; >20 puntos: desempeño excelente.
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