Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en Atención Primaria en 2026: de la sospecha clínica al ecocardiograma.
Diagnosticar insuficiencia cardiaca en Atención Primaria exige algo más que reconocer disnea o edemas. Este artículo revisa un enfoque práctico y actualizado para pasar de la sospecha clínica al electrocardiograma, NT-proBNP, radiografía, ecocardiografía y derivación adecuada, incorporando la clasificación simplificada de las guías ESC 2026.
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Índice de contenido
- Resumen estructurado: ningún dato aislado confirma ni excluye la insuficiencia cardiaca
- Introducción: por qué sigue siendo difícil diagnosticar la insuficiencia cardiaca
- Definición y clasificación actual de la insuficiencia cardiaca
- De la sospecha clínica al diagnóstico: qué debe activar la alarma
- Manifestaciones clínicas: valor diagnóstico real de síntomas y signos
- Criterios diagnósticos: qué aportan y por qué no bastan en 2026
- Electrocardiograma: una prueba sencilla que cambia la probabilidad diagnóstica
- Péptidos natriuréticos: BNP y NT-proBNP en la consulta
- Radiografía de tórax: utilidad, hallazgos y limitaciones
- Ecocardiografía: confirmar, clasificar y orientar la causa
- Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: la gran trampa diagnóstica
- Diagnóstico diferencial de la disnea, los edemas y la intolerancia al esfuerzo
- Algoritmo diagnóstico paso a paso para Atención Primaria
- Situaciones especiales: obesidad, fibrilación auricular, enfermedad renal, anciano frágil y EPOC
- Criterios de derivación y coordinación con Cardiología
- Casos clínicos ilustrativos
- Preguntas clínicas frecuentes
- Bibliografía recomendada
- Autoevaluación competencial-Diagnóstico de la insuficiencia cardiaca en Atención Primariaen 2026
1. Resumen estructurado: ningún dato aislado confirma ni excluye la insuficiencia cardiaca
1.1. Idea clave
La insuficiencia cardiaca no debe diagnosticarse solo por la presencia de disnea, edemas o cansancio. Estos síntomas son frecuentes en la consulta, pero tienen especificidad limitada, sobre todo en pacientes mayores, con obesidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, anemia, enfermedad renal crónica o fragilidad. El objetivo inicial en Atención Primaria no es etiquetar de forma precipitada, sino ordenar la probabilidad diagnóstica.
1.2. Cuándo debe sospecharse
La sospecha aumenta ante disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas de aparición reciente, ganancia ponderal rápida, intolerancia al ejercicio o fatiga desproporcionada. También debe considerarse en pacientes con cardiopatía isquémica, hipertensión arterial de larga evolución, fibrilación auricular, valvulopatía, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, exposición a cardiotóxicos o ingresos previos por congestión.
1.3. Qué datos pesan más
Ningún síntoma aislado confirma el diagnóstico. Tienen mayor valor la ingurgitación yugular, los crepitantes persistentes, el tercer ruido, la hepatomegalia congestiva, los edemas con aumento rápido de peso, la saturación baja no explicada y los signos de hipoperfusión. Su ausencia no excluye insuficiencia cardiaca, especialmente si el paciente ya recibe diuréticos o si el cuadro es inicial.
1.4. Pruebas iniciales
El abordaje inicial debe incluir constantes, saturación de oxígeno, exploración cardiopulmonar, electrocardiograma, analítica básica y, cuando esté disponible, péptidos natriuréticos. El electrocardiograma ayuda a detectar arritmias, trastornos de conducción, cardiopatía isquémica previa o hipertrofia. La analítica permite identificar anemia, enfermedad renal, alteraciones tiroideas, trastornos electrolíticos, infección o descompensación metabólica.
1.5. Péptidos natriuréticos
El BNP y el NT-proBNP son útiles para decidir si el paciente necesita ecocardiografía y valoración cardiológica. Cuando son bajos en un paciente estable y no tratado, la insuficiencia cardiaca es poco probable. Cuando están elevados, aumentan la sospecha, pero no confirman el diagnóstico porque también se elevan con edad avanzada, fibrilación auricular, enfermedad renal, hipertensión pulmonar, sepsis o síndrome coronario agudo. La obesidad puede reducir sus concentraciones y generar falsa tranquilidad.
1.6. Ecocardiografía: confirmar y clasificar
La ecocardiografía es la prueba clave para confirmar alteración cardiaca estructural o funcional, estimar la fracción de eyección, valorar cavidades, válvulas, función diastólica, presión pulmonar, contractilidad segmentaria y ventrículo derecho. En 2026 no basta con decir “tiene insuficiencia cardiaca”: el diagnóstico debe quedar clasificado como IC con FEVI reducida, IC con FEVI preservada o IC con FEVI mejorada cuando exista una trayectoria previa documentada.
Clasificación ESC 2026 por FEVI.
La clasificación principal se simplifica en dos fenotipos: IC con FEVI reducida, definida por FEVI <50%, e IC con FEVI preservada, definida por FEVI ≥50% con evidencia objetiva compatible. La antigua categoría de FEVI 41–49% deja de ser un fenotipo independiente, pero sigue siendo una zona clínicamente relevante dentro del espectro de FEVI reducida.
1.7. Cuándo actuar con rapidez
La derivación urgente debe plantearse ante disnea de reposo, hipoxemia, síncope, dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo, taquiarritmia mal tolerada, hipotensión, confusión, signos de bajo gasto, edema agudo de pulmón, deterioro renal rápido o sospecha de causa aguda potencialmente grave. En estos escenarios no debe esperarse a completar pruebas ambulatorias.
1.8. Errores frecuentes
Los errores más frecuentes son atribuir la disnea al envejecimiento o la obesidad sin valorar causa cardiaca, diagnosticar insuficiencia cardiaca solo por edemas, interpretar un NT-proBNP elevado como diagnóstico definitivo, descartar la enfermedad por radiografía normal o asumir que una FEVI conservada excluye insuficiencia cardiaca. El diagnóstico correcto depende de la coherencia entre clínica, biomarcadores, electrocardiograma, imagen y evolución.
2. Introducción: por qué sigue siendo difícil diagnosticar la insuficiencia cardiaca
2.1. Un diagnóstico frecuente, pero no siempre evidente
La insuficiencia cardiaca es uno de los síndromes cardiovasculares más relevantes por frecuencia, morbimortalidad, impacto funcional y consumo de recursos. Sin embargo, en Atención Primaria rara vez se presenta como diagnóstico cerrado. Lo habitual es que aparezca bajo síntomas inespecíficos: disnea, fatiga, disminución de tolerancia al esfuerzo, edemas, aumento de peso, tos nocturna o deterioro funcional progresivo.
El médico de familia no suele enfrentarse a “un paciente con insuficiencia cardiaca”, sino a una persona que se cansa más, camina menos, duerme peor, se hincha o ha dejado de hacer actividades que antes toleraba. El reto consiste en decidir si hay causa cardiaca probable, causa respiratoria, anemia, enfermedad renal, obesidad, fragilidad, descondicionamiento, fármacos o coexistencia de varias.
2.2. No es una única enfermedad
La insuficiencia cardiaca no representa una entidad única, sino un síndrome clínico final común a múltiples procesos: cardiopatía isquémica, hipertensión arterial mantenida, fibrilación auricular, valvulopatías, miocardiopatías, enfermedad renal crónica, tratamientos cardiotóxicos o enfermedades infiltrativas. Esta heterogeneidad explica que el diagnóstico requiera integrar síntomas, antecedentes, exploración, biomarcadores e imagen.
Además, no todos los pacientes tienen FEVI reducida. Una proporción importante, especialmente en personas mayores, mujeres, hipertensas, con obesidad, diabetes, fibrilación auricular o enfermedad renal, presenta insuficiencia cardiaca con FEVI preservada. Este fenotipo suele ser más difícil de reconocer porque la exploración puede ser discreta y la ecocardiografía debe valorar más datos que la FEVI.
2.3. Infradiagnóstico y sobrediagnóstico
El infradiagnóstico aparece cuando se atribuye la disnea al envejecimiento, la obesidad, la EPOC o la falta de forma física sin explorar de forma activa una causa cardiaca. El sobrediagnóstico aparece cuando se etiqueta como insuficiencia cardiaca a cualquier paciente con edemas, crepitantes, cardiomegalia radiológica o NT-proBNP elevado. Ambos errores tienen consecuencias clínicas.
2.4. Por qué Atención Primaria es decisiva
La Atención Primaria aporta longitudinalidad: conoce situación basal, tratamientos, comorbilidad, autonomía previa, evolución temporal y contexto familiar. Esta perspectiva permite interpretar mejor cambios aparentemente sutiles. En insuficiencia cardiaca, la trayectoria funcional suele aportar tanta información como la fotografía puntual de una visita.
2.5. Dificultades habituales
| Dificultad clínica | Riesgo diagnóstico | Clave práctica |
|---|---|---|
| Disnea en enfermedad pulmonar previa | Atribuir todo a causa respiratoria | Valorar evolución, ECG, péptidos natriuréticos y congestión |
| Edemas en paciente mayor | Diagnosticar IC sin descartar insuficiencia venosa, fármacos o hipoalbuminemia | Buscar ortopnea, ganancia ponderal, ingurgitación yugular o deterioro funcional |
| Obesidad | Infraestimar IC por exploración difícil o péptidos natriuréticos bajos | No descartar si la probabilidad clínica sigue siendo alta |
| Fibrilación auricular | Confundir síntomas de arritmia con IC o sobredimensionar NT-proBNP | Relacionar frecuencia, congestión, función renal y ecocardiografía |
| Radiografía normal | Descartar falsamente IC | Usarla como complemento, no como prueba de exclusión definitiva |
Abreviaturas: ECG, electrocardiograma; IC, insuficiencia cardiaca; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
2.6. Enfoque orientado a decisiones
Un buen enfoque diagnóstico debe responder a preguntas prácticas: cuándo sospechar, cuándo solicitar péptidos natriuréticos, cuándo pedir o priorizar ecocardiografía, cuándo buscar diagnósticos alternativos y cuándo derivar de forma preferente o urgente. La clínica sigue siendo imprescindible, pero debe apoyarse en pruebas accesibles e interpretación contextual.
3. Definición y clasificación actual de la insuficiencia cardiaca
3.1. Definición clínica: un síndrome, no una prueba aislada
La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico producido por una alteración estructural o funcional del corazón que impide mantener un gasto cardiaco adecuado o lo consigue a costa de presiones de llenado elevadas. Esta definición obliga a no diagnosticar por un único dato. El diagnóstico exige síntomas o signos compatibles y evidencia objetiva de alteración cardiaca estructural o funcional.
3.2. La FEVI clasifica, pero no agota el diagnóstico
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo ayuda a clasificar el síndrome, orientar pronóstico y seleccionar tratamientos, pero debe interpretarse dentro del contexto. Una FEVI normal no excluye insuficiencia cardiaca si existen síntomas compatibles y evidencia objetiva de alteración estructural o funcional. Una FEVI entre 41% y 49% tampoco debe leerse como “normal baja”.
3.3. Clasificación por FEVI según ESC 2026
El marco ESC 2026 simplifica la clasificación principal por fracción de eyección. La antigua categoría de IC con FEVI ligeramente reducida, situada entre 41% y 49%, deja de presentarse como fenotipo independiente y queda integrada dentro de la IC con FEVI reducida, definida por FEVI <50%. La simplificación no elimina la relevancia clínica de la zona 41–49%; la coloca dentro del espectro de reducción de la función sistólica.
| Categoría | Criterio orientativo | Qué significa en la práctica | Precaución clínica |
|---|---|---|---|
| IC con FEVI reducida | FEVI <50% | Incluye la FEVI claramente reducida y la antigua zona 41–49%. Identifica alteración sistólica relevante y orienta a tratamiento dirigido y búsqueda etiológica. | No separar 41–49% como fenotipo autónomo si se adopta ESC 2026. Sí mencionarlo por su valor clínico y por la literatura previa. |
| IC con FEVI preservada | FEVI ≥50% más evidencia objetiva compatible | Frecuente en edad avanzada, hipertensión, obesidad, diabetes, fibrilación auricular y enfermedad renal crónica. | La FEVI conservada no descarta IC: buscar presiones de llenado elevadas, hipertrofia, dilatación auricular, disfunción diastólica, hipertensión pulmonar o valvulopatía. |
| IC con FEVI mejorada o recuperada | Trayectoria de FEVI previamente reducida que mejora tras tratamiento, control de causa o evolución favorable | No es solo una categoría basal; describe evolución, respuesta al tratamiento y riesgo de recaída. | No equivale a curación. No retirar tratamiento de base sin valoración clínica y, habitualmente, especializada. |
Abreviaturas: ESC, European Society of Cardiology; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC, insuficiencia cardiaca.
3.4. Cómo interpretar la antigua zona 41–49%
La desaparición del fenotipo independiente de FEVI ligeramente reducida no debe interpretarse como pérdida de relevancia clínica. Una FEVI entre 41% y 49% no es normal. En un paciente sintomático, con antecedentes cardiovasculares o péptidos natriuréticos elevados, debe considerarse dentro del espectro de IC con FEVI reducida y obliga a buscar causa, valorar comorbilidades, revisar tratamiento y coordinar seguimiento.
3.5. Clasificación evolutiva: riesgo, preinsuficiencia cardiaca y enfermedad establecida
Además de la FEVI, es útil distinguir entre pacientes en riesgo, pacientes con alteraciones cardiacas o biomarcadores anómalos sin síntomas claros, pacientes con síntomas actuales o previos de insuficiencia cardiaca y pacientes con enfermedad avanzada. Esta lectura conecta prevención, diagnóstico precoz, seguimiento y derivación.
3.6. Insuficiencia cardiaca de novo, crónica y descompensada
También importa la forma de presentación. La insuficiencia cardiaca puede debutar, permanecer estable o descompensarse por infección, anemia, arritmia, isquemia, deterioro renal, transgresión dietética, mala adherencia o fármacos que favorecen retención hidrosalina. En 2026 conviene utilizar con precisión el concepto de descompensación y no esperar a que el cuadro sea explosivo para reconocer gravedad.
3.7. Clasificación funcional
La clase funcional de la New York Heart Association no confirma el diagnóstico, pero describe repercusión clínica. Su valor aumenta cuando se compara con la situación basal del paciente: qué hacía antes, qué ha dejado de hacer y cuánto esfuerzo desencadena los síntomas.
3.8. Clasificación anatómica y fisiopatológica
La insuficiencia cardiaca izquierda suele expresarse con disnea, ortopnea y congestión pulmonar. La derecha con edemas, ingurgitación yugular, hepatomegalia, ascitis o derrame pleural. En pacientes avanzados o pluripatológicos la afectación suele ser biventricular y esta clasificación solo orienta el razonamiento.
3.9. Mensaje práctico
Clasificar la insuficiencia cardiaca no es un ejercicio académico: permite responder si la FEVI es <50% o ≥50%, si existe evidencia objetiva compatible, si hay trayectoria de FEVI mejorada, si el paciente está estable o descompensado y qué prioridad de derivación requiere. La antigua zona 41–49% debe mencionarse como clínicamente relevante, pero no presentarse como tercer fenotipo independiente en un artículo basado en ESC 2026.
4. De la sospecha clínica al diagnóstico: qué debe activar la alarma
4.1. La sospecha empieza antes de las pruebas
El diagnóstico comienza con una sospecha clínica razonada. La pregunta inicial no es solo si el paciente tiene disnea, sino si la presentación, los antecedentes y la exploración hacen suficientemente probable una causa cardiaca. Esta forma de razonar evita tanto la solicitud indiscriminada de pruebas como la atribución prematura a edad, peso o patología pulmonar.
4.2. El cambio funcional es una pista mayor
En personas mayores o pluripatológicas, el dato más útil puede ser el cambio respecto a su situación habitual: subir menos escaleras, reducir paseos, dormir con más almohadas, abandonar tareas domésticas o necesitar más descansos. Esta comparación longitudinal es una fortaleza de la Atención Primaria.
4.3. Contextos que aumentan la probabilidad previa
La sospecha debe ser más activa ante cardiopatía isquémica, hipertensión prolongada, fibrilación auricular, valvulopatía conocida, diabetes, enfermedad renal, obesidad, consumo relevante de alcohol, tratamientos cardiotóxicos o antecedentes de ingreso por congestión. La insuficiencia cardiaca puede ser la primera manifestación de cardiopatía hipertensiva, valvular, isquémica o arrítmica.
4.4. Preguntas clínicas útiles
Conviene preguntar por inicio, progresión, relación con esfuerzo, ortopnea, despertares nocturnos por disnea, tos nocturna, ganancia de peso, edemas, diuresis, palpitaciones, dolor torácico, síncope y cambios farmacológicos recientes. También deben explorarse desencadenantes: infección, anemia, arritmia, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides, calcioantagonistas dihidropiridínicos o glitazonas.
4.5. Semáforo clínico de sospecha
| Escenario | Interpretación | Conducta inicial |
|---|---|---|
| Baja probabilidad Síntomas leves, estables, sin factores cardiovasculares relevantes y explicación alternativa clara. | IC menos probable. | Buscar causa alternativa y reevaluar si progresa. |
| Probabilidad intermedia Disnea progresiva, edemas o fatiga en paciente con factores de riesgo. | Escenario frecuente en AP; justifica ampliar estudio. | Exploración dirigida, ECG, analítica y péptidos natriuréticos si están disponibles. |
| Alta probabilidad Síntomas compatibles, antecedentes cardiovasculares y datos de congestión. | Sospecha clínicamente relevante. | Priorizar biomarcadores, ecocardiografía y valoración especializada según gravedad. |
| Alarma Disnea de reposo, hipoxemia, hipotensión, confusión, síncope, dolor torácico, arritmia mal tolerada o bajo gasto. | No es un estudio ambulatorio ordinario. | Derivación urgente. |
Abreviaturas: AP, Atención Primaria; ECG, electrocardiograma; IC, insuficiencia cardiaca.
4.6. Exploración física orientada
La exploración debe buscar congestión, hipoperfusión y diagnósticos alternativos. Congestión: ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, crepitantes, edemas, hepatomegalia, derrame pleural o aumento rápido de peso. Hipoperfusión: frialdad distal, hipotensión, oliguria, confusión o mareo intenso. Diagnósticos alternativos: sibilancias, fiebre, palidez, asimetría de edemas, proteinuria o signos hepáticos.
4.7. Patrón temporal
Una disnea lentamente progresiva permite estudio ambulatorio si el paciente está estable. Una disnea brusca o de rápida progresión obliga a considerar insuficiencia cardiaca descompensada, síndrome coronario agudo, tromboembolismo pulmonar, arritmia o infección respiratoria grave.
4.8. Mensaje práctico
Debe activar la alarma diagnóstica cualquier cambio funcional progresivo acompañado de disnea, edemas, ortopnea, ganancia de peso o fatiga desproporcionada, especialmente con antecedentes cardiovasculares o factores de riesgo. La clave no es etiquetar de inmediato, sino decidir si la probabilidad clínica justifica avanzar y con qué prioridad.
5. Manifestaciones clínicas: valor diagnóstico real de síntomas y signos
5.1. La clínica orienta
Disnea, cansancio, intolerancia al esfuerzo, edemas y aumento de peso son síntomas frecuentes pero poco específicos. Su valor depende de edad, comorbilidad, evolución, antecedentes, medicación, exploración y respuesta a tratamientos previos. La clínica estima probabilidad; la confirmación exige datos objetivos.
5.2. Disnea
La disnea tiene mayor valor si es nueva, progresiva o desproporcionada respecto al esfuerzo. Debe diferenciarse de enfermedad pulmonar, anemia, obesidad, infección, tromboembolismo pulmonar, ansiedad, fragilidad o descondicionamiento. La pregunta útil es qué ha cambiado y en cuánto tiempo.
5.3. Ortopnea y disnea paroxística nocturna
La ortopnea y la disnea paroxística nocturna orientan a aumento de presiones de llenado y congestión pulmonar, pero pueden confundirse con obesidad, apnea del sueño, reflujo, enfermedad respiratoria o ansiedad nocturna. Conviene precisar número de almohadas, necesidad de incorporarse y cambio reciente.
5.4. Fatiga e intolerancia al esfuerzo
La fatiga puede reflejar bajo gasto o congestión, pero también anemia, hipotiroidismo, depresión, trastornos del sueño, efectos farmacológicos o fragilidad. Tiene más valor cuando se traduce en reducción objetiva de actividad: menos metros, menos escaleras, abandono de tareas o más descansos.
5.5. Edemas
Los edemas maleolares bilaterales tienen baja especificidad. Son frecuentes en insuficiencia venosa, inmovilidad, obesidad, calcioantagonistas, enfermedad renal, hepatopatía o hipoalbuminemia. Pesan más si son recientes, progresan en pocos días y se acompañan de disnea, ortopnea, ganancia ponderal o ingurgitación yugular.
5.6. Signos de congestión y gravedad
La ingurgitación yugular, el reflujo hepatoyugular, los crepitantes persistentes, el tercer ruido, la hepatomegalia congestiva, la ascitis o el derrame pleural aumentan la probabilidad diagnóstica. La hipotensión, frialdad distal, confusión, oliguria, síncope o taquicardia persistente obligan a valorar gravedad y posible derivación urgente.
5.7. Valor práctico de síntomas y signos
| Manifestación | Qué sugiere | Limitación | Lectura práctica |
|---|---|---|---|
| Disnea de esfuerzo | Congestión, bajo gasto o pérdida de reserva | Muy inespecífica | Valorar progresión y situación basal |
| Ortopnea | Congestión en decúbito | Puede confundirse con apnea, obesidad o reflujo | Preguntar por cambio en almohadas y necesidad de incorporarse |
| Edemas | Congestión sistémica si hay otros datos | Baja especificidad | No diagnosticar IC solo por edemas |
| Ingurgitación yugular | Elevación de presión venosa central | Difícil en obesidad o cuello corto | Cuando es clara, pesa más que los edemas aislados |
| Tercer ruido | Sobrecarga de volumen o disfunción ventricular | Difícil de auscultar | Si se identifica con seguridad, justifica estudio preferente |
Abreviaturas: IC, insuficiencia cardiaca.
5.8. Manifestaciones atípicas
En personas mayores puede predominar deterioro funcional, confusión, anorexia, somnolencia, caídas, insomnio, pérdida de autonomía o empeoramiento de la marcha. No debe atribuirse automáticamente al envejecimiento cuando el cambio es reciente y claro.
5.9. Mensaje práctico
La clínica tiene valor cuando se interpreta como patrón, no como suma mecánica. Disnea progresiva, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas con ganancia de peso, ingurgitación yugular, crepitantes persistentes, tercer ruido o deterioro funcional reciente deben activar estudio si el contexto lo apoya.
6. Criterios diagnósticos: qué aportan y por qué no bastan en 2026
6.1. Utilidad actual
Los criterios diagnósticos clásicos ordenan la sospecha y recuerdan patrones de congestión, pero no sustituyen al ECG, los péptidos natriuréticos ni la ecocardiografía. Su limitación es que muchos criterios son inespecíficos y se modifican por edad, obesidad, EPOC, enfermedad renal, anemia, fibrilación auricular, tratamiento previo o fragilidad.
6.2. Criterios de Framingham
Los criterios de Framingham consideran insuficiencia cardiaca probable con dos criterios mayores o un criterio mayor más dos menores, siempre que los menores no se expliquen por otra enfermedad. En 2026 su papel es semiológico y docente; no deben utilizarse como confirmación definitiva.
| Criterios mayores | Criterios menores | Lectura práctica |
|---|---|---|
| Disnea paroxística nocturna u ortopnea; ingurgitación yugular; crepitantes; cardiomegalia; edema agudo de pulmón; tercer ruido; presión venosa aumentada; reflujo hepatoyugular; pérdida de peso significativa tras diurético. | Edemas maleolares; tos nocturna; disnea de esfuerzo; hepatomegalia; derrame pleural; taquicardia; reducción de capacidad vital. | Útiles para ordenar la sospecha, pero los criterios menores solo deben contarse si no existe causa alternativa más probable. |
6.3. Criterio actual
El enfoque contemporáneo exige síntomas o signos compatibles más evidencia objetiva de alteración cardiaca estructural o funcional. Esta evidencia procede de ecocardiografía, biomarcadores y, en casos seleccionados, otras técnicas de imagen. En la FEVI preservada, no basta con una FEVI normal: deben buscarse datos de presiones de llenado elevadas o alteración estructural.
6.4. Comparación práctica
| Enfoque | Qué aporta | Limitación | Uso en AP |
|---|---|---|---|
| Framingham | Ordena síntomas y signos clásicos. | No incorpora biomarcadores ni ecocardiografía moderna. | Recordatorio clínico, no confirmación. |
| Puntuaciones clínicas | Estiman probabilidad. | Pierden precisión en pluripatología. | Apoyan decisión de ampliar estudio. |
| ESC 2026 | Integra clínica, biomarcadores, imagen, congestión y clasificación simplificada por FEVI. | Exige acceso e interpretación adecuada. | Marco más útil para pasar de sospecha a confirmación y fenotipo. |
| NICE | Utiliza NT-proBNP para priorizar valoración y ecocardiografía. | Los umbrales requieren contexto. | Muy práctico si hay circuito protocolizado. |
Abreviaturas: AP, Atención Primaria; ESC, European Society of Cardiology; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
6.5. Mensaje práctico
Los criterios clásicos ayudan a pensar, pero no bastan para diagnosticar. El objetivo es avanzar de forma ordenada desde sospecha clínica hasta confirmación objetiva, clasificación por FEVI y derivación adecuada, sin convertir una lista de signos en diagnóstico definitivo.
7. Electrocardiograma: una prueba sencilla que cambia la probabilidad diagnóstica
7.1. Por qué es imprescindible
El ECG no confirma por sí solo la insuficiencia cardiaca, pero es una de las pruebas iniciales más útiles. Aporta información sobre ritmo, frecuencia, conducción, necrosis previa, isquemia, hipertrofia, bloqueo de rama, marcapasos o arritmias que pueden ser causa, consecuencia o precipitante.
7.2. ECG normal
Un ECG completamente normal reduce la probabilidad de insuficiencia cardiaca crónica, sobre todo si la exploración no muestra congestión y los péptidos natriuréticos son bajos. No la excluye de forma absoluta si la sospecha clínica sigue siendo alta, especialmente en obesidad, tratamiento previo o FEVI preservada.
7.3. Hallazgos relevantes
Fibrilación auricular, taquiarritmias, bradicardia sintomática, bloqueo de rama izquierda, ondas Q, hipertrofia ventricular, alteraciones de repolarización, signos de sobrecarga derecha o estimulación ventricular deben describirse y relacionarse con la clínica. Un ECG alterado no diagnostica IC, pero aumenta la necesidad de estudio estructural.
| Hallazgo | Qué puede sugerir | Valor real | Conducta práctica |
|---|---|---|---|
| ECG normal | Menor probabilidad de IC crónica. | No excluye si sospecha alta. | Integrar con clínica y biomarcadores. |
| Fibrilación auricular | Causa, precipitante o consecuencia. | Aumenta probabilidad y eleva NT-proBNP. | Valorar frecuencia, estabilidad, anticoagulación y ecocardiografía. |
| Bloqueo de rama izquierda | Cardiopatía estructural o disincronía. | No confirma IC. | Priorizar ecocardiografía si hay síntomas. |
| Ondas Q | Infarto previo. | Orienta etiología. | Valorar riesgo coronario y derivación. |
| Hipertrofia ventricular izquierda | Cardiopatía hipertensiva o valvular. | Sensibilidad limitada. | Revisar control tensional y daño de órgano diana. |
Abreviaturas: ECG, electrocardiograma; IC, insuficiencia cardiaca; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
7.4. Cuándo acelera la derivación
Cambios sugestivos de síndrome coronario agudo, taquiarritmia mal tolerada, bloqueo auriculoventricular avanzado, bradicardia sintomática, taquicardia ventricular, fibrilación auricular de inicio reciente con mala tolerancia, bloqueo de rama izquierda nuevo con síntomas, síncope, hipotensión, dolor torácico o disnea de reposo obligan a acelerar la valoración.
7.5. Mensaje práctico
El ECG es una prueba de probabilidad y etiología. Un ECG normal reduce la probabilidad; un ECG alterado no confirma el diagnóstico, pero orienta causa, precipitantes y prioridad de ecocardiografía o derivación.
8. Péptidos natriuréticos: BNP y NT-proBNP en la consulta
8.1. Qué son
Los péptidos natriuréticos son biomarcadores liberados por el miocardio ante tensión parietal, sobrecarga de presión o volumen y elevación de presiones de llenado. En la práctica se usan BNP y NT-proBNP. Su principal utilidad en Atención Primaria es reducir incertidumbre y seleccionar pacientes para ecocardiografía.
8.2. Umbrales orientativos
| Contexto | BNP | NT-proBNP | Lectura práctica |
|---|---|---|---|
| Sospecha ambulatoria ESC | <35 pg/ml hace menos probable IC. | <125 pg/ml hace menos probable IC. | Umbral sensible de exclusión si la probabilidad clínica no es alta. |
| Circuito NICE | NICE prioriza NT-proBNP. | <400 ng/l hace menos probable IC en persona no tratada. | Si persiste preocupación, revisar diagnósticos alternativos y considerar consulta. |
| NT-proBNP 400–2000 ng/l | No aplicable. | Rango compatible con necesidad de estudio. | Valoración especializada y ecocardiografía según circuito local. |
| NT-proBNP >2000 ng/l | No aplicable. | Valor muy elevado. | Acelerar valoración y ecocardiografía. |
Abreviaturas: BNP, péptido natriurético tipo B; ESC, European Society of Cardiology; IC, insuficiencia cardiaca; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
8.3. Valores bajos
Valores bajos son útiles para descartar razonablemente IC en pacientes estables con probabilidad baja o intermedia. No cierran el caso en obesidad, tratamiento diurético o neurohormonal previo, formas iniciales o sospecha clínica alta.
8.4. Valores elevados
Valores elevados aumentan la sospecha, pero no confirman IC. Pueden elevarse por edad, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, hipertensión pulmonar, síndrome coronario agudo, miocarditis, valvulopatías, sepsis, enfermedad pulmonar grave, embolia pulmonar o cirrosis.
8.5. Factores modificadores
| Situación | Efecto habitual | Riesgo interpretativo | Clave práctica |
|---|---|---|---|
| Edad avanzada | Aumento basal. | Sobrediagnóstico. | Integrar con clínica e imagen. |
| Fibrilación auricular | Elevación incluso sin IC franca. | Atribuir todo a IC. | Valorar frecuencia, aurícula, función ventricular y congestión. |
| Enfermedad renal | Aumento por menor aclaramiento y carga cardiovascular. | Falsos positivos relativos. | Interpretar con filtrado, volumen y ecocardiografía. |
| Obesidad | Valores más bajos. | Falsos negativos relativos. | No descartar si probabilidad alta. |
| Tratamiento previo | Puede reducir valores. | Infraestimar IC parcialmente tratada. | Relacionar con situación basal y evolución. |
Abreviaturas: IC, insuficiencia cardiaca.
8.6. Mensaje práctico
Los péptidos natriuréticos son herramientas de selección y exclusión razonable, no pruebas confirmatorias aisladas. Su interpretación requiere edad, obesidad, fibrilación auricular, función renal, tratamiento previo y probabilidad clínica.
9. Radiografía de tórax: utilidad, hallazgos y limitaciones
9.1. Lugar en el diagnóstico
La radiografía de tórax puede apoyar la sospecha de IC y detectar diagnósticos alternativos, pero no confirma ni excluye por sí sola. Es útil ante disnea, tos, hipoxemia, crepitantes, sospecha de infección respiratoria, dolor torácico, enfermedad pulmonar conocida o duda cardiopulmonar.
9.2. Hallazgos que apoyan congestión
Redistribución vascular, aumento del calibre vascular, líneas B de Kerley, edema intersticial, engrosamiento peribronquial, derrame pleural, cardiomegalia y edema alveolar perihiliar aumentan la probabilidad si son concordantes con la clínica.
9.3. Limitaciones
Una radiografía normal no descarta IC, sobre todo en fases iniciales, en pacientes tratados, en obesidad o en FEVI preservada. Tampoco permite estimar FEVI, función diastólica, presiones de llenado, valvulopatías o alteraciones segmentarias.
| Hallazgo | Qué sugiere | Limitación | Lectura práctica |
|---|---|---|---|
| Cardiomegalia | Cardiopatía estructural. | Puede sobrestimarse en AP portátil. | Refuerza ecocardiografía si hay síntomas. |
| Líneas B de Kerley | Edema intersticial. | No siempre visibles. | Apoyan congestión si el contexto encaja. |
| Derrame pleural | Congestión o causa alternativa. | También neoplasia, infección, embolia o hepatopatía. | Valorar simetría y contexto. |
| Hiperinsuflación | EPOC o atrapamiento aéreo. | No excluye IC coexistente. | Pensar en cuadro mixto si hay biomarcadores o congestión. |
| Infiltrado focal | Neumonía, atelectasia o lesión pulmonar. | Puede coexistir con IC. | No cerrar como solo infeccioso si hay congestión. |
Abreviaturas: AP, anteroposterior; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC, insuficiencia cardiaca.
9.4. Mensaje práctico
La radiografía de tórax completa el razonamiento diagnóstico: puede mostrar congestión o alternativas, pero una imagen normal no descarta IC y una imagen alterada no la confirma sin correlación clínica, biomarcadores e imagen cardiaca.
10. Ecocardiografía: confirmar, clasificar y orientar la causa
10.1. Prueba clave
La ecocardiografía transtorácica es la prueba de imagen fundamental. Permite confirmar alteración estructural o funcional, estimar FEVI, valorar cavidades, válvulas, función diastólica, ventrículo derecho, presión pulmonar estimada, derrame pericárdico y alteraciones segmentarias.
10.2. Qué aporta frente a clínica, ECG y péptidos
La clínica, el ECG y los péptidos natriuréticos estiman probabilidad; la ecocardiografía aporta evidencia objetiva y permite orientar etiología. Dos pacientes con disnea y NT-proBNP elevado pueden tener mecanismos diferentes: disfunción sistólica, valvulopatía, hipertensión pulmonar, fibrilación auricular, miocardiopatía, enfermedad pericárdica o FEVI preservada.
10.3. Fracción de eyección: necesaria, pero no suficiente
La FEVI permite clasificar la insuficiencia cardiaca en dos grandes fenotipos según ESC 2026: IC con FEVI reducida, definida por FEVI <50%, e IC con FEVI preservada, definida por FEVI ≥50% con evidencia objetiva compatible. Una FEVI reducida apoya el diagnóstico si el cuadro clínico es compatible, pero una FEVI preservada no descarta IC.
La antigua categoría de FEVI ligeramente reducida, situada entre 41% y 49%, ya no debe presentarse como fenotipo independiente en un artículo basado en ESC 2026. Conserva interés clínico: no debe interpretarse como “normal baja”, sino como parte del espectro de la IC con FEVI reducida, especialmente si existen síntomas compatibles, antecedentes cardiovasculares o péptidos natriuréticos elevados.
10.4. Datos que debe aportar el informe
| Elemento | Qué aporta | Lectura práctica |
|---|---|---|
| FEVI | Clasifica el fenotipo principal: FEVI <50% o FEVI ≥50% con evidencia objetiva compatible; permite identificar FEVI mejorada. | Dato central, pero no suficiente. La zona 41–49% debe mencionarse aunque no sea fenotipo independiente ESC 2026. |
| Dimensiones del ventrículo izquierdo | Dilatación, remodelado o miocardiopatía. | Ayuda a diferenciar causa dilatada, hipertensiva o valvular. |
| Hipertrofia ventricular izquierda | Daño estructural por hipertensión, estenosis aórtica o enfermedad renal. | Refuerza sospecha de FEVI preservada si hay clínica compatible. |
| Volumen auricular izquierdo | Exposición crónica a presiones elevadas. | Clave en disfunción diastólica y fibrilación auricular. |
| Función diastólica y E/e’ | Presiones de llenado y rigidez ventricular. | Importante en FEVI preservada, con zonas grises. |
| Válvulas | Detecta estenosis o insuficiencias significativas. | Una valvulopatía moderada-severa modifica prioridad. |
| Ventrículo derecho y TAPSE | Función sistólica derecha. | Relevante en hipertensión pulmonar, EPOC y edemas. |
| Presión pulmonar estimada | Sugiere hipertensión pulmonar. | Obliga a diferenciar origen izquierdo, pulmonar o tromboembólico. |
Abreviaturas: E/e’, relación entre velocidad de llenado mitral precoz y velocidad tisular precoz del anillo mitral; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ESC, European Society of Cardiology; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC, insuficiencia cardiaca; TAPSE, desplazamiento sistólico del plano del anillo tricuspídeo.
La relación entre la velocidad de llenado mitral precoz (E) y la velocidad tisular precoz del anillo mitral (e’), llamada índice (E/e'), sirve para calcular la presión dentro del ventrículo izquierdo del corazón.¿Qué mide cada valor? Onda \(E\): Mide qué tan rápido fluye la sangre desde la aurícula hasta el ventrículo al inicio del llenado del corazón. Se obtiene mediante ecocardiografía con Doppler normal.Onda (e’): Mide qué tan rápido se mueve y se estira el tejido del músculo en el anillo de la válvula mitral cuando el corazón se relaja. Se obtiene mediante Doppler tisular.¿Qué significa el resultado (E/e')? Presión normal: Un valor bajo indica que el ventrículo se relaja de forma adecuada y la presión en su interior es normal. Presión alta: Un valor elevado (por lo general mayor de 14) muestra que el músculo cardíaco está rígido y la presión de llenado es alta. Esto se conoce como disfunción diastólica y puede causar acumulación de líquido.
10.5. FEVI reducida
Cuando la ecocardiografía muestra FEVI <50% en un paciente con síntomas compatibles, el diagnóstico queda mejor sustentado y debe orientarse la causa: cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, valvulopatía, toxicidad farmacológica, taquimiocardiopatía, miocarditis previa o enfermedad infiltrativa.
10.6. FEVI preservada
La FEVI preservada exige buscar hipertrofia, dilatación auricular izquierda, disfunción diastólica, presión pulmonar elevada, alteración del ventrículo derecho o valvulopatía. Un informe que solo diga “FEVI conservada” puede ser insuficiente si la sospecha clínica es alta.
10.7. Limitaciones
La ecocardiografía depende de ventana acústica, experiencia, ritmo cardiaco y condiciones hemodinámicas. Obesidad, EPOC, deformidad torácica o fibrilación auricular pueden dificultar la interpretación. Si hay discrepancia entre clínica y ecocardiografía, no debe cerrarse el caso prematuramente.
10.8. Mensaje práctico
La ecocardiografía confirma, clasifica y orienta causa, pero debe responder a una pregunta clínica. No basta con conocer la FEVI: hay que valorar estructura, función diastólica, válvulas, ventrículo derecho, presión pulmonar y concordancia con síntomas y biomarcadores.
11. Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada: la gran trampa diagnóstica
11.1. Por qué merece apartado propio
La IC con FEVI preservada genera incertidumbre porque el paciente tiene síntomas compatibles, pero la FEVI es ≥50%. El error es concluir que “si la FEVI es normal, no hay insuficiencia cardiaca”. En este fenotipo el problema suele estar en el llenado ventricular, presiones elevadas, rigidez miocárdica, remodelado, disfunción auricular, hipertensión pulmonar o comorbilidades.
11.2. Perfil clínico
La sospecha aumenta en pacientes mayores, con frecuencia mujeres, con hipertensión, obesidad, diabetes, fibrilación auricular, enfermedad renal, apnea del sueño o cardiopatía estructural. La presentación suele ser disnea progresiva, intolerancia al esfuerzo, fatiga, edemas, ortopnea variable o deterioro funcional sin causa alternativa suficiente.
11.3. Diagnóstico integrado
El diagnóstico exige síntomas o signos compatibles, FEVI ≥50% y evidencia objetiva de alteración cardiaca estructural o funcional: crecimiento auricular, hipertrofia ventricular, disfunción diastólica, presión pulmonar elevada, alteraciones de llenado o péptidos natriuréticos elevados en contexto. Ningún elemento aislado es definitivo.
11.4. Pistas clínicas
| Pista | Por qué orienta | Precaución |
|---|---|---|
| Disnea progresiva en mujer mayor hipertensa | Perfil frecuente de rigidez e hipertrofia. | Descartar anemia, enfermedad pulmonar y descondicionamiento. |
| Fibrilación auricular | Empeora llenado y se asocia a dilatación auricular. | También eleva NT-proBNP sin confirmar IC. |
| Obesidad | Favorece sobrecarga, apnea y limitación funcional. | Péptidos natriuréticos pueden ser bajos. |
| Enfermedad renal | Favorece hipertrofia, sobrecarga y elevación de péptidos. | Dificulta interpretar NT-proBNP. |
Abreviaturas: FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC, insuficiencia cardiaca; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
11.5. H2FPEF y HFA-PEFF
H2FPEF y HFA-PEFF pueden estructurar el razonamiento en disnea no explicada con FEVI preservada. Son herramientas de apoyo, no sustitutos del juicio clínico. Pueden clasificar de forma diferente al mismo paciente y dejar casos en zona intermedia.
De forma práctica, H2FPEF puede entenderse como una escala breve para estimar la probabilidad de IC con FEVI preservada a partir de obesidad, hipertensión tratada con varios fármacos, fibrilación auricular, hipertensión pulmonar, edad y presión de llenado estimada. En cambio, HFA-PEFF es un algoritmo diagnóstico más escalonado de la Heart Failure Association: parte de la sospecha clínica, integra ecocardiografía y péptidos natriuréticos, y reserva pruebas funcionales o búsqueda etiológica avanzada para los casos intermedios. Ambas herramientas ayudan a ordenar la incertidumbre, pero no sustituyen la valoración clínica ni la exclusión de diagnósticos alternativos.
11.6. Mensaje práctico
La FEVI preservada no descarta insuficiencia cardiaca. El diagnóstico requiere clínica compatible, evidencia objetiva y exclusión razonable de imitadores. En Atención Primaria, la clave es no descartar por una FEVI ≥50% ni etiquetar sin datos suficientes.
12. Diagnóstico diferencial de la disnea, los edemas y la intolerancia al esfuerzo
12.1. Inseparable del diagnóstico
Diagnosticar IC no consiste solo en buscar datos que la apoyen, sino en identificar condiciones que la imitan, precipitan o coexisten. En pacientes pluripatológicos es frecuente que varios procesos contribuyan al cuadro actual.
12.2. Diagnósticos diferenciales frecuentes
| Diagnóstico | Cómo simula IC | Pistas | Pruebas iniciales |
|---|---|---|---|
| EPOC o asma | Disnea, tos, sibilancias, intolerancia. | Tabaquismo, sibilancias, variabilidad, patrón obstructivo. | Saturación, espirometría, radiografía, ECG, péptidos si duda mixta. |
| Neumonía | Disnea, crepitantes, fiebre, taquicardia. | Fiebre, expectoración, dolor pleurítico, infiltrado focal. | Temperatura, saturación, hemograma, proteína C reactiva, radiografía. |
| Tromboembolismo pulmonar | Disnea brusca, dolor torácico, síncope. | Inicio súbito, riesgo trombótico, hipoxemia, asimetría. | Probabilidad clínica, saturación, ECG, derivación urgente si sospecha relevante. |
| Anemia | Disnea, cansancio, taquicardia. | Palidez, sangrado, ferropenia, enfermedad renal. | Hemograma, ferritina, saturación de transferrina. |
| Enfermedad renal | Edemas, volumen, hipertensión, anemia. | Filtrado bajo, proteinuria, cambios de diuresis. | Creatinina, ionograma, orina, cociente albúmina/creatinina. |
| Insuficiencia venosa | Edemas maleolares bilaterales. | Varices, cambios cutáneos, edema vespertino. | Exploración vascular y búsqueda de congestión si hay disnea. |
| Fármacos | Edemas, retención, bradicardia o fatiga. | AINE, calcioantagonistas, corticoides, glitazonas, antiarrítmicos. | Revisión farmacológica completa. |
Abreviaturas: AINE, antiinflamatorios no esteroideos; ECG, electrocardiograma; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC, insuficiencia cardiaca.
12.3. Coexistencia
La coexistencia es más frecuente que la causa única. EPOC e IC pueden producir disnea y desaturación; la enfermedad renal puede elevar NT-proBNP y generar sobrecarga; la anemia puede precipitar síntomas; la fibrilación auricular puede causar intolerancia y elevar biomarcadores. La pregunta clínica debe jerarquizar qué problema amenaza más, cuál es reversible y qué actuación cambia el pronóstico.
12.4. Mensaje práctico
El diagnóstico diferencial debe ser activo. La clave es identificar patrones, valorar gravedad, revisar fármacos, buscar causas frecuentes y reconocer coexistencias, sin cerrar prematuramente el caso por un único dato.
13. Algoritmo diagnóstico paso a paso para Atención Primaria
13.1. Objetivo
El algoritmo debe ayudar a decidir cuándo sospechar, cuándo descartar razonablemente, cuándo solicitar pruebas, cuándo priorizar ecocardiografía y cuándo derivar sin demora. La secuencia parte de una pregunta: ¿el cuadro actual puede explicarse razonablemente por insuficiencia cardiaca?
13.2. Paso 1: alarma
Separar paciente estable de paciente con alarma: disnea de reposo, hipoxemia, hipotensión, confusión, síncope, dolor torácico, arritmia mal tolerada, bajo gasto, edema agudo de pulmón, oliguria o deterioro rápido obligan a valoración urgente.
13.3. Paso 2: probabilidad clínica
Construir probabilidad con síntomas, evolución, antecedentes y exploración. Pesan más disnea progresiva, ortopnea, edemas recientes, ganancia rápida de peso, intolerancia, crepitantes, ingurgitación yugular, cardiopatía previa, hipertensión, fibrilación auricular, diabetes, enfermedad renal u obesidad.
13.4. Paso 3: pruebas iniciales
En paciente estable: constantes, saturación, exploración, ECG, analítica básica y revisión farmacológica. La analítica debe valorar hemograma, función renal, ionograma, glucemia o HbA1c, TSH si procede, metabolismo del hierro si hay sospecha de anemia y orina si se sospecha causa renal.
13.5. Paso 4: péptidos natriuréticos
Solicitar BNP o NT-proBNP si la sospecha persiste y están disponibles. Valores bajos hacen menos probable IC en paciente estable y no tratado. Valores elevados justifican ecocardiografía y valoración especializada según magnitud, gravedad y circuito local.
13.6. Paso 5: radiografía
Solicitar radiografía si hay síntomas respiratorios, crepitantes, hipoxemia, fiebre, tos, dolor torácico o duda cardiopulmonar. No utilizar una radiografía normal para descartar IC.
13.7. Paso 6: ecocardiografía
La ecocardiografía confirma alteración estructural o funcional, clasifica por FEVI y orienta etiología. Tras la ecocardiografía, el diagnóstico debe quedar clasificado al menos como IC con FEVI reducida —FEVI <50% según ESC 2026—, IC con FEVI preservada —FEVI ≥50% con evidencia objetiva compatible— o IC con FEVI mejorada. Conviene señalar expresamente si la FEVI está en 41–49%, porque ya no es fenotipo independiente, pero sigue teniendo valor clínico.
13.8. Algoritmo operativo resumido
Paciente con disnea, edemas, fatiga o intolerancia al esfuerzo
1. Buscar alarma. Si hay disnea de reposo, hipoxemia, dolor torácico, síncope, hipotensión, confusión, arritmia mal tolerada, edema agudo de pulmón o bajo gasto: derivación urgente.
2. Si está estable. Estimar probabilidad clínica con síntomas, evolución, antecedentes, exploración y fármacos.
3. Pruebas iniciales. ECG, analítica dirigida, saturación de oxígeno y revisión farmacológica.
4. Péptidos natriuréticos. Valores bajos: IC menos probable salvo alta sospecha, obesidad o tratamiento previo. Valores elevados: completar estudio.
5. Radiografía de tórax. Usarla si aporta información cardiopulmonar o diagnóstico alternativo.
6. Ecocardiografía. Confirmar, clasificar como FEVI <50% o FEVI ≥50% con evidencia compatible, detectar FEVI mejorada y orientar etiología.
13.9. Interpretación según resultados iniciales
| Escenario | Lectura diagnóstica | Siguiente paso | Precaución |
|---|---|---|---|
| Clínica poco sugerente, ECG normal y péptidos bajos | IC poco probable. | Buscar causa alternativa y reevaluar. | Cuidado en obesidad, tratamiento previo o sospecha alta. |
| Clínica compatible y ECG anómalo | Aumenta probabilidad y orienta causa. | Péptidos y ecocardiografía. | ECG alterado no confirma por sí solo. |
| NT-proBNP elevado con síntomas | IC posible o probable. | Priorizar ecocardiografía y valoración. | Interpretar con edad, fibrilación auricular y función renal. |
| Ecocardiografía con FEVI <50% | IC con FEVI reducida según ESC 2026 si hay clínica compatible. | Buscar causa, revisar tratamiento y coordinar. | La zona 41–49% no es “normal baja”. |
| Ecocardiografía con FEVI ≥50% | No descarta IC. | Buscar evidencia objetiva de FEVI preservada. | No diagnosticar ni descartar solo por FEVI. |
Abreviaturas: ECG, electrocardiograma; ESC, European Society of Cardiology; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC, insuficiencia cardiaca; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
13.10. Mensaje práctico
El diagnóstico debe seguir una secuencia: gravedad, probabilidad clínica, ECG y analítica, péptidos natriuréticos, radiografía si aporta información y confirmación ecocardiográfica. Cuando las pruebas no encajan, el algoritmo debe abrir una nueva pregunta clínica, no cerrar falsamente el diagnóstico.
14. Situaciones especiales: obesidad, fibrilación auricular, enfermedad renal, anciano frágil y EPOC
14.1. Por qué cambian la interpretación
Estas situaciones pueden imitar IC, coexistir con ella, precipitar descompensación o alterar pruebas diagnósticas. En ellas no basta con aplicar de forma automática un umbral de NT-proBNP, una radiografía o una lectura simple de la FEVI.
14.2. Obesidad
La obesidad puede producir disnea por limitación mecánica, apnea del sueño, hipoventilación, descondicionamiento y comorbilidad metabólica. A la vez aumenta el riesgo de IC, especialmente con FEVI preservada. Los péptidos natriuréticos pueden ser más bajos de lo esperado, por lo que un valor bajo no siempre cierra el caso si la sospecha es alta.
14.3. Fibrilación auricular
Puede causar síntomas, precipitar IC o ser consecuencia de cardiopatía estructural. Eleva NT-proBNP incluso sin IC franca, por lo que exige valorar frecuencia, tolerancia clínica, aurícula izquierda, válvulas, función ventricular y congestión.
14.4. Enfermedad renal crónica
Puede producir edemas, hipertensión, sobrecarga, anemia y elevación de péptidos natriuréticos. La interpretación debe incluir filtrado glomerular, proteinuria, ionograma, hemoglobina, presión arterial, peso, diuresis, fármacos y ecocardiografía.
14.5. Anciano frágil
Puede presentarse con deterioro funcional, caídas, confusión, anorexia, pérdida de autonomía o empeoramiento de la marcha. La comparación con la situación basal es esencial para no atribuir todo al envejecimiento ni sobrediagnosticar por síntomas inespecíficos.
14.6. EPOC
EPOC e IC pueden coexistir. Las sibilancias no excluyen IC y la congestión puede simular exacerbación respiratoria. Ortopnea, ganancia rápida de peso, edemas, fibrilación auricular, cardiopatía previa o NT-proBNP elevado deben hacer pensar en componente cardiaco.
| Situación | Cómo confunde | Péptidos natriuréticos | Clave práctica |
|---|---|---|---|
| Obesidad | Disnea por múltiples mecanismos. | Más bajos de lo esperado. | No descartar si sospecha alta. |
| Fibrilación auricular | Causa síntomas y eleva biomarcadores. | Elevación no específica. | Valorar frecuencia, tolerancia y ecocardiografía. |
| Enfermedad renal | Edemas, volumen, anemia e hipertensión. | Elevación por menor aclaramiento y carga cardiovascular. | Integrar con filtrado, proteinuria y volumen. |
| Anciano frágil | Síntomas atípicos. | Menor especificidad. | Comparar con situación basal. |
| EPOC | Disnea, sibilancias e hipoxemia. | Pueden elevarse por estrés cardiopulmonar. | Pensar en cuadro mixto. |
Abreviaturas: EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IC, insuficiencia cardiaca; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
14.7. Mensaje práctico
En obesidad, fibrilación auricular, enfermedad renal, fragilidad y EPOC, el diagnóstico requiere especial cautela. La clave es no decidir por un dato aislado, sino por la coherencia global entre trayectoria clínica, exploración, ECG, biomarcadores, ecocardiografía y diagnósticos alternativos.
15. Criterios de derivación y coordinación con Cardiología
15.1. Derivar con pregunta clínica
Derivar no es solo enviar al especialista. Es formular una pregunta: confirmar diagnóstico, clasificar por FEVI, identificar causa, valorar gravedad, descartar cardiopatía corregible, optimizar tratamiento o coordinar seguimiento.
15.2. Prioridad
| Prioridad | Cuándo derivar | Objetivo clínico | Qué debe hacer AP |
|---|---|---|---|
| Urgente | Disnea de reposo, hipoxemia, edema agudo de pulmón, hipotensión, síncope, confusión, dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo, arritmia mal tolerada, bradicardia sintomática, signos de bajo gasto, oliguria o deterioro renal rápido. | Estabilizar al paciente, confirmar o descartar insuficiencia cardiaca descompensada y tratar causas graves potencialmente reversibles. | No esperar a completar pruebas ambulatorias. Activar el circuito urgente según organización local y enviar información clínica esencial. |
| Preferente | NT-proBNP claramente elevado, síntomas progresivos, deterioro funcional relevante, ECG patológico significativo, FEVI <50%, sospecha de valvulopatía moderada-severa, hipertensión pulmonar, fibrilación auricular mal tolerada o disnea no explicada con datos objetivos de cardiopatía. | Confirmar el diagnóstico, realizar o completar ecocardiografía, clasificar el fenotipo según ESC 2026, orientar la etiología y definir el plan inicial. | Aportar evolución, clase funcional, exploración, ECG, analítica, función renal, hemoglobina, NT-proBNP o BNP, radiografía si existe, tratamiento actual y pregunta clínica concreta. |
| Programada | Paciente estable, sin datos de alarma, con sospecha moderada, síntomas leves, diagnóstico antiguo de insuficiencia cardiaca sin ecocardiografía documentada, necesidad de reclasificar FEVI, revisar soplo no urgente o resolver dudas de seguimiento. | Completar el diagnóstico, revisar la clasificación, confirmar estabilidad clínica, ajustar seguimiento compartido y evitar etiquetas diagnósticas imprecisas. | Mantener seguimiento clínico, controlar peso, presión arterial, frecuencia cardiaca, función renal e ionograma, revisar fármacos y explicar signos de alarma. |
Abreviaturas: AP, Atención Primaria; BNP, péptido natriurético tipo B; ECG, electrocardiograma; ESC, European Society of Cardiology; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC, insuficiencia cardiaca; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
15.3. Qué debe incluir la derivación
Debe incluir motivo, evolución, clase funcional aproximada, antecedentes, factores de riesgo, exploración, constantes, saturación, ECG, analítica, función renal, hemoglobina, NT-proBNP o BNP si existen, radiografía si se ha realizado, tratamiento actual y cambios recientes de medicación. También debe formular la pregunta: confirmar IC, clasificar según ESC 2026, diferenciar FEVI <50% de FEVI ≥50%, valorar una FEVI 41–49%, descartar valvulopatía, estudiar hipertensión pulmonar o evaluar cardiopatía isquémica.
15.4. Coordinación tras el diagnóstico
Cardiología debe aportar confirmación estructural, clasificación por FEVI, etiología probable, plan terapéutico y criterios de seguimiento. Atención Primaria mantiene seguimiento longitudinal, adherencia, conciliación terapéutica, comorbilidades, educación sanitaria, vacunación, fragilidad y detección de descompensación.
15.5. Qué debería volver en el informe especializado
La respuesta debería incluir diagnóstico confirmado o descartado, clasificación por FEVI —IC con FEVI reducida si FEVI <50% o IC con FEVI preservada si FEVI ≥50% con evidencia objetiva compatible—, mención específica del rango 41–49% cuando exista, trayectoria de FEVI mejorada si procede, etiología probable, hallazgos ecocardiográficos, plan terapéutico, objetivos de control y criterios de reconsulta.
15.6. Mensaje práctico
Derivar bien significa definir prioridad, aportar datos útiles y formular una pregunta concreta. La coordinación efectiva evita diagnósticos genéricos, reduce duplicidades y mejora la seguridad clínica.
16. Casos clínicos ilustrativos
16.1. Disnea progresiva en mujer mayor hipertensa
Mujer de 82 años, hipertensa, con obesidad y fibrilación auricular. Refiere reducción progresiva de la tolerancia al esfuerzo y ortopnea reciente. NT-proBNP elevado, ECG con fibrilación auricular y ecocardiografía con FEVI ≥50%, aurícula izquierda dilatada e hipertrofia ventricular izquierda.
Perla clínica: la FEVI preservada no descarta insuficiencia cardiaca. La combinación de clínica, biomarcadores y alteraciones estructurales apoya sospecha de IC con FEVI preservada.
16.2. EPOC con empeoramiento y ganancia ponderal
Varón de 71 años con EPOC. Consulta por más disnea, edemas, ortopnea y aumento de 3 kg en una semana. Presenta sibilancias, pero también ingurgitación yugular y NT-proBNP elevado.
Perla clínica: las sibilancias no excluyen insuficiencia cardiaca. En EPOC, la coexistencia cardiopulmonar es frecuente y debe valorarse de forma integrada.
16.3. FEVI 45% en un paciente con disnea
Paciente de 68 años con cardiopatía isquémica previa, disnea progresiva y NT-proBNP elevado. La ecocardiografía informa FEVI 45% sin valvulopatía severa.
Perla clínica: según ESC 2026, la FEVI 45% se integra en IC con FEVI reducida porque es <50%. No debe considerarse “casi normal” ni presentarse como fenotipo independiente, aunque conviene señalar el rango 41–49% por su valor clínico y por la comparación con literatura previa.
16.4. Edemas tras iniciar amlodipino
Mujer de 74 años con hipertensión. Consulta por edemas maleolares bilaterales de tres semanas, sin disnea ni ortopnea, tras iniciar amlodipino. Exploración cardiopulmonar normal y ECG sin hallazgos relevantes.
Perla clínica: los edemas aislados no diagnostican insuficiencia cardiaca. La revisión farmacológica evita sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios.
17. Preguntas clínicas frecuentes
17.1. ¿Puede diagnosticarse insuficiencia cardiaca solo por clínica?
No. La clínica permite sospechar, pero el diagnóstico actual requiere síntomas o signos compatibles y evidencia objetiva de alteración cardiaca estructural o funcional.
17.2. ¿Un ECG normal descarta insuficiencia cardiaca?
No de forma absoluta. Reduce la probabilidad, sobre todo si los péptidos natriuréticos son bajos, pero no excluye si la sospecha clínica es alta.
17.3. ¿Qué valor tiene el NT-proBNP?
Es útil para seleccionar pacientes que necesitan ecocardiografía y valoración especializada. Valores bajos hacen menos probable IC en paciente estable no tratado; valores altos aumentan sospecha, pero no confirman por sí solos.
17.4. ¿Una radiografía normal descarta IC?
No. Puede ser normal en fases iniciales, pacientes tratados, obesidad o FEVI preservada.
17.5. ¿Qué ha cambiado con ESC 2026 en la FEVI 41–49%?
La antigua IC con FEVI ligeramente reducida deja de presentarse como fenotipo independiente y se integra en IC con FEVI reducida, definida como FEVI <50%. El rango 41–49% conserva relevancia clínica y debe mencionarse.
17.6. ¿Cuándo derivar con urgencia?
Ante disnea de reposo, hipoxemia, edema agudo de pulmón, dolor torácico, síncope, hipotensión, confusión, arritmia mal tolerada, bajo gasto, oliguria o deterioro renal rápido.
18. Bibliografía recomendada
Referencias principales utilizadas para el enfoque diagnóstico, la clasificación ESC 2026, el papel de los péptidos natriuréticos, la ecocardiografía y el diagnóstico diferencial.
European Society of Cardiology. Major changes made to the ESC Guidelines on heart failure. Sophia Antipolis: ESC; 2026. Disponible en: https://www.escardio.org/news/press/press-releases/major-changes-made-to-the-esc-guidelines-on-heart-failure/
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Castillo Moraga MJ, Turégano-Yedro M, Pallarés-Carratalá V, Serrano-Cumplido A, Ruiz-García A, Barrios V, et al. Posicionamiento SEMERGEN en el abordaje de la insuficiencia cardiaca crónica en Atención Primaria. Med Fam Semergen. 2022;48(2):106-123. doi:10.1016/j.semerg.2021.10.007. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1138359321002037
Sociedad Española de Cardiología. Actualización 2023 de la Guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica. Madrid: Sociedad Española de Cardiología; 2024. Disponible en: https://secardiologia.es/publicaciones/catalogo/guias/14809-guia-2023-actualizacion-ic
Abreviaturas: ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; BNP, péptido natriurético tipo B; ESC, European Society of Cardiology; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HFSA, Heart Failure Society of America; HFA-PEFF, algoritmo diagnóstico de la Heart Failure Association para insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada; NICE, National Institute for Health and Care Excellence; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B; SEMERGEN, Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria.
19. Autoevaluación competencial: diagnóstico de la insuficiencia cardiaca
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora.
19.1. Bloque 1: conocimientos clínicos
Seleccione una respuesta en cada pregunta. Después pulse Corregir.
19.2. Bloque 2: microcasos
19.3. Bloque 3: Mini-CEX
Valore de 1 a 5 su actuación habitual: 1 = nunca; 5 = siempre.
| Competencia observable | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Comparo los síntomas con la situación funcional basal. | |||||
| Integro clínica, ECG, analítica, péptidos natriuréticos e imagen antes de cerrar diagnóstico. | |||||
| Evito descartar IC solo por radiografía normal, ECG normal o FEVI preservada. | |||||
| Reconozco que FEVI 41–49% se integra en FEVI reducida según ESC 2026, pero sigue siendo clínicamente relevante. | |||||
| Formulo derivaciones con pregunta concreta y datos suficientes. |
Interpretación: 5–15 puntos: área clara de mejora; 16–20: desempeño adecuado con margen de ajuste; 21–25: desempeño excelente.
Abreviaturas: ECG, electrocardiograma; ESC, European Society of Cardiology; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC, insuficiencia cardiaca; Mini-CEX, Mini Clinical Evaluation Exercise; NT-proBNP, fracción N-terminal del propéptido natriurético tipo B.
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