Síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM): por qué dejar de tratar obesidad, diabetes y enfermedad renal como problemas separados
La guía CKM 2026 integra obesidad, diabetes, enfermedad renal y riesgo cardiovascular en un continuo clínico útil para Atención Primaria.
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- 1. Un paciente, cinco diagnósticos y una sola trayectoria de riesgo
- 2. Qué es realmente el síndrome cardiovascular-renal-metabólico
- 3. Los estadios 0-4 del continuo CKM
- 4. Qué debemos buscar en Atención Primaria
- 5. La albuminuria deja de ser solo un marcador renal
- 6. PREVENT, SCORE2 y SCORE2-Diabetes: qué podemos utilizar en España
- 7. De tratar cifras a modificar riesgo: qué cambia en el tratamiento
- 8. Obesidad como enfermedad que modifica el riesgo CKM
- 9. Fármacos que atraviesan los compartimentos
- 10. Cinco cambios concretos en la consulta de Atención Primaria
- 11. Errores frecuentes al aplicar el concepto CKM
- 12. Algoritmo práctico CKM para Atención Primaria
- 13. Casos clínicos ilustrativos
- 14. Preguntas frecuentes
- 15. Bibliografía recomendada
- 16. Autoevaluación competencial: Síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM)
1. Un paciente, cinco diagnósticos y una sola trayectoria de riesgo
Varón de 56 años, IMC 31 kg/m², perímetro abdominal 112 cm, presión arterial repetida de 146/88 mmHg, HbA1c 6,2%, triglicéridos 210 mg/dL, filtrado glomerular estimado (FGe) 68 mL/min/1,73 m² y cociente albúmina/creatinina urinario (CACu) 92 mg/g, confirmado tres meses después. No tiene enfermedad cardiovascular clínica conocida.
La historia tradicional puede fragmentarlo en obesidad, hipertensión, prediabetes, hipertrigliceridemia y enfermedad renal crónica (ERC) albuminúrica. El marco cardiovascular-renal-metabólico (CKM) propone otra lectura: no son diagnósticos intercambiables, pero comparten mecanismos, se potencian entre sí y condicionan un mismo riesgo cardiovascular y renal. Este paciente ya cumple criterios de estadio CKM 2.
2. Qué es realmente el síndrome cardiovascular-renal-metabólico
La guía conjunta AHA/ACC/ADA/ASN de 2026 consolida el síndrome CKM como un trastorno sistémico definido por la interacción entre exceso o disfunción adiposa, factores metabólicos, diabetes tipo 2, ERC y enfermedad cardiovascular. Su utilidad clínica está en reconocer una trayectoria: adiposidad y resistencia a la insulina favorecen hipertensión, dislipidemia, hiperglucemia e inflamación; el daño vascular y renal aumenta después el riesgo de aterosclerosis e insuficiencia cardiaca.
La novedad práctica no es afirmar que «todo es lo mismo», sino cambiar la unidad de decisión clínica. La pregunta deja de ser únicamente «¿cuánto tiene de HbA1c, LDL o presión arterial?» para añadir «¿en qué estadio CKM está, qué órganos están afectados y qué intervención puede modificar simultáneamente su riesgo cardiovascular, renal y metabólico?».
El modelo también admite regresión: controlar adiposidad y factores metabólicos, abandonar tabaco, aumentar actividad física y utilizar tratamientos con beneficio demostrado puede reducir riesgo y, en determinados pacientes, desplazar la trayectoria hacia estadios menos avanzados.
3. Los estadios 0-4 del continuo CKM
| Estadio | Qué representa | Ejemplos clínicos | Implicación para Atención Primaria |
|---|---|---|---|
| 0 | Salud CKM sin factores identificados. | Sin adiposidad patológica, factores metabólicos, ERC ni ECV. | Prevención primordial y mantenimiento de hábitos saludables. |
| 1 | Exceso o disfunción adiposa y alteraciones metabólicas iniciales. | Sobrepeso/obesidad, adiposidad abdominal, resistencia a la insulina o prediabetes, sin criterios de estadio 2. | Intervenir precozmente sobre peso, actividad, alimentación, sueño y tabaco; evitar progresión. |
| 2 | Factores metabólicos establecidos o ERC de riesgo moderado-alto. | Hipertensión, hipertrigliceridemia, síndrome metabólico, diabetes tipo 2 o ERC persistente. | Cuantificar riesgo, caracterizar riñón con FGe + CACu y tratar de forma integrada. |
| 3 | ECV subclínica o equivalente de riesgo cardiovascular muy alto. | Aterosclerosis subclínica, preinsuficiencia cardiaca en evaluación seleccionada, ERC de muy alto riesgo o riesgo PREVENT-CVD a 10 años ≥20% dentro del marco estadounidense. | Prevención intensiva; confirmar qué hallazgo justifica el estadio y evitar pruebas indiscriminadas. |
| 4 | ECV clínica en un paciente con contexto CKM; puede coexistir fallo renal. | Cardiopatía coronaria, ictus, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca o fibrilación auricular. | Prevención secundaria y tratamiento dirigido por enfermedad, manteniendo el enfoque cardiorrenal-metabólico. |
El estadio no reemplaza la clasificación KDIGO de la ERC, la clasificación de la diabetes ni las categorías europeas de riesgo cardiovascular. Funciona como una capa integradora que ayuda a decidir qué debemos buscar y con qué intensidad actuar.
4. Qué debemos buscar en Atención Primaria
La valoración CKM puede incorporarse a la consulta sin crear una batería indiscriminada de pruebas. El núcleo es clínico y utiliza variables ya habituales, pero obliga a no olvidar la adiposidad abdominal y la albuminuria.
| Dominio | Qué valorar | Por qué importa | Cuándo ampliar |
|---|---|---|---|
| Adiposidad | IMC y perímetro abdominal. | El IMC no captura por sí solo distribución de grasa ni riesgo metabólico. | Valorar complicaciones relacionadas con obesidad y opciones terapéuticas según gravedad. |
| Presión arterial | Mediciones correctas, repetidas y, si procede, AMPA/MAPA. | La hipertensión acelera daño vascular, cardiaco y renal. | Buscar lesión de órgano diana o causas secundarias cuando esté indicado. |
| Glucosa | Glucemia y/o HbA1c según contexto. | Permite identificar prediabetes y diabetes y ajustar prevención. | Pruebas adicionales si existe discordancia o sospecha clínica. |
| Lípidos | Perfil lipídico completo. | El riesgo aterogénico forma parte del continuo CKM. | ApoB o Lp(a) cuando aporten información para decisiones de riesgo. |
| Riñón | Creatinina con FGe + CACu en orina. | Son dimensiones complementarias; un FGe conservado no excluye ERC albuminúrica. | Confirmar alteraciones persistentes y clasificar por categorías KDIGO. |
| Comorbilidad asociada | Tabaco, actividad, dieta, sueño, apnea obstructiva, MASLD, salud mental y determinantes sociales. | Modifican progresión, adherencia y riesgo global. | Estudios dirigidos por síntomas, estadio y probabilidad clínica, no por protocolo indiscriminado. |
En personas con CKM estadio 2-4, la guía estadounidense recomienda valorar al menos anualmente FGe y CACu, ajustando frecuencia a la gravedad renal. En la práctica española, la periodicidad final debe armonizarse con KDIGO, diabetes, hipertensión y el contexto individual.
5. La albuminuria deja de ser solo un marcador renal
Cribado renal dual en el paciente con riesgo CKM: FGe + CACu
En el paciente con riesgo cardiovascular-renal-metabólico, la evaluación renal no debe limitarse a la creatinina. El filtrado glomerular estimado (FGe) y el cociente albúmina/creatinina urinario (CACu) deben interpretarse conjuntamente: el FGe informa principalmente sobre función renal, mientras que la albuminuria identifica daño renal y añade información pronóstica cardiovascular y renal.
Un resultado normal en una de estas dos dimensiones no excluye una alteración clínicamente relevante en la otra. Por ello, un FGe conservado no descarta enfermedad renal crónica si existe albuminuria persistente.
| Paso | Qué hacer |
|---|---|
| 1. Detectar | Solicitar FGe + CACu en el paciente con riesgo CKM. |
| 2. Confirmar | Si existe una alteración, comprobar su persistencia y descartar situaciones transitorias que puedan modificar la albuminuria o la función renal. |
| 3. Clasificar | Clasificar la ERC utilizando conjuntamente la categoría de FGe (G) y la categoría de albuminuria (A). |
| 4. Reestratificar | Integrar el resultado en el estadio CKM, el riesgo cardiovascular y renal y la intensidad del tratamiento. |
Uno de los cambios más útiles del marco CKM es sacar el CACu del «cajón de nefrología». Albuminuria y FGe aportan información complementaria sobre riesgo renal y cardiovascular. Un paciente puede mantener FGe >60 mL/min/1,73 m² y tener ERC si presenta albuminuria persistente u otro marcador de daño renal durante al menos tres meses.
Por eso, solicitar únicamente creatinina deja una parte del riesgo sin medir. Ante hipertensión, diabetes o un fenotipo CKM de riesgo, el binomio FGe + CACu permite detectar enfermedad renal silenciosa, clasificarla y seleccionar tratamientos con beneficio cardiorrenal.
6. PREVENT, SCORE2 y SCORE2-Diabetes: qué podemos utilizar en España
PREVENT es central en la guía CKM de 2026: en adultos sin ECV establecida estima el riesgo a 10 años entre los 30-79 años y permite además estimar el riesgo a 30 años entre los 30-59 años para ECV total, enfermedad aterosclerótica e insuficiencia cardiaca. El FGe forma parte de las ecuaciones y el CACu y la HbA1c pueden incorporarse como variables opcionales cuando están indicados y disponibles. En el marco AHA/ACC, un riesgo PREVENT-CVD a 10 años ≥20% es uno de los criterios de estadio 3 y ≥7,5% puede influir en la priorización de determinadas terapias.
Sin embargo, estos umbrales no deben trasladarse mecánicamente a España. PREVENT se desarrolló y validó principalmente con cohortes estadounidenses. El concepto CKM es exportable; la herramienta de riesgo y sus puntos de corte requieren adaptación al sistema europeo.
| Herramienta | Población principal | Qué estima | Uso razonable en España |
|---|---|---|---|
| PREVENT | Adultos sin ECV establecida: 30-79 años para riesgo a 10 años y 30-59 años para riesgo a 30 años; marco estadounidense. | Riesgo de ECV total, ASCVD e insuficiencia cardiaca. | Comprender la lógica de la guía CKM y el enfoque de beneficio absoluto; no sustituir automáticamente las herramientas europeas. |
| SCORE2 | Personas europeas aparentemente sanas de 40-69 años, sin ECV previa ni diabetes. | Primer evento cardiovascular fatal o no fatal a 10 años. | Herramienta europea estándar cuando el paciente está dentro de su población de aplicación. |
| SCORE2-OP | Personas europeas de edad avanzada sin ECV establecida, en el ámbito para el que fue diseñado. | Riesgo cardiovascular a 10 años. | Aplicar según guía ESC y contexto geriátrico; no extrapolar a diabetes si la herramienta no corresponde. |
| SCORE2-Diabetes | Adultos europeos de 40-69 años con diabetes tipo 2 sin ASCVD ni daño grave de órgano diana. | Riesgo cardiovascular a 10 años incorporando variables específicas de diabetes. | Preferible para estratificar a muchos pacientes con diabetes tipo 2 en prevención primaria dentro de su rango validado. |
Cuando ya existe ECV clínica, ERC de riesgo elevado o lesión grave de órgano diana, la decisión terapéutica no debe depender de «forzar» una calculadora concebida para prevención primaria de menor riesgo.
7. De tratar cifras a modificar riesgo: qué cambia en el tratamiento
El enfoque CKM no elimina los objetivos de presión arterial, LDL, control glucémico o peso. Cambia su jerarquía. Una reducción de HbA1c o de peso es clínicamente valiosa, pero la elección terapéutica debe considerar además si reduce insuficiencia cardiaca, eventos ateroscleróticos, progresión renal o mortalidad en el fenotipo concreto.
Esto conduce a tres preguntas antes de intensificar: qué riesgo domina, qué beneficio demostrado aporta la intervención y qué coste clínico tiene en términos de efectos adversos, función renal, fragilidad, polifarmacia y preferencias. Dos pacientes con la misma HbA1c pueden necesitar estrategias distintas si uno tiene albuminuria y el otro obesidad grave sin ERC.
La prevención sigue asentada sobre actividad física, alimentación saludable, sueño, abandono de tabaco, control de presión y lípidos. Los fármacos no reemplazan estas medidas; se añaden cuando el riesgo y la evidencia justifican beneficio adicional.
8. Obesidad como enfermedad que modifica el riesgo CKM
La obesidad deja de ocupar un lugar periférico. La guía recomienda evaluar tanto IMC como perímetro abdominal y considerar el exceso de adiposidad un impulsor de progresión CKM. Esto es especialmente relevante cuando ya existen hipertensión, prediabetes, apnea obstructiva del sueño, MASLD, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada o ERC.
La intensidad del tratamiento debe basarse en riesgo y complicaciones, no solo en un número de IMC. La intervención incluye alimentación, actividad física, reducción del sedentarismo y apoyo conductual; cuando son insuficientes y existe indicación, pueden añadirse farmacoterapia antiobesidad o cirugía metabólica/bariátrica.
El objetivo no es «normalizar el aspecto corporal». Es reducir carga de adiposidad clínicamente relevante y, cuando sea posible, mejorar presión arterial, glucemia, apnea, capacidad funcional y riesgo cardiovascular.
9. Fármacos que atraviesan los compartimentos
El interés del modelo CKM aparece con claridad cuando una intervención aporta beneficios en más de un dominio. No existe una «polipíldora CKM» y las indicaciones siguen dependiendo del fenotipo clínico.
| Grupo/intervención | Fenotipo o umbral destacado en CKM 2026 | Beneficio que buscamos | Precaución práctica |
|---|---|---|---|
| IECA/ARA-II | ERC con diabetes tipo 2; o ERC sin diabetes con CACu ≥30 mg/g y FGe ≥30 mL/min/1,73 m², según el marco CKM 2026. | Reducir pérdida de función renal y riesgo cardiovascular; disminuir albuminuria cuando está presente. | Usar la dosis máxima tolerada cuando esté indicado; controlar creatinina y potasio y evitar el doble bloqueo del SRAA. |
| iSGLT2 | ERC con diabetes tipo 2 y FGe ≥20 mL/min/1,73 m²; sin diabetes, recomendados si CACu ≥200 mg/g y FGe ≥20. Con CACu 30-199 mg/g sin diabetes, considerar. | Reducir progresión renal, hospitalización por insuficiencia cardiaca y mortalidad cardiovascular en las poblaciones indicadas. | Revisar FGe y estado de volumen; explicar efectos genitales y riesgo infrecuente de cetoacidosis euglucémica y las situaciones que requieren suspensión temporal. |
| Terapias basadas en GLP-1 | ERC + diabetes tipo 2 con CACu ≥100 mg/g persistente pese a bloqueo del SRAA e iSGLT2; la obesidad, el mal control glucémico o MASLD pueden favorecer su priorización. | Reducir riesgo cardiovascular y progresión renal con fármacos de beneficio demostrado, además de mejorar peso y glucemia. | Titular progresivamente; valorar tolerancia gastrointestinal, estado nutricional, masa muscular y contraindicaciones específicas. |
| Finerenona | ERC + diabetes tipo 2 con CACu ≥30 mg/g persistente pese a bloqueo del SRAA e iSGLT2 y FGe ≥25 mL/min/1,73 m². | Reducir deterioro de función renal y eventos cardiovasculares. | Seleccionar por FGe y potasio; monitorizar hiperpotasemia, función renal e interacciones. |
| Estatinas y tratamiento lipídico | Riesgo aterosclerótico elevado, diabetes, ERC o ECV según las guías aplicables a cada población. | Reducir eventos ateroscleróticos mediante la intensidad de descenso lipídico apropiada al riesgo. | Individualizar intensidad y combinaciones según riesgo absoluto, objetivos, tolerancia y guías europeas. |
Estos umbrales proceden de la guía conjunta estadounidense CKM 2026 y ayudan a visualizar una estrategia cardiorrenal integrada. En España deben armonizarse con las guías europeas y KDIGO, la ficha técnica de cada medicamento, las comorbilidades, la tolerancia y las preferencias del paciente. La secuencia no debe copiarse de una tabla: se construye desde el fenotipo dominante y el beneficio clínico esperado.
10. Cinco cambios concretos en la consulta de Atención Primaria
Aplicar el marco CKM no exige añadir otro protocolo a la consulta. Exige cambiar algunas rutinas que favorecen la fragmentación del riesgo.
- No utilizar creatinina como sinónimo de estudio renal. Cuando esté indicada la caracterización renal, combine FGe y CACu; uno no sustituye al otro.
- Incorporar la adiposidad clínica a la evaluación. El perímetro abdominal y las complicaciones relacionadas con el exceso de adiposidad aportan información que el IMC aislado puede perder.
- Revisar conjuntamente obesidad, hipertensión, dislipidemia, glucemia y ERC. El objetivo es identificar qué componente está impulsando el riesgo y evitar planes terapéuticos inconexos.
- No elegir tratamientos únicamente por la cifra que modifican. En diabetes o ERC, el beneficio cardiovascular, renal, sobre insuficiencia cardiaca y sobre peso puede ser tan relevante como el descenso de HbA1c o de presión arterial.
- Programar una reevaluación integrada. Peso, PA, glucemia, lípidos, FGe, CACu, tolerancia y adherencia deben revisarse como un conjunto para detectar riesgo residual y decidir si procede intensificar.
11. Errores frecuentes al aplicar el concepto CKM
- Convertir CKM en una etiqueta más. Si no cambia cribado, estratificación o tratamiento, no aporta valor.
- Diagnosticar ERC solo por FGe. El CACu puede detectar daño renal con FGe conservado.
- Diagnosticar ERC por un CACu aislado. La persistencia temporal sigue siendo esencial.
- Aplicar PREVENT sin contextualizar. Sus umbrales son parte de una guía estadounidense y no equivalen de forma automática a las categorías ESC.
- Pedir imagen, biomarcadores cardiacos o ecocardiografía a todos. La búsqueda de ECV subclínica o preinsuficiencia cardiaca debe ser seleccionada por riesgo y utilidad clínica.
- Prescribir por clase farmacológica y no por fenotipo. La coexistencia de ERC, albuminuria, insuficiencia cardiaca, obesidad o ASCVD modifica prioridades.
- Olvidar fragilidad y preferencias. Un enfoque integrado no significa más medicación para todos.
12. Algoritmo práctico CKM para Atención Primaria
- Identifique riesgo CKM: adiposidad, PA, glucemia/HbA1c, perfil lipídico, tabaco, antecedentes y comorbilidades.
- Complete la dimensión renal: FGe + CACu. Si hay alteración, confirme persistencia y clasifique la ERC.
- Asigne estadio 0-4: 0 sin factores; 1 adiposidad/prediabetes; 2 factores metabólicos o ERC; 3 ECV subclínica/equivalente de riesgo; 4 ECV clínica.
- Estime riesgo cardiovascular con herramienta válida para la población: SCORE2/SCORE2-OP o SCORE2-Diabetes cuando correspondan en Europa. Interprete PREVENT como parte del marco CKM estadounidense.
- Defina el fenotipo dominante: aterosclerótico, renal-albuminúrico, insuficiencia cardiaca, obesidad/metabólico o mixto.
- Priorice intervenciones con beneficio transversal: hábitos, control de PA y lípidos, bloqueo del SRAA, iSGLT2, terapias basadas en GLP-1, finerenona u otras medidas solo cuando exista indicación individual.
- Reevalúe: respuesta clínica, seguridad, FGe, CACu, potasio cuando proceda, peso, PA, control glucémico y adherencia. Intensifique solo si persiste riesgo modificable.
13. Casos clínicos ilustrativos
14. Preguntas frecuentes
¿CKM sustituye al diagnóstico de síndrome metabólico?
No. CKM es un marco más amplio: incorpora explícitamente ERC, ECV clínica y subclínica, insuficiencia cardiaca y una estadificación longitudinal.
¿Debo pedir CACu a todos los adultos?
La guía CKM impulsa la evaluación renal más sistemática, pero la aplicación práctica debe centrarse especialmente en personas con diabetes, hipertensión, ERC conocida o fenotipo CKM de riesgo y armonizarse con las recomendaciones locales.
¿PREVENT debe sustituir a SCORE2 en España?
No de forma automática. PREVENT estructura decisiones en la guía estadounidense; en Europa disponemos de herramientas calibradas como SCORE2 y SCORE2-Diabetes para sus poblaciones de aplicación.
¿Un paciente puede mejorar de estadio CKM?
Sí. El marco contempla regresión del riesgo mediante cambios de estilo de vida, pérdida de peso y tratamiento adecuado de los componentes modificables, aunque la posibilidad real depende del daño orgánico ya establecido.
15. Bibliografía recomendada
- Ndumele CE, Rodriguez F, Dixon DL, et al. 2026 AHA/ACC/ADA/ASN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001453. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001453
- Khan SS, Bhave N, Blumenthal RS, et al. Use of Predicted Risk and Expected Benefit to Guide Decision-Making in Cardiovascular-Kidney-Metabolic Syndrome for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation. 2026. doi:10.1161/CIR.0000000000001447. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001447
- Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Development and Validation of the American Heart Association's PREVENT Equations. Circulation. 2024;149:430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626
- Levin A, Ahmed SB, Carrero JJ, et al. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney Int. 2024;105:684-701. doi:10.1016/j.kint.2023.10.016. Disponible en: https://www.kidney-international.org/article/S0085-2538(23)00764-0/fulltext
- SCORE2 Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42:2439-2454. doi:10.1093/eurheartj/ehab309. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/25/2439/6297709
- SCORE2-Diabetes Working Group and ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023;44:2544-2556. doi:10.1093/eurheartj/ehad260. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/28/2544/7185610
- Marx N, Federici M, Schütt K, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes. Eur Heart J. 2023;44:4043-4140. doi:10.1093/eurheartj/ehad192. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/44/39/4043/7238227
16. Autoevaluación competencial: Síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM)
La autoevaluación se organiza en tres bloques: conocimientos, microcasos clínicos y Mini-CEX. En los dos primeros bloques las respuestas correctas y las explicaciones clínicas solo se muestran después de pulsar «Corregir».
Si recibe este artículo por correo electrónico, abra la versión web para realizar la autoevaluación interactiva.
Bloque 1. Conocimientos: 10 preguntas tipo test
Bloque 2. Microcasos clínicos
Bloque 3. Mini-CEX: autoevaluación de competencia clínica
Valore cada competencia de 1 a 5 según la siguiente escala.
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