Osteopenia y osteoporosis: decisiones terapéuticas prácticas en Atención Primaria
Fecha original de publicación: 2025-06-10; fecha revisión: 2026-10-30. Incluye la nueva comunicación de AEMPS sobre fracturas atípicas de cúbito y tibia durante tratamiento prolongado con alendronato.
Osteopenia y osteoporosis en 2026: cuándo tratar, seguridad del alendronato, denosumab y prevención de fracturas en Atención Primaria.
1. Resumen estructurado para la consulta
Problema: la osteopenia es un hallazgo densitométrico y la osteoporosis una enfermedad de fragilidad ósea. La decisión de tratar depende del riesgo global de fractura, las fracturas previas y la situación clínica, no del T-score aisladamente.
Umbrales españoles 2026: el consenso SEIOMM–SEMERGEN–semFYC–SEMG recomienda tratamiento en determinadas fracturas por fragilidad (vertebral, cadera, húmero o pelvis), en personas de ≥70 años con T-score ≤−2,5 y con probabilidad de fractura de cadera FRAX ≥3 %. Sugiere consensuar tratamiento si FRAX de fractura principal es ≥10 % sin DMO o ≥7,5 % con DMO, o si T-score ≤−2,5 en pacientes ≤70 años. Son criterios clínicos contextualizados, no equivalencias automáticas entre DXA y probabilidad de fractura.
Evaluación: investigar fracturas vertebrales o de cadera, caídas, tratamientos de riesgo, causas secundarias, función renal y determinantes del riesgo. La densitometría DXA y la estimación del riesgo a 10 años son complementarias.
Tratamiento: los bifosfonatos con eficacia frente a fracturas de cadera son opciones iniciales frecuentes. En riesgo muy alto, considerar derivación para estrategia osteoformadora seguida de antirresortivo. Denosumab exige un plan de continuidad o retirada protegida.
Seguridad 2026: en tratamientos prolongados con alendronato, un dolor persistente focal e inexplicado también puede preceder a fracturas atípicas de cúbito o tibia, además de fémur. Ante sospecha, estudiar de forma dirigida y considerar suspender temporalmente durante la evaluación; no suspenderlo preventivamente en todos los pacientes.
2. Definiciones, clasificación e interpretación de la DXA
La osteoporosis combina reducción de masa ósea y alteración de su resistencia, aumentando la susceptibilidad a fracturas. La clasificación densitométrica de la OMS se utiliza principalmente en mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 o más años y se basa en T-score de columna lumbar, cuello femoral o cadera total.
| Categoría | Hallazgo | Consecuencia clínica |
|---|---|---|
| Normal | T-score ≥ −1,0 | No excluye riesgo elevado si existen fracturas o factores clínicos importantes. |
| Baja masa ósea (osteopenia) | T-score inferior a −1,0 y superior a −2,5 | No equivale por sí sola a indicación farmacológica. |
| Osteoporosis densitométrica | T-score ≤ −2,5 | Evaluar necesidad de tratar y causas secundarias; habitualmente precisa intervención farmacológica según contexto. |
| Osteoporosis clínica | Fractura por fragilidad relevante, incluso con T-score > −2,5 | La fractura de cadera o vertebral de fragilidad suele justificar tratamiento tras evaluación individual. |
El T-score compara la densidad mineral ósea (DMO) con la referencia de adulto joven. El Z-score compara con población de igual edad y sexo; en premenopáusicas y varones menores de 50 años no debe diagnosticarse osteoporosis basándose únicamente en el T-score. Un Z-score ≤ −2,0 se describe como «por debajo de lo esperado para la edad» y obliga a buscar causas secundarias.
La DXA debe interpretarse considerando calidad técnica, artefactos degenerativos vertebrales, comparación con mediciones previas y cambio mínimo significativo del centro. Una fractura vertebral puede estar presente sin dolor ni diagnóstico previo.
Abreviaturas: DXA, absorciometría de rayos X de energía dual; DMO, densidad mineral ósea.
Precauciones DXA: la artrosis lumbar, los osteofitos, las calcificaciones aórticas y las fracturas vertebrales pueden elevar artificialmente la DMO lumbar. Revisar la calidad de cada vértebra y las exclusiones técnicas; comparar únicamente estudios válidos y el cambio mínimo significativo (LSC) del centro. En menores de 50 años y mujeres premenopáusicas, evitar trasladar automáticamente los criterios densitométricos de osteoporosis de la población posmenopáusica.
↑ Volver arriba3. Epidemiología, riesgo clínico y causas secundarias
La osteoporosis afecta a millones de personas en España; el riesgo aumenta con la edad y, aunque es más frecuente en mujeres, las fracturas en varones se asocian a elevada morbimortalidad. Las estimaciones poblacionales varían según definición, sexo, edad y cohorte. Su trascendencia clínica reside en prevenir la primera fractura y, especialmente, la refractura.
3.1. Factores a investigar
Edad avanzada, fractura por fragilidad previa (especialmente reciente), fractura de cadera parental, bajo peso, tabaquismo, alcohol excesivo, caídas, fragilidad, uso de glucocorticoides, inhibidores de aromatasa o deprivación androgénica, menopausia precoz, hipogonadismo, artritis reumatoide, enfermedad celíaca, hipertiroidismo, malabsorción y enfermedad renal crónica (ERC).
3.2. Estudio inicial individualizado
Hemograma, calcio corregido por albúmina, función renal, fosfatasa alcalina, albúmina y 25-OH-vitamina D si existe sospecha de déficit o se prevé un tratamiento que exige corregirlo; añadir TSH, PTH, fósforo, proteinograma, anticuerpos de celiaquía o testosterona matinal en varones seleccionados cuando lo indique la historia o la exploración. No solicitar indiscriminadamente todos los marcadores.
La ERC avanzada requiere diferenciar osteoporosis de trastorno mineral y óseo asociado a ERC, según calcio, fosfato, PTH y fosfatasa alcalina; los umbrales de uso farmacológico dependen de cada ficha técnica.
↑ Volver arriba4. Diagnóstico en Atención Primaria y estimación del riesgo de fractura
4.1. Cuándo solicitar DXA
Es razonable en personas con factores clínicos suficientes para cambiar decisiones terapéuticas, mujeres mayores y hombres de edad avanzada según programas locales, personas con fractura previa, uso prolongado de glucocorticoides o enfermedades que aumentan la pérdida ósea. No se justifica cribado indiscriminado de adultos jóvenes sin riesgo.
4.2. Riesgo a 10 años
Las herramientas de estimación de riesgo, entre ellas FRAX (versión España), integran edad, sexo, IMC, antecedentes de fractura, fractura de cadera parental, glucocorticoides, artritis reumatoide, tabaquismo, alcohol y, opcionalmente, DMO de cuello femoral. Sus limitaciones incluyen subestimación potencial de caídas frecuentes, múltiples fracturas, dosis altas de glucocorticoides y fractura muy reciente. Utilizar umbrales de intervención locales y juicio clínico, sin importar automáticamente umbrales estadounidenses a España.
Diferencia clave: la DXA mide densidad mineral ósea; FRAX expresa la probabilidad de fractura mayor y de cadera a 10 años. Solo puede incorporarse a FRAX la DMO del cuello femoral, no la columna lumbar ni la cadera total. Para España deben emplearse los resultados de FRAX España y el consenso SEIOMM–SEMERGEN–semFYC–SEMG 2026. No confundir un umbral para solicitar DXA con un umbral de intervención farmacológica.
| Situación clínica | Recomendación del consenso español 2026 | Consideración para la consulta |
|---|---|---|
| Fractura por fragilidad vertebral, cadera, húmero o pelvis | Recomienda iniciar tratamiento tras diagnóstico y valoración clínica. | No demorar innecesariamente la prevención secundaria para obtener una DXA; descartar otras causas de fractura. |
| Edad ≥70 años y T-score ≤−2,5 en columna lumbar, cuello femoral o cadera total | Recomienda tratamiento. | Comprobar medición válida, comorbilidades y expectativa de beneficio. |
| FRAX de cadera ≥3 % | Recomienda tratamiento. | Puede ser indicación aunque la DXA muestre osteopenia. |
| FRAX de fractura principal ≥10 % sin DMO o ≥7,5 % con DMO | Sugiere proponer el inicio de tratamiento mediante decisión compartida. | Son dos escenarios distintos de cálculo: no sumar ni intercambiar sus umbrales. |
| Edad ≤70 años y T-score ≤−2,5 | Sugiere proponer el inicio de tratamiento mediante decisión compartida. | Valorar etiología secundaria y riesgo individual. |
| Edad ≤70 años, fractura de radio distal sin osteoporosis densitométrica o deformidad vertebral grado 1 | Sugiere proponer tratamiento mediante decisión compartida. | Interpretar fragilidad, mecanismo y datos clínicos antes de prescribir. |
| Uso crónico de glucocorticoides, inhibidores de aromatasa o privación androgénica | Aplicar guías específicas de osteoporosis secundaria. | No extrapolar mecánicamente los umbrales de osteoporosis primaria. |
Matiz del consenso: para estratificación de riesgo alto se citan valores de FRAX de fractura principal superiores a 10 % sin DMO o 7,5 % con DMO y cadera >3 %; en las recomendaciones de inicio del tratamiento se utilizan los límites ≥ indicados en la tabla. La estimación nunca sustituye el juicio clínico.
4.3. Fractura vertebral oculta
Valorar imagen vertebral si existe dolor dorsal/lumbar nuevo con factores de riesgo, pérdida de talla significativa, cifosis progresiva o sospecha clínica. Una fractura vertebral reciente eleva el riesgo de una nueva fractura en el corto plazo.
4.4. Riesgo alto frente a riesgo muy alto: indicadores para decidir
La distinción modifica la secuencia de tratamiento. No existen umbrales universales transferibles entre guías: las probabilidades calculadas deben interpretarse con herramientas y umbrales validados para España, además de la historia clínica.
Enlace clínico complementario: Cuándo calcular el riesgo de fractura y solicitar DXA. Para interpretar discordancias entre T-score y regiones de medición, consultar Interpretación de la densitometría ósea en Atención Primaria.
| Perfil | Indicadores clínicos orientativos | Repercusión terapéutica |
|---|---|---|
| Riesgo bajo o intermedio | Sin fracturas de fragilidad relevantes, pocos factores clínicos y probabilidad absoluta no elevada. | Medidas no farmacológicas; fármacos solo si se alcanza umbral de intervención o existe indicación específica. |
| Riesgo alto | Osteoporosis densitométrica con factores de riesgo o fractura de fragilidad previa, sin señales claras de riesgo inminente extremo. | Valorar antirresortivo con eficacia documentada según tipo de fractura, comorbilidades y preferencias. |
| Riesgo muy alto | Fractura vertebral o de cadera reciente, múltiples fracturas vertebrales, fractura bajo tratamiento correctamente utilizado, DMO extremadamente baja asociada a otros factores, o probabilidad de fractura excepcionalmente alta. | Valorar derivación preferente y secuencia con osteoformador inicial en pacientes seleccionados; planificar después antirresortivo. |
Riesgo inminente: la historia de una fractura reciente, especialmente vertebral, exige atención rápida porque el riesgo de una nueva fractura es particularmente alto en el corto plazo; no debe posponerse su evaluación durante meses.
↑ Volver arriba5. Osteopenia: cuándo observar y cuándo tratar
La baja masa ósea sin fractura ni riesgo clínico elevado no debe medicalizarse de forma sistemática. En cambio, una persona con osteopenia y fractura de fragilidad, glucocorticoides o riesgo absoluto suficientemente alto puede beneficiarse de tratamiento farmacológico.
Decisión cuantificada: una paciente con osteopenia y FRAX de cadera ≥3 % debe valorarse para tratamiento aunque su T-score no alcance −2,5. El consenso también sugiere iniciar tratamiento, mediante decisión compartida, cuando el FRAX de fractura principal sea ≥10 % sin DMO o ≥7,5 % con DMO. La osteopenia con T-score ≤−2,0 y dos factores mayores requiere especial consideración. Las fracturas vertebrales, de cadera, húmero o pelvis por fragilidad constituyen indicaciones de prevención secundaria.
| Escenario | Conducta |
|---|---|
| Osteopenia sin fractura y riesgo bajo | Ejercicio, prevención de caídas, adecuación de calcio y vitamina D, revisión de factores modificables y reevaluación individualizada. |
| Osteopenia + fractura vertebral o de cadera por fragilidad | Valorar tratamiento aunque el T-score no llegue a −2,5, tras excluir otras causas de fractura. |
| Osteopenia + glucocorticoides o riesgo alto calculado | Integrar riesgo clínico, dosis/duración del fármaco, DXA y umbrales locales; puede existir indicación de tratamiento. |
| Preferencia del paciente aislada, sin riesgo suficiente | Decisión compartida e información equilibrada: por sí sola no convierte la osteopenia en indicación farmacológica. |
Decisión terapéutica compartida. En pacientes con una probabilidad de fractura osteoporótica principal ≥10 % calculada mediante FRAX sin DMO o ≥7,5 % incorporando la DMO del cuello femoral, el consenso español de 2026 sugiere proponer el inicio de tratamiento farmacológico mediante decisión compartida. Esta recomendación condicional implica explicar el riesgo absoluto de fractura, el beneficio esperado, los posibles efectos adversos y las alternativas, integrando las preferencias del paciente. No debe interpretarse como ausencia de indicación terapéutica ni como obligación de prescribir en todos los casos.
La periodicidad de DXA se ajustará al nivel de riesgo y a la posibilidad de cambios detectables y que modifiquen la conducta; no debe pautarse de manera universal cada dos años.
Abreviaturas: DXA, densitometría por rayos X de doble energía.
↑ Volver arriba6. Tratamiento no farmacológico y prevención de caídas
6.1. Ejercicio y función muscular
Combinar fuerza progresiva, entrenamiento de equilibrio y actividad con carga según capacidad y antecedentes de fractura. El paseo aislado no sustituye al entrenamiento de fuerza y prevención de caídas. Ante fractura vertebral, adaptar ejercicios para evitar flexiones forzadas repetitivas y cargas inapropiadas.
6.2. Calcio y vitamina D
Procurar aproximadamente 1.000–1.200 mg diarios de calcio total, preferentemente en la dieta; suplementar la diferencia si es insuficiente, evitando exceso de aporte. Corregir déficit de vitamina D cuando exista, especialmente en fragilidad, malabsorción o antes de determinados antirresortivos. No recomendar dosis farmacológicas fijas a toda la población ni megadosis intermitentes sin indicación. En pacientes tratados por osteoporosis, 800 UI/día de vitamina D puede ser una pauta orientativa cuando la ingesta o situación clínica lo justifique; individualizar conforme a riesgo de déficit y ficha técnica.
6.3. Prevención multifactorial
Revisar hipotensión ortostática, sedantes y otros fármacos favorecedores de caídas; visión, calzado, barreras en el domicilio, sarcopenia, ayudas técnicas, tabaco y consumo elevado de alcohol. Ofrecer rehabilitación tras fractura y coordinación con unidades de prevención secundaria de fracturas cuando existan.
↑ Volver arriba7. Tratamiento farmacológico: elección según riesgo y perfil del paciente
En riesgo alto de fractura, alendronato y risedronato son tratamientos iniciales frecuentes; zoledronato es una alternativa intravenosa cuando hay problemas de adherencia o tolerancia, según función renal. Ibandronato tiene evidencia de prevención vertebral, pero no una demostración equivalente de reducción de fractura de cadera. En riesgo muy alto, considerar valoración especializada para tratamiento osteoformador inicial y secuencia antirresortiva.
Elegir después de decidir a quién tratar: en riesgo moderado/alto con indicación farmacológica se suelen priorizar bisfosfonatos orales, si son tolerados y no están contraindicados. Zoledronato o denosumab pueden ser alternativas por problemas de vía oral, comorbilidad o adherencia, con vigilancia renal y un plan de continuidad especialmente importante para denosumab. En riesgo muy alto (por ejemplo, fractura vertebral grave reciente, fracturas vertebrales múltiples con DMO muy baja), derivar para valorar estrategia osteoformadora seguida de antirresortivo. Estos grupos no se determinan únicamente por un FRAX puntual.
| Tratamiento | Pauta habitual para osteoporosis | Puntos clave de eficacia/seguridad |
|---|---|---|
| Alendronato | 70 mg oral cada semana | Prevención de fractura vertebral y de cadera. Requiere administración correcta; evitar en trastornos esofágicos importantes e hipocalcemia. No recomendado si aclaramiento de creatinina <35 ml/min. |
| Risedronato | 35 mg oral semanal o 150 mg mensual, según ficha | Eficacia vertebral y de cadera en poblaciones apropiadas; precauciones gastrointestinales y renales. |
| Ibandronato | 150 mg oral mensual | Prevención vertebral demostrada; no elección prioritaria cuando domina riesgo de cadera. |
| Ácido zoledrónico | 5 mg IV anual | Eficacia vertebral, no vertebral y cadera; valorar función renal, calcio, hidratación y reacción pseudogripal. Contraindicado con aclaramiento de creatinina <35 ml/min. |
| Denosumab | 60 mg subcutáneo cada 6 meses | Reducción de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera. Riesgo de hipocalcemia, especialmente en ERC avanzada; no interrumpir sin plan secuencial. |
| Teriparatida | 20 microgramos subcutáneos diarios, habitualmente hasta 24 meses | Osteoformador para alto/muy alto riesgo seleccionado; después precisa antirresortivo. |
| Romosozumab | 210 mg subcutáneos mensuales durante 12 meses | Efecto osteoformador y antirresortivo; indicado en mujeres posmenopáusicas con osteoporosis grave y alto riesgo de fractura según ficha. Contraindicado con antecedente de infarto o ictus. |
| Raloxifeno | 60 mg oral diario | Uso seleccionado en mujeres posmenopáusicas: reduce fractura vertebral; no demostrado en cadera. Riesgo tromboembólico y de ictus mortal en grupos de riesgo. |
Verificar siempre indicación autorizada, condiciones de financiación vigentes, contraindicaciones y ficha técnica de cada presentación utilizada en España. Las pautas expuestas no sustituyen el ajuste individual.
Abreviaturas: IV, intravenoso; ERC, enfermedad renal crónica.
↑ Volver arriba8. Alendronato: seguridad y fracturas atípicas no femorales (AEMPS 29/10/2026)
Actualización regulatoria octubre 2026 La AEMPS comunica fracturas atípicas de huesos distintos del fémur, especialmente cúbito y tibia, notificadas durante tratamientos prolongados con alendronato, también en la combinación alendronato/colecalciferol. Pueden ocurrir sin traumatismo o con traumatismo mínimo y estar precedidas por dolor local. La frecuencia se considera desconocida; la información disponible no permite estimar incidencia ni comparar el riesgo entre localizaciones.
Esta comunicación no implica retirar alendronato preventivamente en pacientes asintomáticos. El balance beneficio-riesgo continúa siendo favorable para las indicaciones autorizadas.
8.1. Síntomas de alarma
Dolor persistente o progresivo, focal, sin explicación suficiente, en muslo/ingle, pierna (tibia) o antebrazo (especialmente cúbito), con o sin inflamación, que aparece tras meses o años de exposición. No todo dolor músculo-esquelético en pacientes que toman alendronato representa una fractura atípica: considerar sobrecarga, lesión traumática, artrosis, radiculopatía, metástasis o patología infecciosa según clínica.
8.2. Conducta ante la sospecha
- Interrogar por inicio y duración del dolor, traumatismo, tiempo acumulado con antirresortivos, corticoides y otras causas de fragilidad.
- Explorar y solicitar radiografías dirigidas del segmento sintomático; si sospecha alta con radiografía negativa/no concluyente, valorar resonancia magnética u otra imagen apropiada tras discusión con traumatología/radiología.
- Si hay sospecha razonable de fractura incompleta o completa, evitar la carga o actividad que pueda precipitar una fractura desplazada y derivar con prioridad según estabilidad, dolor e incapacidad. Una fractura completa o incapacidad para apoyar exige valoración urgente.
- Considerar interrumpir temporalmente alendronato durante el estudio, individualizando riesgo osteoporótico frente a sospecha de complicación; documentar decisión y plan alternativo si se confirma.
- En sospecha de fractura femoral atípica, valorar imagen del fémur contralateral. Para cúbito/tibia no extrapolar automáticamente un protocolo bilateral obligatorio sin indicación clínica.
- Notificar sospecha de reacción adversa a NotificaRAM, especialmente si se confirma fractura atípica.
9. Tabla de seguridad farmacológica y decisiones de suspensión
| Fármaco / situación | Problema de seguridad | Respuesta práctica |
|---|---|---|
| Alendronato oral | Esofagitis, lesiones esofágicas; raras fracturas atípicas y osteonecrosis maxilar | En ayunas solo con agua, incorporado y erguido ≥30 min; dolor óseo focal no explicado exige estudio. Valorar riesgo a los 5 años. |
| Alendronato: cúbito/tibia (2026) | Fractura atípica no femoral; frecuencia no conocida | Radiografía dirigida; imagen adicional si sospecha persiste; considerar interrupción durante evaluación individual. |
| Zoledronato IV | Reacción aguda posinfusión; toxicidad renal; hipocalcemia | Calcio y función renal antes de administración, hidratación adecuada y contraindicaciones de ficha. |
| Bisfosfonatos en general | Osteonecrosis maxilar y fractura femoral atípica infrecuentes | Valoración dental cuando corresponda; tratar infecciones bucales; no suspender de rutina por cualquier procedimiento dental. |
| Denosumab | Hipocalcemia grave, especialmente en ERC avanzada | Corregir hipocalcemia y déficit de vitamina D; controlar calcio según riesgo y ficha técnica. |
| Retirada/retraso de denosumab | Pérdida rápida de DMO y fracturas vertebrales múltiples | No suspender ni retrasar sin plan de protección antirresortiva y seguimiento. |
| Teriparatida | Hipercalcemia transitoria; precauciones en trastornos metabólicos | Comprobar contraindicaciones y planificar antirresortivo posterior. |
| Romosozumab | Señal cardiovascular, hipocalcemia | Contraindicado con IAM o ictus previos (sin límite temporal); valorar riesgo cardiovascular global. |
| Raloxifeno | Tromboembolismo venoso; sin eficacia demostrada sobre fractura de cadera | No emplear si antecedente o riesgo tromboembólico relevante; seleccionar cuidadosamente. |
Abreviaturas: ERC, enfermedad renal crónica; DMO, densidad mineral ósea; IAM, infarto agudo de miocardio; IV, intravenoso.
↑ Volver arriba10. Duración de bifosfonatos y «vacaciones terapéuticas»
La decisión de continuar depende del riesgo actual de fractura y del tipo de bisfosfonato, no solo del tiempo transcurrido. Como marco de referencia, alendronato/risedronato orales se reevalúan tras aproximadamente 5 años y zoledronato IV tras unos 3 años. En pacientes de mayor riesgo (fractura de cadera o vertebral, edad avanzada, glucocorticoides, nueva fractura, DMO de cadera muy baja) puede convenir prolongar el tratamiento, valorar otra estrategia o consultar con especialista.
| Situación tras reevaluación | Decisión orientativa |
|---|---|
| Riesgo actualmente bajo/moderado, sin fracturas recientes y estabilidad | Considerar pausa temporal supervisada de bisfosfonato; explicar signos de alarma y fecha de reevaluación. |
| Riesgo alto persistente o fractura durante tratamiento | Revisar adherencia y causas secundarias; prolongar o modificar tratamiento, no indicar pausa automática. |
| Pausa tras alendronato | Reevaluación clínica y del riesgo aproximadamente a los 2 años, antes si aparece fractura o cambio clínico. |
| Pausa tras risedronato/ibandronato | Reevaluación aproximadamente a los 18 meses. |
| Pausa tras zoledronato | Reevaluación aproximadamente a los 3 años. |
En pacientes seleccionados de alto riesgo pueden considerarse hasta 10 años con bifosfonato oral o 6 años con zoledronato, sujetos a balance beneficio-riesgo. La pausa es una estrategia propia de determinados bifosfonatos, no una regla aplicable a denosumab.
Abreviaturas: IV, intravenoso.
Cuándo finalizar antes una pausa terapéutica: aparición de una nueva fractura de fragilidad, aumento importante del riesgo clínico o descenso de DMO superior al cambio mínimo significativo confirmado, una vez excluidas variaciones técnicas. Reevaluar adherencia previa, riesgo de caídas y causas secundarias antes de reiniciar, cambiar o intensificar. La persistencia de T-score femoral bajo o de fracturas vertebrales previas obliga a especial cautela antes de proponer pausa.
↑ Volver arriba11. Denosumab: continuidad, ERC y tratamiento secuencial
Denosumab inhibe RANKL y se administra cada 6 meses. Su efecto antirresortivo se revierte relativamente rápido si se suspende, con aumento de recambio óseo, pérdida de DMO y posibilidad de fracturas vertebrales múltiples. Antes de la primera dosis debe existir un plan que contemple seguimiento y eventual retirada. No se recomienda una pausa terapéutica sin cobertura.
11.1. Si hay que suspenderlo
En personas candidatas a bisfosfonatos, una estrategia habitual es administrar zoledronato IV aproximadamente 6 meses después de la última dosis de denosumab, individualizando duración previa, función renal y medidas posteriores; alternativamente puede usarse un bisfosfonato oral apropiado en pacientes seleccionados. Puede requerirse seguimiento de DMO y marcadores de recambio y dosis adicionales en función de la evolución. La respuesta no está garantizada con una sola dosis: se precisa seguimiento.
11.2. Riesgo renal
Denosumab no necesita ajuste de dosis por aclaramiento renal, pero esto no significa que sea inocuo en ERC avanzada. El riesgo de hipocalcemia grave aumenta especialmente en enfermedad renal avanzada, diálisis o trastorno mineral óseo de ERC; requiere corrección de alteraciones previas y control de calcio coordinado con nefrología.
Plan individual de retirada: documentar fecha exacta de la última inyección, duración total del tratamiento, fracturas previas, función renal, adherencia posible al bisfosfonato oral y disponibilidad de marcadores de recambio. La estrategia con zoledronato alrededor del sexto mes es orientativa y exige valoración posterior: una dosis puede ser insuficiente, especialmente tras exposiciones prolongadas a denosumab. Cuando esté disponible, el seguimiento con CTX y/o DMO puede ayudar a decidir dosis antirresortivas adicionales; no retrasar la transición por esperar una DXA. Ante una dosis ya retrasada, valorar de manera prioritaria la reposición del esquema o la cobertura alternativa, sin dejar desprotegido al paciente.
ERC avanzada y diálisis: valorar antes de iniciar denosumab calcemia, vitamina D y metabolismo mineral (fosfato, PTH según contexto); corregir hipocalcemia y coordinar el tratamiento con nefrología. En pacientes de alto riesgo, controlar el calcio en las primeras semanas tras cada administración conforme a la ficha técnica y al protocolo local; advertir síntomas de hipocalcemia (parestesias, espasmos, tetania o convulsiones). No equiparar «sin ajuste renal de dosis» con «seguro sin controles».
↑ Volver arriba12. Terapia osteoformadora y estrategia secuencial
En personas con fracturas vertebrales múltiples, fractura reciente de cadera/vertebral con riesgo de refractura, DMO muy baja y otros indicadores de riesgo muy alto, puede ser razonable iniciar tratamiento osteoformador bajo valoración especializada.
| Aspecto | Teriparatida | Romosozumab |
|---|---|---|
| Mecanismo | Análogo de PTH con efecto osteoformador predominante. | Anticuerpo antiesclerostina: formación ósea y disminución de resorción. |
| Administración | Subcutánea diaria; habitualmente hasta 24 meses. | Subcutánea mensual; duración 12 meses. |
| Seguridad distintiva | Hipercalcemia; precauciones/contraindicaciones relacionadas con enfermedades óseas específicas. | Contraindicado con antecedente de IAM o ictus; valorar riesgo cardiovascular y calcio. |
| Después del ciclo | Antirresortivo sin demora para mantener ganancia ósea. | Antirresortivo sin demora para mantener ganancia ósea. |
No presentar porcentajes de reducción de fracturas de ensayos distintos como comparación directa entre fármacos: varían la población y el comparador. El orden de tratamiento importa y una estrategia secuencial debe planificarse desde el inicio.
Abreviaturas: PTH, parathormona; IAM, infarto agudo de miocardio.
Precisión de indicaciones: romosozumab está autorizado en España para osteoporosis grave en mujeres posmenopáusicas con riesgo elevado de fractura, con antecedentes de infarto o ictus como contraindicación. Teriparatida tiene indicaciones específicas en determinadas formas de osteoporosis, también en varones y osteoporosis asociada a glucocorticoides conforme a ficha técnica. La elección debe comprobar indicación, financiación y contraindicaciones españolas, y no equiparar automáticamente todos los pacientes «de alto riesgo» con candidatos a osteoformador.
↑ Volver arriba13. Seguimiento clínico y densitométrico
Valorar en las revisiones la presencia de fracturas nuevas, caídas, dolor focal atípico, tolerancia, adherencia y correcta administración, así como enfermedades o medicamentos nuevos. Comprobar la adecuación del calcio, vitamina D y función renal cuando el tratamiento lo requiera. Considerar DXA a intervalos individualizados (a menudo 1–3 años durante tratamiento o ante cambios clínicos), idealmente en el mismo equipo, interpretando cambios frente al mínimo cambio significativo. Las determinaciones sistemáticas frecuentes en bajo riesgo no siempre aportan valor.
Ante fractura durante tratamiento, no asumir automáticamente fracaso farmacológico: investigar cumplimiento, tiempo de exposición, caídas y causas secundarias, y reevaluar intensidad terapéutica. Los marcadores de recambio óseo pueden ayudar en situaciones seleccionadas, especialmente transición tras denosumab, pero no se necesitan en toda consulta.
↑ Volver arriba14. Poblaciones específicas: varones, glucocorticoides, ERC y premenopausia
14.1. Varones
La prevención secundaria después de fractura es prioritaria. Buscar hipogonadismo, alcohol, glucocorticoides y comorbilidades; usar T-score en varones de 50 o más años y estudiar causas secundarias de modo proporcionado.
14.2. Glucocorticoides
La pérdida ósea puede comenzar en los primeros meses de glucocorticoides sistémicos. Evaluar de forma temprana el riesgo de fractura en quienes previsiblemente precisarán tratamiento prolongado: edad, fracturas previas, dosis actual y acumulada, duración, caídas y DMO, además del riesgo clínico. La cifra de 7,5 mg/día de prednisona no es un umbral excluyente: pueden existir pacientes que necesiten evaluación e intervención con dosis menores, especialmente si presentan fractura previa o edad avanzada. Valorar prevención farmacológica según el riesgo y la guía de referencia, sin esperar siempre a disponer de DXA si el riesgo es claramente elevado.
14.3. ERC
La elección exige filtrado, calcio, fosfato, PTH y posible osteodistrofia renal. Alendronato y zoledronato tienen límites específicos de aclaramiento de creatinina (habitualmente 35 ml/min para estos productos); no sustituirlos por el umbral genérico de 30 ml/min para todos. Denosumab puede producir hipocalcemia grave, especialmente en ERC avanzada.
14.4. Mujeres premenopáusicas
Priorizar Z-score, historia de fracturas, causas secundarias y contexto reproductivo; el tratamiento farmacológico no debe basarse únicamente en un T-score bajo.
↑ Volver arriba15. Algoritmo práctico de decisión en la consulta
Primer paso: confirmar que la DXA disponible es interpretable y valorar fractura previa de fragilidad. La probabilidad procede de FRAX España (con o sin DMO del cuello femoral), no de la DXA por sí sola. Aplicar los criterios diferenciados de recomendación y sugerencia del consenso español:
| Puerta de entrada | Decisión inicial | Siguiente paso |
|---|---|---|
| Fractura de fragilidad vertebral, cadera, húmero o pelvis | Recomendación de tratamiento tras evaluación | Prevención secundaria pronta; estratificar riesgo muy alto |
| FRAX cadera ≥3 % o edad ≥70 años y T-score ≤−2,5 | Recomendación de tratamiento | Elegir antirresortivo o ruta especializada según perfil |
| FRAX mayor ≥10 % sin DMO o ≥7,5 % con DMO; o edad ≤70 años y T-score ≤−2,5 | Sugerir y consensuar tratamiento | Decisión compartida, evaluar causas secundarias |
| Osteopenia y riesgo inferior a umbrales, sin fracturas ni otros criterios | No prescribir de manera automática | Fuerza, caídas, calcio/vitamina D y nueva evaluación según riesgo |
| Glucocorticoides/otras causas secundarias | Guía específica de la causa | No aplicar sin ajuste los umbrales de osteoporosis primaria |
- ¿Hay una fractura por fragilidad? Tratar urgencias, clasificar localización, valorar fractura vertebral no reconocida y causas secundarias.
- ¿Cuál es el riesgo? Antecedentes, caídas, tratamientos, herramienta validada y DXA cuando cambie decisiones.
- ¿Bajo riesgo y osteopenia aislada? Medidas no farmacológicas y seguimiento individualizado.
- ¿Alto riesgo? Bisfosfonato eficaz para las fracturas relevantes (o alternativa individualizada).
- ¿Muy alto riesgo o refractura reciente? Derivar para valorar osteoformador inicial y secuencia antirresortiva.
- ¿Toma alendronato desde hace años? Evaluar duración y riesgo; preguntar por dolor focal de muslo, tibia o cúbito.
- ¿Dolor focal sospechoso? Imagen dirigida, considerar interrupción temporal durante estudio y priorizar valoración según gravedad.
- ¿Toma denosumab? Verificar próxima dosis y plan de continuidad; jamás suspender sin alternativa planificada.
15.1. Circuito habitual de prevención de fractura
Identificar fractura y factores de riesgo → valorar DXA y estimación del riesgo cuando cambien la decisión → distinguir osteopenia de bajo riesgo, riesgo alto o muy alto → elegir medidas generales y terapia farmacológica apropiada → programar seguimiento, duración y posibles secuencias.
15.2. Circuito de seguridad del antirresortivo
Paciente con bisfosfonato y dolor óseo focal inusual → explorar y obtener imagen dirigida → si sospecha de fractura atípica, limitar la carga, considerar interrupción temporal individualizada y derivar según gravedad → registrar el plan y notificar sospecha de reacción adversa. Paciente con denosumab próximo a vencimiento o retrasado → verificar fecha y asegurar continuidad o cobertura antirresortiva; no planificar vacaciones de denosumab.
↑ Volver arriba16. Casos clínicos ilustrativos
16.1. Osteopenia sin indicación automática de fármacos
Mujer de 62 años, T-score −1,8 en cuello femoral, sin fracturas, sin glucocorticoides y con bajo riesgo clínico global. Se acuerda fuerza y equilibrio, prevención de caídas y aporte adecuado de calcio; no se prescribe antirresortivo únicamente por el T-score. Perla: riesgo absoluto antes que densitometría aislada.
16.2. Osteopenia con probabilidad de cadera que supera el umbral terapéutico
Paciente de 76 años con T-score −2,1 en cuello femoral, sin fractura previa, cuyo cálculo de FRAX España proporciona una probabilidad de fractura de cadera del 3,4 % a diez años (resultado ilustrativo). Aunque presenta osteopenia y no osteoporosis densitométrica, el consenso español recomienda considerar el inicio de tratamiento con este riesgo de cadera; se revisan caídas, función renal, comorbilidad y preferencias. Perla: una DMO en rango de osteopenia no excluye tratamiento si el riesgo absoluto de cadera es elevado. No sustituir esta cifra de ejemplo por un FRAX real sin introducir todos los datos del paciente.
16.3. Dolor de antebrazo con alendronato prolongado
Mujer de 78 años tratada con alendronato desde hace ocho años, dolor localizado en borde cubital de antebrazo desde hace tres semanas y sin caída. Se explora, solicita radiografía de antebrazo y, ante sospecha razonable, se plantea interrupción temporal durante evaluación y consulta con traumatología; si las radiografías no explican el cuadro, se plantea imagen adicional. Perla: el cúbito es una localización incluida en la nueva señal de farmacovigilancia, no una prueba de causalidad en cada dolor.
16.4. Denosumab y cita perdida
Mujer de 75 años con fractura vertebral previa; lleva siete meses desde la última dosis de denosumab y no tiene visita programada. Se prioriza reevaluar inmediatamente el plan antirresortivo y la necesidad de administrar denosumab o secuenciar, evitando demoras adicionales. Perla: no programar vacaciones terapéuticas de denosumab.
Ampliación del caso 16.2: si la radiografía cubital es normal pero el dolor sigue siendo localizado y progresivo, no descartar sin más una lesión incompleta; recomendar limitación de esfuerzos sobre ese miembro y coordinar una técnica de imagen complementaria (habitualmente RM, según disponibilidad y valoración radiológica), con seguimiento definido. Si aparece deformidad, pérdida de función o dolor intenso de nueva aparición, derivación urgente. La exposición al fármaco no demuestra causalidad por sí sola.
↑ Volver arriba17. Conclusiones para la práctica clínica
La osteoporosis debe abordarse como un problema de riesgo de fractura, no solo de densitometría. El alendronato mantiene un balance beneficio-riesgo favorable cuando está indicado; la alerta de 2026 exige vigilar dolor prodrómico también en cúbito y tibia y estudiar la sospecha sin interrupciones indiscriminadas. Los bifosfonatos requieren reevaluación temporal según riesgo; denosumab obliga a continuidad o retirada cubierta; en riesgo muy alto el orden entre osteoformador y antirresortivo es determinante. La prevención de caídas, el ejercicio y el seguimiento de fracturas nuevas siguen siendo esenciales.
↑ Volver arriba18. Bibliografía recomendada
- Carbonell-Abella C, Micó-Pérez RM, Vargas Negrín F, Bastida-Calvo JC, Giner M, Aguado Acín P. Recomendaciones Sociedad Española de Investigación Ósea y Metabolismo Mineral (SEIOMM)-SEMERGEN-semFYC-SEMG para el manejo de los pacientes con osteoporosis/fractura por fragilidad en atención primaria. Aten Primaria. 2026;58(5):103476. doi:10.1016/j.aprim.2026.103476. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.aprim.2026.103476
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Boletín sobre Seguridad de Medicamentos de Uso Humano. Agosto y septiembre de 2026. Madrid: AEMPS; 2026. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/informa/boletin-sobre-seguridad-de-medicamentos-de-uso-humano-agosto-y-septiembre-de-2026/
- European Medicines Agency. Alendronate: CMDh scientific conclusions, amendments to product information. PSUSA/00000078/202601. Amsterdam: EMA; 2026. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/psusa/psusa-00000078-202601
- National Osteoporosis Guideline Group. NOGG 2024: Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. 2024. Disponible en: https://www.nogg.org.uk/full-guideline
- Gregson CL, Armstrong DJ, Bowden J, Cooper C, Edwards J, Gittoes NJL, et al. UK clinical guideline for prevention and treatment of osteoporosis. Arch Osteoporos. 2025. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12417299/
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Evenity (romosozumab): ficha técnica. CIMA. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/ft/1191411/FT_1191411.ht
- International Osteoporosis Foundation. SCOPE 2021: Spain country report. Disponible en: https://www.osteoporosis.foundation/sites/iofbonehealth/files/scope-2021/Spain%20report.pdf
- Sociedad Española de Reumatología. Recomendaciones para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica. Reumatol Clin. 2021. Disponible en: https://www.reumatologiaclinica.org/es-recomendaciones-sociedad-espanola-reumatologia-sobre-articulo-S2173574321000058
- Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30:3-44. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7026233/
La comunicación de AEMPS y el documento de EMA son la base regulatoria de la actualización del 29 de octubre de 2026. Las recomendaciones de duración y secuenciación se sustentan en NOGG y la literatura clínica citada.
19. Autoevaluación competencial · HHF 2026
Tres bloques independientes: 10 preguntas clínicas, 3 microcasos y evaluación Mini-CEX de cinco competencias. Seleccione todas las respuestas antes de corregir.
Bloque 1. Conocimientos: 10 preguntas tipo test
Bloque 2. Tres microcasos: decisión y feedback dirigido
Bloque 3. Mini-CEX: autoevaluación de competencias (1–5)
1 = desempeño insuficiente; 2 = necesita mejora; 3 = competente básico; 4 = adecuado/solvente; 5 = excelente. Interpretación global: 5–15, área de mejora; 16–20, adecuada; 21–25, excelente. Una puntuación 1 o 2 activa feedback específico, aunque la suma sea alta.
| Competencia clínica (78 %) | Puntuación (22 %) |
|---|---|
| Evaluación del riesgo. Integra fracturas previas, caídas, DXA y riesgo clínico sin tratar únicamente el T-score. | |
| Selección terapéutica. Distingue alto de muy alto riesgo y elige fármaco y secuencia apropiados. | |
| Seguridad de alendronato. Identifica dolor prodrómico focal y valora fracturas atípicas en fémur, cúbito o tibia. | |
| Continuidad de denosumab. Evita interrupciones sin protección y planifica sustitución antirresortiva. | |
| Comunicación, prevención y seguimiento. Explica beneficios/riesgos, previene caídas y acuerda reevaluaciones individualizadas. |
Abreviaturas: HHF, formato editorial de autoevaluación competencial; Mini-CEX, mini clinical evaluation exercise; DXA, densitometría ósea; IAM, infarto agudo de miocardio.
© El blog de Ricardo Ruiz de Adana Pérez · 2026 · ricardoruizdeadana.blogspot.com
Comentarios
Publicar un comentario
Este es un blog dirigido a profesionales sanitarios. Los comentarios están sujetos a moderación por el autor antes de su publicación, no admitiéndose publicidad, comentarios no profesionales, no fundamentados científicamente, ni aquellos que resulte inapropiados u ofensivos, etc. Tampoco, en ningún caso a través del blog o correo electrónico, se atenderán casos clínicos particulares ni se dará información personalizada. Si algún paciente desea ser atendido en consulta puede solicitar cita en el teléfono indicado para tal fin.