Tratamiento farmacológico de la obesidad en Atención Primaria: guía clínica práctica
Guía práctica sobre el uso clínico de fármacos antiobesidad en Atención Primaria: indicaciones, selección del paciente, seguridad y seguimiento.
Índice del artiuclo
- Resumen estructurado para la consultaa
- Cuándo plantear tratamiento farmacológico de la obesidad
- Criterios de selección del paciente en Atención Primaria
- Objetivos terapéuticos y expectativas realistas
- Fármacos antiobesidad disponibles: mecanismos de acción
- Posología y pautas de inicio del tratamiento farmacológico
- Eficacia clínica y resultados esperables
- Seguridad, efectos adversos y contraindicaciones
- Seguimiento clínico y criterios de respuesta
- Cuándo ajustar, cambiar o suspender el tratamiento
- Errores frecuentes en el manejo farmacológico
- Casos clínicos ilustrativos en Atención Primaria
- Mensajes clave para la práctica clínica
- Preguntas frecuentes sobre el tratamiento farmacológico de la obesidad
- Bibliografía recomendada
- Autoevaluación competencial- Tratamiento farmacológico de la obesidad en Atención Primaria
1. Resumen estructurado para la consulta
La obesidad es una enfermedad crónica compleja que requiere un abordaje estructurado y sostenido en Atención Primaria. En los últimos años, la disponibilidad de nuevos fármacos antiobesidad ha ampliado las opciones terapéuticas, permitiendo intervenciones más eficaces cuando las medidas sobre el estilo de vida resultan insuficientes.
El tratamiento farmacológico no sustituye a las intervenciones dietéticas y conductuales, sino que se integra dentro de un enfoque multimodal orientado a mejorar la salud metabólica y reducir el riesgo cardiovascular.
¿Cuándo considerar tratamiento farmacológico?
- IMC ≥30 kg/m², independientemente de comorbilidades.
- IMC ≥27 kg/m² si existen comorbilidades relacionadas con la obesidad (diabetes tipo 2, hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño, dislipidemia, enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico).
- Fracaso de intervenciones intensivas sobre estilo de vida tras 3–6 meses.
Objetivos del tratamiento
- Lograr una pérdida ponderal clínicamente significativa (≥5–10 % del peso corporal).
- Mejorar comorbilidades metabólicas y cardiovasculares.
- Reducir riesgo cardiovascular global.
- Favorecer cambios sostenidos en el estilo de vida.
Fármacos disponibles actualmente
- Orlistat: inhibidor de la absorción intestinal de grasas.
- Liraglutida: agonista del receptor GLP-1 de administración diaria.
- Semaglutida: agonista GLP-1 de administración semanal.
- Tirzepatida: agonista dual GIP/GLP-1 con elevada eficacia en pérdida ponderal.
Pérdida de peso media esperable
- Orlistat: aproximadamente 3–5 %.
- Liraglutida: aproximadamente 5–8 %.
- Semaglutida: aproximadamente 10–15 %.
- Tirzepatida: aproximadamente 20 % o más en algunos pacientes.
Principios prácticos en Atención Primaria
- Seleccionar adecuadamente al paciente candidato.
- Realizar titulación progresiva para mejorar tolerabilidad.
- Evaluar eficacia a los 3–6 meses.
- Suspender el tratamiento si la pérdida ponderal es <5 % del peso inicial.
- Integrar el tratamiento farmacológico dentro de un plan estructurado de seguimiento.
2. Cuándo plantear tratamiento farmacológico de la obesidad
La obesidad debe entenderse como una enfermedad crónica, compleja y recidivante, asociada a alteraciones del balance energético y a una disfunción metabólica del tejido adiposo. En Atención Primaria, este enfoque implica abandonar estrategias puntuales y adoptar un manejo longitudinal orientado a reducir riesgo cardiometabólico y mejorar la calidad de vida. La elevada frecuencia de recaídas tras intervenciones exclusivamente dietéticas refleja la adaptación neurohormonal que favorece la recuperación ponderal. En este contexto, los nuevos tratamientos farmacológicos ofrecen una herramienta adicional útil en pacientes seleccionados.
En AP, la decisión de iniciar tratamiento farmacológico de la obesidad debe basarse en criterios clínicos bien definidos. El tratamiento farmacológico no es de primera línea universal, pero sí constituye una opción válida en pacientes seleccionados.
De forma general, puede plantearse en pacientes con IMC ≥30 kg/m², o con IMC ≥27 kg/m² cuando coexisten comorbilidades relacionadas con la obesidad. Estos umbrales deben interpretarse como una guía, no como un automatismo prescriptivo.
Un elemento clave es la respuesta insuficiente a las medidas no farmacológicas. Tras un periodo estructurado de 3–6 meses sin pérdida clínicamente relevante o no mantenida, resulta razonable considerar tratamiento farmacológico.
La indicación debe integrarse en un plan terapéutico individualizado, con objetivos claros y reevaluables. No todos los beneficios se miden exclusivamente en kilos perdidos.
Tabla 1. Criterios para iniciar tratamiento farmacológico de la obesidad en Atención Primaria
| Criterio | Descripción clínica | Comentario práctico en AP |
|---|---|---|
| IMC ≥30 kg/m² | Obesidad establecida | Indicación clara si existe impacto clínico |
| IMC ≥27 kg/m² + comorbilidades | Sobrepeso con patología asociada | DM2, HTA, dislipemia, AOS refuerzan la indicación |
| Fracaso del estilo de vida | <5 % de pérdida o no mantenida | No debe interpretarse como falta de adherencia |
| Impacto funcional | Limitación física o sintomática | Relevante en artrosis y movilidad reducida |
| Capacidad de seguimiento | Controles periódicos posibles | Condición imprescindible |
Abreviaturas: IMC: índice de masa corporal; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HTA: hipertensión arterial; AOS: apnea obstructiva del sueño.
3. Criterios de selección del paciente en Atención Primaria
La correcta selección del paciente es uno de los factores que más condiciona el éxito del tratamiento farmacológico de la obesidad. Prescribir sin una evaluación clínica estructurada incrementa el riesgo de abandono y efectos adversos.
Debe confirmarse que la obesidad constituye un problema clínicamente relevante, valorando comorbilidades, impacto funcional, calidad de vida y trayectoria ponderal.
La historia ponderal, la presencia de comorbilidades y la capacidad de seguimiento son elementos clave para decidir la idoneidad del tratamiento.
Las expectativas del paciente deben explorarse de forma explícita y reconducirse si son irreales antes de iniciar cualquier fármaco.
Tabla 2. Selección del paciente para tratamiento farmacológico de la obesidad
| Característica del paciente | Implicación clínica | Recomendación práctica |
|---|---|---|
| DM2 o resistencia a la insulina | Mayor beneficio metabólico | Priorizar fármacos incretínicos |
| Obesidad de larga evolución | Alta recidiva | Tratamiento a medio-largo plazo |
| Edad avanzada | Mayor riesgo EA | Objetivos funcionales y titulación lenta |
| Expectativas irreales | Riesgo de abandono | Reformular objetivos antes de prescribir |
| Patología psiquiátrica activa | Precaución | Individualizar o diferir tratamiento |
Abreviaturas: EA: efectos adversos
4. Objetivos terapéuticos y expectativas realistas
Definir objetivos terapéuticos claros y realistas es un paso imprescindible antes de iniciar tratamiento farmacológico de la obesidad. En Atención Primaria, uno de los errores más frecuentes es equiparar el éxito terapéutico exclusivamente con la pérdida de peso.
El objetivo principal del tratamiento no es alcanzar un peso “ideal”, sino mejorar la salud global del paciente, reduciendo riesgo cardiometabólico, mejorando la funcionalidad y la calidad de vida. La pérdida de peso es un medio, no un fin en sí mismo.
Desde el punto de vista clínico, una pérdida de peso del 5–10 % puede asociarse a beneficios metabólicos relevantes. No obstante, la magnitud del beneficio debe interpretarse de forma individual.
Debe explicarse que el tratamiento farmacológico no elimina la tendencia biológica a recuperar peso. En muchos casos, su efecto se mantiene mientras continúa el tratamiento.
Los objetivos deben ser dinámicos y reevaluables, adaptándose a la evolución clínica y a las prioridades del paciente.
5. Fármacos antiobesidad disponibles: mecanismos de acción
Los fármacos antiobesidad actúan modulando los mecanismos fisiológicos implicados en el apetito, la saciedad y el balance energético. Comprender su mecanismo de acción permite una prescripción más racional.
Tabla 3. Mecanismos de acción de los fármacos antiobesidad
| Grupo farmacológico | Mecanismo principal | Efecto clínico predominante | Perfil de paciente ideal |
|---|---|---|---|
| Agonistas GLP-1 | Activación incretínica ↑ saciedad, ↓ apetito, ↓ vaciamiento gástrico | Pérdida ponderal + beneficio metabólico | Obesidad con DM2 o alto riesgo CV |
| Agonistas duales GLP-1/GIP | Activación incretínica dual | Mayor reducción de peso | Obesidad severa o refractaria |
| Acción central | Modulación neurotransmisores | ↓ hambre e impulsividad | Hambre intensa sin TCA activo |
| Reducción absorción grasas | Inhibición absorción intestinal | Pérdida de peso modesta | Pacientes motivados |
Abreviaturas: GLP-1: péptido similar al glucagón tipo 1; GIP: péptido inhibidor gástrico; DM2: diabetes mellitus tipo 2; CV: cardiovascular; TCA: trastorno de la conducta alimentaria.
Tabla 4. Fármacos antiobesidad: grupos farmacológicos, principios activos y nombres comerciales en España
| Grupo farmacológico | Principio activo | Nombre(s) comercial(es) en España | Comentario clínico en AP |
|---|---|---|---|
| Agonistas GLP-1 Efecto central sobre saciedad |
Liraglutida | Saxenda® | Uso específico en obesidad; administración diaria. Pérdida media 5–8 % del peso corporal |
| Agonistas GLP-1 | Semaglutida | Wegovy® | Alta eficacia ponderal: pérdida media 10–15 %; administración semanal |
| Agonistas duales de incretinas (GLP-1/GIP) | Tirzepatida | Mounjaro® Zepbound® | Muy alta eficacia pérdida media 20–23 % ; indicación específica en obesidad. Administración semanal |
| Reducción de la absorción de grasas | Orlistat | Xenical® | Eficacia modesta; efectos GI dependientes de la dieta |
Abreviaturas: GLP-1: péptido similar al glucagón tipo 1; GIP: péptido inhibidor gástrico; GI: gastrointestinal.
Aclaraciones: Solo se incluyen fármacos con indicación específica en obesidad en España. No se incluyen presentaciones de diabetes (p. ej. Ozempic®, Rybelsus®) para evitar confusión clínica y legal. *Zepbound® aun no esta comercializado en España.
6. Posología y pautas de inicio del tratamiento farmacológico de la obesidad
La posología de los fármacos antiobesidad es un elemento clave para maximizar la eficacia y minimizar los efectos adversos. En Atención Primaria, una parte importante de los abandonos precoces se relaciona con una titulación inadecuada o con expectativas irreales sobre la rapidez del efecto.
En general, estos tratamientos requieren una escalada progresiva de dosis, especialmente los fármacos que actúan sobre las incretinas. La titulación lenta no debe interpretarse como una pérdida de tiempo, sino como una estrategia de seguridad que mejora la tolerancia gastrointestinal y la adherencia a medio plazo.
La dosis eficaz no siempre coincide con la dosis máxima. En algunos pacientes, dosis intermedias permiten obtener beneficios clínicos relevantes con mejor tolerancia. La individualización de la pauta, basada en la respuesta y la tolerancia, forma parte del buen uso clínico del tratamiento.
Antes de iniciar el tratamiento, es imprescindible explicar al paciente el esquema de administración, la duración esperable de la fase de titulación y qué hacer ante la aparición de efectos adversos. Esta información reduce la ansiedad, evita suspensiones innecesarias y refuerza la alianza terapéutica.
Tabla 5. Posología de los fármacos antiobesidad disponibles en España
| Principio activo | Nombre comercial | Dosis inicial | Titulación | Dosis de mantenimiento | Comentarios prácticos en AP |
|---|---|---|---|---|---|
| Liraglutida | Saxenda® | 0,6 mg SC / día | Incrementos semanales de 0,6 mg | 3,0 mg SC / día | Titulación lenta reduce náuseas; administración diaria |
| Semaglutida | Wegovy® | 0,25 mg SC / semana | Escalada mensual (0,25 → 0,5 → 1,0 → 1,7 mg→ 2,4 mg ) | 2,4 mg SC / semana | No acelerar titulación; útil espaciar escalones si hay intolerancia; no todos requieren dosis máxima |
| Tirzepatida | Mounjaro® | 2,5 mg SC / semana | Incrementos cada 4 semanas (2,5 mg) | 10–15 mg SC / semana | Dosis eficaz variable; no todos requieren dosis máxima |
| Orlistat | Xenical® | 120 mg con comidas principales | No precisa titulación | 120 mg cada 8 h | Dependiente del contenido graso de la dieta |
Abreviaturas: SC: subcutáneo; TA: tensión arterial.
7. Eficacia clínica y resultados esperables
La eficacia del tratamiento farmacológico debe evaluarse con criterios clínicos realistas. Los fármacos actuales permiten pérdidas de peso superiores a las obtenidas solo con estilo de vida, aunque con gran variabilidad individual.
Tabla 6. Eficacia clínica esperable del tratamiento farmacológico
| Tipo de fármaco | Pérdida media de peso | Tiempo estimado | Beneficios adicionales |
|---|---|---|---|
| Agonistas GLP-1 | 8–15 % | 6–12 meses | Mejora glucemia y riesgo CV |
| Agonistas duales | 15–20 % | 9–18 meses | Alta eficacia metabólica |
| Acción central | 5–10 % | 6–12 meses | Control del apetito |
| Orlistat | 3–5 % | 6–12 meses | Dependiente de dieta |
Se considera una respuesta adecuada una pérdida ≥5 % del peso inicial a los 3–6 meses a dosis terapéutica, especialmente si se acompaña de mejoría metabólica o funcional.
8. Seguridad, efectos adversos y contraindicaciones
La seguridad es un elemento central en el uso clínico de fármacos antiobesidad en Atención Primaria. Aunque los tratamientos actuales presentan un perfil de seguridad más favorable que opciones previas, su prescripción exige conocer los efectos adversos esperables, las contraindicaciones y las situaciones que requieren especial precaución.
Los efectos adversos gastrointestinales son los más frecuentes, especialmente con los fármacos que actúan sobre las incretinas. Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento o sensación de plenitud gástrica suelen aparecer durante la fase de titulación y, en la mayoría de los casos, son leves o moderados y transitorios. Una titulación progresiva y una adecuada educación dietética reducen de forma significativa su impacto.
En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con insulina o sulfonilureas, es necesario revisar y ajustar el tratamiento hipoglucemiante para evitar hipoglucemias a medida que progresa la pérdida de peso.
Las contraindicaciones varían según el fármaco, pero deben considerarse de forma sistemática: embarazo y lactancia, antecedentes de pancreatitis, patología gastrointestinal grave, determinados trastornos endocrinos y antecedentes personales o familiares de neoplasias específicas.
Debe prestarse especial atención a pacientes con patología psiquiátrica o trastornos de la conducta alimentaria activos, donde el tratamiento farmacológico debe individualizarse con cautela.
La educación del paciente sobre efectos esperables y signos de alarma es una herramienta clave de seguridad y adherencia.
9. Seguimiento clínico y criterios de respuesta
El seguimiento clínico es esencial para maximizar beneficios y minimizar riesgos. Iniciar un tratamiento sin un plan de monitorización favorece el abandono y la persistencia de tratamientos ineficaces.
Durante la fase de titulación, las revisiones deben realizarse cada 4–8 semanas, valorando tolerancia, adherencia y evolución ponderal inicial. Posteriormente, el seguimiento puede espaciarse a intervalos de 3–6 meses.
Tabla 7. Seguimiento clínico y toma de decisiones
| Momento del seguimiento | Qué evaluar | Decisión recomendada |
|---|---|---|
| 4–8 semanas | Tolerancia, EA, adherencia | Ajustar titulación |
| 3–6 meses | % pérdida de peso, comorbilidades | Continuar si ≥5 % o beneficio clínico |
| No respuesta | <5 % con buena adherencia | Cambiar o suspender |
| Buena respuesta mantenida | Peso estable, buena tolerancia | Mantener y reevaluar |
Abreviaturas: EA: efectos adversos.
10. Cuándo ajustar, cambiar o suspender el tratamiento
Ajustar, cambiar o suspender el tratamiento forma parte del manejo adecuado de la obesidad. La inercia terapéutica expone al paciente a riesgos sin beneficio.
Debe considerarse la suspensión cuando no se alcanza una pérdida ≥5 % tras 3–6 meses a dosis terapéutica, cuando aparecen efectos adversos relevantes o cuando el balance beneficio-riesgo deja de ser favorable.
La suspensión automática tras alcanzar un objetivo ponderal no está recomendada, dado el carácter crónico y recidivante de la obesidad.
Todas las decisiones deben documentarse de forma clara en la historia clínica.
11. Errores frecuentes en el manejo farmacológico de la obesidad
Entre los errores más habituales se incluyen iniciar tratamiento sin objetivos claros, equiparar éxito exclusivamente con pérdida de peso, mantener tratamientos ineficaces por inercia terapéutica o suspenderlos de forma brusca tras el éxito inicial.
También es un error no abordar las expectativas del paciente ni explicar la necesidad de seguimiento y reevaluación periódica.
Evitar estos errores mejora resultados y reduce frustración tanto del paciente como del profesional.
12. Casos clínicos ilustrativos en Atención Primaria
Caso 1. Obesidad y diabetes mellitus tipo 2
Varón de 54 años, IMC 32 kg/m², con diabetes mellitus tipo 2 de 6 años de evolución. Pese a tratamiento con metformina y un inhibidor SGLT2, mantiene mal control glucémico y ganancia progresiva de peso.
En este perfil, el tratamiento farmacológico de la obesidad puede aportar doble beneficio: pérdida ponderal y mejora metabólica. Los fármacos incretínicos resultan especialmente adecuados.
Perla clínica: Priorizar mecanismos con beneficio metabólico añadido.
Caso 2. Obesidad con hambre persistente
Mujer de 39 años, IMC 35 kg/m², sin comorbilidades metabólicas relevantes, con sensación constante de hambre y múltiples intentos fallidos de dieta.
Los fármacos que actúan sobre la saciedad y el apetito pueden facilitar el control de la ingesta si se acompañan de educación y seguimiento.
Perla clínica: Identificar el síntoma predominante ayuda a elegir el mecanismo de acción.
Caso 3. Paciente mayor con obesidad y artrosis
Varón de 72 años, IMC 31 kg/m², con artrosis de rodilla limitante. El objetivo principal es mejorar funcionalidad.
Debe priorizarse seguridad y objetivos funcionales más que pérdidas ponderales intensas.
Perla clínica: En mayores, el éxito es ganar función, no bajar kilos.
Caso 4. Obesidad y enfermedad hepática metabólica
Mujer de 48 años, IMC 34 kg/m², con esteatosis hepática metabólica y resistencia a la insulina.
La reducción ponderal sostenida es prioritaria. Los fármacos incretínicos refuerzan la indicación.
Perla clínica: La obesidad con afectación hepática es una indicación sólida.
Caso 5. Fracaso previo de tratamiento farmacológico
Mujer de 45 años, IMC 33 kg/m², con tratamiento previo suspendido por mala tolerancia.
Revisar titulación y mecanismo permite reintentar con otra estrategia.
Perla clínica: El fracaso de un fármaco no implica fracaso del enfoque farmacológico.
13. Mensajes clave para la práctica clínica
La obesidad es una enfermedad crónica y recidivante que requiere un abordaje longitudinal.
El tratamiento farmacológico es una herramienta útil cuando se prescribe con criterio.
No todos los pacientes son candidatos, ni todos los beneficios se miden en kilos perdidos. Selección adecuada, objetivos realistas y seguimiento periódico son esenciales.
Prescribir fármacos antiobesidad no es medicalizar, sino responder de forma proporcionada a una enfermedad con impacto clínico relevante.
14. Preguntas frecuentes sobre el tratamiento farmacológico de la obesidad
¿Cuándo está indicado iniciar tratamiento farmacológico de la obesidad?
Se recomienda en pacientes con IMC ≥30 kg/m² o ≥27 kg/m² si presentan comorbilidades asociadas, especialmente cuando las intervenciones sobre el estilo de vida no han sido suficientes tras 3–6 meses.
¿Cuál es el fármaco más eficaz actualmente para perder peso?
Los fármacos incretínicos, especialmente semaglutida y tirzepatida, han demostrado las mayores pérdidas de peso, alcanzando reducciones medias del 10–20 % o superiores en algunos pacientes.
¿Durante cuánto tiempo debe mantenerse el tratamiento?
La obesidad es una enfermedad crónica, por lo que el tratamiento suele ser prolongado. La suspensión del fármaco se asocia con frecuencia a recuperación del peso perdido.
¿Cuándo debe suspenderse un fármaco antiobesidad?
Si tras 3–6 meses a dosis terapéutica no se alcanza al menos una pérdida del 5 % del peso inicial, se recomienda reevaluar y considerar la suspensión o cambio de tratamiento.
¿Se pueden usar estos fármacos sin dieta ni ejercicio?
No. El tratamiento farmacológico debe integrarse siempre en un programa estructurado que incluya cambios en el estilo de vida, ya que la combinación es la que ofrece mejores resultados.
¿Cuál es el efecto adverso más frecuente?
Los efectos gastrointestinales (náuseas, vómitos, sensación de plenitud) son los más habituales, especialmente con agonistas del receptor GLP-1, y suelen mejorar con la titulación progresiva.
15. Bibliografía recomendada
- Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al. Obesity in adults: a clinical practice guideline. CMAJ. 2020;192(31):E875–E891. Disponible en: https://www.cmaj.ca/content/192/31/E875
- Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-weekly semaglutide in adults with overweight or obesity. N Engl J Med. 2021;384(11):989–1002. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2032183
- Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide once weekly for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2022;387(3):205–216. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2206038
- Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH, et al. Pharmacological management of obesity: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(2):342–362. Disponible en: https://academic.oup.com/jcem/article/100/2/342/2813109
- UpToDate. Obesity in adults: pharmacologic therapy. Waltham (MA): UpToDate Inc.; actualización 2025. Disponible en: https://www.uptodate.com (requiere login)
16. Autoevaluación competencial — Tratamiento farmacológico de la obesidad
El objetivo no es examinar, sino favorecer la reflexión clínica y detectar áreas de mejora en el tema que se aborda en el artículo.
Instrucciones: completa los tres bloques. En los bloques 1 y 2 selecciona una respuesta por pregunta y pulsa Corregir. En el bloque 3 realiza tu autoevaluación personal.
Bloque 1 — Conocimientos
1. ¿Criterio de inicio farmacológico?
Indicación estándar en guías.
2. Mecanismo principal GLP-1:
3. Respuesta clínica adecuada:
4. Orlistat:
5. Efecto adverso más frecuente GLP-1:
6. Tirzepatida:
7. Tratamiento farmacológico suspender si:
8. Tras suspensión:
9. El tratamiento:
10. Objetivo clínico:
Bloque 2 — Habilidades clínicas
Caso 1. IMC 31 sin comorbilidad.
Caso 2. 2% pérdida a 4 meses.
Caso 3. Eefectos adversos digestivos persistentes.
Bloque 3 — Actitudes profesionales (Mini-CEX)
1 = nunca | 5 = siempre
≤15 → mejora
16–20 → adecuado
21–25 → excelente
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Evalúo indicación | |||||
| Individualizo | |||||
| Explico tratamiento | |||||
| Hago seguimiento | |||||
| Reevalúo respuesta |
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