Espondiloartritis: claves para la sospecha precoz en atención primaria

La espondiloartritis (SpA) representa un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias crónicas que tienen unas manifestaciones iniciales que, en muchos casos, transcurre durante años en el ámbito de la atención primaria. Su presentación clínica, a menudo insidiosa, con síntomas poco específicos y superposición con patologías benignas o mecánicas, convierte su sospecha precoz en un auténtico reto diagnóstico para el médico de familia.

El retraso en el diagnóstico de la SpA, que puede oscilar entre 5 y 10 años desde el inicio de los síntomas, no es solo una cifra preocupante desde el punto de vista epidemiológico: implica años de dolor no controlado, inflamación persistente y riesgo de daño estructural irreversible. A ello se suma la carga emocional y funcional en pacientes jóvenes, frecuentemente en edad laboral activa, lo que acentúa su impacto en la calidad de vida y en los sistemas sanitarios.

Afortunadamente, en los últimos años se han desarrollado criterios clínicos y herramientas orientativas que permiten al médico de familia sospechar precozmente esta entidad, incluso en fases donde la radiología convencional puede ser aún normal. Esta capacidad diagnóstica temprana no requiere pruebas sofisticadas, sino un adecuado conocimiento de las manifestaciones clínicas clave, una actitud proactiva ante ciertos síntomas y una buena coordinación con el especialista en reumatología.

Este artículo tiene como finalidad ofrecer al médico de familia una guía práctica y actualizada para mejorar la sospecha precoz de la espondiloartritis. Para ello, se revisan sus manifestaciones clínicas fundamentales, las pistas extrarreumatológicas más relevantes, el papel de las pruebas complementarias disponibles en el primer nivel asistencial y las claves para una derivación oportuna. El objetivo último es claro: reducir el retraso diagnóstico y mejorar el pronóstico de estos pacientes desde la consulta diaria.

Figura 1.- Sospecha de espondiloartritis en ateción primaria

¿QUÉ SON LAS ESPONDILOARTRITIS? 

Las espondiloartritis (SpA) son un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas que comparten ciertas características clínicas, genéticas y radiológicas. Su rasgo común más destacable es la artritis inflamatoria del esqueleto axial, aunque muchas de ellas también afectan a articulaciones periféricas, entesis y órganos extraarticulares. A diferencia de otras enfermedades reumatológicas, suele afectar a pacientes jóvenes, incluso desde la adolescencia o la tercera década de vida, lo que agrava las consecuencias del diagnóstico tardío.

Desde un punto de vista clínico y práctico, es útil dividir la espondiloartritis en dos grandes formas de presentación:

Espondiloartritis axial

Engloba a los pacientes cuyo síntoma principal es el dolor lumbar de características inflamatorias. Esta categoría incluye tanto la espondilitis anquilosante (cuando hay cambios estructurales visibles en las radiografías sacroilíacas) como las formas no radiográficas (sin daño visible pero con signos de inflamación en resonancia magnética o datos clínicos y analíticos de sospecha).

Es fundamental recordar que la espondiloartritis axial puede existir en ausencia de hallazgos radiológicos en las fases iniciales, lo que exige una alta sospecha clínica por parte del médico de familia

Espondiloartritis periférica

En estos casos predominan la artritis asimétrica de miembros inferiores, la entesitis (inflamación en las inserciones tendinosas) y la dactilitis (dedo en salchicha). Puede presentarse de forma aislada o asociada a enfermedades sistémicas o dermatológicas.

Subtipos clínicos de interés para AP

Aunque no siempre se clasifican de forma rígida, algunos subtipos de espondiloartritis tienen especial relevancia para el médico de familia por su frecuencia o por asociarse a otras patologías conocidas:

• Espondilitis anquilosante: forma clásica, con afectación axial progresiva.
• Artritis psoriásica: puede presentarse como artropatía periférica o axial en pacientes con psoriasis, a veces años antes del diagnóstico dermatológico.
• Artritis reactiva: aparece tras una infección, habitualmente genitourinaria o gastrointestinal, con artritis asimétrica, entesitis y, a veces, afectación ocular.
• Espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (EII): especialmente en pacientes con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.
• Espondiloartritis indiferenciada: cuando se identifican características del grupo deSpA pero sin criterios completos para una categoría específica.

En la consulta de atención primaria, conocer esta clasificación funcional más que taxonómica permite pensar en la espondiloartritis no solo ante el clásico dolor lumbar inflamatorio, sino también en contextos como una artritis periférica atípica, una uveítis recurrente o una psoriasis no tratada.

DATOS CLAVE PARA LA SOSPECHA CLÍNICA PRECOZ 

Sospechar una espondiloartritis en fases iniciales requiere afinar la anamnesis y la observación clínica. A menudo los síntomas están presentes desde hace meses o incluso años, pero son interpretados como procesos benignos o inespecíficos. Identificar ciertos patrones característicos permite diferenciar un cuadro inflamatorio de uno mecánico o degenerativo, y orientar al paciente de forma más certera.

Dolor lumbar inflamatorio: características diferenciales

El síntoma más frecuente en la espondiloartritis axial es el dolor lumbar crónico, pero con unas características específicas que lo distinguen del dolor mecánico habitual:

• Inicio antes de los 40 años
• Comienzo insidioso
• Mejora con el ejercicio, no con el reposo
• Dolor nocturno que despierta al paciente, especialmente en la segunda mitad de la noche
• Rigidez matutina prolongada (>30 minutos)

Cuando al menos cuatro de estas cinco características están presentes, la sensibilidad y especificidad para sospecha de SpA axial son altas.

En la práctica: el típico “paciente joven con lumbalgia persistente que mejora cuando camina” debe hacer pensar en SpA.

Artritis periférica: distribución y evolución

La afectación periférica es más frecuente en algunos subtipos (psoriásica, reactiva, asociada a EII), y suele tener estas características:

• Artritis asimétrica, habitualmente en miembros inferiores
• Puede afectar a articulaciones grandes (rodillas, tobillos) o pequeñas (IFD en artritis psoriásica)
• Inicio agudo o subagudo, con episodios intermitentes
• A menudo no responde bien a AINEs convencionales si no se tratan la causa subyacente

Una monoartritis recidivante o de curso tórpido en un paciente con antecedentes personales o familiares de psoriasis, uveítis o EII, debe poner en alerta.

Entesitis y dactilitis: signos de alarma

• Entesitis: inflamación en los puntos de inserción tendinosa. El más frecuente es el tendón de Aquiles o la fascia plantar, produciendo dolor en talón resistente a tratamientos locales.
• Dactilitis: inflamación difusa de un dedo, conocido como “dedo en salchicha”, que combina sinovitis, tenosinovitis y entesitis. Muy característico de la artritis psoriásica, pero también presente en otras SpA.

En la exploración: dolor a la palpación en el talón o la planta del pie, sin hallazgos evidentes de fascitis mecánica, debe hacer sospechar entesitis inflamatoria.

SIGNOS DE ALARMA EXTRARREUMATOLÓGICOS 

Una de las claves para sospechar una espondiloartritis en fases tempranas es reconocer la presencia de síntomas extraarticulares que, aunque tratados como cuadros independientes, pueden tener un origen inflamatorio común. En muchos casos, estos signos preceden o acompañan a las manifestaciones osteoarticulares y, si se identifican adecuadamente, pueden ser la puerta de entrada al diagnóstico.

Uveítis anterior aguda

Es la manifestación extraarticular más frecuente, especialmente en varones jóvenes con SpA axial y HLA-B27 positivo. Características clave:

• Inicio brusco de dolor ocular, enrojecimiento unilateral, fotofobia y visión borrosa
• Respuesta rápida a tratamiento con colirios corticoides
• Recurrente y autolimitada

Todo paciente con uveítis recurrente debe ser interrogado activamente por dolor lumbar inflamatorio o antecedentes familiares de enfermedades reumáticas.

Psoriasis

Aunque es una enfermedad dermatológica frecuente, su presencia junto a síntomas musculoesqueléticos puede ser indicativa de artritis psoriásica:

• Puede preceder a la artritis por años
• Las lesiones pueden ser sutiles o localizadas (cuero cabelludo, ombligo, pliegues)
• Las uñas (onicolisis, pitting) aportan pistas adicionales

La presencia de artritis periférica o entesitis en un paciente con psoriasis, aunque sea leve o no diagnosticada, debe orientar hacia SpA.

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)

La relación bidireccional entre EII (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y SpA es bien conocida:

• Hasta el 20% de pacientes con EII pueden desarrollar síntomas musculoesqueléticos inflamatorios
• A veces, la artritis precede a los síntomas intestinales
• La afectación axial puede ser silente pero progresiva

En pacientes jóvenes con dolor lumbar inflamatorio o artritis periférica, antecedentes digestivos como diarrea crónica, dolor abdominal o sangrado rectal deben hacer pensar en EII subyacente.

Historia familiar

La predisposición genética es un factor clave. La presencia de antecedentes de:

• Espondilitis anquilosante
• Psoriasis
• Artritis reactiva
• Uveítis
• EII

…en familiares de primer grado, aumenta notablemente la probabilidad de que un paciente con síntomas músculo-esqueléticos forme parte del espectro de las SpA.

Tabla1.-Signos extrarreumatológicos que deben alertar sobre posible espondiloartritis

Manifestación	Características clínicas	Clave para la sospecha
Uveítis anterior aguda	Dolor ocular, ojo rojo, fotofobia, visión borrosa. Recurrente.	Ante episodios previos o actuales, preguntar por dolor lumbar inflamatorio.
Psoriasis	Lesiones cutáneas (cuero cabelludo, ombligo, pliegues). Cambios ungueales (pitting, onicolisis).	Explorar activamente la piel y uñas en pacientes con artralgias o entesitis.
EII (Crohn o CU)	Diarrea crónica, dolor abdominal, rectorragia, pérdida de peso.	Ante síntomas digestivos y artritis/lumbalgia, valorar posible EII subyacente.
Historia familiar positiva	Antecedentes en 1er grado de EA, psoriasis, uveítis, EII.	Integrar antecedentes familiares en la valoración inicial ante cuadros inflamatorios.

¿CUANDO PENSAR EN ESPONDILOARTRITIS EN LA CONSULTA DIARIA? 

En la rutina de atención primaria es fácil que el clínico asocie dolor lumbar a causas mecánicas o degenerativas, especialmente en contextos de sobrecarga física o vida sedentaria. Sin embargo, el gran reto de la espondiloartritis no está en su tratamiento, sino en pensar en ella lo suficientemente temprano como para iniciar el proceso diagnóstico.

Existen ciertos escenarios clínicos que deben encender una alerta en el médico de familia:

Lumbalgia crónica en menores de 45 años

Un paciente joven, habitualmente varón, que refiere dolor lumbar de caracteristicas inflamatorias:

• Dolor lumbar de meses de evolución
• Mejora con la actividad física, no con el reposo
• Rigidez matutina prolongada
• Dolor nocturno

Este patrón debe diferenciarse del dolor mecánico común y ser motivo de sospecha clínica.

Artritis periférica de curso atípico

Pacientes con:

• Monoartritis o oligoartritis de miembros inferiores
• Episodios recurrentes
• Escasa respuesta a tratamiento habitual

Especialmente si existen signos de entesitis, psoriasis o antecedentes familiares.

Entesitis resistente al tratamiento local

Dolor persistente en talón (Aquiles) o planta del pie, sin mejora con fisioterapia o infiltraciones, debería levantar la sospecha de entesitis inflamatoria.

Aparición de síntomas extraarticulares

La presencia de:

• Uveítis anterior
• Psoriasis (aunque sea leve)
• Síntomas digestivos compatibles con EII

…en pacientes con dolor osteoarticular debe llevar a integrar la posibilidad de una SpA.

Combinación de factores sutiles

A veces, el cuadro clínico no es evidente pero se acumulan elementos que, en conjunto, orientan hacia la sospecha:

• Dolor lumbar persistente + antecedentes familiares + VSG/ PCR elevadas
• Artritis periférica + psoriasis ungueal + mal control con AINEs
• Uveítis + lumbalgia insidiosa + HLA-B27 positivo

En estos casos, el juicio clínico del médico de familia es crucial para iniciar estudios o derivar precozmente.

Recomendación práctica

Cuando se reúnan síntomas persistentes, signos inflamatorios atípicos o antecedentes relevantes, merece la pena dar un paso más: realizar una analítica dirigida, explorar otras áreas clínicas o derivar para valoración reumatológica. La intervención temprana marca la diferencia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN AP: ¿CUÁLES Y CUÁNDO? 

El objetivo en atención primaria no es confirmar la espondiloartritis —algo que corresponde a reumatología con apoyo de pruebas de imagen avanzadas y criterios diagnósticos—, sino identificar indicios suficientes para una sospecha bien orientada. Para ello, ciertas pruebas disponibles en AP pueden ser de gran utilidad si se solicitan de forma razonada.

Marcadores de inflamación: VSG y PCR

• Son pruebas accesibles y de bajo coste.
• Pueden estar elevadas en casos de actividad inflamatoria, aunque también pueden ser normales en formas precoces o no radiográficas.
• La normalidad no excluye el diagnóstico.

Su principal valor está en reforzar la sospecha cuando hay síntomas compatibles, no como cribado aislado.

HLA-B27

• Es un marcador genético asociado especialmente a la espondiloartritis axial.
• Su presencia aumenta la probabilidad diagnóstica cuando hay síntomas clínicos compatibles.
• No es diagnóstico por sí solo, y no debe solicitarse de forma indiscriminada ante cualquier lumbalgia.

Indicado en pacientes <45 años con dolor lumbar inflamatorio persistente y/o antecedentes familiares sugestivos.

Radiografía de sacroilíacas

• Es la prueba de imagen inicial más útil en AP cuando se sospecha SpA axial.
• Puede mostrar esclerosis, erosiones o fusión articular, aunque estas aparecen en fases avanzadas.
• En las formas precoces la radiografía puede ser normal, lo que no descarta el diagnóstico.

Si la clínica es muy sugerente y la radiografía es normal, debe considerarse derivación para RMN.

Otras pruebas en contexto clínico

• Coprocultivo o serología Chlamydia: en sospecha de artritis reactiva.
• Función hepática y renal, hemograma completo: útiles para descartar otras causas y preparar derivación o tratamiento.
• TSH, factor reumatoide, anti-CCP: solo si hay dudas diagnósticas frente a otras entidades como artritis reumatoide o enfermedad tiroidea.
• Anti-CCP / FR: si se sospecha artritis reumatoide.
• ANA y ENA: Solo si el cuadro clínico sugiere una conectivopatía autoinmune y no una SpA típica, por ejemplo:
• Artritis simétrica de pequeñas articulaciones + fenómeno de Raynaud + fotosensibilidad + alopecia.
• Poliartritis con afectación sistémica (fiebre prolongada, linfadenopatías, serositis).
• Mialgias generalizadas + elevación de CPK o LDH (sospecha de miopatía inflamatoria).
• ........ en estos contextos, ANA sería un primer paso razonable. ENA debería reservarse para segundo nivel.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA   

Uno de los motivos más frecuentes de retraso diagnóstico en espondiloartritis es su confusión con cuadros más comunes o banales. El médico de familia, al ser el primer contacto, juega un papel esencial en discriminar entre patologías frecuentes y cuadros inflamatorios incipientes. Para ello, es útil identificar patrones discordantes con las presentaciones típicas de dolor mecánico o artropatías degenerativas.

Dolor lumbar crónico

Tabla 2.- Diagnóstico diferencial del dolor lumbar inflamatorio:

Entidad	Características
Lumbalgia mecánica	Relacionada con el esfuerzo, mejora con reposo. Inicio brusco. Sin rigidez matutina significativa.
Hernia discal	Dolor irradiado, déficit neurológico. Puede haber ciática franca.
Fibromialgia	Dolor generalizado, no inflamatorio. Fatiga, alteraciones del sueño.
Espondilosis degenerativa	Dolor mecánico en mayores de 50 años. Cambios estructurales en imagen.
Espondiloartritis axial	Dolor insidioso, <45 años, mejora con ejercicio, rigidez matutina >30 min, HLA-B27 positivo.

👉 La edad de inicio, el patrón de dolor y la respuesta al movimiento son claves para diferenciarlo.

Artritis periférica

Tabla 3.-Diagnóstico diferencial de artritis periférica inflamatoria:

Entidad	Características distintivas
Artritis reumatoide	Poliartritis simétrica, afectación de manos y pies, anti-CCP positivo.
Gota/Pseudogota	Inicio súbito, monoartritis, presencia de cristales, hiperuricemia.
Artrosis	Afectación distal, sin inflamación evidente. Curso crónico, sin rigidez prolongada.
Artritis infecciosa	Inicio agudo, fiebre, articulación caliente, elevada PCR/VSG.
Espondiloartritis periférica	Oligoartritis asimétrica, dactilitis, entesitis, antecedentes de psoriasis o EII.

👉 Cuando hay pocas articulaciones afectadas, evolución tórpida o signos extraarticulares, pensar en SpA.

Entesitis y dolor de talón

• Fascitis plantar mecánica: Dolor al inicio del día, mejora con el movimiento. Asociada a sobrecarga.
• Tendinopatía aquilea degenerativa: Dolor localizado, sin edema ni signos inflamatorios.
• Entesitis (SpA): Dolor resistente a tratamiento, bilateral o cambiante, sin causa mecánica clara.

👉 El fracaso del tratamiento local y la evolución prolongada son pistas para descartar causas mecánicas.

Clave práctica

Frente a un dolor o artritis “que no encaja”, vale la pena reevaluar el cuadro clínico en busca de claves inflamatorias, síntomas extraarticulares y evolución temporal. El diagnóstico diferencial en AP no siempre exige pruebas, pero sí una visión integradora.

¿CUÁNDO DERIVAR A REUMATOLOGIA?  

Una derivación está justificada cuando se cumpla al menos uno de estos criterios:

Situación clínica	Acción recomendada
Lumbalgia crónica inflamatoria + <45 años + HLA-B27 o antecedentes	Derivación preferente
Artritis periférica recurrente o entesitis no mecánica	Derivación con sospecha de SpA periférica
Uveítis + dolor lumbar inflamatorio	Derivación directa
Psoriasis + artritis o entesitis	Derivación con sospecha de artritis psoriásica
Signos inflamatorios persistentes sin diagnóstico claro	Consulta para valoración especializada

Exploraciones complementarias en atención especializada

Una vez realizada la sospecha clínica desde atención primaria y derivado el paciente, el reumatológo dispone de recursos diagnósticos adicionales que permiten confirmar o descartar la presencia de espondiloartritis. Conocer estas exploraciones también ayuda al médico de familia a entender el proceso diagnóstico completo y a informar adecuadamente al paciente sobre los siguientes pasos.

Resonancia magnética (RMN) de sacroilíacas

Indicada cuando hay clínica sugerente y radiografía normal o poco concluyente.

• Es la prueba de elección para detectar sacroileítis precoz, incluso antes de que aparezcan cambios radiográficos visibles.
• Puede mostrar edema óseo, erosiones o sinovitis, signos de inflamación activa.
• Fundamental para el diagnóstico de la SpA axial no radiográfica.

Ecografía musculoesquelética

• Útil para evaluar entesitis, sinovitis y dactilitis, especialmente en formas periféricas.
• Permite visualizar engrosamiento tendinoso, aumento del Doppler y cambios estructurales en tiempo real.
• Técnica no invasiva, dinámica y muy valorada por los reumatólogos con formación en imagen.

Estudio inmunológico y serológico ampliado

Aunque la SpA no suele asociarse a autoanticuerpos, se pueden solicitar estudios para:

• Anti-CCP / FR: para descartar artritis reumatoide.
• ANA, anti-DNA, ANCA: si se sospechan otras conectivopatías o vasculitis.
• Serologías infecciosas, y estudios microbiologicos: en casos de sospecha de artritis reactiva tras infección entérica o genitourinaria. Incluyen:
• Cultivos de heces
• PCR para Chlamydia trachomatis
• Serologías específicas
• Estudio genético HLA-B27 (si no fue solicitado en AP): Aunque puede haberse realizado ya, algunos centros lo repiten o lo incluyen en baterías reumatológicas internas para completar datos diagnósticos.

CONCLUSIONES 

La espondiloartritis, en cualquiera de sus formas clínicas, continúa siendo una enfermedad subdiagnosticada en atención primaria, pese a la carga de síntomas que presentan muchos de estos pacientes desde fases tempranas. El retraso diagnóstico no se debe a la falta de herramientas, sino a la falta de sospecha activa. Por ello, el papel del médico de familia es fundamental no solo como primer contacto, sino como detector precoz y facilitador del abordaje integral.

Desde la consulta de atención primaria es posible:

• Identificar signos clínicos clave, como dolor lumbar inflamatorio o entesitis persistente.
• Valorar adecuadamente antecedentes personales y familiares, que pueden orientar hacia una espondiloartritis incluso en ausencia de hallazgos radiológicos.
• Solicitar pruebas dirigidas y derivar con criterio, acortando tiempos diagnósticos y evitando la cronificación del daño.
• Coordinar un seguimiento compartido que optimice el tratamiento y mejore la calidad de vida del paciente.

En resumen: para poder diagnosticar, primero hay que pensar en ella. Y pensar en ella es, sin duda, una competencia central del médico de familia.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 

1. Sieper J, Poddubnyy D. Axial spondyloarthritis. Lancet. 2017;390(10089):73–84. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31591-4

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3. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis. Lancet. 2007;369(9570):1379–90. Diponibl en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60635-7

4. Garrido-Cumbrera M, Poddubnyy D, Gossec L, et al. The European Map of Axial Spondyloarthritis: capturing the patient perspective—an analysis of 2846 patients across 13 countries. Curr Rheumatol Rep. 2019;21(5):19. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6449283/ 

5.     Rudwaleit M, van der Heijde D, Khan MA, Braun J, Sieper J. How to diagnose axial spondyloarthritis early. Ann Rheum Dis. 2004 May;63(5):535-43. doi: 10.1136/ard.2003.011247. PMID: 15082484; PMCID: PMC1754994.

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