Infección del tracto urinario (ITU) complicada en el varón: diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria
1. Introducción
La infección del tracto urinario (ITU) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, especialmente en mujeres jóvenes. Sin embargo, cuando la ITU aparece en el varón adquiere connotaciones diferentes, ya que en la mayoría de los casos debe considerarse complicada hasta demostrar lo contrario.
En el hombre, la presencia de factores como la hiperplasia benigna de próstata, la instrumentación urológica o la existencia de comorbilidades (diabetes mellitus, inmunosupresión, enfermedad renal crónica) incrementan el riesgo de complicaciones, dificultan la respuesta al tratamiento y aumentan la probabilidad de recurrencias.
Diferenciar entre una ITU no complicada y una ITU complicada resulta esencial, ya que condiciona tanto el enfoque diagnóstico como la elección del tratamiento antibiótico. Además, existen ciertos signos de alarma o red flags (fiebre elevada, dolor lumbar, retención urinaria, afectación del estado general) que obligan a descartar infecciones de mayor gravedad como prostatitis aguda, pielonefritis o sepsis urinaria, situaciones que requieren derivación hospitalaria inmediata.
El papel del médico de familia es clave: debe identificar precozmente la infección, iniciar un tratamiento antibiótico empírico adecuado, valorar el riesgo de complicaciones y decidir qué pacientes pueden manejarse en el ámbito ambulatorio y cuáles precisan derivación urgente o seguimiento estrecho.
Este artículo revisa de forma práctica y didáctica el diagnóstico y manejo de la ITU complicada en el varón en Atención Primaria, haciendo hincapié en los antibióticos más adecuados, los criterios de derivación y las recomendaciones de seguimiento, con el objetivo de mejorar la seguridad del paciente y optimizar los resultados clínicos.
2. Epidemiología y factores de riesgo
2.1 Epidemiología
- La ITU en varones jóvenes (<50 años) es rara y casi siempre indica un factor de riesgo subyacente (malformaciones, inmunosupresión, prácticas sexuales de riesgo).
- A partir de los 50 años, la prevalencia aumenta progresivamente, en paralelo con la hiperplasia benigna de próstata (HBP) y las alteraciones del vaciamiento vesical.
- Se estima que alrededor del 3–5% de los hombres ≥65 años desarrollan al menos un episodio de ITU al año, con mayor riesgo de recurrencias.
- En varones institucionalizados o portadores de sonda vesical, la prevalencia puede superar el 30–40%.
2.2 Factores de riesgo en el varón
- Obstrucción del tracto urinario: HBP, estenosis uretral, litiasis.
- Instrumentación o dispositivos: sonda vesical, catéteres ureterales, intervenciones endoscópicas.
- Alteraciones funcionales: vaciamiento incompleto, vejiga neurógena.
- Comorbilidades: diabetes mellitus, ERC, inmunosupresión (corticoides, quimioterapia, VIH).
- Edad avanzada y mayor exposición a procedimientos urológicos.
- Antecedentes de ITU previas y resistencias antibióticas.
- Neurológico: enfermedad de Parkinson.
- Cognitivo/funcional: deterioro cognitivo o demencia.
| Categoría | Factor / Condición | Mecanismo predisponente | Ejemplos / Notas | Qué hacer en AP |
|---|---|---|---|---|
| Obstrucción | HBP, estenosis uretral, litiasis | Residuos postmiccionales y estasis urinaria | Chorro débil, goteo, RTU previa | Clasificar como ITU complicada; urocultivo; valorar PSA/eco y derivación si retención o repetición |
| Instrumentación / Dispositivos | Sonda vesical, catéter ureteral, cistoscopia | Biofilm y colonización bacteriana | Portadores crónicos o sondajes recientes | Evitar antibiótico en bacteriuria asintomática; revisar indicación de sonda; criterios de derivación si fiebre |
| Alteración funcional | Vejiga neurógena, residuo elevado | Vaciamiento incompleto y reflujo | Diabetes, lesiones medulares | Medir RUP si posible; educación miccional; seguimiento estrecho |
| Neurológico | Enfermedad de Parkinson | Disfunción autonómica → vejiga neurógena | Urgencia/incontinencia; cateterismos intermitentes | Considerar ITU complicada; urocultivo; ajustar tto. y valorar Urología si recurrencias |
| Cognitivo / Funcional | Deterioro cognitivo / demencia | Incontinencia; mayor uso de sondaje; retraso diagnóstico | Institucionalización, delirio por infección | Valorar signos sistémicos; evitar tratar bacteriuria asintomática; educación a cuidadores |
| Comorbilidades | Diabetes mellitus, ERC, cirrosis | Inmunidad alterada, glucosuria, cambios urinarios | HbA1c elevada; TFGe reducida | Ajuste antibiótico por función renal; objetivos glucémicos; control comorbilidad |
| Inmunosupresión | Corticoides, quimioterapia, trasplante, VIH | Mayor riesgo de bacteriemia y sepsis urinaria | Neutropenia; fiebre de origen desconocido | Derivación baja umbral; urocultivo y hemocultivos si fiebre |
| Edad / Fragilidad | ≥65 años, dependencia, caídas | Estasis, polifarmacia, sarcopenia | Residencia sociosanitaria; delirium | Evaluar sepsis; hidratación; revisar medicación (anticolinérgicos) |
| Anatomía / Malformaciones | Reflujo vesicoureteral, divertículos, válvulas uretrales | Estasis y reflujo de orina infectada | Historia urológica desde joven | Derivar para estudio estructural si recurrencias/complicaciones |
| Historia infecciosa | ITU previa complicada, prostatitis, pielonefritis | Persistencia de foco o secuelas | Episodios repetidos, fiebre, dolor lumbar | Urocultivo y pauta más prolongada; valorar imagen si mala evolución |
| Exposición antimicrobianos / Resistencias | ATB en < 3 meses, ESBL previas | Selección de cepas resistentes | Viajes, hospitalización reciente | Elegir empírico según resistencias locales; ajustar por urocultivo |
3. Diferencias entre ITU no complicada y complicada
La diferenciación entre una ITU no complicada y una complicada es fundamental, ya que condiciona el abordaje diagnóstico, el tratamiento antibiótico y la necesidad de derivación.
- ITU no complicada: paciente previamente sano, sin alteraciones anatómicas ni funcionales del tracto urinario y sin comorbilidades relevantes. En la práctica, casi exclusiva de mujeres jóvenes con cistitis aguda aislada.
- ITU complicada: cualquier ITU en el varón debe considerarse complicada de entrada (salvo excepciones concretas) y también cuando hay comorbilidades/factores estructurales/funcionales, o mala respuesta al tratamiento.
En el varón, la sospecha de prostatitis aguda, la presencia de fiebre o dolor lumbar, o la recurrencia rápida tras un primer episodio, obligan a clasificar el cuadro como complicado.
| Característica | ITU no complicada | ITU complicada |
|---|---|---|
| Paciente típico | Mujer joven, sana, sin comorbilidades | Varón de cualquier edad; mujeres con factores predisponentes |
| Factores de riesgo | Ausentes | Presentes (HBP, litiasis, catéter, DM, ERC, Parkinson, deterioro cognitivo) |
| Localización habitual | Cistitis baja | Prostatitis, pielonefritis, abscesos urinarios, cistitis recurrente |
| Gravedad | Leve, raramente complicada | Mayor riesgo de complicaciones y bacteriemia |
| Diagnóstico | Clínico; no siempre precisa urocultivo | Siempre requiere urocultivo; a veces pruebas de imagen |
| Tratamiento | ATB corto (3–5 días) | ATB más prolongado (7–14 días o más según foco) |
| Necesidad de derivación | Excepcional | Frecuente: red flags, mala evolución, sospecha de prostatitis o pielonefritis |
4. Presentación clínica en el varón
4.1 Síntomas urinarios bajos (cistitis)
- Disuria, escozor o ardor al orinar.
- Polaquiuria, urgencia miccional.
- Sensación de vaciamiento incompleto.
- Hematuria microscópica o macroscópica.
Nota: en el varón, aun con clínica “baja”, asumir ITU complicada hasta descartar otra patología.
4.2 Síntomas urinarios altos (pielonefritis / sistémicos)
- Fiebre ≥38 °C, escalofríos.
- Dolor lumbar unilateral o en fosa renal.
- Náuseas, vómitos, malestar general.
- Posible hipotensión en casos graves.
4.3 Síntomas asociados a prostatitis aguda
- Dolor perineal, rectal o suprapúbico.
- Disuria intensa y retención urinaria aguda.
- Fiebre alta con afectación del estado general.
- Sensibilidad prostática al tacto rectal (evitar maniobras agresivas en fase aguda).
4.4 Presentaciones atípicas en el adulto mayor
- Delirium o alteración del nivel de conciencia.
- Caídas inexplicadas o deterioro funcional súbito.
- Incontinencia de nueva aparición.
- Descompensación de patologías previas (Parkinson, IC, EPOC).
4.5 Red flags clínicos
- Fiebre alta persistente o escalofríos.
- Dolor lumbar intenso o signos de sepsis.
- Retención urinaria aguda.
- Afectación sistémica (hipotensión, taquicardia, confusión).
- Inmunodepresión o comorbilidad grave.
5. Diagnóstico en Atención Primaria
5.1 Historia clínica y exploración
- Síntomas urinarios: disuria, polaquiuria, urgencia, hematuria, dolor perineal o lumbar.
- Síntomas generales: fiebre, malestar, escalofríos, afectación del estado general.
- Antecedentes: HBP, litiasis, instrumentación urológica, DM, inmunosupresión, Parkinson, deterioro cognitivo.
- Exploración: constantes vitales, puño-percusión lumbar, globo vesical, abdomen y rectal (si procede).
5.2 Pruebas de laboratorio
- Tira reactiva: orientativa; leucocitos/nitritos apoyan diagnóstico; negativo no descarta.
- Urocultivo: siempre en varón, antes de iniciar ATB.
- Analítica: hemograma, creatinina, PCR si sospecha de sepsis o comorbilidad importante.
5.3 Pruebas de imagen
- No de rutina en el primer episodio.
- Ecografía renal/vesical si red flags, mala evolución, recurrencias o sospecha de anomalía estructuralmala.
5.4 Diagnóstico diferencial
- Prostatitis aguda bacteriana.
- Pielonefritis aguda.
- Epididimitis-orquitis.
- ITS (gonococo, clamidia) / uretritis especialmente en varones jóvenes.
6. Red flags en la infección urinaria del varón
6.1 Red flags clínicos
- Fiebre ≥38,5 °C persistente o con escalofríos.
- Dolor lumbar / fosa renal intenso.
- Retención urinaria aguda.
- Afectación sistémica: hipotensión, taquicardia, confusión, delirium.
- Dolor perineal intenso con sospecha de prostatitis aguda grave.
6.2 Red flags analíticos
- Leucocitosis marcada o desviación izquierda.
- Aumento significativo de PCR/procalcitonina.
- Insuficiencia renal aguda o empeoramiento de TFGe.
- Hemocultivos positivos (si disponibles).
6.3 Red flags en comorbilidad
- Inmunosupresión.
- Edad avanzada y fragilidad.
- Patología urológica estructural conocida.
- Antecedentes de multirresistentes.
| Red flag | Significado clínico | Conducta en Atención Primaria |
|---|---|---|
| Fiebre ≥38,5 °C persistente o con escalofríos | Posible bacteriemia o afectación de vía urinaria alta | Derivación hospitalaria; hemocultivos + urocultivo antes de ATB si posible |
| Dolor lumbar intenso o en fosa renal | Sospecha de pielonefritis u obstrucción | Derivar a Urgencias; considerar analgesia y fluidoterapia inicial |
| Retención urinaria aguda | Obstrucción severa con riesgo renal | Derivación urgente para sondaje/desobstrucción; iniciar ATB si sospecha infección |
| Afectación sistémica: hipotensión, taquicardia, confusión | Sepsis urinaria | Emergencia; estabilizar (fluidoterapia, oxígeno) y derivar |
| Dolor perineal intenso con fiebre | Sospecha de prostatitis aguda grave | Derivar a Urgencias; evitar masaje prostático |
| Insuficiencia renal aguda | Compromiso renal por sepsis u obstrucción | Derivar; ajustar ATB según TFGe |
| Inmunodeprimido (quimio, trasplante, VIH) | Alto riesgo de bacteriemia y mala evolución | Derivación preferente/urgente; hemocultivos + ATB precoz |
| Edad avanzada con delirium o caídas | Presentación atípica de ITU complicada | Valorar derivación; iniciar estudio y soporte si estable |
7. Tratamiento antibiótico empírico (revisado para España)
En el varón, toda infección urinaria debe considerarse complicada hasta demostrar lo contrario. El tratamiento debe ser inicialmente empírico y posteriormete ajustado al urocultivo, con duraciones mayores que en la mujer (mínimo 7–10 días; 4-6 semnas en prostatitis) y adaptado a resistencias locales (evitando antibióticos con alta tasa de resistencias (ej. amoxicilina-clavulánico o ciprofloxacino en zonas con resistencias elevadas). Evitar nitrofurantoína y fosfomicina si hay sospecha prostática o afectación de vía alta. Ajustado a función renal, especialmente en pacientes mayores o con enfermedad renal crónica.
7.1 Primera línea (no en el caso de España por resistencias locales >20%)
- Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino) (de segunda eleccion en España) → alta penetración prostática.
7.2 Alternativas a fluoroquinolonas en AP
- Cistitis complicada (afebril, sin sepsis, sin sospecha de prostatitis): cefuroxima axetilo 500 mg/12 h VO o cefixima 400 mg/24 h VO durante 7–10 días. Si riesgo de resistencia alto o evolución incierta, considerar ceftriaxona 1 g IM/IV dosis de carga y seguir con VO según cultivo.
- Sospecha de prostatitis aguda: cotrimoxazol 160/800 mg/12 h VO durante 2–4 semanas (si sensibilidad conocida o resistencias locales aceptables). Alternativa si no FQ ni TMP-SMX al inicio: ceftriaxona 1–2 g IV/24 h 24–72 h y desescalar a VO según antibiograma.
- Pielonefritis sin criterios de ingreso: cefixima 400 mg/24 h VO 10–14 días, idealmente tras ceftriaxona 1 g IM/IV única; reevaluación en 24–48 h.
- Riesgo BLEE / multirresistente o mala evolución: derivar para tratamiento parenteral (p. ej., ertapenem 1 g/24 h IV) y desescalar según cultivo.
7.3 Duración orientativa
- Cistitis complicada (varón): 7–10 días.
- Prostatitis aguda: mínimo 14 días (habitual 4–6 semanas).
- Pielonefritis leve sin ingreso: 10–14 días.
| Situación clínica | Opción empírica preferente (sin FQ) | Duración | Notas |
|---|---|---|---|
| Cistitis complicada (afebril, sin sepsis) | Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h VO o Cefixima 400 mg/24 h VO | 7–10 días | Considerar ceftriaxona 1 g IM/IV de carga si riesgo alto; ajustar a cultivo |
| Prostatitis aguda sospechada | Cotrimoxazol 160/800 mg/12 h VO (si sensibilidad) ± ceftriaxona 1–2 g IV/24 h al inicio | ≥14 días (3–4 semanas habitual) | Betalactámicos con menor penetración prostática: monitorizar y ajustar |
| Pielonefritis sin ingreso | Cefixima 400 mg/24 h VO tras ceftriaxona 1 g IM/IV única | 10–14 días | Revisión clínica en 24–48 h; derivar si mala evolución |
| Riesgo BLEE / multirresistente | Ertapenem 1 g/24 h IV (derivar para manejo parenteral) | Según evolución | Desescalar en cuanto haya antibiograma |
7.4 Tratamiento preventivo
En el varón con ITU complicada la idea de un tratamiento antibiótico preventivo o profiláctico hay que valorarla con mucho cuidado.
Lo que dicen las guías y la evidencia
-
No se recomienda profilaxis antibiótica de forma rutinaria en varones con un único episodio de ITU complicada.
-
El uso crónico de antibióticos favorece resistencias, altera la microbiota y aumenta riesgo de efectos adversos.
-
Profilaxis antibiótica en varones solo se contempla en casos muy seleccionados:
-
ITU recurrente documentada (≥2 en 6 meses o ≥3 en 12 meses), tras descartar y corregir factores predisponentes.
-
Varones con alteraciones anatómicas o funcionales no corregibles (ej. vejiga neurógena, malformaciones).
-
Pacientes con sonda vesical permanente con episodios repetidos de ITU sintomática (aunque en general se prefiere manejo no antibiótico y retirada de sonda si es posible).
-
Estrategias preventivas preferidas antes que antibióticos
-
Identificar y corregir factores de riesgo: HBP, litiasis, sondaje innecesario.
-
Higiene miccional y medidas generales: buena hidratación, vaciado completo, orinar tras actividad sexual.
-
Profilaxis no antibiótica: en algunos casos se valora el uso de arándano rojo, D-manosa o inmunoestimulantes (aunque la evidencia es limitada y más sólida en mujeres).
-
Revisión periódica en Urología si recurrencias.
Cuando se indica profilaxis antibiótica
-
Tras una evaluación urológica completa.
-
Elegida siempre según urocultivo y resistencias previas.
-
Usualmente en pautas nocturnas bajas dosis (ej. trimetoprim o nitrofurantoína en mujeres; en varones suele preferirse cotrimoxazol o cefalexina, siempre bajo control estrecho).
-
Reevaluando su necesidad a los 3–6 meses.
8. Seguimiento y reevaluación
8.1 Reevaluación inicial
- 48–72 h tras inicio del antibiótico: comprobar mejoría clínica.
- Si favorable → continuar pauta; si no mejora/empeora → revisar urocultivo, ajustar antibiótico y valorar derivación.
8.2 Control microbiológico
- Urocultivo de control a los 7–10 días de finalizar tratamiento, especialmente en prostatitis o recurrencias.
8.3 Prevención de recurrencias
- Identificar y tratar: HBP obstructiva, litiasis, mal vaciamiento, sonda crónica.
- Hábitos: hidratación, micciones completas, no automedicación antibiótica.
8.4 Cuándo derivar tras el seguimiento
- Falta de respuesta a tratamiento adecuado.
- Recurrencias frecuentes (≥2/6 meses o ≥3/año).
- Sospecha de obstrucción urológica.
- Hematuria persistente.
| Momento | Qué evaluar | Conducta recomendada |
|---|---|---|
| 48–72 h tras inicio ATB | Síntomas urinarios, fiebre, estado general | Si mejora → continuar; si empeora → revisar urocultivo, ajustar pauta o derivar |
| Fin del tratamiento | Resolución clínica completa | Confirmar adherencia; revisar factores predisponentes |
| 7–10 días tras finalizar ATB | Urocultivo de control (sobre todo prostatitis o recurrencias) | Si positivo → reevaluar ATB y derivar a Urología si precisa |
| Seguimiento a medio plazo | Recurrencias, hematuria persistente, comorbilidades | Derivar si ≥2/6 meses o ≥3/año; valorar estudio estructural |
| Prevención a largo plazo | Hidratación, vaciado completo, control HBP, evitar sondaje innecesario | Educación a paciente y cuidadores; seguimiento de factores de riesgo |
9. Derivación a Urología y criterios de hospitalización
9.1 Derivación hospitalaria urgente
- Red flags, deterioro del estado general, fracaso a 48–72 h.
- IRA o empeoramiento brusco de función renal.
- Inmunosupresión grave.
- Pielonefritis con mala tolerancia oral/necesidad de IV.
9.2 Derivación preferente a Urología
- ITU recurrente en varón (≥2/6 meses o ≥3/año).
- Sospecha de obstrucción (HBP severa, litiasis, estenosis).
- Hematuria persistente tras el episodio.
- Malformación/alteración estructural; multirresistentes.
9.3 Derivación Medicina Interna/Nefrología
- ERC avanzada, daño renal irreversible, ajuste antibiótico complejo.
| Tipo de derivación | Indicaciones principales | Conducta |
|---|---|---|
| Hospitalaria urgente |
Red flags (sepsis, fiebre persistente, dolor lumbar intenso, retención) Fracaso terapéutico a 48–72 h Insuficiencia renal aguda Inmunosupresión grave Pielonefritis con mala tolerancia oral |
Derivar a Urgencias; estabilizar en AP si procede (fluidoterapia, primer ATB IV) |
| Urología preferente |
ITU recurrente en varón Sospecha de obstrucción (HBP, litiasis, estenosis) Hematuria persistente post-ITU Malformación/alteración estructural Multirresistentes |
Derivación programada a Urología |
| Medicina Interna / Nefrología |
ITU en ERC avanzada Sospecha de daño renal irreversible Ajuste antibiótico complejo |
Interconsulta programada o conjunta según evolución |
10. Conclusiones y puntos clave
- En el varón, toda ITU debe considerarse complicada hasta demostrar lo contrario.
- Anamnesis y exploración orientan factores de riesgo y foco.
- El urocultivo es obligatorio antes de iniciar ATB empírico.
- Reconocer red flags permite decidir derivación urgente.
- El tratamiento empírico debe tener buena penetración prostática y duración ≥7–10 días (≥14 días en prostatitis).
- Nitrofurantoína y fosfomicina no deben usarse en varón con sospecha prostática/vía alta.
- Reevaluación 48–72 h y ajuste a antibiograma son imprescindibles.
- Urocultivo de control recomendado tras finalizar tratamiento (prostatitis/recurrencias).
- Derivar a Urología en recurrencias, obstrucción, hematuria persistente o multirresistentes.
Bibliografía recomendada
- Servicio de Urgencias, Gobierno de La Rioja. Manejo de las infecciones del tracto urinario (ITU). La Rioja: Servicio Riojano de Salud; 2023. Disponible en: https://www.riojasalud.es/files/content/servicios/urgencias/profesionales/Protocolo%20I.T.U.%20diciembre%202023.pdf
- Asociación Española de Urología (AEU). Protocolo de tratamiento de las infecciones del tracto urinario (ITU). Madrid: AEU; 2022. Disponible en: https://www.aeu.es/UserFiles/files/PROTOCOLO%20TTO%20ITU%20AEU%209mayo22.pdf
- European Association of Urology (EAU). Guidelines on Urological Infections. Arnhem, Países Bajos: EAU Guidelines Office; 2022. Disponible en: https://d56bochluxqnz.cloudfront.net/documents/full-guideline/EAU-Guidelines-on-Urological-Infections-2022.pdf
- Servicio Madrileño de Salud (SERMAS), Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid. Guía de uso de antimicrobianos en tratamientos ambulatorios – Adultos (4ª edición). Madrid: SERMAS; 2024. Disponible en: https://gestiona3.madrid.org/bvirtual/BVCM051416.pdf
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