lunes, 30 de abril de 2012

Uretritis y cervicitis

RESUMEN

La uretritis y la cervicitis son enfermedades, generalmente de transmisión sexual, que se presenta en el varón con  secreción uretral mucopurulenta o purulenta, y / o prurito en el extremo de la uretra, disuria, etc., y en las mujeres, aunque es frecuente que cursar de modo asintomático, con flujo vaginal, disuria, polaquiuria, sangrado intermenstrual o postcoital, dispareunia, etc.

El diagnóstico se confirma por la observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios en una tinción de Gram, ó la presencia de 5 ó más leucocitos polimorfonucleares /campo en el frotis de la secreción uretral, ó leucocituria (>10 leucocitos/campo) en un sedimento de la orina de la primera parte de la micción.

Clásicamente se ha clasificado en uretritis gonocócica (UG) y uretritis no gonocócica (UNG), según se aísle o no Neiseria gonorrhoeae, aunque frecuentemente pueden coexistir Neiseria gonorrhoeae y otros agentes. Las causas más frecuentes de UNG son la Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, y Ureaplasma urealyticum. También puede ser de etiología no infecciosa, como por ejemplo secundarias a un traumatismo, alergia al látex, etc. 

El mayor riesgo de uretritis y cervicitis se asocia con tener menos de 25 años, múltiples parejas sexuales, y antecedentes previos de ETS. La enfermedad también puede ser trasmitida por la madre infectada al recién nacido, ocasionando conjuntivitis, iritis, otitis media o neumonía.

Si la tinción de Gram inicial sugiere gonorrea, se debe instaurar empiricamante doble tratamiento, tanto para la UG, por ejemplo ceftriaxona 125-250 mg por vía intramuscular, o cefixima, 400 mg por vía oral en dosis única,  como para la UNG, por ejemplo con azitromicina 1 g, por vía oral, en dosis única o doxiciclina, 100 mg /12 h durante 7 días.

La uretritis no tratada puede ocasionar artritis, meningitis, prostatitis, orqioepideidimitis, enfermedad pélvica inflamatoria, artritis reactiva (síndrome de Reiter ) e infertilidad. En la mujer embarazada puede ocasionar complicaciones del embarazo como aborto espontáneo, parto pre-término, ruptura prematura de membranas, infección fetal e infección posparto.

Neiseria gonorrhoeae


EPIDEMIOLOGÍA

La uretritis y la cervicitis son trastornos frecuentes, siendo responsables en EE.UU de aproximadamente 3 a 4 millones de visitas a los médicos de familia. La incidencia de la uretritis gonocócica ha disminuido en los países desarrollados, pero en los países en desarrollo los casos de UG exceden el 80%, mientras que la uretritis no gonocócica se ha ido incrementado. Aunque probablemente se trate de cifras inferiores a las reales, 1,5 millones de infecciones por N. gonorrhoeae y Chlamydia fueron publicadas en los EE.UU.

En EE.UU la incidencia de gonorrea ha ido disminuyendo desde 1996, pero en el 2005 la incidencia (115.6 casos/100.000 habitantes) volvió a aumentar por primera vez desde 1999. En Europa la incidencia de gonorrea varía mucho entre los diferentes países, mientras que en Suecia y Dinamarca prácticamente ha sido erradicada, y los casos que se registran son de importación de continentes en desarrollo como África y Asia donde es endémica y muy frecuente, en otros países, aunque ha descendido su frecuencia, como el caso de Inglaterra, la incidencia continua siendo elevada (174,2 casos por 100.000 para los hombres de 20 a 24 años y 136,9 casos por 100.000 para las mujeres de 16 a 19 años)

En España la incidencia de gonorrea ha disminuido en los últimos años hasta casi su erradicación, 2 casos/100.000 habitantes, sin embargo algunos años se produce un ligero incremento, especialmente en homosexuales.

La uretritis por Chlamydia trachomatis es la enfermedad de notificación obligatoria más común en los EE.UU., con > 1,4 millones de casos confirmados en 2009. La prevalencia correspondiente es 409,2 casos por 100.000 habitantes, un incremento del 3% respecto a 2008 y hasta el 19% con respecto a 2006. La incidencia en las mujeres es casi tres veces mayor que en hombres (592,2/100.000 frente a 219,3/100.000). En los hombres, las prevalencias más altas se encuentran en las edades comprendidas entre los 20 y 24 años, seguido de los 15 a 19 años. En las mujeres, las tasas de prevalencia son similares en el grupo de edad de 15 a 19 años y el de 20 a 24 años.   

En los países europeos la C.trachomatis también es la bacteria más frecuentemente declarada en enfermedades de trasmisión sexual. A pesar de esto, solo 15 países disponen de sistemas de vigilancia epidemiológica para C.trachomatis, comparado con 21 países que disponen para sífilis y 20 para gonococia. En los últimos 10 años se ha observado un aumento en la incidencia en todos los países europeos excepto en Estonia. Como en USA, es difícil saber si este aumento es debido a un verdadero aumento de su incidencia, o a un aumento en el número de pruebas realizadas y/o a la introducción del cribado en un mayor número de países. La infección por C.trachomatis es más frecuente en gente joven y en particular mujeres jóvenes, variando la incidencia entre 11 casos/100.000 en Eslovenia y 441 casos/100.000 en Dinamarca. En España las cifras de prevalencia varían dependiendo de los centros y técnicas utilizadas, oscilando entre el 3,7-11%

El Mycoplasma genitalium y el Ureaplasma urealyticum son otros gérmenes implicados en las UNG, pero también son comensales frecuentes en el tracto urogenital, por lo tanto, su prevalencia como agentes causantes de uretritis es mucho más difícil de establecer. Trichomonas vaginalis y adenovirus generalmente se consideran causas poco frecuentes de uretritis en los EE.UU.. Sin embargo en otros países, los adenovirus (Australia) y Trichomonas vaginalis (Rusia, India, África y América del Sur) son cusas frecuentes de uretritis.

ETIOLOGÍA

La uretritis es una enfermedad inflamatoria que puede ser causada por una infección o más raramente por un traumatismo, alergia, irritantes, etc. La mayor parte de las uretritis infecciosas son enfermedades de transmisión sexual asociadas con relaciones sexuales vaginales, anales u orales, en el caso de los varones con edades entre los 20-35 años, con parejas sexuales múltiples y comportamiento sexual de alto riesgo. Igualmente presentan alto riesgo las mujeres jóvenes en edad reproductiva, menores de 20 años, con múltiples compañeros sexuales y con antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual. La N gonorrhoeae y C. trachomatis también pueden ser transmitidas a los recién nacidos por exudados infecciosos en el canal del parto. Los recién nacidos expuestos a N. gonorrhoeae pueden desarrollar oftalmia neonatal, uretritis rinitis, vaginitis, o sepsis y los expuestos a C. trachomatis pueden desarrollar oftalmia neonatal o neumonía.

El agente etiológico de la UG es la N gonorrhoeae, y los agentes implicados en la UNG son C. trachomatis (30% a 50%), U.urealyticum (10% a 40%), M. genitalium (15% a 25%) y otros menos frecuentes como Trichomonas vaginalis, Levaduras, Virus del herpes simple, Adenovirus y otras bacterias, como los estreptococos, micobacterias, anaerobios.

Uretritis traumáticas pueden producirse en pacientes después del sondaje vesical, cistoscopias, etc. Otras causas de uretritis no infecciosa son la alergiacas (las sondas de látex tienen un riesgo 10 veces mayor de causar uretritis que las sondas de silicona), irritantes químicos, etc.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica es esencial para ayudar a diferenciar entre la etiología infecciosa y no infecciosa de la uretritis. Los criterios para el diagnóstico clínico incluyen la evidencia de la secreción uretral junto con la observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios en una tinción de Gram, ó la presencia de 5 ó más leucocitos polimorfonucleares /campo en el frotis de la secreción uretral ó leucocituria (>10 leucocitos/campo en un sedimento de la orina de la primera parte de la micción. El cultivo de orina es negativo para patógenos entéricos. Debido a la superposición de los síntomas no se puede diferenciar clínicamente la UG de la UNG.

Anamnesis

En la anamnesis hay que descartar el antecedente de manipulación traumática de la uretra, el uso de espermicidas, que puede causar uretritis química que puede simular una uretritis infecciosa , y obtener una detallada historia de los hábitos sexuales del paciente, que incluya el número de parejas, nuevas parejas, el momento del inicio de los síntomas después de la última relación sexual, el tipo de exposición sexual, la utilización de preservativo y otros métodos anticonceptivos, y la historia de enfermedades de transmisión sexual previa (incluida la infección por el VIH) del paciente y de la/s pareja/s.

La aparición de los síntomas ocurre generalmente entre 4 días y 2 semanas después del contacto con una pareja infectada (la UG tiene un período de incubación más corto (de 2 a 7) que la UNG; ésta suele estar entorno a los 15 días)

En los hombre la sintomatología es en general mas florida, presentando secreción uretral mucosa, mucopurulenta o  purulenta, escasa o abundante, (la secreción uretral es más cuantiosa y purulenta en la UG que en la UNG) que a veces es sólo evidente tras expresión uretral, disuria, polaquiuria, irritación de la uretra distal y/o meato. También pueden presentar síntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) en prácticas de coito anal, o síntomas faríngeos inespecíficos por práctica de sexo oral. 
Secreción uretral

En las mujeres, el lugar más habitual de la infección es el endocervix, aunque también se puede infectar la uretra, el recto, las glándulas periuretrales y los conductos de Bartolino. Sin embargo, hay que saber que aproximadamente el 50% de las mujeres cursaran de modo asintomáticamente. Si es sintomática, la forma de presentación pude ser con flujo vaginal, disuria, polaquiuria, simulando una cistitis (una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa obliga a descartar una uretritis), sangrado intermenstrual o postcoital, por un cérvix inflamado y friable, que puede sangrar al contacto, dispareunia, etc. 
Cervicitis


La uretritis no complicada no se acompaña de síntomas sistémicos debiendo sugerirnos complicaciones la presencia de fiebre, dolor genital o dolor abdominal hipogástrico (que puede hacer sospechar enfermedad inflamatoria pélvica abdominal), artritis, conjuntivitis, neumonía, erupción pustulosa o petequias, etc.
En la mujer embarazada puede ocasionar complicaciones durante el embarazo como aborto espontáneo, parto pre-término, ruptura prematura de membranas, infección fetal e infección posparto.

Exploración física

La exploración física deberá centrarse en la búsqueda de lesiones genitales y dérmicas (ulceras, liendres, etc) compatibles con otras ETS, en la existencia o no de secreciones, flujo, adenopatías, etc. Es fundamental el examen del recto, boca y oro faringe. El examen pelviano es útil para revelar enfermedad pélvica inflamatoria. En los hombres el examen rectal puede revelar irritación del recto, dolor y aumento de tamaño prostático y un examen de escroto puede revelar su sensibilidad aumentada y en ocasiones se encuentra el agrandamiento y dolor del testiculo.

Pruebas complementarias

Tinción de Gram de la secreción uretral en el varón o del canal endocervical en la mujer

La secreción uretral puede obtenerse por goteo espontáneo o bien, si es escasa, por extrusión de la uretra; en otras ocasiones hay que recurrir a la extracción de una muestra con torunda de alginato cálcico que se introduce en la uretra unos 2 a 3 cm. En la mujer hay que realizar una triple toma: exudado endocervical, rectal y uretral.
Toma de muestra exudado uretra masculina

Toma de muestra exudado de cervix

La tinción de Gram de la secreción uretral es una prueba rápida, sensible y específica para establecer el diagnostico de uretritis. La observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios nos da el diagnóstico de presunción de UG (sensibilidad >95% y especificidad >99% en varones; sensibilidad de 45-85% y especificidad de 90% en mujeres), pero este hallazgo no nos permite  descartar la coexistencia de una UNG. Por otro lado, la presencia de 5 ó más leucocitos PMN/campo en el frotis sugiere el diagnóstico de uretritis ya sea UG o UNG. También el examen en fresco puede poner de manifiesto la infección por Candida, Trichomonas y Gardnerella.

Trichomonas

Examen de orina

Debe recogerse los primeros 10 ml de orina del comienzo de la micción. La presencia de piuria (>10 leucocitos por campo) es un indicador sensible de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina (detección de esterasas leucocitarias)

Cultivos exudado uretral o cervical

En la uretritis gonocócica el cultivo del exudado uretral o cervical se utilizan para confirmar el diagnostico y obtener el antibiograma. Los cultivos para C. trachomatis son costosos y no resultan accesibles en todos los sitios. En las mujeres es conveniente realizar una triple toma endocervical, rectal y uretral para cultivo y en los hombres siempre que la historia lo sugiera una muestra faríngea y/o rectal.

Enzimoinmunoanálisis (EIA)

Puede realizarse en una muestra de exudado uretral, cervical u orina para la detección de antígenos para C. trachomatis.

Técnicas de diagnóstico genético

Las técnicas de diagnóstico genético como la reacción en cadena de la polimerasa o la reacción de la ligasa, para la detección de N. gonorrhoeae y C. trachomatis son test muy rapidos y sensibles pero no suelen estar habitualmente disponibles.

Serología de VIH y sífilis.

A todos los pacientes se les debe realizar también rutinariamente serología de VIH y sífilis

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son el alivio y curación de los síntomas agudos, así como prevenir la transmisión de la enfermedad. Sin tratamiento, los síntomas pueden remitir en un plazo de semanas o meses, aunque los/as pacientes probablemente sigan siendo contagiosos/as. En infecciones por Chlamydia no tratadas se ha constatado la persistencia del germen al menos durante 15 meses.

Las personas sintomáticas con diagnostico presuntivo de uretritis por presentar diplococos Gram-negativos intraleucocitarios en una tinción de Gram, o la presencia de 5 ó más leucocitos polimorfonucleares /campo en el frotis de la secreción uretral o leucocituria (>10 leucocitos/campo en un sedimento de la orina de la primera parte de la micción deben recibir tratamiento presuntivo tanto para UG como UNG, en espera de resultados del cultivo y se les debe indicar la necesidad de abstenerse de tener relaciones sexuales durante el tratamiento. Si la uretritis no se puede confirmar, el tratamiento debe aplazarse, a menos que el paciente se considere de alto riesgo de infección o se considera que es poco probable que regrese para el seguimiento.

Todas las parejas sexuales de los últimos 60 días, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomáticos, deben intenta ser localizadas para estudio y posible tratamiento.

La uretritis puede facilitar la transmisión del VIH y el tratamiento es el mismo en las personas infectadas por el VIH que en las no infectados

Tratamiento de pacientes con tinción de Gram sugestiva de gonorrea

Si la tinción de Gram sugiere gonorrea, (diplococos Gram-negativos intraleucocitarios) se debe instaurar doble tratamiento empírico tanto para la UG como para la UNG: Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular en dosis unica, con alguno de los fármaco empleados para el tratamiento de la UNG, como azitromicina 1 g, por vía oral en dosis única o doxiciclina, 100 mg /12 h durante 7 días.

Tratamiento de pacientes con tinción de Gram sugestiva de uretritis no gonococica

Estos pacientes son tratados inicialmente como si de una UNG se tratase.  Si el cultivo y / o la PCR confirmar posteriormente gonorrea (generalmente de 1 a 2 días más tarde ), se añade tratamiento antibiótico antigonococico.

Antibióticos antigonococo

Primera línea

Ceftriaxona 500 mg vía intramuscular dosis única. La ceftriaxona también es el antibiótico de elección para los pacientes con infección faríngea gonocócica concomitante

Segunda línea

Cefixima: 400 mg por vía oral en una dosis única, Ceftizoxima: 500 mg por vía intramuscular en una dosis única, Cefotaxima: 500 mg por vía intramuscular en una dosis única, Cefpodoxima: 400 mg por vía oral en una dosis única, Cefuroxima axetilo: 1 g por vía oral en una dosis única, Cefoxitina: 2 g por vía intramuscular en una dosis única.

Tercera línea

Ofloxacino : 400 mg por vía oral en una dosis única. En caso de alergia a los anteriores antibióticos usamos: Espectinomicina 2gr via intramuscular o eritromicina, Doxiciclina a dosis establecidas por 7 dias

Antibióticos Anti-no gonocócica

El tratamiento de primera línea para Chlamydia trachomatis es azitromicina 1 gr e dosis única. La azitromicina también puede ser más eficaz contra el Mycoplasma genitalium, a pesar de los fracasos del tratamiento han sido reportados. Los tratamientos alternativos incluyen  Doxiciclina: 100 mg/ 12 horas/ 7 días, Eritromicina: 500 mg/6 horas/ 7 días ó 500 mg/ 12 horas/ 14 días ó 250 mg/6 horas/ 14 días, Minociclina: 100 mg/ día/ 9 días, o Ofloxacino: 200 mg/ 12 horas/ 7 días (ó 400 mg/ día/ 7 días, Levofloxacino: 500 mg/día/ 7 días

Uretritis durante el embarazo

Las quinolonas ni las tetraciclinas se deben utilizan generalmente durante el embarazo. Para la UG una cefalosporina, como por ejemplo Ceftriaxona  es el fármaco de lección Si alérgia a la penicilina, la alternativa es una sola dosis de espectinomicina o azitromicina. La azitromicina es menos preferida que las cefalosporinas debido al mayor porcentaje de ressistencias     Para la UNG, azitromicina (de preferencia) o eritromicina son las alternativas

Las mujeres embarazadas deben ser re-evaluados para asegurar la curación, de preferencia con una prueba de PCR de la secreción uretral y / o sedimento de orina a las 2 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos.

Uretritis recurrente o persistente

Los síntomas de la uretritis se resuelven tras 3 días de tratamiento antibiótico. La recurrencia normalmente es debido a la re-infección más que al fracaso del tratamiento. El fracaso del tratamiento puede ser consecuencia de un tratamiento incompleto a los antimicrobianos, la coinfección con otros organismos, o resistencia a los medicamentos.

La simple presencia de síntomas, sin signos clínicos o hallazgos de laboratorio de uretritis no es suficiente para instaurar un nuevo tratamiento. Deberemos indagar sobre posibles causas no infecciosas de la uretritis (por ejemplo, traumatismo, instrumentación uretral, inserción de un cuerpo extraño, irritación química, incluyendo los espermicidas), incumplimiento del tratamiento, reexposición con una pareja sexual no tratada o con una nueva. En pacientes con síntomas persistentes, sospecharemos infección por otros patógenos, o una causa no infecciosa (alérgica, autoinmune).

Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una reexposición, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis como por ejmeplo Trichomonas vaginalis. El tratamiento aconsejado es: Metronidazol o Tinidazol: 2 gr., dosis única.

Se han descrito Ureaplasma urealyticum resistentes a la tetraciclina, así como M genitalium resistentes a los macrólidos, circunstancias que hay que  son sospechar clínicamente  ya que no se dispone de pruebas confirmatorias. No hay recomendaciones estandarizadas para los  fracasos del tratamiento de doxiciclina o azitromicina. Moxifloxacino puede ser efectivo para las infecciones por M genitalium que no han respondido al tratamiento estándar, sin embargo, las quinolonas no son una opción en mujeres embarazadas.

Finalmente para los casos refractarios, hay otras etiologías menos frecuentes como la uretritis herpética que debería descartarse.

PRONÓSTICO Y SEGUIMINETO

Algunas guias recomiendan la reevaluacion de todos los casos, ademas de las embarazadas como se ha comentado anteriormente, mediante cultivo o PCR de la secreción uretral para asegurar la curación a las 2 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos. 

Las complicaciones locales son poco frecuentes en los pacientes tratados. En los hombre puede ocurrir orquitis, epididimitis prostatitis. En mujeres enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis, endometritis), que puede terminar ocasionando infertilidad o embarazo ectópico.

En ambos sexos puede aparecer infección gonocócica diseminada ( fiebre, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis,etc) y Síndrome de Reiter: tríada de uretritis, artritis reactiva (inflamación estéril de membrana sinovial, fascia o tendón) y conjuntivitis o uveítis, con o sin lesiones cutáneo-mucosas. Se da con más frecuencia en sujetos con HLA B-27.

PREVENCION

Prevención primaria

La prevención primaria incluye la educación de los adolescentes sobre prácticas sexuales seguras, incluyendo la abstinencia. En perdonas sexualmente activas, se debe promover la  utilización de preservativos, la monogamia, y limitar el número de parejas sexuales.

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha publicado directrices para el cribado de infección por Neisseria gonorrhoeae (2005) o Chlamydia trachomatis ciertas poblaciones de riesgo. No hay recomendaciones para la detección de Trichomonas vaginalis u otras causas de la UNG.

Cribado para la detección de N. gonorrhoeae.

Se recomienda en todas las mujeres sexualmente activas, incluidas las mujeres embarazadas, si tienen factores de riesgo como múltiples parejas sexuales, antecedentes de ETS, prostitución o el consumo de drogas. No hay pruebas suficientes para recomendar el cribado de rutina de N. gonorrhoeae para los hombres, aunque los factores de riesgo están presentes

Cribado para la detección de C. trachomatis

Se recomienda en mujeres ≤ 24 años  que mantienen relacione sexuale, mujeres > 24 años de edad si tienen factores de riesgo como múltiples parejas sexuales, antecedentes de ETS, prostitución o el consumo de drogas y mujeres embarazadas de cualquier edad.

Prevención secundaria

Los pacientes deben ser instruidos para abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta después de que tanto ellos como sus parejas hayan terminado su tratamiento con antibióticos y estén asintomáticos. Si los síntomas persisten o reaparecen después de completar el tratamiento con antibióticos, los pacientes deben ser instruidos para regresar para su revisión.. Todos los pacientes también deben ser examinados para detectar otras ETS, incluyendo VIH y la sífilis.

Todas las parejas sexuales de los últimos 60 días, deben ser referidas para evaluación y posible tratamiento. El uso de antibióticos profilácticos no es aconsejable.

Las mujeres embarazadas deben ser reexaminados para asegurar la curación, de preferencia con una prueba de PCR de la secreción uretral y / o sedimento de orina a las 3 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos.

Medicación ocular antimicrobiana profiláctica es muy recomendable para todos los recién nacidos expuestos a Neisseria gonorrhoeae.

Bibliografía

  1. Bignell C, Fitzgerald M; (Guideline Development Group). UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults, 2011. Int J STD AIDS. 2011;22(10):541-7. Disponiblen en: http://www.bashh.org/guidelines
  2. Bradshaw CS, Jensen JS, Tabrizi SN, et al. Azithromycin failure in Mycoplasma genitalium urethritis. Emerg Infect Dis. 2006;12:1149-1152.
  3. Bradshaw CS, Tabrizi SN, Read TR, et al. Etiologies of nongonococcal urethritis: bacteria, viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis. 2006;193:336-345.
  4. British Association for Sexual Health and HIV (BASHH), Clinical Effectiveness Group. 2007 UK national guideline on the management of non-gonococcal urethritis: updated December 2008. Diseponible en: http://www.bashh.org/
  5. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Cephalosporin susceptibility among Neisseria gonorrhoeae isolates - United States 2000-2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011;60:873-877.
  6. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update to CDC's sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:332-336.
  7. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease surveillance, 2009. 2010. Disponible en: http://www.cdc.gov/std/stats/
  8. Centers for Disease Control and Prevention. Summary of notifiable diseases: United States, 2009. May 2011. Disponible en: http://www.cdc.gov/
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Trends in sexually transmitted diseases in the United States: 2009 national data for gonorrhea, chlamydia and syphilis. 2010. Disponible en: http://www.cdc.gov
  10. Centers for Disease Control and Prevention; Workowski KA, Berman S. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010: diseases characterized by urethritis and cervicitis. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110.
  11.  Golden MR, Whittington WL, Handsfield HH, et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med. 2005;352:676-685.
  12.  GRASP Steering Group. GRASP: The Gonococcal Resistance to Antimicrobials Surveillance Programme annual report 2007. 2008. Disponible en: http://www.hpa.org.uk/
  13. Jensen JS, Bradshaw CS, Tabrizi SN, et al. Azithromycin treatment failure in Mycoplasma genitalium-positive patients with nongonococcal urethritis is associated with inducible macrolide resistance. Clin Infect Dis. 2008;47:1546-1553.
  14. Maeda S, Yasuda M, Ito S, et al. Azithromycin treatment for nongonococcal urethritis negative for chlamydia trachomatis, mycoplasma genitalium, mycoplasma hominis, ureaplasma parvum, and ureaplasma urealyticum. Int J Urol. 2009;16:215-216.
  15. Martin DH. Nongonococcal urethritis: new views through the prism of modern molecular biology. Curr Infect Dis Rep. 2008;10:128-132.
  16. McCormack WM, Rein MF. Urethritis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Pennsylvania: Churchill Livingstone; 2005:1347-1357.
  17. Mena LA, Mroczkowski TF, Nsuami M, et al. A randomized comparison of azithromycin and doxycycline for the treatment of mycoplasma genitalium-positive urethritis in men. Clin Infect Dis. 2009;48:1649-1654.
  18. Orellana Miguel, MA. Aportaciones al conocimiento de la uretritis en atención primaria. Tesis doctoral 2010. Disponible en: http://eprints.ucm.es/11612/1/T32313.pdf
  19. Parker CT, Thomas D. Reiter's syndrome and reactive arthritis. J Am Osteopath Assoc. 2000;100:101-104.
  20. Salvador Herrero LA, Sidro Bou LF, Pérez Cervelló G, Freixenet Guitart N, Balanzá Garzón A,  Bort del Río P. Guías Clínicas - Uretritis y cervicitis. Fisterra. Diosponible en:  http://www.fisterra.com/guias2/uretritis.asp
  21.  Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, et al; IUSTI/WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS. 2009;20:458-464.
  22. Stamm WE, Batteiger BE, McCormack WM, et al. A randomized, double-blind study comparing single-dose rifalazil with single-dose azithromycin for the empirical treatment of nongonococcal urethritis in men. Sex Transm Dis. 2007;34:545-552.
  23. The UK Collaborative Group for HIV and STI Surveillance. Testing times: HIV and other sexually transmitted infections in the United Kingdom: 2007. London, UK: Health Protection Agency, Centre for Infections; 2007.
  24. Totten PA, Schwartz MA, Sjostrom KE, et al. Association of Mycoplasma genitalium with nongonococcal urethritis in heterosexual men. J Infect Dis. 2001;183:269-276.
  25. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for chlamydial infection: recommendation statement. Ann Intern Med. 2007;147:128-134.
  26. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for gonorrhea: recommendation statement. Ann Fam Med. 2005;3:263-267.
  27. Van Howe RS. Genital ulcerative disease and sexually transmitted urethritis and circumcision: a meta-analysis. Int J STD AIDS. 2007;18:799-809.
  28. Yokoi S, Maeda S, Kubota Y, et al. The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma urealyticum biovar 2 in postgonococcal urethritis. Clin Infect Dis. 2007;45:866-871.

lunes, 23 de abril de 2012

Análisis de la relación entre variables cualitativas con SPSS: Tablas de contingencia.


El objetivo de la 9ª unidad del Curso Básico de Metodología de Investigación con SPSS y EPIDAT es aprender a analizar e interpretar:
  • Una tabla de contingencia.
  • Realizar una prueba de significación de comparación de proporciones: Test ji cuadrado (χ²)
  • Estimar la fuerza de la asociación realizando los cálculos del RR y OR y sus respectivos intervalos de confianza mediante SPSS y EPIDAT
  • Ejercicios prácticos propuestos para comprender la unidad
Unidad 9.- Análisis de la relacion entre variables cualitativas: Tablas de contigencia 

jueves, 12 de abril de 2012

Me gustaría que no existiera el día de la Atención Primaria


La mayoría de los días declarados “Día de …” están puestos en el calendario para resaltar algo que está constituyendo un problema, para reivindicar los derechos de algún sector de la sociedad o denunciar situaciones de injusticia. Están el Día Internacional para la Eliminación de la Discriminación Racial, el Día contra la Explotación Infantil, el Día de los Derechos Humanos, el Día Internacional de la Libertad de prensa, el Día Internacional de la mujer, etc., aparte de los “Día de …” de carácter comercial.

Lamentablemente por segundo año consecutivo celebramos, hoy 12 de abril,  el Día de la Atención Primaria. Y digo lamentablemente porque es un Día para pocas celebraciones y mucho análisis: Porque la atención primaria sigue sin ser el eje vertebrador del Sistema Nacional de Salud (SNS), porque la reforma del modelo de Atención Primaria sigue en estado contemplativo, porque sigue sin existir un verdadero consenso interterritorial para que la equidad y la calidad primen sobre cualquier otra opción.

La Atención Primaria, mucho más en momentos de crisis economica, debería consolidarse como el eje vertebrador del SNS y mantener sus valores fundamentales, la accesibilidad, la equidad, la longitudinalidad, su papel de puerta de entrada en el sistema sanitario, la continuidad y la integralidad en el proceso asistencial, etc., para lo cual  parecería  necesario dejarse de palabras, declaraciones de intenciones, y pasar a la acción, a los hechos.

Muchos de los problemas de eficiencia identificados por expertos son claramente de priorización de la redistribución de la financiación del Sistema Sanitario y en consecuencia de la distribución de sus recursos humanos, tecnológicos, etc., y ya el pasado año, con motivo del Día de la Atención Primaria, se reivindicaba la necesidad de que a la Atención Primaria se le asignara el 25% del presupuesto destinado a sanidad.

Además, independientemente de lo anterior, parece necesario avanzar en estrategias para aumentar la orientación de los servicios sanitarios al ciudadano, a la participación de los profesionales, a la descentralización de la gestión clínica, a la utilización de los recursos en base a las evidencias científicas, a la búsqueda de la excelencia, y a mejorar la coordinación entre niveles asistenciales. En este contexto, mi felicitación a las personas que han hecho posible, que las numerosas organizaciones convocantes del Día de la Atención Primaria, hayan consensuado y recogido en el cartel, de forma concisa, con varios NO y  varios SI,  las reivindicaciones de este año.

En mi opinión no creo que tengamos que reinventar la polvora, ni tampoco nuevos modelos de gestión. El Modelo EFQM es la referencia europea para evaluar y mejorar cualquier tipo de organización. No procede aquí destacar las bondades del Modelo EFQM, pero si creo oportuno resaltar que el Modelo EFQM es simplemente una herramienta de gestión. Se necesita voluntad y personas que sean capaces de implantarlo y mantenerlo, y es hay donde esta la clave: ¿ Están nuestros gestores capacitados para liderar e implantar el modelo EFQM?  ¿Estamos preparados los profesionales para trabajar con los paradigmas del Modelo EFQM? ¡Me gustaría pensar que si !, y quiero pensar que entre los cambios que se avecinan en la gestión del SNS la incorporación del Modelo EFQM sea un HECHO Y NO PALABRAS. En unos años estoy plenamente convencido que no encontraríamos en nuestros calendario el Día de la Atención Primaria. ¡Eso seria una buena señal!

Día de Atención Primaria





domingo, 8 de abril de 2012

Hipotiroidismo

RESUMEN

El hipotiroidismo es una enfermedad crónica multisistémica de presentación gradual que resulta de la disminución de la acción de las hormonas tiroideas en los tejidos periféricos. Es un trastorno relativamente frecuente, variando su prevalencia de acuerdo con la edad y sexo; 4% en mujeres de 18 a 24 años, 21% en mujeres mayores de 75 años, y 3% a 16% en hombres en los mismos grupos de edad. La causa más frecuente es la disminución en la síntesis y secreción de las hormonas tiroideas. El hipotiroidismo puede afectar a todos los sistemas del organismo y sus manifestaciones dependen del grado de deficiencia hormonal. El diagnóstico de hipotiroidismo es sencillo; los hallazgos clínicos y la determinación de TSH y T4 son la base del diagnostico. Los pacientes con sospecha de hipotiroidismo central requieren además estudios de imagen cerebral e hipofisaria (TAC y/o Resonancia Magnetica). El diagnóstico temprano contribuye a disminuir la mortalidad por alteraciones circulatorias y cardiovasculares y evita la progresión a la forma más grave del hipotiroidismo, el coma mixedematoso, que tiene elevada mortalidad. El tratamiento es de por vida y el pronóstico es satisfactorio si se mantienen las concentraciones de TSH y hormonas tiroideas en parámetros normales.

EPIDEMIOLOGÍA

El hipotiroidismo es una causa relativamente frecuente de consulta en Atención Primaria, afecta más frecuentemente a mujeres que a hombres. Su incidencia se estima en 0,41% casos por año para mujeres y 0,06% casos por año en los hombres. La prevalencia es mayor en mujeres y aumenta con la edad, variando entre el 4% en mujeres de 18 a 24 años y el 21% en las mujeres mayores de 75 años, y del el 3% al 16% en los hombres de los mismos grupos de edad.

ETIOLOGÍA

Hipotiroidismo primario

El hipotiroidismo primario representa 99% de los casos de hipotiroidismo.

La tiroiditis de Hashimoto es la primera causa de hipotiroidismo primario en los países del mundo donde el aporte dietético de yodo es suficiente; su incidencia es de 3,5 casos por cada 1.000 personas por año en mujeres, y de 0,8 casos por 1.000 personas por año en los hombres, con un pico entre la cuarta y sexta décadas de la vida. La alteración en la síntesis de hormonas tiroideas se debe a la destrucción de las células tiroideas por un trastorno autoinmune, que se caracteriza por la infiltración linfocitaria del tiroides, anticuerpos anti-tiroideos (anti-peroxidasa (TPO) en el 90-95% de los casos y antitiroglobulina en el 20-50%) y la asociación con otras enfermedades autoinmunes: La tiroiditis autoinmune puede manifestarse como parte del síndrome autoinmune poliglandular tipo II, (Insuficiencia adrenal, Tiroiditis autoinmune, Diabetes Mellitus tipo 1, Hipogonadismo primario, Diabetes insípida) o mas raramente tipo I (Hipoparatiroidismo, Candidiasis mucocutanea crónica, Insuficiencia adrenal, Hipogonadismo primario, Diabetes Mellitus tipo 1, Hipopituitarismo, Diabetes insípida). También los individuos afectados tienen un mayor riesgo de otros trastornos autoinmunes, como vitiligo y el síndrome de Sjogren.

La deficiencia de yodo es la causa más común de hipotiroidismo en las regiones con déficit de aporte de yodo en la dieta. El déficit de yodo deteriora la síntesis de hormonas tiroideas, resultando en hipotiroidismo y en un grupo de alteraciones funcionales conocidas como “trastornos por deficiencia de yodo”: El espectro del trastorno por deficiencia de yodo incluye: bocio, hipotiroidismo subclínico, hipotiroidismo manifiesto clínicamente, retraso en el crecimiento físico, deterioro de funciones mentales, hipertiroidismo espontáneo en los ancianos y aumento en la susceptibilidad de la glándula tiroides a la radiación. El bocio es la manifestación clínica más evidente y es provocado por aumento en la secreción de TSH, como un intento por maximizar la utilización del yodo disponible.

También la ingestión excesiva de yodo se asocia con bocio y aumento de TSH, lo que indica un deterioro en la función tiroidea. El yodo y los fármacos que lo contienen precipitan la tiroiditis autoinmune por aumento en la inmunorreactividad de la tiroglobulina, al aumentar la yodación de la misma.

La terapia con yodo radioactivo en pacientes con cáncer de tiroides, enfermedad de Graves, nódulos tiroideos hiperfuncionantes, o bocio tóxico multinodular también frecuentemente ocasiona hipotiroidismo.

Fármacos

La amiodarona altera la función tiroidea en 14 a 18% de los pacientes que la utilizan crónicamente, siendo más frecuente en mujeres con anticuerpos antitiroideos.

Interferón alfa: El interferón alfa puede producir tiroiditis autoinmune y no autoinmune.

Litio: el litio ocasiona una tiroiditis silente, lo que inicialmente da lugar al hipertiroidismo y luego al hipotiroidismo.

El metimazol y el propiltiouracilo son fármacos antitiroideos que se indican para tratar la tirotoxicosis y cuya sobredosis puede ocasionar hipotiroidismo.

Otros fármacos que pueden ocasionar hipotiroidismo son la etionamida, la interleucina 2 y el perclorato. Por lo general, la función tiroidea se normaliza al suspender la ingestión de dichos fármacos.

Enfermedades infecciosas

Los procesos infecciosos del tiroides pueden ser causa de hipotiroidismo primario. Las tiroiditis infecciosas se dividen en: supurativa o aguda, subaguda y crónica.

Se sabe que hasta un 10% de los pacientes con tiroiditis subaguda evolucionan a hipotiroidismo crónico, siendo los agentes causantes virus del sarampión, virus de la influenza, adenovirus, ecovirus, virus de la parotiditis, virus Epstein-Barr, micobacterias, y Pneumocystis jiroveci en pacientes con infección por VIH.

Procesos infiltrativos

Se han publicado casos de hipotiroidismo secundario a procesos infiltrativos, como: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, leucemia, linfoma, cistinosis y esclerodermia.

Algunos pacientes en estados críticos tienen concentraciones de hormonas tiroideas bajas sin elevación de la TSH, este fenómeno se conoce como síndrome eutiroideo enfermo. Esta alteración suele ocurrir en las primeras horas de la instauración del estado crítico, y la disminución de las hormonas tiroideas se correlaciona con la gravedad de la enfermedad; a menores cifras de T3 y T4 menor supervivencia.

Hipotiroidismo central

El hipotiroidismo central es una causa rara de hipotiroidismo ocasionado por una estimulación insuficiente de un tiroides normal. Dicho trastorno puede deberse a una disfunción en la hipófisis (hipotiroidismo secundario) o a una alteración hipotalámica (hipotiroidismo terciario), y generalmente es sugerido por concentraciones bajas de hormonas tiroideas con TSH baja o normal.

Resistencia a las hormonas tiroideas

Es un raro trastorno caracterizado la mayoría de las veces por una mutación en el gen del receptor de hormona tiroidea beta (TR-beta) con lo que se interfiere en la capacidad de responder normalmente a la T3. También puede haber hipertiroidismo si la resistencia es mayor en el eje hipotálamo-hipofisario y no así en el resto de los tejidos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Piel y anexos

Se observan rasgos faciales característicos, con nariz ancha, labios abultados, párpados edematizados y macroglosia. El cabello del hipotiroideo es grueso, seco, quebradizo y de lento crecimiento, la pérdida de cabello puede ser difusa o en parches. Es muy típica la perdida de la cola de las cejas. Las uñas también presentan crecimiento lento, son delgadas y quebradizas.

La piel frecuentemente esta fría, pálida y xerótica. Puede observarse una coloración naranja-amarillenta secundaria a la acumulación de beta-carotenos en el estrato córneo.

El mixedema del hipotiroideo, que es diferente a la dermopatía de la enfermedad de Graves, es secundario a la acumulación dérmica de ácido hialurónico y condroitin sulfato.

Sistema cardiovascular

Hay disminución del gasto cardiaco por menor fracción de eyección y por disminución en la frecuencia cardiaca. Se incrementan las resistencias vasculares periféricas y disminuye el volumen circulante. Estas alteraciones hemodinámicas estrechan la presión de pulso, lo que aumenta el tiempo de circulación, y disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos. Puede existir derrame pericárdico que empeora el pronóstico, Hipertensión arterial: aparece en el 30% de los casos. Insuficiencia cardíaca: existe un riesgo de cardiopatía isquémica. En la fase final existe una cardiomegalia con miocardiopatía dilatada que puede provocar la muerte.

En el electrocardiograma (ECG) se puede observar bradicardia, complejos QRS de larga amplitud y ondas T invertidas o aplanadas, y puede existir bloqueo auriculoventricular.

La hiperhomocisteinemia es un factor de riesgo independiente para enfermedad vascular ateroesclerótica temprana. Esta alteración se observa, frecuentemente, en el paciente hipotiroideo y casi siempre revierte al inicio del tratamiento.

Los datos disponibles en cuanto a la relación entre hipotiroidismo y mortalidad de origen cardiovascular es contradictoria; sin embargo, en el hipotiroidismo hay una fuerte asociación con factores de riesgo cardiovascular como: hipertensión, dislipidemia, inflamación sistémica y resistencia a la insulina. En un reciente meta-análisis se concluyó que el hipotiroidismo subclínico se asocia con aterosclerosis y enfermedad coronaria; además, se ha demostrado un efecto beneficioso sobre el riesgo cardiovascular del tratamiento de sustitución con levotiroxina.


Sistema respiratorio

En el hipotiroidismo grave la respuesta compensatoria a la hipercapnia es pobre, existiendo una hipoventilación responsable de la depresión respiratoria del coma mixedematoso. La hipoventilación es secundaria a la debilidad de los músculos respiratorios y puede ser exacerbada por la obesidad. La insuficiencia respiratoria se manifiesta en forma de disminución de la capacidad vital forzada en la espirometría, atelectasia, secundarias a la disminución de la ventilación, derrame pleural, secundario también a la hipoventilación.

El hipotiroidismo y el síndrome de apnea obstructiva del sueño frecuentemente se encuentran asociados. Se observa una prevalencia de 25 a 35% de síndrome de apnea obstructiva del sueño en pacientes hipotiroideos.

Aparato gastrointestinal

Las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes e involucran a diversos órganos digestivos. El hipotiroidismo grave puede provocar alteraciones en la peristalsis esofágica. Cuando la alteración predomina en el tercio superior se produce disfagia y cuando predomina en el inferior hay esofagitis por reflujo y hernia hiatal. También puede haber dispepsia ocasionada por alteraciones en la motilidad gástrica, que guarda una relación directa con los marcadores de hipotiroidismo. En el intestino y colon también existe disminución en la peristalsis, lo que ocasiona estreñimiento, malestar abdominal vago y en casos graves ileo, pseudo oclusión colónica con impactación fecal y megacolon. El 50% de los pacientes con hipotiroidismo tienen alteraciones leves en las pruebas de funcionamiento hepático, sin alteraciones histológicas. El hipotiroidismo también aumenta la frecuencia de litiasis biliar y coledocolitiasis.

Sistema nervioso central

Todas las funciones intelectuales, incluida el habla, se enlentecen. Hay pérdida de la iniciativa, defectos en la memoria, letargo y somnolencia, y demencia en los pacientes ancianos, que puede confundirse con demencia senil.

Función renal

El hipotiroidismo se asocia con deterioro de la función renal; la creatinina sérica se eleva en aproximadamente el 50% de los adultos hipotiroideos. Sin embargo, casi inmediatamente posterior al inicio del tratamiento con levotiroxina se normalizan las concentraciones séricas de creatinina.

Metabolismo

En el hipotiroidismo ocurre un enlentecimiento y disminución del metabolismo corporal. El apetito e ingestión de alimento disminuyen, pero hay aumento de peso por retención de agua y sal y acumulación de grasa.

Existe un incremento gradual en las concentraciones de colesterol, triglicéridos y liproproteínas de baja densidad, conforme la función tiroidea declina. También se observa un estado de resistencia a la insulina con disminución en la captación de glucosa por el músculo y el tejido adiposo.

Alteraciones hematológicas

La anemia es frecuente en el hipotiroidismo. Se puede asociar a una ferropenia, por problemas para la absorción del hierro por el intestino. También  a una anemia macrocítica, siendo conocido que en el hipotiroidismo además de los anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa gástrica, causa de la anemia macrocítica. Y también pude presentarse como una anemia normocítica, normocrómica no regenerativas, en el que el déficit tiroideo puede ser uno de los elementos que expliquen la refractariedad.

Aparato genital

En mujeres con hipotiroidismo hay alteraciones en el ciclo menstrual, la más frecuente es la oligomenorrea y la hipermenorragia y, en casos de hipotiroidismo grave, puede haber disminución o pérdida de la libido y ciclos anovulatorios.

En el caso de los hombres se observa un efecto adverso en la espermatogénesis, con alteraciones en la morfología y motilidad de los espermatozoides, la cual revierte con la administración de hormonas tiroideas. También hay disminución en las concentraciones totales de testosterona.

Sistema músculo-esquelético

El hipotiroidismo en niños resulta en retraso en el crecimiento por retardo en el desarrollo óseo; la tirotoxicosis ocasiona una maduración acelerada del hueso. En el adulto, la T3 regula el recambio óseo y la densidad mineral. El efecto regulador de la T3, presumiblemente, es ejercido por su unión a los receptores alfa (TRa) que, durante el desarrollo, presentan un efecto anabólico. El hipotiroidismo e hipertiroidismo se asocian con aumento en el riesgo de fracturas.

Los síntomas mas frecuentes son cansancio, debilidad muscular, dolores musculares, artralgias sin inflamación, contracturas, calambres musculares, síndrome del túnel carpiano

Síntomas del hipotiroidismo



DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del hipotiroidismo se basa en el contexto clínico y en las prueba de laboratorio.

TSH

La medición de TSH (hormona estimulante de tiroides) es la principal prueba para la evaluación de la función tiroidea ya que es el indicador más sensible de enfermedad tiroidea temprana. Se encuentra elevada en hipotiroidismo primario y normal o baja en hipotiroidismo central.

Los valores de TSH en el 95% de la población sana oscilan entre 0,4 o 0,5 mU/L y 4,5 o 5.5 mU/L; pudiéndose realizar la siguiente interpretación del estado funcional del tiroides en base a los resultados de la TSH:
  • TSH 0,1 o menor: Probable Hiperfunción
  • TSH 0,2 a 2,0: Normal
  • TSH 2,0 a 4,0 Situación dudosa. Debe destacarse que valores por encima de 2 mU/L se encuentran en personas con riesgo de enfermedad tiroidea, como familiares de pacientes con hipotiroidismo, anticuerpos antitiroideos, embarazo o en pacientes en tratamiento con fármacos que afectan la función tiroidea, como la amiodarona. En este contexto, se recomienda como límite superior normal 2.5 mU/L.
  • TSH 4,0 a 10,0: Hipotiroidismo subclínico
  • TSH mayor de 10,0: Hipotiroidismo clínico
Existen factores que afectan a las concentraciones de TSH (cortisol, dopamina, interleucinas) o que interfieren en su medición como en el hipotiroidismo central. También los anticuerpos heterófilos o el factor reumatoide producen resultados falsamente elevados. También se ha publicado que las concentraciones de TSH muestran una variación estacional, pues se encuentran disminuidas un 30% en primavera.


T4 Total (T4T)

Mide la tasa de hormona que circula libre (0,03%), más la fracción unida a proteínas (prealbúmina, albúmina y globulina transportadora [TBG]). Por lo tanto, sus valores dependen, en gran medida del nivel de TBG y las variaciones de los niveles plasmáticos de la misma ocasionan modificaciones de la T4 total sin que exista una disfunción tiroidea real.

T4 Libre (T4 L)

Es la determinación hormonal que mejor se correlaciona con la situación funcional del tiroides, variando sus niveles normales entre 10,3 y 23,2 nanomoles/L. Sus valores aumentan en el hipertiroidismo y disminuyen en el hipotiroidismo. Conjuntamente con la determinación de TSH permitirán el diagnóstico y el control del tratamiento de la mayoría de las patologías tiroideas.

Existen 2 tipos de métodos de determinación de T4 L: inmunovaloración (IA) e índice de T4 libre (FT4I). La IA es más exacta, pero no está disponibles en todos los laboratorios, por lo que se emplean más los FT4I (menos fiables). Los métodos de FT4I no se afectan por los incrementos leves de TBG (embarazo, anticonceptivos orales), pero en presencia de alteraciones significativas de las proteínas (disalbuminemia familiar, exceso o deficiencia congénita de TBG, exceso de prealbúmina transportadora, hipoalbuminemia severa, presencia de anticuerpos anti-hormonas tiroideas) pueden darse falsos positivos.

Anticuerpos anti peroxidasa tiroidea (TPO) y antitiroglobulina

La determinación de los anticuerpos anti TPO está indicada en los casos de hipotiroidismo para el diagnóstico etiológico (son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune) y en los casos de hipotiroidismo subclínico como elemento pronóstico; Su positividad se asocia a un mayor riesgo de evolución a hipotiroidismo clínico.

Los anticuerpos antitiroglobulina (TG) tienen escasa utilidad diagnóstica en el momento actual, apareciendo hasta en el 25% de la población general, salvo en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides donde su positividad puede alterar los resultados de la determinación de tiroglobulina.

T3

La determinación plasmática de T3 no debe emplearse para el diagnóstico de hipotiroidismo, pues los niveles de T3T pueden disminuir en situaciones no relacionadas con patología tiroidea (malnutrición, administración de contrastes yodados, embarazo, ancianos sanos [25%]) ó pueden mantenerse normales (T3T y FT3) en situaciones de hipotiroidismo precoz (aunque desciende en las fases avanzadas). Además un 20-30% de los hipotiroidismos cursan con T3 normal. Su utilidad radica en identificar a los pacientes con síndrome de eutiroideo enfermo.

Estudios de imagen

Los estudios de imagen de la glándula tiroidea en pacientes con hipotiroidismo primario no aportan información adicional a las pruebas bioquímicas. La ecografía está indicada ante enfermedad nodular tiroidea. Por el contrario, ante la sospecha de hipotiroidismo secundario o terciario debe realizarse resonancia magnética de hipófisis.

En resumen, el diagnóstico de hipotiroidismo se establece con la determinación de TSH, la cual se encuentra elevada en hipotiroidismo primario y normal o baja en hipotiroidismo central, además de la determinación de T4L que, en condiciones de hipotiroidismo de cualquier etiología, se encuentra baja. La determinación de anticuerpos anti TPO es útil para el diagnostico de enfermedad tiroidea autoinmune, causa mas frecuente de hipotiroidimo. En pacientes con hipotiroidismo subclínico también deben medirse los anticuerpos anti peroxidasa tiroidea porque de encontrarse elevados aumenta la posibilidad de progresión a hipotiroidismo franco. No se recomienda evaluar la función tiroidea en pacientes hospitalizados pero, en el caso de requerirse, tener presente el síndrome de eutiroideo enfermo al evaluar los resultados. Los estudios de imagen de la glándula tiroides en pacientes con hipotiroidismo no aportan información adicional a las pruebas bioquímicas. La ecografía está indicada ante bocio o enfermedad nodular. Sin embargo ante sospecha de hipotiroidismo secundario debe realizarse resosonancia magnética de hipófisis.


TRATAMIENTO

Indicación de tratamiento

El tratamiento del hipotiroidismo primario debe realizarse con levotiroxina sintética (tetrayodotiroxina) en vez de triyodotiroxina. En el primer caso el organismo controla la conversión de T4 a T3 evitando así las complicaciones por exceso de T3. La meta del tratamiento es restaurar la función tiroidea evaluada con concentraciones de TSH, disminución del tamaño del bocio y ausencia de síntomas.

La dosis inicial de levotiroxina debe estar en relación con la edad, presencia o no de arritmia cardiaca o enfermedad coronaria. En pacientes jóvenes y en adultos sanos, sin comorbilidades, puede iniciarse con una dosis de 1,6-1,8 μg/kg de peso cada 24 horas. En pacientes ancianos es prudente iniciar con dosis de 25-50 μg/día y aumentar cada 1-2 semanas hasta que se normalicen las concentraciones de TSH.

La vida media de la levotiroxina es de siete días. Se absorbe principalmente en el yeyuno, cerca de 70% con el estómago libre de alimentos. Idealmente deben ingerirse 30 minutos antes del desayuno. Con los alimentos se reduce la absorción a 40%. El calcio, suplementos de hierro, antiácidos, bloqueadores de bomba de protones, anticonvulsivos y los alimentos, aumentan los requerimientos de levotiroxina.

En pacientes con hipotiroidismo subclínico el tratamiento es controvertido, existe fuerte evidencia para tratar a los pacientes con TSH mayor a 10 μIU/L en repetidas determinaciones, y pacientes con signos y síntomas asociados a hipotiroidismo, pacientes con historia familiar de enfermedades tiroideas, embarazo, tabaquismo o pacientes con hiperlipidemia.

Seguimiento

Es necesario realizar un control hormonal con determinación de la concentración de TSH cada 4-6 semanas hasta que se normalice la TSH. A partir de entonces las visitas deben ser anuales. Después de alcanzar la meta de TSH (valores entre 0.4 a 4 mU/L, algunos autores prefieren mantener TSH entre 0.4 to 2.0 mIU/L particularmente en jóvenes). En pacientes que introduzcan la ingestión de algún fármaco que interfiera con la absorción de T4 deben ajustarse los requerimientos de levotiroxina.

En los pacientes con hipotiroidismo central el seguimiento es con determinación de T4 libre, la cual debe mantenerse en la mitad del rango normal.

Durante el embarazo deben evaluarse 2-3 semanas después de haber ajustado la dosis con metas de TSH entre 0.4-2 mU/L y T4L en el tercio superior normal.

Efectos adversos de la levotiroxina

En pacientes con concentraciones de TSH menores a 0.4 μU/L aumenta el riesgo de osteoporosis y fibrilacion auricular. En el estudio Framingham las concentraciones de TSH menores de 0.1 μU/L incrementaron tres veces el riesgo de fibrilación auricular en pacientes mayores de 60 años. En mujeres mayores de 65 años aumenta el riesgo de fractura vertebral y de cadera.

PREVENCIÓN

La TSH es la única prueba indicada para el cribado de hipotiroidismo primario. A todos los recién nacidos se les debe realizar determinación de TSH sangre obtenida del talón para el cribado de hipotiroidismo primario y prevenir el retraso mental. Algunos expertos también recomiendan el cribado a todos los adultos, especialmente a las mujeres, a partir de los 35 años y posteriormente cada 5 años. Sin embargo, la US Preventive Task Force de EE.UU. no encuentra pruebas suficientes ni a favor ni en contra del cribado del hipotiroidismo en los adultos. Tampoco hay evidencia de que el cribado en el embarazo mejore los resultados del embarazo, pero parece prudente realizar cribado selectivo de mujeres embarazadas con mayor riesgo de hipotiroidismo.

Bibliografía recomendada

  1. American Association of Clinical Endocrinologists. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. 2002. Disponible en: http://www.aace.com
  2. British Columbia Ministry of Health. Thyroid function tests in the diagnosis and monitoring of adults clinical practice guidelines and protocols in British Columbia. 2010. Disponible en: http://www.bcguidelines.ca
  3. Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.
  4. Cooper DS. Clinical practice. Subclinical hypothyroidism. N Engl J Med. 2001;345:260-265.
  5. Delange F, de Benoist B, Pretell E, et al. Iodine deficiency in the world: where do we stand at the turn of the century? Thyroid. 2001;11:437-447.
  6. Franklyn JA. Hypothyroidism. Medicine. 2005;33:27-29.
  7. Hollowell JG, Staehling NW, Flanders WD, et al. Serum TSH, T(4) and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-499.
  8. Hueston WJ. Treatment of hypothyroidism. Am Fam Physician. 2001;64:1717-1724.
  9. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.
  10. Negro R, Schwartz A, Gismondi R, et al. Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:1699-1707.
  11. Neufeld M, Maclaren NK, Blizzard RM. Two types of autoimmune Addison's disease associated with different polyglandular autoimmune (PGA) syndromes. Medicine. 1981;60:355-362.
  12. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med. 2003;348:2646-2655.
  13. Reid SM, Middleton P, Cossich MC, et al. Interventions for clinical and subclinical hypothyroidism in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD007752.
  14. Roberts CG, Ladenson PW. Hypothyroidism. Lancet. 2004;363:793-803.
  15. Sawin CT, Herman T, Molitch ME, et al. Aging and the thyroid. Decreased requirement for thyroid hormone in older hypothyroid patients. Am J Med. 1983;75:206-209.
  16. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in the community: the Whickham survey. Clin Endocrinol. 1977;7:481-493.
  17. US Preventive Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:125-127.
  18. Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham survey. Clin Endocrinol. 1995;43:55-68.
  19. Villar HC, Saconato H, Valente O, et al. Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;(3):CD003419.

Ratings and Recommendations by outbrain