Interpretación práctica del hemograma en atención primaria: guía clínica para médicos de familia
Guía clara y aplicada para interpretar las alteraciones del hemograma en consulta de Atención Primaria: serie roja, blanca y plaquetas, con claves prácticas.
El hemograma es una de las pruebas más solicitadas por el médico de familia. Su bajo coste y elevada rentabilidad diagnóstica lo convierten en una herramienta fundamental en Atención Primaria. Sin embargo, su correcta interpretación requiere integrar los valores analíticos con el contexto clínico del paciente. Este artículo proporciona una guía práctica y simple para interpretar alteraciones frecuentes del hemograma en la consulta de atención primaria.
¿Qué parámetros incluye un hemograma básico?
Un hemograma estándar incluye tres grandes grupos de variables:
- Serie roja: hemoglobina, hematocrito, VCM, HCM y RDW.
- Serie blanca: leucocitos totales y fórmula leucocitaria.
- Serie plaquetaria: recuento de plaquetas, volumen plaquetario medio (VPM).
Alteraciones de la serie roja: anemia y más allá
¿Cómo definir la anemia?
La anemia se define por niveles de hemoglobina por debajo de:
- < 13 g/dL en varones
- < 12 g/dL en mujeres
- < 11 g/dL en embarazadas
Clasificación morfológica según el VCM
| Tipo de anemia | VCM (fL) | Causas comunes |
|---|---|---|
| Microcítica | <80 | Ferropenia, talasemias, anemia de enfermedades crónicas, anemia sideroblástica, intoxicación por plomo, deficiencia de vitamina B6 (piridoxina) |
| Normocítica | 80–100 | Anemia enfermedad crónica, insuficiencia renal, hemólisis, sangrado agudo, anemia aplásica, hepatopatías, enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, etc.), mixta |
| Macrocítica | >100 | Megaloblásticas (déficit de B12/folato, fármacos, etc.) y no megaloblásticas (alcoholismo crónico, hipotiroidismo, síndrome mielodisplásico, enfermedades hepáticas, reticulocitosis, embarazo y periodo neonatal) |
Abreviaturas: VCM: volumen corpuscular medio.
¿Cuándo sospechar hemólisis?
Indicadores indirectos:
- VCM normal o elevado
- Reticulocitosis
- Aumento de LDH, bilirrubina indirecta
- Disminución de haptoglobina
Alteraciones de la serie blanca: pista de infecciones y otras patologías
Leucocitosis y leucopenia: interpretaciones frecuentes
- Leucocitosis (>11.000/µL)
- Neutrofilia: común en infecciones bacterianas, inflamación aguda.
- Linfocitosis: sugiere infecciones virales (mononucleosis, CMV, VEB).
- Eosinofilia (>500/µL): pensar en parasitosis, alergias, fármacos o síndromes mieloproliferativos.
- Leucopenia (<4.000/µL)
- Infecciones virales (hepatitis, VIH)
- Fármacos (quimioterapia, antitiroideos)
- Déficits nutricionales (B12)
- Inmunodeficiencias
- Red flag: Neutropenia severa (<500/µL) → riesgo de infecciones graves.
¿Recuentos absolutos o relativos?
Recuentos relativos (los porcentajes de neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos) te dicen qué proporción representa cada tipo de leucocito del total. Es útil para ver patrones generales, pero puede ser engañoso si el total de leucocitos está alterado (muy alto o muy bajo).
Recuentos absolutos (número real de células por mm³ o μL) te dicen cuántas células hay en total de cada tipo. Esto es crítico porque, por ejemplo, un 80% de neutrófilos puede parecer normal, pero si el recuento total de leucocitos es muy bajo, el número real de neutrófilos podría ser peligrosamente bajo (neutropenia).
Ejemplo práctico: Paciente con 2.000 leucocitos totales (muy bajo) y 80% neutrófilos → recuento absoluto de neutrófilos = 1.600/mm³. Aunque el 80% suena "bien", el número real puede estar cerca del límite de neutropenia (<1.500/mm³).
Resumen: Para sospecha de infecciones, inmunodeficiencias, leucemias, alergias, etc., el recuento absoluto es más fiable. El porcentaje relativo puede complementar, pero no reemplaza el valor absoluto.
↑ Volver arribaAlteraciones de las plaquetas: trombocitopenia y trombocitosis
Trombocitosis (>450.000/µL)
- Reactiva: infecciones, anemia ferropénica, post-quirúrgico
- Primaria: síndromes mieloproliferativos (descartar con frotis y estudio hematológico)
Trombocitopenia (<150.000/µL)
- Causas frecuentes: Pseudotrombocitopenia (PTCP), infecciones virales, fármacos (heparina, quinina), enfermedades autoinmunes.
- Valorar sangrado asociado (petequias, hematomas).
- Si <50.000 y sintomático → derivar a Hematología.
Pseudotrombocitopenia (PTCP): evitar diagnósticos erróneos
- Sospecha clínica: Considerar PTCP en pacientes asintomáticos con trombocitopenia inesperada y sin signos de sangrado.
- Repetición del recuento plaquetario: Realizar un nuevo recuento utilizando un anticoagulante alternativo, como citrato o heparina, en lugar de EDTA. La normalización del recuento sugiere PTCP.
- Examen del frotis de sangre periférica: Evaluar la presencia de agregados plaquetarios mediante microscopía. La observación de estos agregados confirma la sospecha de PTCP.
- Análisis automatizado avanzado: Algunos analizadores hematológicos modernos pueden diferenciar entre plaquetas individuales y agregados, mejorando la precisión del recuento.
Parámetros útiles en la consulta
RDW (amplitud de distribución eritrocitaria)
- RDW alta con VCM disminuido: sugiere anemias ferropénica, anemia mixta (ferropénica + macrocítica), anemia de enfermedades crónicas con deficiencia de hierro concomitante, anemia sideroblástica, anemia por pérdida de sangre reciente (por aumento de reticulocitos).
- RDW alta con VCM normal: anemia en fases iniciales de deficiencia de hierro, anemia mixta (deficiencia de hierro y vitamina B12 o folato), recuperación post anemia, síndrome mielodisplásico, transfusiones recientes.
- RDW alta con VCM alto: anemias megaloblásticas o no megaloblásticas, anemia mixta.
Recuento de reticulocitos
- Elevado: hemorragia o hemólisis.
- Bajo: déficit medular, ferropenia o enfermedad crónica.
Enfoque diagnóstico en Atención Primaria
- Valorar síntomas y antecedentes
Astenia, infecciones frecuentes, sangrados, pérdida de peso, fiebre. - Confirmar hallazgos
Repetir hemograma si el hallazgo es aislado.
Añadir perfil férrico, B12/folato, función renal, tiroidea, serologías.
En función de los hallazgos: Frotis de sangre periférica: búsqueda de macrocitos ovales y neutrófilos hipersegmentados.
Niveles de homocisteína y ácido metilmalónico: útiles para diferenciar entre deficiencia de B12 y folato. - Identificar urgencias hematológicas
Pancitopenia.
Neutropenia severa.
Trombocitopenia con sangrado activo.
Conclusiones y puntos clave
- Un hemograma alterado no debe interpretarse aisladamente: siempre integrar con historia clínica y exploración.
- El VCM guía el enfoque inicial en anemias.
- La RDW junto con el VCM es de gran utilidad para orientar la etiología de la anemia.
- Leucocitosis no siempre indica infección: valorar causas reactivas o hematológicas.
- Trombocitopenias leves asintomáticas son frecuentes y muchas veces transitorias.
Bibliografía recomendada
- Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med. 2015;372(19):1832–43. doi:10.1056/NEJMra1401038. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25946282/
- Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU, Swinkels DW. Iron deficiency. Lancet. 2021;397(10270):233–248. doi:10.1016/S0140-6736(20)32594-0. Disponible en: The Lancet
- Snook J, Bhala N, Beales ILP, et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the management of iron deficiency anaemia in adults. Gut. 2021;70(11):2030–2051. doi:10.1136/gutjnl-2021-325210. Disponible en: Gut BMJ
- Aapro M, Beguin Y, Bokemeyer C, et al. Management of anaemia and iron deficiency in patients with cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2018;29(Suppl 4):iv271. doi:10.1093/annonc/mdy323. Disponible en: PubMed
- World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Geneva: WHO; 2021. Disponible en: WHO
- Turner J, Parsi M, Badireddy M. Anemia. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023. Disponible en: NCBI Bookshelf
Te puede interesar:
Anemia: evaluación
Anemias microcíticas
Anemias macrocíticas
Anemias normocíticas
Como siempre, excelente revisión y actualización desde el punto de vista científico y práctico. En este caso, si ademas del hemograma se hiciera también la VSG. , aunque hoy en día se tiende a no hacer, pero parece que aportaría información complementaria valiosa.
ResponderEliminar