Tratamiento del Asma

El tratamiento del asma tiene como objetivos el control de los síntomas, incluidos los síntomas nocturnos y el asma inducida por el ejercicio, la prevención de las crisis y el alcanzar la mejor función pulmonar posible con los mínimos efectos adversos.

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EDUCACIÓN SANITARIA.

Para obtener un buen control clínico es fundamental lograr una buena comunicación con el paciente tendente a: mejorar el conocimiento su enfermedad (síntomas, causas, factores exacerbantes y tratamiento), establecer un plan de autocuidados, y mantener un control evolutivo que nos permitirá obtener los mejores resultados.

MEDIDAS PREVENTIVAS.

Las medidas de control ambiental incluyen la identificación y eliminación de la exposición a los alérgenos,  en ambientes interiores y exteriores, que pueden causar o empeorar el asma en el domicilio, trabajo/escuela, incluyendo los ácaros del polvo doméstico, animales, el humo del cigarrillo y otros irritantes respiratorios, productos químicos, polenes, etc. La exposición ocupacional también debe evaluarse. Los alimentos a los que el paciente es sensible también deben ser identificados y evitados (por ejemplo, los alimentos que contienen sulfitos).

Los pacientes deben ser asesorados acerca de cómo evitar medicamentos específicos (por ejemplo, aspirina, beta-bloqueaantes y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), en el caso de pacientes diagnosticados de intolerancia a AINEs, la conveniencia de la inmunización (por ejemplo, la gripe), dejar de fumar (si procede), tratamiento de comorbilidades (por ejemplo, reflujo gastroesofágico, obesidad, infecciones, factores emocionales), el uso correcto de los medicamentos y dispositivos de inhalación, la automonitorización de control de los síntomas, y la importancia de tener un plan de acción para las distintas situaciones que se pueden prrsentar.

Todos los pacientes con antecedentes de crisis asmáticas severas y/o antecedentes de intubaciones deberían llevar consigo un agonista beta de acción corta y una ampolla de adrenalina inyectable para su uso, si no responden a la terapia estándar,  en su camino a la urgencia.

INMUNOTERAPIA.

Para un buen control del asma alérgica confirmada, el tratamiento con inmunoterapia es una buena opción. Múltiples estudios han demostrado su eficacia, con reducción de los síntomas, la necesidad de medicación y la hiperreactividad bronquial específica e inespecífica. Este tratamiento solo debe utilizarse en pacientes con alergia documentada, ya sea por pruebas cutáneas o serológicas de IgE específica y sólo se puede administrar con la supervisión adecuada que garantice un tratamiento precoz de las reacciones alérgicas que pueden producirse.

TRATAMIENTO CRÓNICO DEL ASMA

El tratamiento del asma se realiza de manera escalonada teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad.

Asma leve intermitente o inducido por el ejercicio

El asma intermitente leve se define como: síntomas ≤ 2 veces por semana, los ataques son breves, con mayor o menor intensidad, los síntomas nocturnos ≤ 2 veces al mes, (FEV1) o PEF ≥ 80% del teórico; variabilidad del FEM <20%.

Los beta-adrenérgicos de corta duración (BACD) (salbutamol, terbutalina) "según necesidad" son suficientes. Aumentar el uso de un BACD o usarlo  más de 2 días a la semana para aliviar los síntomas (no para la prevención del broncoespasmo inducido por ejercicio) por lo general indica un control inadecuado,  así como la necesidad de intensificar el tratamiento y valorar la necesidad de administrar glucocorticoides inhalados.

Asma leve persistente

El asma leve persistente se define como: síntomas más de 2 veces por semana pero <1 vez al día, las exacerbaciones pueden afectar la actividad, síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. FEV1 ≥ 80% del teórico; variabilidad del FEM entre 20% y 30% .

En este escalón se debe añadir un tratamiento antiinflamatorio de base, como glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis bajas, entre 200 y 600 µg/día de budesonida o equivalente. Los BACD se utilizan como tratamiento de rescate, "según necesidad", añadidos a los GCI.  La utilización de BACD más de 4 veces al día indica mal control de la enfermedad, por lo que habría que considerar que el paciente presenta un asma de mayor gravedad y tratarlo como tal.

Los efectos secundarios de los GCI incluyen candidiasis orofaríngea, disfonía y a veces tos debido a irritación de la vía aérea superior. Se pueden evitar usando cámaras espaciadoras, gárgaras con agua o con dilución al 1:50 de anfotericina B. A las dosis habituales son muy raros los efectos sistémicos, no obstante la budesonida y la fluticasona son los que menos efectos sistémicos presentan.

Los posibles tratamientos alternativos,  de segunda línea, al tratamiento con GCI incluyen:

Derivados de cromonas: El cromoglicato de sodio y el nedocromil han demostrado que mejoran los síntomas y la función pulmonar y tienen escasos efectos secundarios (cefalea, molestias abdominales y a veces tos ocasional), aunque son menos efectivos que los CGI. Se requiere un tratamiento de 4-6 semanas para determinar el máximo beneficio. Una vez se alcanzo el control la dosis puede reducirse

Inhibidores de los leucotrienos: Los inhibidores de los leucotrienos, como montelukast y zafirlukast, han demostrado que tienen un pequeño efecto broncodilatador, reducen los síntomas, incluidos la tos, mejoran la función pulmonar y reducen las exacerbaciones de asma. Su efecto es menor que el que se consigue con GCI a bajas dosis, por lo que no pueden usarse como sustitutivos de estos. No se deben utilizar para ataques agudos o como monoterapia para el broncoespasmo inducido por ejercicio. Algunos pacientes con asma sensible al AAS pueden responder bien a los antileucotrienos. Los efectos secundarios son bien tolerados y escasos.

Teofilina de liberación sostenida: Es una alternativa, pero debido a que la eficacia clínica es moderada, la teofilina es fundamentalmente un broncodilatador  con actividad antiinflamatoria baja, se emplea solo como tratamiento coadyuvante. Su vida media es muy larga, lo que permite el control de síntomas nocturnos. La teofilina de liberación retardada se administra en una dosis para mantener niveles séricos entre 5-15 µg/ml. Generalmente no se producen efectos tóxicos severos a concentraciones séricas inferiores 15 µg/ml, pero por encima de esta concentración pueden presentar importantes efectos secundarios, que van desde náuseas y vómitos a intoxicación grave que puede producir la muerte. Los efectos cardiopulmonares incluyen taquicardia, arritmias y ocasionalmente estimulación del centro respiratorio. Resulta por tanto imprescindible monitorizar los niveles séricos.

Asma moderada persistente.

El asma moderada persistente se define como: síntomas diarios, el uso de agonistas beta de acción corta todos los días, los ataques afectan a la actividad; exacerbaciones ≥ 2 veces por semana y pueden durar varios días, los síntomas nocturnos> 1 vez por semana; FEV1> 60% a <80% del valor teórico, variabilidad del FEM> 30%.

En este escalón resulta mas eficaz un tratamiento de base con una combinación de corticoides inhalados (180-600 µg/día de budesonida o equivalente) y un beta-2 agonista de larga duración (BALD) (salmeterol, formoterol) dos veces al día. Los BACD se utilizan como tratamiento de rescate "según necesidad" con una frecuencia de uso máxima de 3-4 veces al día. Utilizar un BACD más de 2 días a la semana para aliviar los síntomas (no para la prevención del broncoespasmo inducido por ejercicio) por lo general indica un control inadecuado y la necesidad de intensificar el tratamiento.

Los posibles tratamientos alternativos de segunda línea son:

• Aumento de la dosis de GCI, (dosis medias de 600 a 1000 µg/día de budesonida o equivalente) en lugar de añadir un BALD.
• Dosis bajas de GCI + inhibidores de los leucotrienos o teofilina.
• Corticoides inhalados a dosis altas (>de 1000 µg/día de budesonida o equivalente). Esta posibilidad se usa menos debido a los efectos secundarios de los esteroides a estas dosis.

Asma grave persistente.

El asma grave persistente se define como: síntomas continuos, actividad física limitada, exacerbaciones frecuentes, síntomas frecuentes durante la noche; FEV1 ≤ 60% del teórico; variabilidad del FEM> 60%.

El tratamiento de base incluye CGI a dosis altas (>de 1000 µg/día de budesonida o equivalente) junto con un BALD inhalado (salmeterol, formoterol) dos veces al día.

Los posibles tratamientos alternativos de segunda línea incluyen la adición de uno o más de los siguientes fármacos:

• Teofilina de liberación retardada retardadas
• Inhibidores de los leucotrienos.
• Agonistas beta2 orales
• Glucocorticoides orales en dosis única por la mañana de 0,5-1 mg/kg/día de 3 a 5 días, y continuar disminuyendo cada 2, 3 ó 5 días progresivamente según la respuesta. El uso precoz de los glucocorticoides orales en la exacerbación suele abortarla, reduciendo los ingreso hospitalario y evitando recaídas. Los glucocorticoides de elección son la prednisona, la prednisolona o la metilprednisolona debido a su menor efecto mineralcorticoide, y su vida media corta. La utilización a días alternos también puede conseguir un control del asma y minimizar los efectos sistémicos. Algunos pacientes con asma muy severa, pueden necesitar tratamiento diario o dos veces al día.
• Tratamiento con anti-IgE

Seguimiento del paciente asmático

Una vez que hemos alcanzado el control del asma hay que mantener el tratamiento durante 3 meses y luego ir disminuyéndolo gradualmente hasta conseguir el control de la enfermedad con el mínimo tratamiento necesario.

Se debe recomendar a los pacientes el autoseguimiento diario mediante el control y registro del flujo espiratorio máximo (FEM) utilizando un medidor de FEM. Los resultados del FEM deben ayudar al paciente a ajustar el uso de medicamentos según las instrucciones del médico contempladas en un plan de acción.

La frecuencia de la realización e pruebas de función respiratoria, volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), capacidad vital forzada (FVC), y VEF1/CVF,) depende de la severidad de los síntomas del paciente. En pacientes poco sintomáticos y en los asmáticos bien controlados, la prueba podría ser realizada una vez cada 1 a 2 años. En asmáticos mas graves, las pruebas deben hacerse con más frecuencia para determinar el cumplimiento de la medicación y la capacidad del paciente para supervisar y controlar los síntomas.

Fármacos empleados en el tratamiento del asma

Beta-2-adrenérgicos inhalados

• Salbutamol: 100 µg /dosis. (Buto-Asma^®, Ventolin^®))
• Terbutalina: 500 µg/ dosis.  (Terbasmin^®)

Glucocorticoides  inhalados

• Budesonida en polvo seco (Pulmicort Turbuhaler® 100, 200 y 400 µg/dosis) y en aerosol (Olfex® 50 y 100 µg/dosis, Pulmicort® 100, 200 µg/dosis ®, Ribujet® 200 µg/dosis),
• Beclometasona en aerosol (Becloasma® 50 µg/dosis y Becotide® 50 µg/dosis, Becloforte® 250 µg/dosis).
• Fluticasona en aerosol (Flixotide® 50 y 250 µg/dosis, Flusonal® 50, 125 y 250 µg/dosis, Inalacor® 50 y 250 µg/dosis, Trialona® 50 y 250 µg/dosis) y en polvo seco sistema accuhaler (100, 250 y 500 µg).

Beta-2 agonista de larga duración inhalado

• Salmeterol 25 µg en aerosol y de 50 µg en polvo seco sistema accuhaler ( Beglan®, Inaspir®, Serevent®)
• Formoterol: (Formatris Novolicer® 6 y 12 µg, Oxis Turbuhaler 4,5 y 9 µg/dosis )

 Combinaciones de beta-2 agonistas de larga duración y esteroides inhalados

• Salmeterol con fluticasona (Seretide®, Plusvent®, Inaladúo®, Anasma®)
• Formoterol con budesonida (Symbicort®).

Inhibidores de los leucotrienos

• Montelukast (Singulair®): 10 mg oral /24 h
• Zafirlukast (Accolate®, Aeronix®): 20 mg /12 h  

Teofilina de liberación sostenida

• Teofilina: 10 mg/kg/día oral (máximo 300 mg/dia). Inicialmente dar en dosis divididas cada 6-8 horas (máximo 800 mg /dia)  

Derivados de cromonas

• Cromoglicato de sodio cápsulas de polvo seco (Nebulasma®, Nebulcrom®, Frenal®) 20 mg /6
• Nedocromil aerosol: (Brionil®, Cetimil®, Tilad® 2 mg/dosis) 4 mg (2 puffs)/6-12 h

Uso correcto de un inhalador presurizado

Uso correcto de un inhalador turbohaler

Uso correcto de un inhalador handihaler

Uso correcto de un inhalador breezhaler

Uso correcto de un inhalador con cámara espaciadora

NUEVOS FÁRMACOS EN INVESTIGACIÓN.

Mepolizumab: Es un inhibidor de los leucotrienos que forma parte de la modulación inmune Th2. Actua reduciendo la inflamación y la remodelación de las vías respiratorias. Los estudios de fase III de anti-IL-5 (mepolizumab) han demostrado que puede jugar un papel en la reducción de las exacerbaciones y disminución de la dosis de glucocorticoides orales en el asma eosinofílico refractario.

Infliximab: Un anticuerpo monoclonal con una potente acción antiinflamatoria. Su mecanismo de acción se conoce bastante bien. Por una parte, disminuye el efecto del factor de necrosis tumoral (FNT), que es una citocina que producen diversas células de nuestro cuerpo y que aumenta los síntomas inflamatorios. Por otra, induce la apoptosis (muerte celular) de linfocitos que se encuentran anormalmente activados. Se han encontrado beneficios cuando se añaden a los corticosteroides inhalados.

Etanercept: Es un receptor soluble del FNT que bloquea el FNT. En el asma, el FNT-alfa se encuentra elevado, por lo que el bloqueo del receptor puede tener un efecto terapéutico. Actualmente se están realizando estudios de fase II.

Lumiliximab: Es una inmunoglobulina G, anti-receptor de la inmunoglobulina IgE , que participa en el control de los niveles de IgE y, posiblemente, la respuesta inmune Th2. Actualmente la molécula se encuentra en investigación en estudios de fase II.

Keliximab: Es un anticuerpo monoclonal contra los linfocitos CD4 positivos. El bloqueo de la molécula CD4 puede interferir con la capacidad de respuesta inmune de las células y por tanto, reducir la inmunidad Th2. Es probable que cause una supresión inmune más amplia que una simple respuesta inmune Th2. Actualmente la molécula se encuentra investigación en estudios de fase II.

Daclizumab: Un anticuerpo anti-Tac IgG1 humanizado de origen recombinante que actúa como antagonista de los receptores de la interleucina 2 (IL-2).El bloqueo de la IL-2 del receptor dará lugar a una supresión generalizada inmunológica, parte del cual incluye la respuesta inmune Th2. Actualmente la molécula se encuentra en investigación en estudios de fase II.

Efalizumab: Un anti-CD11a, actualmente en estudios de fase II. CD11a es una de las moléculas necesarias en la interacción entre las células inmunes. El bloqueo de CD11a se traducirá en la supresión inmune.

Loteprednol: Estructuralmente es similar a otros corticosteroides, pero sus efectos sistémicos adversos podrían ser menores.

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