Acné

INTRODUCCIÓN

El acné es una enfermedad del folículo pilosebáceo. Se caracteriza por comedones, pápulas, pústulas, nódulos, quistes y / o cicatrices, sobre todo en la cara y el tronco. Las manifestaciones clínicas van desde leves hasta graves con síntomas sistémicos. El acné es más común en los adolescentes y adultos jóvenes. Además de las lesiones físicas, el acné puede causar en los pacientes un importante impacto psicológico y social

EPIDEMIOLOGÍA

El acné afecta al 85% de los jóvenes entre los 12 y 24 años, a un 8% de los adultos de 25 a 34 años y al 3% de los adultos de 35 a 44 años. El acné en los adultos jóvenes puede presentarse como continuación del sufrido en la adolescencia o presentarse como forma de inicio más tardía. El acné es más frecuente en hombres que en mujeres durante la adolescencia, pero en la edad adulta la incidencia es mayor en las mujeres. El acné conglobata tiene una mayor prevalencia en personas de raza blanca en comparación con las personas de raza negra.

ETIOLOGÍA

El acné tiene una etiología multifactorial, habiéndose visto implicados varios factores:

• Hiperplasia de las glándulas sebáceas y alteración cuantitativa y cualitativa de la producción de sebo. Este fenómeno es andrógeno dependiente: El tamaño del folículo sebáceo y el número de lóbulos por glándula  están aumentados en pacientes con acné y los andrógenos estimulan las glándulas sebáceas para aumentar la producción de sebo.
• Queratinización del infundíbulo folicular. En los folículos normales los queratinocitos se desprenden a la luz del infundíbulo folicular y se excreta a continuación. En el acné, los queratinocitos se conservan y se acumulan debido a su mayor cohesión, dando esto lugar a un tapón de queratina. Clínicamente esta etapa es reconocible por la formación de un comedón no inflamatorio.
• Alteraciones de la microflora bacteriana, aumentando la cantidad de Propionibacterium acnés, bacilo gran positivo poco virulento que forma parte de la flora normal de los folículos, pero capaz de metabolizar los triglicéridos y liberar ácidos grasos libres. Estos inician una reacción inflamatoria y activación de los mediadores de la inflación.
• Inflamación y respuesta inmune. El acumulo de células inflamatorias y mediadores de la inflamación junto con una obstrucción en el orificio de salida del folículo producen un aumento de presión en los microcomedones hasta que terminan rompiéndose, liberándose queratina inmunogénica y sebo que producen una mayor respuesta inflamatoria. Esta etapa inflamatoria se manifiesta clínicamente por  pápulas, pústulas, nódulos o quistes en orden de gravedad. Todas estas lesiones pueden dejar cicatrices e híperpigmentación postinflamatoria.
• Factores genéticos. Dada la alta prevalencia de la enfermedad resulta difícil identificar factores genéticos específicos. Sin embargo, la tasa de concordancia entre los gemelos es muy alta. Algún estudio ha puesto en evidencia que el 81% de la varianza en el acné se atribuye a la genética y sólo el 19% a factores ambientales.
• Factores externos agravantes. En ocasiones el acné empeora por el estrés, utilización de cosméticos, la limpieza obsesiva de la cara y la manipulación de las lesiones. Algunos medicamentos, como los andrógenos, corticoides tópicos y orales producen una erupciones acneiformes. El trabajo o la exposición ambiental a hidrocarburos aromáticos halogenados (por ejemplo, dioxinas y dibenzofuranos clorados) pueden causar cloracné. La toma  de anticonceptivos orales muy androgenicos y los trastornos endocrinos que cursan con hiperandrogenismo se asocian a la aparicion de acne; el aumento de andrógenos circulantes en el inicio de la pubertad se asocia a una mayor producción de sebo y el desarrollo de comedones, pero la mayoría de los pacientes con acné tienen niveles normales de andrógenos. Casos raros de acne severo pueden estar asociados con niveles de andrógenos elevados debido a un trastorno endocrino subyacente, como síndrome de ovario poliquístico, hiperandrogenismo, y pubertad precoz.  También la insulina y el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF) puede estimular los queratinocitos y las glándulas sebáceas; niveles elevados de IGF-1 se encuentran en las mujeres con acné postadolescente. La obesidad se asocia se con un aumento de la prevalencia de acné en personas de 20 a 40 años, sin embargo, no se ha encontrado asociación entre la obesidad y el acné que se produce entre los 15 y los 19 años.
• Dieta y acné. No existen claras evidencias sobre el papel que juega la de la dieta en el acné. Frente a la creencia popular de la asociación entre consumo de chocolate y acné, varios estudios que evalúan su relación no encontraron asociación. Auque la dieta occidental se ha asociado con una mayor incidencia de acné, estas observaciones están limitadas al no controlarse la influencia de factores genéticos y medioambientales.
• Otros factores. El papel de los estrógenos en el acné no esta claro, pero se sabe que los estrógenos disminuyen la producción de sebo. Muchas mujeres experimentan un empeoramiento del acné antes de la menstruación, y los anticonceptivos orales a menudo ayudan a mitigar el acné. La disminución de la producción de sebo requiere dosis más altas de estrógenos que la supresión de la ovulación.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica y los hallazgos característicos del examen físico suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de acné.

El acné vulgaris clásico comienza en la pubertad, exitiendo frecuentemente antecedentes familiares de acné y piel grasa. Su curso clínico es muy variable desde formas leves a muy graves. Las mujeres pueden presentar una evolución fluctuante coincidente con los ciclos menstruales.

Las lesiones no inflamatorias del acné se manifiesta como puntos negros (comedones cerrados) y espinillas (comedones abiertos). Las lesiones inflamatorias pueden ser pápulas, pústulas, nódulos o quistes. Ambos tipos de lesiones se encuentran en zonas donde son frecuentes las glándulas sebáceas. El acné puede afectar sólo la cara, pero también afecta frecuentemente a la cara anterior del tórax, espalda y brazos. Las lesiones de acné moderado a severo puede dejar hiperpigmentación postinflamatoria y / o cicatrices atróficas o hipertróficas.

El acné noduloquístico que se presentan con fiebre, artralgia, mialgia,  hepatoesplenomegalia y lesiones óseas osteolíticas sugiere una forma muy grave de acne fulminans.

El acné grave puede ocasionar un alto impacto psicológico, como trastornos de ansiedad, depresión e incluso llegar ser causa de suicidio.

 

CLASIFICACIÓN

No hay una unica clasificación de la severidad del acné estandarizada y reproducible. La forma más frecuente de clasificar el acné es por el tipo de lesión predominante (comodón / pápulas, pústulas / noduloquístico)  y / o severidad (leve / moderada / moderadamente grave / grave). Las lesiones cutáneas pueden ser descritas como inflamatorias o no inflamatorias.

Acné leve: Los comedones son las principales lesiones. Pápulas y pústulas pueden también estar presentes pero son pequeñas y poco numerosos (generalmente < 10).

Acné moderado: Un número moderado de pápulas y pústulas (10 a 40) están presentes junto con comedones.

Acné moderadamente grave: Numerosas pápulas y pústulas (40 a 100), con muchos comedones (40 a 100) y ocasionales (hasta 5) lesiones inflamadas nodulares (más profundas). Se ve afectada, por lo general,  la cara, pecho y espalda.

Acné muy grave: Corresponde al acné noduloquístico y acné conglobata con grandes nódulos, quistes y abscesos comunicados por fistulas en tronco y extremidades proximales que dejan intensas cicatrices hipertróficas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

No se requieren exploraciones complementarias en la mayoría de los pacientes. Los pacientes en los que se sospecha un hiperandrogenismo deberian ser valorados por el endocrinólogo y determinar testosterona libre, sulfato de dehydroepiandrostenedione (DHEA-S), hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH).

Tampoco es necesario la realización de forma rutinaria de estudios microbiológicos en la evaluación y manejo de los pacientes con acné. Solo si las lesiones localizadas en las áreas perioral y nasal no responden al tratamiento convencional, y se sospecha foliculitis por gran negativos estaría indicado cultivo bacteriano y estudio la sensibilidad antibiótica. La muestra debe ser recogida a partir de múltiples lesiones inflamatorias y de alguna pústula si hubiera.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Trastorno	Síntomas y signos diferenciales
Acne (foliculitis) queloideo de la nuca	Es una enfermedad crónica que afecta comúnmente a hombres jóvenes de origen africano. Es un trastorno causado por los vellos encarnados de la parte posterior del cuello. Los pelos encarnados se inflaman dando lugar a pápulas y pústulas que progresan y confluyen.
Erupciones acneiformes	Dermatosis con aparición repentina de lesiones aceneiformes en lugares atípicos. Las lesiones son precedidas de la exposición a medicamentos orales, corticoides tópicos, medios de contraste, testosterona, o  productos cosméticos. La edad también suele ser atípica, y las lesiones mejoran con la supresión del farmaco o el cese de la exposición.
Cloracné	Se caracteriza por la presencia de comedones, pústulas y quistes que se presentan detrás de las orejas, en las axilas y la ingle, tras exposición a hidrocarburos aromáticos halogenados (por ejemplo, las dioxinas y dibenzofuranos clorados). Los pacientes pueden presentar complicaciones sistémicas, tales como anomalías oftalmológicas, neuropatía, hepatitis, y elevaciones de los lípidos.
Síndrome de Favre-Racouchot	Múltiples comedones abiertos y cerrados en las áreas periorbitaria y malar, por lo general en personas mayores con antecedentes de exposición crónica al sol. La diferenciación clínica suele ser suficiente. La biopsia de piel muestra un aumento de tejido elástico con engrosamiento de las fibras tortuosas en la parte superior y media de la dermis.
Foliculitis por gram positivos	Es una infección del folículo pilosebáceo habitualmente por staphilococcus aureus, que se manifiesta como pápulas y pústulas eritematosas centrada por un pelo. En comparación con el acné, la foliculitis a menudo afecta al tronco y a las extremidades.
Foliculitis por gram negativos	Se produce en pacientes con acné tratados con antibióticos durante largo tiempo, que posteriormente desarrollan pústulas o nódulos en las fosas nasales anteriores, y que luego se extiende. También puede ocurrir en personas después de la inmersión en piscinas de agua caliente, así como en pacientes con VIH.
Lupus miliar diseminado facial (LMDF)	El LMDF es una enfermedad de causa desconocida y de evolución crónica. Es considerada una variante del lupus vulgar o tubercúlide con afección facial. Clínicamente se caracteriza por pápulas, rojo parduzco, de 1 a 3 mm de diámetro, simétricas, indoloras, lisas con predominio centrofacial.
Milia o milium del adulto	El milium coloide del adulto es un trastorno común en pacientes con daño actínico de la piel. La etiología es desconocida. Las lesiones consisten en pequeñas pápulas de 1 a 5 mm, de consistencia firme, translúcidas, pseudovesiculares, de color amarillo-anaranjado muy juntas entre sí, a veces deprimida en el centro y recubiertas por una costra. Al hacer punción en las lesiones se puede extraer un material gelatinoso. La pápulas se presentan agrupadas profusamente, conformando placas localizadas en la cara (frente y mejillas), cuello, orejas y dorso de manos. Las lesiones se desarrollan en dos a tres años y están situadas simétricamente en superficies expuestas a la luz, no son pruriginosas y de duración indefinida.
Dermatitis perioral	Erupción típica de mujeres jóvenes sometida a estrés o tras el uso de corticoides tópicos, caracterizada pápulas y pústulas eritematosas, localizadas simétricamente alrededor de la boca, con una zona libre de lesiones perilabial.
Pioderma facial	Alteración caracterizada por lesiones noduloquísticas purulentas de inicio súbito, localizadas en la cara con abscesos superficiales o profundos. Afecta principalmente a las mujeres en la segunda década de la vida. Algunos autores consideran que es una forma grave de acné, mientras que otros creen que lo es de rosácea. No se presentan comedones ni exite afectación del tronco.
Rosacea	Enfermedad crónica de patogenia desconocida caracterizada por la aparición de lesiones acneiformes en la cara. Afecta más a mujeres entre los 30 y los 50 años. Comienza por episodios de flushing faciales ante diversos estímulos, como café, alcohol, comidas picantes, sol, ambientes calurosos, etc., que van provocando la aparición de eritema persistente (cuperopsis), telangiectasis, y lesiones papulopustulosas sin presencia de comedones. Con el tiempo pueden aparecer lesiones oftálmicas, (blefaritis, conjuntivitis, iritis) e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima, otofima, blefarofima) mas típico en los varones.
Siringoma	Los siringomas son neoplasias que se presentan como múltiples pápulas pequeñas, firmes, de color de la piel normal, generalmente asintomáticas y con localización preferentemente facial.
Adenoma sebaceo (angiofibromas)	·       Los angiofibromas, mal llamados adenomas sebaceos, se presentan como pápulas telangiectásicas firmes, discretas, rojas o marrones, localizadas en los pliegues nasolabiales barbilla y mejillas. Son las lesiones características de la esclerosis tuberosa, una alteración genética compleja con formación de hamartomas en muchos órganos

TRATAMIENTO

Excepto en el acné comedoniano leve y moderado, debido a que múltiples factores se encuentran relacionados con el desarrollo del acné, el tratamiento combinado con varios fármacos es la base de la terapéutica. En general se acepta que los retinoides tópicos se deben incluirse en los tratamientos combinados de la mayoría de los pacientes, dado que estos también pueden prevenir y mejorar la hiperpigmentación asociada con lesiones de acné inflamatorio, sobre todo en pacientes con piel más oscura.

Tratamiento del acné leve y moderado.

El acné comedoniano es especialmente sensible a los retinoides tópicos. En el acne leve los  retinoides tópicos son el tratamiento de elección y se usan en monoterapia. El ácido salicílico se ha utilizado durante años por sus propiedades queratolíticas, pero es menos eficaz que los retinoides tópicos.

Para las lesiones inflamatorias, el tratamiento combinado es la base del tratamiento: Retinoides tópicos (tretinoína, adapaleno, y tazaroteno) se prescriben en combinación con peróxido de benzoilo y/o antibióticos tópicos (clindamicina, eritromicina, o dapsona).

La combinación de peróxido de benzoilo y adapaleno, aceptada más recientemente, también se muestra eficaz para el tratamiento del acne comedoniano e inflamatorio.

Tratamiento del acné moderadamente grave.

Las lesiones inflamatorias del acné moderadamente grave se tratan mejor mediante una combinación de un antibiótico vía oral y un retinoide tópico. En general se acepta que, los antibióticos tópicos y orales no deben usarse en monoterapia debido al alto porcentaje de pacientes que desarrollan resistencia a los mismos. Si esta combinación se utiliza durante más de 2 meses y no se obtiene una mejoría significativa, se debe de añadir peróxido de benzoilo, reduciéndose así la posibilidad de desarrollo de resistencias y aumentando la eficacia del tratamiento antibacteriano.

Se suelen emplear tetraciclinas  vía oral en ciclos de al menos 6 a 8 semanas y hasta varios meses, aunque algunos pacientes requieren tratamiento por tiempo indefinido. Se debe explicar al paciente que el efecto tarda unas semanas en apreciarse y que no debe esperar una curación total del acné, sino una mejoría o incluso una remisión completa pero no definitiva, que sólo se consigue con el tiempo y en algunos casos con isotretinoína. En la actualidad se prefieren las nuevas tetraciclinas que no ven alterada su absorción por los alimentos. No se deben prescribir en menores de 14 años por la pigmentación dental que producen. Tambien estan contraindicados en embarazo y lactancia.

La doxiciclina 100 mg /dia, aunque posee menor penetración folicular y ocasiona más resistencias, ocasiona  menos efectos secundarios y tien la misma eficacia que la minociclina.

Algunos autores utilizan otros antibióticos, sobre todo macrólidos (eritromicina, josamicina, azitromicina), los cuales tambien serían de elección en niños menores de 14 años. Concretamente la azitromicina se adminsitraria a dosis de 500 mg durante 4 días, repitiendo el ciclo cada 10 días un total de 4 ciclos. Más raramente se usa trimetoprim-sulfametoxazol.

Si es necesario repetir el tratamiento antibiotico, el antibiótico que fue efectivo en el pasado se indicará de nuevo, y si el antibiótico no fue eficaz, otro antibiótico podria utilizarse en su lugar.

Tratamineto del acné severo noduloquístico o resistentes al tratamiento estándar

Para el tratamiento del acné severo o el acné que no responden a otros tratamientos, la isotretinoína oral durante 5 a 6 meses es el tratamiento de elección.

Los efectos secundarios de la isotretinoína pueden ser graves, requiriéndose una supervisión periódica durante el tratamiento. Los efectos secundarios mas frecuente son la sequedad cutáneo mucosa, alopecia y  mialgias. Se deben vigilar los niveles de lípidos y la función hepática porque pueden aumentar los niveles de colesterol, triglicérido y transaminasas. Pueden producir seudotumor cerebral, sobre todo si se administran con tetraciclinas. Si se presenta cefalea, trastornos mentales o disminución de la visión nocturna debe suspender el tratamiento. La isotretinoína es teratogénica, por lo tanto, las mujeres deben someterse a pruebas de embarazo antes de comenzar el tratamiento con isotretinoína, y mensualmente mientras toman el farmaco. Su administración debe limitarse a los meses de otoño e invierno al ser fototóxica.

Es frecuente observar que los tratamientos del acné menos agresivos son mas eficaces después de un ciclo de isotretinoína, pero algunos pacientes pueden requerir un nuevo ciclo terapeutico con isotretinoína.

Los corticoides orales, como la prednisolona, pueden ser considerados como tratamiento adyuvante para disminuir la inflamación antes de iniciar el tratamiento con isotretinoína, o junto con isotretinoína en pacientes con brotes de acné severo o acné fulminante. En estos casos, los corticosteroides orales se utilizan generalmente de 1 a 4 meses para evitar recaídas, disminuyendo gradualmente la dosis.

Tratamiento del acné fulminans

El acné fulminans se debe a una reacción inmunológica frente a P. acnes. El tratamiento consiste en corticoides por vía oral a dosis de 0,5-1 mg/kg/día (manteniéndolos 2-4 meses y retirándolos lentamente), combinados con antibióticos (cefalosporinas, eritromicina, clindamicina). Se debe retirar la isotretinoína oral o disminuir la dosis, ya que esta puede ser el desencadenante al facilitar la liberación de gran cantidad de antígenos de P. acnes. La isotretinoína oral se puede administrar nuevamente más adelante.

Tratamineto del acné en las mujeres

La terapia hormonal puede ser utilizada en mujeres que experimentan brotes de acné asociados a la menstruación. También puede ser útil en pacientes con hiperandrogenismo ovárico o suprarrenal demostrado y en pacientes con síndrome de ovario poliquístico. Las opciones de tratamiento incluyen los anticonceptivos orales combinados que contienen etinilestradiol más ciproterona, o drogas anti-androgénicos como la espironolactona.

Las combinacion de etinilestradiol y acetato de ciproterona suelen producir una remisión del acné durante el tratamiento. Está especialmente indicado en mujeres con ovario poliquístico. Se recomiendan ciclos terapeuticos de entre 4 meses y un año. Se debe explicar al paciente la probabilidad elevada de recidiva del acné al detener el tratamiento.

La espironolactona  se administra vía oral a dosis bajas de 25-50 mg/día, pudiendo ser eficaz. Efectos secundarios: trastornos menstruales, cefalea, inflamación mamas, diuresis, disminución de la líbido, hipotensión ortostática, xerosis, náuseas. Con dosis superiores de 100-200 mg/día estos efectos son muy frecuentes.

Fototerapia

Diversas modalidades de láser y luz se han utilizado en el tratamiento del acné  La terapia más conocida es la luz azul, que se cree que elimina el P. acnes. Este tratamiento ha sido autorizado por la FDA considerandose un método relativamente seguro. Sin embargo estos tratamientos todavía no se deben prescribir rutinariamente, necesitándose más investigación para evaluar su eficacia y para determinar los posibles efectos secundarios a largo plazo. 

FARMÁCOS EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Grupo terapéutico	Fármacos
Retinoides tópicos	Se usan preferiblemente en loción o en gel para evitar el efecto comedogénico de las cremas. Se debe advertir al paciente la irritación que poducen. Se deben aplicar por la noche y retirar por la mañana con jabón. Al inicio del tratamiento se recomienda que el tiempo de aplicación se vaya alargando de forma progresiva. Por ejemplo, aplicar durante 2-3 horas por la tarde/noche, y sólo si se tolera se deja durante toda la noche. Los estudios sugieren que los retinoides tópicos no causan defectos congénitos . Sin embargo, todavía quedan algunas dudas sobre su seguridad, debido a algunos informes sobre defectos congénitos en bebés de mujeres que utilizaron estas preparaciones durante el embarazo. Hasta que no se conozca más acerca de la seguridad de los retinoides tópicos durante el embarazo, se aconseja a las mujeres embarazadas o que planean tener un bebé abstenerse de usarlos. ·       Isotretinoína: Isotrex gel 30  y 50 g. ·       Adapaleno: Differine gel. ·       Tazaroteno: Zorac 0,05-0,1%.
Retinoide + antibiótico:	·       Isotrex-eritromicina 30 g  y Loderm-retinoico 50 ml.
Peróxido de benzoilo (PB)	El mecanismo de acción del peróxido de benzoílo no está totalmente aclarado, pero su acción antibacteriana contra P. acnes parece ser su principal modo de acción. Además, los pacientes tratados con peróxido de benzoílo muestran reducción en los lípidos y ácidos grasos y una descamación moderada (acción secante y exfoliante). No es comedolítico. Esta indicado en acne con lesiones inflamatorias.Se aplica una o dos veces al día en función de la tolerancia. Las concentraciones superiores al 4% no han demostrado mayor eficacia. Efectos secundarios: dermatitis de contacto, quemazón al  aplicarlo (menor si se aplica a los 15 minutos de haberse lavado), blanqueado de la ropa y cabello. Es importante advertir de esto último al paciente pues puede desteñir la ropa de cama si se aplica la crema justo antes de acostarse. Es seguro durante el embarazo. ·       Clearamed crema 5% y al 10% 20 g. ·       Oxiderma mismas presentaciones ·       Panoxyl gel al 5%: 40 g y 10%: 40 g. ·       Peroxiben plus color gel 5%: 30 g. ·       Peroxiben plus gel 2,5%: 30 g., 5%: 60 g, 10%: 60 g. ·       Solucel crema al 4%: 40 g.
Ácido azelaico	Tiene acción comedolítica, normaliza e inhibe la queratinización folicular, es antimicrobiano frente a P. acnes, antiseborreico (inhibe la 5α-reductasa), antifúngico y despigmentante (inhibe tirosinasa, PAR2 y tiorredoxina reductasa). Se usa al 15-20%. Puede ser irritante y el efecto es más lento que los retinoides y el PB (es importante advertir que no empieza a actuar hasta las 2 semanas). Empezar por una aplicación diaria y si se tolera aumentar a dos. Sin embargo, tiene algunas ventajas disgnas de destacar: no es teratogénico (se puede usar en embarazadas); no es sensibilizante; no es fotosensibilizante ni fototóxico; no genera problemas de resistencias bacterianas; no produce hipopigmentación, porque sólo actúa en melanocitos anómalos, no en los normales. Azelac 5% (con AS 2%) 100 ml. Skinoren 20% crema 30 g. Zaic 20 crema plus 30 g (también en polvos compactos superlight, light, medium; cover cream; color cream; gel scrub). Zeliderm 20% crema 30 g
Antibióticos tópicos	Deripil solución 70 ml y gel  70 g Eridosis 60 toallitas. Eritromicina al 2% Euskin solución al 2% 70 ml. Lederpax toallitas 60. Loderm solución y gel ambos de 70 g. Pantodrin solución al 2%. Eritromicina al 4% Zineryt: eritromicina 4% + acetato de zinc dihidrato; 30 g y 70 ml. Clindamicina 1% Clinwas gel y solución. . Dalacin solución, Si hay sospecha de infección por Gram negativos se pueden emplear sulfamidas, por ejemplo: Loción con sulfacetamida sódica 10% ± azufre 5% en agua de rosas con alcohol de lavanda aa o en calamina (aunque está descrito eritema multiforme por sulfamidas tópicas) o gentamicina 0,2% en excipiente gel.
Tratamiento hormonal	Combinaciones etinilestradiol-acetato de ciproterona. Diane 35 diario, 28 grageas: Contiene 2 mg de acetato de ciproterona y 35 microgramos de etinilestradiol, lactosa y sacarosa.  El tratamiento se inicia el primer día del ciclo, ingiriendo 1 gragea beige durante los primeros 21 días del ciclo, y una gragea blanca durante los 7 días siguientes. Seguidamente se tomará un nuevo envase, comenzando el mismo día de la semana en que se empezó el envase anterior. La paciente debe continuar con la administración del medicamento aunque se presente hemorragia intermenstrual. Las hemorragias leves suelen cesar espontáneamente. Si no fuera así, puede interrumpirse mediante la administración adicional de 0,02-0,04 mg/día de etinilestradiol durante 4-5 días. La administración de etinilestradiol no debe continuarse en ningún caso después de terminar el envase de Diane. Espironolactona Aldactone A 25 mg comprimidos. Aldactone 100 mg comp.
Antibióticos sistémicos	Minociclina: Minocin cápsulas de 100 mg, 1 cápsula de 100 mg al día durante 48 días. Doxicilina. En general podemos decir que posee menor penetración folicular y más resistencias, pero menos efectos secundarios y la misma eficacia que minociclina. Existen tres formas •   Doxiciclina hiclato: Proderma capsulas de 50, 100 y 200 mg. Retens capsulas de 100 mg. Cildox: cápsulas de 100 mg. Vibracina cápsulas de 100 mg, Peledox capsulas de 50 mg., Doxiten Bio cápsulas de 100 mg, Doxinate 12 cáps. 100 mg,  Doxi Crisol cápsulas de 100 mg. •        Doxiciclina clorhidrato: Rexilen cápsulas de de 100 mg. •        Doxiciclina monohidrato: Doxiclat compr. de 100 mg. Otros antibióticos: Eeritromicina, josamicina, azitromicina, trimetoprim-sulfametoxazol.
Isotretinoína	Derivado de la vitamina A, tiene una poten acción anti acneica por las inhibición que produce en la secreción de las glándulas sebácea, corrección de la queratinización folicular, antiinflamatorio y efecto sobre P. acnes. Debe ser indicado por un dermatólogo. Roacutan 10  y 20 mg 50 cáps Dosis: 0,5-1 mg/kg/día hasta una dosis total de 120-150 mg/kg. Generalmente se espacia el tratamiento a lo largo de 5 meses, aunque algunos expertos lo espacian hasta 2 meses después de la curación total, lo que se suele conseguir en una media de 7 meses. En EEUU se tiende a emplear tratamiento de 0,5-2 mg/kg durante 20 semanas. En acnés inflamatorios severos se recomienda iniciar a dosis bajas de 0,5 mg/kg/día. En casos puntuales se puede considerar asociar prednisona vía oral o infiltración con corticoides de algunas lesiones. En acnés faciales leves, de < 20 lesiones, se puede emplear el siguiente esquema: 0,5 mg/kg/día la 1ª semana de cada mes durante 6 meses. Las recidivas se pueden tratar hasta 2 y 3 veces con nuevos ciclos de tratamiento de la misma forma que ha sido descrita. Otros autores recomiendan dar dosis bajas mantenidas durante 1 año. Efectos secundarios: Sequedad cutáneo-mucosa: conjuntivitis, epistaxis, xerosis, queilitis hasta en el 95%. Hepatotoxicidad:  Elevaciones transitorias al inicio del tratamiento hasta en el 18% de casos. Músculo-esquelético: los dolores pueden llegar a afectar al 40% de pacientes. Otros: Osificación precoz epífisis, osteoporosis, hiperostosis difusa o cortical, calcificaciones periósticas y ligamentosas (en los espinales puede llevar a rigidez de columna y estrechamiento canal vertebral con compresión medular). Metabólicos: elevación de triglicéridos y colesterol. Teratogenia: La anticoncepción se puede detener 1 mes después de acabar el tratamiento. En EE.UU. se exigen 2 métodos anticonceptivos y 2 test de embarazo negativo: uno realizado por el médico y otro por la paciente. Las malformaciones que podría producir son neurológicas, craneofaciales (microcefalia, microtia, micrognatia, paladar hendido, hidrocefalia), hipoplasia de timo, malformaciones aórticas y cardíacas, y malformaciones retinianas o del nervio óptico teratogénicas. Pseudotumor cerebri: no se debe combinar con tetraciclinas (riesgo aumentado). Otros: Alopecia, riesgo de  queloides si se somete al paciente a tratamientos con dermoabrasión o láser, paroniquia, granulomas piógenos, tirotoxicosis, hiperuricemia, galactorrea, rabdomiolisis, hipertensión endocraneal, reducción de la adaptación a la oscuridad (empeora la visión nocturna), opacidad corneal. No produce fotosensibilidad según el fabricante. Ha habido casos de asma inducido por isotretinoína, probablemente porque la sequedad mucosa predispone a la inflamación La vitamina E oral, a dosis altas no evita la mayoría de efectos secundarios excepto la hipercolesterolemia Monitorización: Se recomienda analítica previa y cada 45 días incluyendo hemograma, perfil hepático, triglicéridos y colesterol. La isotretinoína se puede dar en pacientes con insuficiencia renal en hemodiálisis, pero a dosis de 0,1-0,2 mg/kg/d. El fracaso del tratamiento es atribuible a trastornos  endocrinológicos, incluso en el hombre (trastorno adrenal, hiperactividad 5α-reductasa).
Corticoides orales	Prednisolona : 40-60 mg/día vía oral
Corticoides intralesionales	En lesiones inflamatorias muy grandes se puede proceder a infiltraciones de 0,1 ml de triamcinolona a 5 mg/ml por lesión con agujas de calibre 27 ó 30. De esta forma se pueden aplanar las lesiones en 48 horas.
Jabones limpiadores	Se recomiendan como medida de higiene diaria. Acnaveen bar. Bioderma Sébium K2. Bóreade crema lavante. Cetaphil loción limpiadora y pan. Clarifex purificante. D-Seb detergente 125 ml Effaclar gel espumante purificante 150 ml. Equation gel 200 ml. Exfoliac gel limpiador espumoso 125 ml. Gel dermatológico limpiador Hyfac plus. Gel limpiador Babé. Gel purificante Roc. Keracnyl gel moussant purifiant. Lutsine Bactopur 200 ml. Lysanel gel limpiador Seboten detergente 125 ml Sebumlaude gel 150 ml
Productos de parafarmacia	Son tratamientos bien tolerados, útiles en acnés leves. Contienen sobre todo queratolíticos por lo que son útiles en acnés comedonianos, y en cambio no lo son en acnés de predominio pustuloso. Cabe considerarlos además en mujeres con pieles sensibles que toleran poco otros tipos de tratamientos tópicos. Además pueden suplir las cremas hidratantes faciales que muchas veces empeoran el acné. Avène Cleanance K Bactostop Bioderma Sébium K2 crème Boréade emulsión matizante normal o color Effaclar K 30 ml (La Roche Posay Exfoliac crema Hyfac plus cuidado queratolítico Keracnyl crema (Ducray) Kerafnia crema tratante 30 ml Kerafnia R 30 ml Lysanel crema Neoceuticals solución 50 ml y spot gel

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