lunes, 26 de marzo de 2012

Elección de la prueba de significación estadística


El objetivo de la 8ª unidad del Curso Básico de Metodología de Investigación con SPSS y EPIDAT es aprender a seleccionar las prueba mas adecuada de significación estadística para realizar el contraste de hipótesis. 

lunes, 19 de marzo de 2012

La planificación de la formación continuada en las organizaciones sanitarias

INTRODUCCIÓN

El diseño de un Plan de Formación Continuada en las organizaciones sanitarias se configura como un proceso estratégico que facilita la integración y adaptación plena de los profesionales en la dinámica de la institución. Permite, además, aumentar las competencias, la motivación y la autoestima de los profesionales, favoreciendo que se sientan parte significativa de la organización.  El PFC es, por tanto, un instrumento de gestión, que facilita la adquisición de conocimientos, al mismo tiempo que propicia el desarrollo de habilidades y actitudes, y contribuyen a que los centros e instituciones sanitarias cuenten con buenos profesionales, integrados en un proyecto común, para ofrecer unos servicios de calidad. El PFC depende, por lo tanto, de la planificación general de la institución, configurándose como uno de sus pilares más importantes, y ha de responder tanto a los requerimientos presentes de cambio como a las transformaciones laborales futuras.

Este post esta enfocado a analizar qué es y para qué sirve un Plan de Formación Continuada (PFC) y a clarificar las fases y pasos necesarios para realizarlo, partiendo de la concepción de la formación continuada  de carácter sanitario, como aquellas actividades formativas dirigida a mejorar la competencia de los profesionales para el desempeño de su trabajo, efectuada una vez han completado su formación básica y especializada, y sin que dicha actividad esté orientada a la obtención de una nueva titulación. Su objetivo prioritario es el mantenimiento o la mejora de los conocimientos, habilidades y actitudes, componentes básicos de la competencia profesional, a fin de que el profesional pueda adecuar permanentemente su actuación a los estándares y necesidades de los centros en que presta sus servicios.

¿QUÉ ES Y PARA QUÉ SIRVE UN PFC?

La Formación Continuada (FC) es una necesidad de los profesionales del sector sanitario, de la organización sanitaria y de la sociedad. Es una necesidad, tanto más intensa, cuanto más acelerados y numerosos son los cambios en los conocimientos y en las técnicas aplicadas al ser humano, tanto para promover la salud como para tratar la enfermedad. Por otra parte, la FC debe responder tanto a los cambios producidos en la gestión y facilitar el desarrollo de las líneas estratégicas de las instituciones sanitarias y de la carrera profesional, así como a las exigencias de los profesionales para la actualización permanente de los conocimientos, y a la disponibilidad de los recursos que han de ser aplicados en una determinada época y en un entorno concreto. Desde esta perspectiva la FC tiene como principal misión, la de capacitar en las competencias que se requieren para atender las necesidades de salud y promover la mejora continua de calidad en la atención sanitaria.

En este contesto un PFC es un documento elaborado por la dirección de la institución con la finalidad de asegurar la formación de su personal por un período determinado, integrado en la planificación estratégica de la organización (Plan Estratégico, Plan de RR.HH, otros Planes como por ejemplo, Calidad, Investigación etc.), que ha de ayudar a definir sus metas, mejorar su funcionamiento y aumentar el nivel de satisfacción de los usuarios y de los profesionales. En definitiva, el PFC no es un aspecto aislado e independiente de la actividad de la institución, sino que se inscribe dentro de la estrategia de la institución.

ESTRUCTURA BÁSICA DE UN PLAN DE FORMACIÓN CONTINUADA

La estructura de un PFC sera diferente en función  su orientación: bien hacia el control minucioso del proceso de planificación, bien hacia los participantes como protagonistas o bien hacia la rentabilidad económica del plan de formación. No obstante, la estructura básica  de un PFC podría ser la siguiente: Detección de necesidades; Priorización de necesidades; Formulación de objetivos y profesionales a los que va dirigido; Planificación operativa (contenidos, actividades, métodos); Planificación logística (formadores, organización, duración, presupuesto, recursos); Comunicación; Ejecución; Evaluación.

NECESIDADES FORMATIVAS.

El primer paso cuando se planifica la formación continuada es la detección y el análisis de las necesidades formativas. Estas necesidades deberían provenir directamente del Plan Estratégico de la institución, ya que éste debe proporcionar la información necesaria sobre aquellos aspectos que la organización necesita para conseguir sus objetivos. La necesidad de formación continuada podríamos resumirla como el índice de discrepancia entre dónde nos encontramos y hacia dónde queremos llegar, o lo que es lo mismo, la manifestación de las diferencias entre las cualificaciones y competencias de los recursos humanos de una institución y las que son deseables de alcanzar en un futuro.

El PFC ha de ser capaz de identificar las necesidades de formación y de diferenciarlas de aquellas demandas que no debieran ser cubiertas por la misma. La pregunta clave para diferenciar las necesidades formativas es: ¿El profesional sabe cómo alcanzar el nivel imprescindible de ejecución de una tarea determinada? Si la respuesta es SÍ, no existe necesidad de formación. Las deficiencias detectadas serán debidas a otros factores, pero no a una falta de formación. Si la respuesta es NO, se trata de una clara necesidad de formación. Bajo un punto de vista estratégico se pueden distinguir dos tipos genéricos de necesidades de formación: A) Necesidades de formación reactivas: Son aquellas derivadas de la observación de problemas concretos y que responden a necesidades formativas actuales y objetivas. Por ejemplo, son evidencia de una necesidad formativa de este tipo los problemas de productividad o errores, resultado de la falta de conocimientos o habilidades de las personas que ocupan un determinado puesto de trabajo. La formación reactiva trata de ofrecer soluciones formativas a los desajustes del presente. B) Necesidades de formación proactivas: Son aquellos vacíos de formación que, si se acertara a cubrirlos, capacitarían al personal de la institución frente a la innovación. Así por ejemplo, con actividades de formación sobre planificación, los directivos podrían mejorar su valoración del entorno y su visión estratégica, y por lo tanto, sus decisiones. La formación proactiva trata de anticiparse y responder a las exigencias del futuro. 

Las necesidades de formación pueden también clasificarse según el ámbito funcional que se pretenda cubrir Así, por ejemplo, se habla de necesidad de formación vertical cuando con las acciones formativas se desea cubrir aspectos de una tarea específica o de un grupo de tareas muy relacionadas, como por ejemplo, la implantación de la historia clínica electrónica, o modificaciones del plan contable de un hospital. A su vez, una acción formativa cubrirá una necesidad de formación horizontal cuando vaya a resolver deficiencias de competencias de diversos puestos de trabajo que no tienen por qué estar relacionados entre sí, como por ejemplo la formación en metodología de investigación, gestión de la calidad, gestión de riesgos sanitarios, etc. La formación horizontal suele ser más proactiva que la formación vertical. La formación vertical suele tener un carácter más aplicado que la horizontal. 

Finalmente, podemos hablar de micronecesidades de formación, que son aquellas que afectan a una población muy reducida y que se derivan de situaciones de promoción, transferencia de puesto, planes de carrera profesional, control de la calidad, o proyectos de investigación y desarrollo. Y también podemos referirnos a las macronecesidades de formación, como aquellas que afectan a un grupo importante de trabajadores, el cual generalmente pertenece a la misma categoría profesional (directivos, mandos intermedios, médicos, enfermeras, etc) y que proceden de los informes de la dirección, de la puesta en marcha de nuevos centros o servicios, del lanzamiento de nuevos servicios, la compra de nuevos equipamientos o nuevas tendencias o planes estratégicos institucionales.

DETECCIÓN DE NECESIDADES FORMATIVAS.

Existen básicamente cinco procedimientos para detectar las necesidades de formación en las organizaciones: 
  • La observación: El control y registro pormenorizado del día a día en la institución nos permite detectar fallos y errores que resultarían fácilmente subsanables por medio de una acción formativa (defectuosa atención telefónica, quejas, infecciones nosocomiales, errores sanitarios, pérdidas de tiempo, etc.). 
  • Grupos de formación: Autoanálisis en grupos homogéneos de personas, en los que a partir de un problema, el grupo plantea las ideas para obtener el máximo rendimiento en el puesto de trabajo. A continuación, el grupo expone los conocimientos, habilidades o actitudes que se requieren para poner en práctica las ideas expresadas, identificando las posibles necesidades formativas descubiertas. Estos grupos pueden formarse con diversos criterios: Comités compuestos por la dirección general, los mandos intermedios y el director o responsable de formación en la institución; comités compuestos por profesionales de un mismo nivel o distinto nivel; reuniones con todos los miembros de un departamento, prescindiendo de su nivel jerárquico.
  • El cuestionario: Puede dirigirse, según sus objetivos a distintos colectivos de profesionales. En cualquier caso, existen ciertas normas que deben seguirse en su elaboración: anonimato, motivación (implicación de los participantes), técnica del embudo (empezar por preguntas sencillas y poco comprometedoras, colocar las preguntas “fuertes” hacia el final, cerrando la batería con una o dos preguntas “suaves”), brevedad y comunicación posterior de los resultados a los participantes. En la elaboración de un cuestionario se debe huir de: preguntas dobles (que han de disgregarse en dos); preguntas en forma negativa (pueden surgir dudas sobre lo que contestar); preguntas con respuesta sugerida, palabras rebuscadas, que dificulten la comprensión de la pregunta; interpretaciones dobles; adverbios vagos (frecuentemente, normalmente); preguntas largas (que pueden provocar interpretaciones erróneas); abundancia de preguntas abiertas (es decir, de preguntas que incluyen un espacio en blanco o unas líneas para que el encuestado responda lo que le parezca oportuno, frente a las preguntas cerradas, que son aquellas que llevan incluida la respuesta y sólo requieren una marca para identificar la adecuada. 
  • La entrevista: Permite profundizar en temas de interés y posibilita aclarar conceptos confusos. Además, el entrevistado puede expresar más abiertamente cuestiones que son de interés o preocupación para la realización de sus tareas. Es necesario, sin embargo, contrastar y complementar la información obtenida con otros instrumentos, adecuándola a las necesidades de la organización. 
  • El análisis de la demanda formativa de los profesionales. En ocasiones a los departamentos de RRHH o de formación llegan demandas formativas directas de los propios profesionales. Algunas veces, tales demandas son poco precisas, impulsivas y no tienen claro qué objetivos pretenden. Para ayudar a sistematizar y clarificar estas demandas, se deben destacar como aspectos básicos a explicitar por parte del detector de la necesidad los siguientes aspectos: Descripción de la necesidad de formación y personas implicadas en la misma; indicadores de la situación actual; objetivos concretos de aprendizaje.
PRIORIZACIÓN DE NECESIDADES.

Dado que las necesidades de FC en una organización suelen ser muchas y que los recursos disponibles son limitados, es necesario priorizarlas para determinar a cuáles es fundamental dar respuesta. Esta priorización se basa en criterios que varían en función de cada organización. Sin embargo, existen algunos criterios de carácter básico, comunes a todas las organizaciones: Relación coste-eficiencia de las necesidades formativas detectadas (inversión necesaria en función de los recursos disponibles y adecuación al marco presupuestario de la organización); actividades formativas que responden a requisitos y obligaciones legales; exigencias de los órganos directivos; colectivo por atender (tamaño y repercusiones o sinergias en la organización); recursos disponibles. Finalmente, es importante destacar que la omisión o realización incorrecta de la priorización, puede conducir a un derroche de esfuerzos y al fracaso del PFC.

OBJETIVOS DE UN PLAN DE FORMACIÓN CONTINUADA.

Un objetivo de formación  se puede definir como el resultado que se espera de los discentes al finalizar ésta. En función de esta conducta deseada se planificarán las acciones a desarrollar. A este respecto, en cualquier trabajo de planificación de la FC es importante distinguir: a) El campo que abarcan los objetivos: Se establecerán los objetivos generales (finales) y los objetivos específicos (intermedios). b) El tipo de uso que se piensa hacer de esos objetivos: Se precisarán los objetivos de formación y los objetivos pedagógicos. 
  • Los objetivos generales: expresan, de manera sintética, el comportamiento general que el profesional  debe alcanzarse al finalizar la formación y que ha de ponerse en práctica en una situación de trabajo. Por ejemplo, ser capaz de prestar una atención a determinados problemas de salud en la urgencias, emergencias y catástrofes.
  • Los objetivos específicos: explican el conjunto de conocimientos, habilidades o actitudes que es preciso adquirir para alcanzar el objetivo final.
  • Los objetivos de formación: Se formulan para identificar el resultado que se espera conseguir de la formación. Sirven para centrar los itinerarios o los planes de formación, pero no son lo bastante precisos para orientar las estrategias pedagógicas. Ej.: Disminuir la prescripción de un determinado fármaco, disminuir el numero de reclamaciones, dirigir grupos de trabajo, etc.
  • Los objetivos pedagógicos: son  los objetivos que se pretenden conseguir en el proceso de aprendizaje de los participantes. Sirven a los formadores para preparar, llevar a cabo y evaluar sus sesiones de formación. Se caracterizan, pues, por una mayor exigencia en su formulación y están destinados a concretar, a hacer operativos los objetivos globales de formación.
Ya se trate de objetivos generales o de objetivos específicos, una formulación en términos de objetivos de formación debe cumplir las cinco condiciones siguientes:
  • Enunciar lo que el alumno debe “ser capaz de” realizar al término de la formación. Esta capacidad debe especificarse mediante verbos que expresen acciones observables (diseñar, conducir, evaluar, experimentar, trazar, reparar, etc.); aunque es posible introducir otros que no resultan tan fácilmente observables pero que cada vez es más necesario identificar (comprender, conocer, estar sensibilizado ante, etc.).
  • Elegir el verbo de acción de manera que permita evidenciar el nivel de objetivo al que se quiere llegar (información, dominio de un lenguaje, dominio de una herramienta, dominio metodológico, cambio actitudinal, etc.).
  • Expresar esta acción principal desde el punto de vista del sujeto que aprende (el alumno deberá ser capaz de, etc.) y no desde el punto de vista del formador.
  • Evitar calificativos imprecisos tales como minimizar, maximizar, mejorar, etc.
  • Formular el objetivo en términos de resultados y no en términos de proceso de aprendizaje.
Ademas, ya nos refiramos a objetivos de formación o a objetivos pedagógicos, globales o específicos, en función de las necesidades descubiertas estaremos hablando de: a) Objetivos del ámbito de los conocimientos (“saber”). b) Objetivos del ámbito de las habilidades (“saber hacer”). c) Objetivos del ámbito de las actitudes (“compromiso personal”).

Finalmente, la formulación de objetivos esta en estrecha relación con los destinatarios y las competencias que estos han de tener y a los que se dirige cada acción formativa, debiendo definirse según los casos la especialidad de la profesión, las áreas de trabajo  o ámbito de trabajo más específicos en las que se desarrolle la profesión y a las que se dirige cada actividad, los requisitos básicos que ha de cumplir el discente, etc. Es importante destacar que una actividad formativa, con distintos objetivos formativos y pedagógicos en función del colectivo profesional, difícilmente pueda dirigirse a todos los profesionales de un institución.

PLANIFICACIÓN OPERATIVA: ACTIVIDADES, MÉTODOS.

Las actividades del PFC se definen como sinónimo de acción, actuación, y podrán ser de muy diferente tipo: autoformación, cursos, talleres, seminarios, conferencias, rotaciones, congresos, etc.).  Las características más significativas que deben tener son:
  • La compatibilidad con objetivos y contenidos. 
  • La relación con los principios generales del aprendizaje de las personas adultas: Individualización, autoformación, actividad, funcionalidad, economía, practicidad, intereses. 
  • La congruencia con los principios de rigor, realismo y participación. 
  • El carácter eminentemente aplicativo de los aprendizajes (transferencia al puesto de trabajo). 
  • La adecuación de los recursos disponibles, incluido el tiempo. 
  • La adaptación a los factores relacionados con los participantes (estilo de aprendizaje, edad, tamaño del grupo, motivación, etc.). 
A partir de estos criterios, ¿en qué consisten y cuáles son los principales métodos de formación en las organizaciones? Los métodos o estrategias metodológicas dentro de la planificación de la formación se constituyen en el conjunto de situaciones y actuaciones que los formadores prepararán y llevarán a cabo durante el proceso de formación para conseguir que los destinatarios de tal formación alcancen los conocimientos, habilidades y/o actitudes previstas. La diversidad de situaciones formativas en las que pueden verse involucrados los participantes nos permite hablar de una gran variedad de metodologías de formación, tantas que para aproximarse al tema es necesario partir de alguna clasificación de las existentes. La que se proponer pretende ser coherente con la tipología de objetivos y contenidos establecida anteriormente y útiles en función de la orientación formativa hacia el conocimiento, las habilidades o las actitudes:

  • Metodologías vinculadas al saber: Expositivas, autoformativas y a distancia (objetivos de interiorización); método del caso (objetivos de integración); solución de problemas (objetivos de innovación).
  • Metodologías del saber hacer: Formación-acción, formación “in situ”, método del descubrimiento y círculos de calidad.
  • Metodologías del logro de actitudes: Autoformativas (de referencia personal) y de simulación, como el trabajo en equipo o el role-playing (de referencia social).
PLANIFICACIÓN LOGÍSTICA

La planificación logística consiste en la organización de todos aquellos elementos, situaciones y personas que resultan necesarios para el correcto y eficaz desarrollo del PFC. Estos serían los siguientes: formadores; organización (condiciones ambientales, lugares, horarios, tiempos y secuenciación de las sesiones); duración; presupuesto; recursos personales y materiales (didáctico-instructivos y tecnológicos e instrumentales).

Los formadores

Los formadores son el conjunto de personas que permiten hacer operativa la formación. Los diferentes formadores requeridos para la actividad formativa se pueden clasificar en dos grupos: Los expertos y técnicos pedagógicos, y el profesorado especializado. El grupo de expertos y técnicos pedagógicos engloba a aquellas personas dedicadas a las funciones de planificación, evaluación y control de la formación, es decir, a aquellas funciones más técnicas para las cuales son necesarios unos conocimientos pedagógicos específicos. Por contra el grupo de profesorado está integrado por el colectivo profesional que se encarga de llevar a cabo la formación, es decir, por los responsables de aplicar la actividad de formación a un grupo concreto de participantes. En cuanto a las modalidades de formadores, podemos identificar la siguiente tipología: 
  • Formadores internos: Mandos intermedios de la organización o profesionales especializados (formadores improvisados); profesional encargado de seleccionar la oferta formativa externa; departamento de formación (recursos humanos) como planificador, o también como ejecutor de las acciones. 
  • Formadores externos: Procedentes de entidades formativas exteriores especializadas en el campo de la ocupación (Escuelas de Negocios, FORCEM, Consultorías, Sindicatos, Organizaciones Empresariales, Instituciones Públicas, formadores free-lance...).
  • Formadores mixtos: Internos y externos.

La elección de una u otra modalidad vendrá determinada por el presupuesto disponible, las características del aprendizaje (especializado, general), la población diana a la que se dirige (directivos, técnicos, médicos, enfermeras, etc.), el interés de la dirección, las prácticas habituales de formación, etc. En cualquier caso, resulta imprescindible conocer el potencial formativo de los profesionales de la propia institución y las ventajas e inconvenientes de recurrir a profesorado externo.

Organización de la actividad.

En relación con la organización de la actividad formativa es importante hacer referencia a los siguientes elementos: Las condiciones ambientales, el lugar de desarrollo, los horarios y tiempos empleados y la planificación de las sesiones. 
  • Las condiciones ambientales. La formación debe llevarse a cabo en lugares caracterizados por la comodidad, facilidad de acceso, buena señalización, limpieza del lugar, movilidad, ambiente grato, espacio adecuado, luminosidad y la climatización
  • El lugar. Depende de los objetivos que se persigan y de los recursos disponibles. Tres son las posibilidades más utilizadas en la actualidad: En la propia empresa, en hoteles y residencias o en un centro de formación. Cada lugar presenta unas ventajas e inconvenientes. 
  • Los horarios. Lo primero que hay que hacer es elegir entre impartir la formación dentro del horario laboral o fuera de él. Si se organiza dentro de la jornada laboral se ha de contar con la posibilidad de prescindir de los asistentes en el puesto de trabajo. Fuera de la jornada laboral debe existir motivación suficiente por parte de los participantes. Se trata, por tanto, de buscar un punto de equilibrio entre los intereses de los diferentes agentes. En cualquier caso, el horario tiene también condicionantes pedagógicos (Normalmente el rendimiento de los alumnos y de los profesores es mayor por la mañana que por la tarde; los días centrales de la semana son los más provechosos), y condicionantes técnicos (se ha de evitar que los cursos coincidan con los momentos de máxima actividad de la organizacion; el calendario de todas las acciones de formación ha de prever, además, que no se sobrepongan distintas acciones de formación dirigidas a las mismas personas).
  • Los tiempos. En relación con este apartado podemos distinguir entre a) «Tiempos globales de la actividad» que dependen de los objetivos, los participantes (nivel, heterogeneidad, efectivos), lo ambicioso o limitado del programa, los formadores, los recursos, etc. b) «Tiempos secuenciales» o división de los tiempos en la actividad. La secuenciación de las sesiones debe hacerse en orden a la estructura del programa; intercalando sesiones más distendidas entre otras más complejas, siempre que se respete el equilibrio pedagógico de la acción formativa.
Presupuesto económico

Con respecto al presupuesto económico que soporta un PFC este puede estar vinculado al presupuesto de un ámbito de mayor tamaño (por ejemplo, una dirección general, de la cual la formación será una de sus funciones), o bien constituirse en presupuesto diferenciado sin relaciones con otros (presupuesto de Formación). Pueden existir situaciones distintas e incluso mixtas. Independiente del anclaje al que nos refiramos, el presupuesto debe recoger: a) Costes directos, asociados al coste de acciones concretas, por ejemplo, salario de formadores y consultores externos, desplazamientos, dietas, documentos, alquiler de equipos, etc. b) Costes indirectos: Acciones dentro del horario laboral, gastos administrativos, etc. c) Costes fijos o estructuras de formación: Relativos a personal del departamento e infraestructuras y mantenimiento de las mismas. d) Costes variables.


Recursos formativos

En cuanto a los recursos para la formación, se consideran tales, cualquier medio, persona, material, procedimiento, etc., que con una finalidad de apoyo se incorpora en el proceso de aprendizaje. Los dos grandes grupos de recursos que existen son: 
  • Recursos humanos: Son los sujetos implicados como agentes del proceso formativo: Expertos, técnicos pedagógicos, profesorado y personal de apoyo de la función formativa. 
  • Recursos materiales: La gran diversidad de materiales utilizados para la formación puede agruparse en dos grandes bloques: Instalaciones y materiales pedagógicos. Las instalaciones son el espacio donde tiene lugar la formación. Los materiales pedagógicos se caracterizan por su función de apoyo inmediato al proceso de formación. De entre el conjunto de recursos existentes podemos identificar un conjunto de elementos que tienen capacidad de ser utilizados en procesos de enseñanza-aprendizaje: a) Textos impresos, (libros de texto, autoformativos, monografías, de consulta o repertorio de imágenes), folletos (monográficos, coleccionables, catálogos comerciales, de normativa legal), revistas (generales y profesionales) y guías didácticas (orientadas al estudio y síntesis de contenidos). b) Recursos audiovisuales: Podemos clasificarlos en visuales de imagen fija (tableros didácticos, transparencias, diapositivas y fotografías en papel), visuales de imagen móvil (cine mudo), de audio (discos y compactos, cintas magnetofónicas, radio, teléfono) y audiovisuales (montajes de diapositivas + audio, ‘videos, cine sonoro y televisión). c) Recursos informáticos: podemos clasificarlos en ordenadores (enseñanza asistida por ordenador dirigida e interactiva), bases de datos (como fuente de información), video interactivo y simuladores.
COMUNICACIÓN DEL PLAN DE FORMACIÓN

Una vez aprobado el Plan de Formación por el órgano competente, hay que informar sobre él a los interesados, comunicarlo de una forma clara y objetiva. Esta información es responsabilidad de la dirección, que debe procurar que todos los profesionales conozcan los conceptos, principios y metodologías englobados en el PFC. Además, hay que estimular la motivación del personal, de forma que éste se interese voluntariamente por la formación. Una de las maneras es establecer un plan de marketing interno que “venda” la idea de la formación a los empleados.

EJECUCIÓN DEL PLAN DE FORMACIÓN

En esta etapa, lo que se pretende es implementar lo planificado, garantizando la correcta evolución de lo planificado mediante chequeo del control económico, de la impartición de la las actividades formativas, distribución d ematerial, etc. Este proceso se efectúa a través de una estrategia continua de acción- corrección, mediante el feed-back entendido como retroalimentación, como información del estado en el que se encuentra el desarrollo del PF, como medida de la discrepancia entre el estado actual y el previsto, como refuerzo, bien sea positivo bien sea negativo, mediante registros, visitas, cuestionarios, entrevistas con los instructores, observación, encuestas a alumnos, etc.

EVALUACIÓN DEL PLAN DE FORMACIÓN

Los propósitos básicos de la evaluación del PF son: determinar si los objetivos y contenidos de las acciones formativas son coherentes con las necesidades de la organización detectadas; valorar si los objetivos fijados se están consiguiendo de la forma más efectiva y económica posible.

La necesidad de evaluaciones rigurosas está fuera de dudas. Ello viene justificado por varias razones: La evaluación permite hacer efectiva la inversión en formación; proporciona retroalimentación al formador sobre el desarrollo de su tarea; supervisa el aprendizaje y otros procesos de los participantes durante la formación; indica el grado de consecución  de los objetivos y la posible presencia de necesidades de formación no cubiertas; propicia un feed-back sobre la adecuación del PFC, con lo que permite mejorar futuras inversiones y facilita datos para justificar los gastos en formación. Por consiguiente, todos los aspectos involucrados han de ser sometidos a evaluación, desde los recursos humanos a los materiales y funcionales (instalaciones, lugares, horarios, presupuesto), así como también la interacción que se da entre ellos.

El análisis de los elementos de evaluación puede ser abordado desde una gran variedad de perspectivas. Académicamente, entre estas, abogamos por el modelo de Kirkpatrick. En 1959, Donald Kirkpatrick diseño su modelo de evaluación de acciones formativas, y aún cuando han transcurrido más de 40 años el modelo sigue siendo vigente. Dicho modelo presenta 4 niveles que son los siguientes: reacción, aprendizaje, comportamiento y resultados.

El nivel 1 (reacción) nos permite medir el grado de satisfacción de los alumnos con respecto a la formación que acaban de recibir; normalmente esta evaluación se suele realizar mediante un cuestionario al acabar el curso. La evaluación de este nivel sirve fundamentalmente para valorar los aspectos positivos y negativos de una actividad formativa,  con el fin de mejorarlo en ediciones futuras. El evaluador reúne información sobre las opiniones de los participantes sobre determinadas características básicas del curso: los objetivos, contenido, utilidad, la forma de dar clase o tutoría del profesor y sus métodos, lo apropiado de las instalaciones, el ritmo y claridad de las explicaciones, materiales didácticos utilizados, etc. Como es lógico, este nivel de evaluación no es lo suficientemente fiable como para determinar si la acción formativa ha resultado eficaz o no, resultando por tanto su utilidad limitada.

El nivel 2 (aprendizaje) del modelo de Kirkpatrick intenta medir los conocimientos y habilidades adquiridos por los alumnos a lo largo del curso. Para conseguir estos objetivos se puede realizar una prueba de control de conocimientos antes y después de la acción formativa o también otros métodos como entrevistas con los alumnos del curso o pruebas de habilidades, realización de un trabajo de campo, etc. Las evaluaciones de este nivel determinan el grado en que los participantes realmente asimilaron lo que se les impartió, y puede estudiarse la relación entre el aprendizaje y algunas características de la acción formativa, como pueden ser el contenido del curso, las actividades de aprendizaje, la estructura del curso, los materiales y las herramientas empleadas, etc.

El nivel (comportamiento) intenta medir si los alumnos de un curso aplican en su trabajo los conocimientos adquiridos, y en consecuencia se producen cambios en la prestación  de los servicios. Tenemos que tener en cuenta que estos cambios en la prestación del servicio pueden no ser inmediatos, y por tanto se deberá esperar, entre tres y seis semanas, hasta poder hacer una valoración adecuada. La evaluación habitualmente se  realizada mediante entrevistas y/o cuestionarios a los alumnos, además de la observación del desempeño laboral por parte del sugerior jerárquico, o mediante evaluación de indicadores que se pueden obtener automáticamente (Por ejemplo, variaciones en registro de historias clínicas, solicitudes de pruebas, derivaciones, prescripciones, etc). En este tercer nivel de evaluación nos preguntamos si los participantes están aplicando en su puesto de trabajo lo que aprendieron en el aula, cuáles son los elementos que usan más y por qué hay algunos elementos del curso que no se usan en absoluto. Se podrá, por tanto, decidir si el programa debe ser rediseñado para lograr mejores resultados, o si se deben introducir cambios en el entorno laboral, o si se deben modificar los requisitos de acceso a la actividad formativa.

El nivel 4 (resultados) tiene como objetivo evaluar el beneficio que ha producido la acción formativa. Este impacto puede ser fundamentalmente de tipo financiero, satisfacción del usuario, o resultados en salud (morbimortalidad), y está vinculado a los resultados o a la imagen corporativa de una cierta organización. Resulta muy complicado identificar un impacto directamente derivado de la formación sobre los resultados de una institución, aunque algunos elementos a considerar para la evaluación en la sanidad publica a este nivel serían: cumplimiento de los presupuestos, cumplimiento del contrato de gestión, mejora de resultados de procesos asistenciales, reducción de sucesos adversos, costes unitarios de la actividad asistencial, grado de cumplimiento de los objetivos asistenciales, costes de materiales, etc. La finalidad de este nivel es medir si los objetivos planificados en la acción formativa se trasladan a la organización de forma efectiva y eficiente, para ello, se deben diseñar estudios que evalúen los resultados de la organización antes y después de recibir la formación o mediante ensayos aletorizados. También como en el nivel anterior debe pasar un cierto tiempo antes de realizar los resultados. 

A modo de conclusión, en general, se puede afirmar que los dos primeros niveles del modelo de Kirkpatrick, reacción y aprendizaje, se aplican de una forma directa al curso y son, notablemente, más fáciles de valorar. Los otros dos niveles, comportamiento y resultados, necesitan de un departamento de formación con capacidad de diseñar los estudios de evaluación, además de tener en cuenta que las medidas obtenidas son más difíciles de evaluar de forma clara y concisa. Según un informe del año 2002 realizado por la American Society for Training and Development, el 78% de las organizaciones evalúan las acciones formativas mediante la satisfacción del alumno, nivel 1 reacción. Sin embargo, sólo el 32 % evaluaban el nivel 2, aprendizaje, el 9 % el nivel 3, comportamiento y solo el 6 % evaluaban el nivel 4, resultados. Esto nos da una idea de que aún sabiendo que los niveles más interesantes para la evaluación de cualquier acción formativa son los niveles 3 y 4, son los que menos se utilizan en las empresas e incluso en las universidades.

Entre las criticas que se le hacen al modelo de Kirkpatrickeste destacar la que hace referencia a la unidimensionalidad del modelo, si los resultados se traducen en términos exclusivamente económicos, dejando de lado aspectos muy importantes que no pueden definirse con estos términos. La segunda limitación se refiere a que el posible feedback de la acción formativa no es inmediato o directo. Normalmente los contenidos, habilidades y actitudes adquiridos durante la formación no se ponen en práctica de forma inmediata y es en este periodo de tiempo transcurrido donde puede perderse gran parte de la información recibida. Por tanto, debemos extremar las precauciones a la hora de afirmar que el modelo de Kirkpatrick es la solución única y definitiva a la cuestión de la evaluación de la formación, pero si nos da una buena aproximación. 

Un alternativa a la evaluación de nivel 4 de Kirkpatrick es el cálculo del retorno de una inversión (Return On Investment) (ROI), un instrumento de valoración que formar parte de la planificación de cualquier acción empresarial, como paso previo a la ejecución de la acción y no post facto. Se trata, por lo tanto, de la valoración del retorno esperado de una determinada inversión.  La fórmula de cálculo del ROI es simple: Beneficios / Costes. Habitualmente se expresa en porcentaje, multiplicando el resultado por 100. El objetivo básico del cálculo del ROI en una acción formativa, será el conocer si el proyecto de implantación de dicha acción formativa es productivo para la organización desde un punto de vista financiero. 

El cálculo del ROI se relaciona con el nivel 4 del modelo de Kirkpatrick . Sin embargo el ROI es un valor que podemos obtener a priori, es decir, es una estimación de la relación entre los costes y beneficios de una acción formativa, a diferencia del nivel 4 de Kirkpatrick, cuyos resultados nos informa de esa misma relación pero con datos reales y efectuada a posteriori. 

El ROI de una acción formativa forma parte de la fase de diseño y debe ser coherente con todo el proceso. No podemos pensar en beneficios y en costes sin saber exactamente qué queremos hacer, para qué y con quién. Esto nos lleva a la reflexión de que la incorporación del ROI en la evaluación de la formación continuada nos lleva a no limitarnos sólo a objetivos de la formación de mejora de conocimiento o habilidades, debemos determinar cómo esa mejora en habilidades repercutirá en los resultados económicos de la organización, cómo generará satisfacción en el usuario y cómo beneficiará a cada uno de los alumnos contribuyendo a su satisfacción y a su motivación personal.

Bibliografía recomendada

  1. AENOR. 2003. Aenor. UNE-EN ISO 9001-2000. Aenor. 2001.
  2. Association of American Medical Colleges. Educating Doctors to Provide High Quality Medical Care A Vision for Medical Education in the United States. 2004. Disponible en https://services.aamc.org/Publications/showfile.cfm?file=version27.pdf&prd_id=115&prv_id=130&pdf_id=27.
  3. Barbier, J.-M. La evaluación en los procesos deformación. Barcelona: Paidós. 1993.
  4. Bernhard, H. E. e Ingols, C. A. Cómo realizar un plan de formación táctico y estratégico. Harvard Deusto Business Review 39 (tercer trimestre), 57-65. 1989.
  5. Consejería de Salud. Modelo de Gestión por Competencias del Sistema Sanitario Público de Andalucia. Sevilla. Consejería de Salud. 2006. Disponible en http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina=modelo_competencias.
  6. Desarrollo Profesional Continuo (DPC) de los Médicos. Estándares globales de la WFME para la mejora de calidad. Educ. méd. v.7 supl.2 Barcelona jul.-sep. 2004, Barcelona. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S157518132004000500008&lng=es&nrm=iso
  7. El Proyecto de la WFME sobre Estándares en Educación Básica de Postgrado. Educ. méd. v.7 supl.2 Barcelona jul.-sep. 2004, Barcelona. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1575-18132004000500007-&lng=es&nrm=iso
  8. Gallego, D. y Alonso, M C. La organización que aprende: Un enfoque proactivo para un contexto de calidad y competitividad. Capital Humano, 1995; 84: 40-48.
  9. Le Boten, G. Ingeniería y evaluación de los planes deformación. Bilbao: Deusto. 1991.
  10. Pineault R., Daveluy C. La planificación sanitaria: conceptos, métodos estrategias. Masson Sa. Montreal. 1987.

lunes, 12 de marzo de 2012

Contraste de hipótesis

Los objetivos de la 7ª unidad del Curso Básico de Metodología de Investigación con SPSS y EPIDAT son: 
  • Aprender el concepto de hipótesis.
  • Distinguir los dos tipos de errores que pueden cometerse en un contraste de hipótesis: Error de tipo I y error de tipo II.
  • Interpretar los conceptos de alfa y beta.
  • Aprender a elegir la prueba mas adecuada para realizar un contraste de hipótesis.
  • Interpretar el valor de  la “p” en un contraste de hipótesis.
  • Identificar los errores que mas frecuentemente se comenten al realizar un contraste de hipótesis.

lunes, 5 de marzo de 2012

Osteoporosis

RESUMEN

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de masa ósea y defectos de la microarquitectura del tejido óseo, que reduce la resistencia del hueso, aumentando su fragilidad y haciéndolo más susceptible a las  fracturas,  problema fundamental de esta entidad.

La osteoporosis es secundaria a un disbalance en los procesos de formación y resorción óseos. Afecta principalmente a mujeres blancas posmenopáusicas y siendo su etiología multifactorial; interviniendo en su génesis numerosos factores genéticos (herencia poligénica) y ambientales, si bien cada uno de estos factores tiene un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad a excepción del envejecimiento, la menopausia y ocasionalmente otros factores como la ingesta de esteroides.

La ausencia de pruebas diagnosticas que permitan medir la calidad del hueso hace que, a efectos prácticos, el diagnóstico de osteoporosis se basa en la medición de la densidad mineral ósea, medida mediante densitometría radiológica.

El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas, especialmente de cadera, vertebrales y de radio, existiendo un amplio consenso sobre la necesidad de tratar la osteoporosis sintomática o complicada (fracturas óseas o dolor asociado a colapso vertebral) para la prevención secundaria de nuevas fracturas, pero no existe consenso sobre la indicación de tratar la osteoporosis asintomática, “densitometrica”, con objeto de realizar prevención primaria de fracturas por osteoporosis.

Los bifosfonatos son los fármacos antirreabsortivos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopausica, especialmente el alendronato, habiéndose demostrado su eficacia para aumentar la densidad mineral ósea y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebral, de cadera y de muñeca.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia real de osteoporosis es difícil de estimar al ser una enfermedad asintomática hasta la aparición de complicaciones, lo que hace difícil la identificación de las personas que la padecen.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la osteoporosis es la pérdida generalizada de masa ósea en un hueso previamente mineralizado. Se debe a la formación insuficiente de matriz ósea o al incremento en su reabsorción, basándose su diagnóstico en el hallazgo de una T-score < 2,5 desviaciones estándar (DE) en la densitometría. Por otro lado, la osteopenia se define como la disminución de la densidad ósea en una radiografía simple o al hallazgo de una T-score entre -1 y -2,5 DE en la densitometría.

La osteoporosis afecta principalmente a mujeres blancas posmenopáusicas, pero también los hombres y las mujeres premenopáusicas pueden verse afectados.  Según la OMS, la prevalencia global de osteoporosis es del 30% en las mujeres caucásicas y del 8% en los varones caucásicos mayores de 50 años, porcentaje que se eleva hasta el 50% en mujeres de más de 70 años, estimándose que la padecen 200 millones de personas en el mundo, de las cuales un 30 a 50% son mujeres posmenopáusicas. En los EE.UU. se estima que 10 millones de personas la padecen, con el consiguiente aumento del riesgo de fracturas vertebrales y de cadera.

En España se estima  que padecen osteoporosis aproximadamente tres millones de personas, de las que 2,5 millones son mujeres, siendo la prevalencia global del 12,7%, porcentaje que se eleva al 35 % en las mujeres mayores de 50 años y a un 52 % en el caso de las mayores de 70 años. Esta prevalencia es menor que en otros países como EE.UU, pero aún así se considera que son cifras elevadas. 

En cuanto a las fracturas, un 20% de las mujeres mayores de 50 años tiene al menos una fractura vertebral debida a osteomielitis, trastorno que se asocia a deterioro de la calidad de vida y a riesgo aumentado de otras fracturas. La incidencia anual de fractura de fémur en mujeres mayores de 50 años es de 1,3-3 por 1.000, y la incidencia de fractura de tercio distal del radio es de 3-6 por 1.000. Las consecuencias de las fracturas pueden ser deformidades óseas, incapacidad, dependencia, úlceras por presión, estados confusionales, infecciones, etc., lo que hace que la osteoporosis sea una enfermedad con una importante trascendencia médica, social y económica.

ETIOLOGÍA

La osteoporosis una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una baja masa ósea (proteínas y minerales, fundamentalmente calcio, que presenta una persona en su esqueleto en un momento determinado por unidad de volumen) y una arquitectura anormal de los huesos, que favorece un aumento de la fragilidad ósea y un mayor riesgo de fracturas.

La etiología de la osteoporosis es multifactorial; en su génesis intervienen numerosos factores genéticos (herencia poligénica) y ambientales, si bien cada uno de estos factores tiene un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad a excepción del envejecimiento, la menopausia, y ocasionalmente otros factores, como la ingesta de esteroides.

El listado de factores de riesgo de la osteoporosis es largo, siendo los más importantes:
  • Edad (es más frecuente en el último tercio de la vida).
  • Factores genéticos: Sexo (es más frecuente en la mujer); raza (es más prevalente en la raza blanca y asiática que en la negra), carácter familiar (mayor incidencia en hijas de madres con osteoporosis), enfermedades hereditarias (osteogénesis imperfecta, etc.).
  • Constitución (más frecuente en personas con IMC inferior a 20 o pérdida significativa de peso).
  • Factores hormonales: Tiempo de exposición a las hormonas sexuales (la incidencia de osteoporosis es mayor en mujeres con menopausia precoz, menarquía tardía, periodos de amenorrea, hipogonadismo), y en pacientes con hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing y diabetes tipo 1.
  • Factores higiénico-dietéticos y estilo de vida: Consumo de calcio y vitamina D, el estado nutritivo (las personas delgadas son más propensas a la osteoporosis, se cree que porque el tejido adiposo es una fuente de estrógenos, y porque el peso supone un estímulo mecánico para el esqueleto), el ejercicio físico (la sobrecarga mecánica favorece la formación ósea e inhibe la resorción), tabaco y alcohol, (de efectos negativos).
  • Enfermedades no endocrinológicas: Malabsorción, hepatopatías, enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide), mieloma.
  • Fármacos: Corticoides, citostáticos, anticonvulsivantes, heparina.

DIAGNÓSTICO

Aunque el diagnóstico de osteoporosis se establece con la densitometría ósea, la anamnesis y exploración física son importantes para sospecharla, al ser un trastorno que puede permanecer asintomático hasta que se producen las fracturas. La evaluación clínica se basa en una historia de factores de riesgo, evaluación del riesgo de caídas y una exploración física dirigida. Las pruebas complementarias no siempre están indicadas  y se llevan a cabo para establecer el diagnóstico y excluir causas secundarias de baja masa ósea.

Anamnesis

Los componentes clave de la historia son: la edad, género, etnia, si es o no posmenopáusicas y si esta fue precoz, los antecedentes de enfermedad celíaca o enfermedad inflamatoria intestinal, deficiencia de vitamina D, hipertiroidismo, síndrome de Cushing, diabetes tipo 1, inmovilización prolongada, bajo peso o pérdida de peso, historia de fracturas previas, consumo de tabaco, alcohol, tratamiento prolongado con heparina, anticonvulsivantes, glucocorticoides, tamoxifeno, o inhibidores de la aromatasa (anastrozol y letrozol).

El paciente puede referir cambios en la altura (en concreto, por cifosis), y/o dolor, más frecuente en columna dorsolumbar.

Finalmente, se debe investigar la historia de caídas previas para evaluar el riesgo nuevas caídas y  de fracturas.

Examen físico

El examen puede revelar un IMC bajo o cifosis vertebral debido a una fractura asintomática. Se debe prestar especial atención a signos sugerentes de hepatopatía, etilismo, tabaquismo, Cushing, hipertiroidismo, síndrome constitucional, etc., y a la presencia de adenopatías, organomegalias, masas en abdomen, mamas ó próstata, etc.

El riesgo de caídas y de fracturas puede ser evaluado con el examen de la visión, la exploración del equilibrio, marcha y fuerza de las extremidades inferiores.

Pruebas de imagen

Absorciometría de rayos x dual (DEXA) ó Densitometría radiográfica

El diagnóstico de osteoporosis se establece mediante la absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) central, que mide la densidad mineral ósea (DMO) o cantidad de tejido mineralizado por cm2. Por convención, la DEXA se acepta como patrón oro y aporta dos medidas: T-score (número de desviaciones estándar (DS) de la densidad mineral ósea de un individuo en comparación a una población de referencia adulta joven normal) y Z-score (número de DS de la densidad mineral ósea de un individuo en relación a una población de su misma edad, sexo y raza). Las zonas de medición más habituales son la columna lumbar y el cuello de fémur.

La OMS ha establecido una definición densitométrica de osteoporosis, considerando su existencia cuando el paciente presenta un valor del índice T-score, en columna lumbar o en cuello de fémur inferior a -2,5 DE, distinguiendo cuatro categorías:
  • Normal: T-score entre +1 y -1 DE
  • Osteopenia: T-score entre -1 y -2,5 DE
  • Osteoporosis: T-score > -2,5 DE
  • Osteoporosis grave: T-score > -2,5 DE + fractura

El T-score esta validado como predictor del riesgo de fracturas de cadera, vertebral y muñeca y puede utilizarse también en la monitorización del tratamiento.

El Z-score no se utiliza para definir osteoporosis, pero puede identificar pacientes con menor densidad mineral ósea que la esperada para su edad.

La densitometría es una prueba que emite escasa radiación, pero es una prueba costosa y que solo aporta valor en la estrategia terapéutica en determinadas situaciones,  siendo sus indicaciones:
  • Valoración del riesgo individual en mujeres con déficit estrogénico (menopausia precoz, menopausia asociada a otros factores de riesgo).
  • Confirmación del diagnóstico de osteoporosis en presencia de aplastamientos vertebrales, fractura de cadera o muñeca, u osteopenia radiológica.
  • Valoración del riesgo individual en paciente con antecedentes de tratamiento prolongado con corticoides.
  • Pacientes con procesos que pueden asociarse a una osteoporosis secundaria: hiperparatioridismo asintomático, artritis reumatoide de larga evolución, pacientes en diálisis renal, pacientes con inmovilización prolongada, hipogonadismo, síndrome de malabsorción, tratamiento anticonvulsivante, etc.
  • Monitorización de la respuesta al tratamiento de la osteoporosis.

DEXA periférica (p-DEXA)

Esta prueba es más económica y más rápida que el DEXA central, siendo el densitómetro mucho más pequeño que el anterior, por lo que puede ser desplazado fácilmente, favoreciendo la realización de exámenes a mucha más personas en riesgo.

Mide la DMO en la muñeca, los dedos de la mano, o más frecuentemente el calcáneo y puede predecir el riesgo de fractura vertebral y de cadera en mujeres posmenopáusicas, sin embargo, esta predicción no ha podido demostrarse en los hombres. Sus valores no suelen correlacionarse con la DEXA central y por el momento no puede utilizarse con fines diagnósticos ni en la monitorización del tratamiento.

QUS (Densitometría ultrasónica cuantitativa)

Esta prueba no emplea radiación ionizante para medir la resistencia ósea, sino ultrasonido. Es más barata que las anteriores pruebas y predice el riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas y hombres de más de 65 años, pero no está validada con fines diagnósticos.

La medición de ultrasonidos en calcáneo, tibia, rotula  o falange del dedo de una mano generalmente suele utilizarse en programas de cribado, de tal forma que aquellos pacientes que presentan un T-score bajo deben ser evaluados por DEXA para confirmar el diagnóstico.

Radiografía convencional

La radiografía simple convencional (columna ap y l, tórax, etc.) puede revelar osteopenia y/o fracturas (por ejemplo, fracturas, vertebrales), pero es poco sensible para el diagnóstico de osteoporosis y no se utiliza con este fin. Sin embargo, es de utilidad en pacientes con dolor en la columna dorso-lumbar, pérdida de altura, o cifosis dorsal. La radiografía simple también se utiliza en estudios cuyo objetivo sea evaluar la incidencia de fracturas.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada ha sido desplazada por la densitometría para el diagnóstico de osteoporosis, al tener una menor sensibilidad usando una mayor dosis de radiación y ser más costosa. Sin embargo, sigue siendo de utilidad para la valorar la densidad ósea en hombres o mujeres jóvenes, donde la densitometría no tiene un grupo control establecido.

Exploraciones de laboratorio

Las exploraciones complementarias de laboratorio en la evaluación del paciente con osteoporosis solo se deben de llevar a cabo después de establecido el diagnóstico de la misma, ya que tienen como finalidad asegurarse de que no hay una causa subyacente de la osteoporosis.

Las pruebas de laboratorio iníciales deben incluir: Hemograma, VSG, calcio, fósforo, albúmina, proteinograma, creatinina, fosfatasa alcalina, niveles de vitamina D, transaminasas y hormonas tiroideas. En los hombres, también resulta adecuado solicitar niveles de testosterona.

Resultados que sugieren una causa subyacente de la osteoporosis son:
  • Fosfatasa alcalina elevada: Podría indicar osteomalacia.
  • Vitamina D sérica disminuida: La deficiencia de vitamina D se define como 25-hidroxivitamina D sérica <30 ng/mL).
  • Calcio sérico: La hipocalcemia podría indicar osteomalacia, la hipercalcemia hiperparatiroidismo.
  • Albumina sérica: La albumina, un marcador del estado nutricional, es necesaria para calcular el calcio corregido.
  • Creatinina: Necesaria para estimar la función renal. La insuficiena renal crónica nos debe hacer sospecha un hiperparatiroidismo secundario.
  • Fosforo: Niveles bajos podrían indicar osteomalacia y niveles elevados acompañan a la insuficiencia renal.
  • Testosterona (en hombres). Disminuida en casos de hipogonadismo.
  • TSH y T3 y T4: TSH disminuida y T3 y T4 aumentadas en casos de hipertiroidismo.
  • Cortisol libre en orina: Niveles elevados podría indicar síndrome de Cushing.
  • Electroforesis de proteínas en sangre y orina: Podría indicar la presencia de un mieloma.
En función de la sospecha diagnóstica inicial estas exploraciones complementarias se ampliarán con otras necesarias para el diagnóstico de sospecha.

Los marcadores bioquímicos de turnover óseo no son útiles con fines diagnósticos. Sin embargo, los marcadores bioquímicos de reabsorción ósea (fosfatasa ácida tartrato resistente, cociente calcio/creatinina, calcio urinario, hidroxiprolina, enlaces crosslink de colágeno (piridinolona y deoxipiridinolina), telopéptidos N terminal de colágeno tipo I), pueden ser útiles para evaluar el riesgo de fractura y en situaciones especiales ayudar en la decisión de iniciar o no el tratamiento farmacológico. Por otro lado, los marcadores de formación ósea (fosfatasa alcalina ósea, osteocalcina y propéptido carboxiterminal de procolágeno tipo I), pueden ser utilizados en el seguimiento de la respuesta al tratamiento, aunque en general se prefiere la DEXA.

Calculo del riesgo de fractura

La OMS ha desarrollado un algoritmo, FRAX, aplicable a hombres y mujeres de más de 50 años, que evalúa el riesgo a 10 años de fractura de cadera y de fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral, antebrazo y hombro). Está basado en el los resultados de varios metaanálisis que incluye un gran número de hombres y mujeres de Europa, Norte América, Asia y Australia y permite analizar la probabilidad de fractura en función de los factores de riesgo y/o del valor de la T-score en el cuello femoral.

Diagnostico diferencial

El diagnostico deferencial de la osteoporosis debe contemplar el mieloma múltiple, la osteomalacia, insuficiencia renal crónica con osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo primario, metástasis óseas, deformidades vertebrales, etc.

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas, especialmente de cadera, vertebrales y de radio, existiendo un amplio consenso sobre la necesidad de tratar la osteoporosis sintomática o complicada (fracturas óseas o dolor asociado a colapso vertebral) para la prevención secundaria de fracturas, pero no existe consenso sobre la indicación de tratar la osteoporosis asintomática,  también llamada “densitometrica”, con objeto de realizar prevención primaria de fracturas por osteoporosis.

Medidas generales

Las medidas generales relativas a la dieta, actividad física, y el consumo de tabaco y alcohol, se recomiendan para todas las mujeres, con independencia de su edad y de que estén o no recibiendo tratamiento farmacológico.

El calcio es un requerimiento nutricional básico del hueso. Una alimentación rica en calcio durante la infancia y adolescencia es fundamental para garantizar un pico de masa ósea adecuado en la tercera década de la vida, e influirá en un menor riesgo de fracturas posteriores. En mujeres posmenopáusicas se recomienda la ingesta de al menos 1.500 mg/día y una exposición moderada al sol para conseguir un balance metabólico equilibrado.

La administración de suplementos de calcio junto con vitamina D, aunque es una medida que solo ha demostrado su eficacia para reducir el riesgo de fractura de cadera en mujeres ancianas internadas en residencias de ancianos, es recomendada por muchos expertos en todas las mujeres posmenopausicas (Grado de evidencia C). Sin embargo, es de destacar que esta medida no es apoyada por la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI).

Los suplementos de calcio se recomienda administrarlos en forma carbonato cálcico, a dosis de 1.000-1.500 mg/día, asociado a vitamina D3, 400-800 U/día, en una o dos veces a al día, con las comidas para optimizar su absorción (el carbonato cálcico necesita un pH acido para favorecer su absorción).  Antes de iniciar el tratamiento, siendo rigurosos, habría que determinar la calcemia y la calciuria y monitorizar  estos parámetros cada cuatro meses. La presencia de hipercalcemia o hipercalciuria son una contraindicación para el tratamiento. Los efectos adversos de los suplementos de calcio son principalmente gastrointestinales, como estreñimiento, distensión abdominal y gases. También puede ocasionar nefrolitiasis.

En la prevención y tratamiento de la osteoporosis se recomienda el ejercicio físico aeróbico, los programas de entrenamiento físico de resistencia y los dirigidos a aumentar el equilibrio.

El consumo de tabaco se ha asociado con una disminución de la DMO, en especial en mujeres después de la menopausia y debe recomendarse su abandono en las personas fumadoras.

Las caídas pueden prevenirse mediante intervenciones dirigidas a los factores de riesgo de cada persona en concreto, tales como trastornos del equilibrio, movilidad limitada, deterioro cognitivo, enfermedades neuromusculares o musculoesqueléticas, edad avanzada, disminución de la visión, enfermedades cardíacas, antecedentes de caídas, uso de fármacos que provoquen somnolencia o hipotensión.  Entre las intervenciones que se proponen como probablemente beneficiosas se incluyen los programas domiciliarios de fortalecimiento muscular y del equilibrio, la modificación de los obstáculos del domicilio, la retirada de medicación psicotrópica, la corrección visual, etc.

Tratamiento farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopausicas

El tratamiento farmacológico debe individualizarse teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo para fracturas y las condiciones clínicas del paciente. Las guías europeas de diagnóstico y manejo de la osteoporosis y la guía de la National Osteoporosis Foundation (NOF) estadounidense recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas de 65 años o mayores  con uno o más de los siguientes criterios:
  • Fractura previa de cadera o vertebral.
  • T-score de -2,5 o menos en cuello femoral, cadera o vértebra
  • T-score entre -1 y -2.5 en cuello femoral, cadera o vértebra y uno o más de los siguientes criterios:
    • Otras fracturas previas.
    • Osteoporosis secundaria asociada a alto riesgo de fractura.
    • Riesgo de fractura a 10 años, calculado por el FRAX del 3% o más para cadera o del 20% para una fractura osteoporótica de columna, cadera, muñeca y hombro.
Sin embargo, para otros expertos dichas recomendaciones, elaboradas por consenso y no apoyadas en evidencias científicas, son excesivamente intervencionistas y su aplicación supone tratar a una alta proporción de mujeres con bajo riesgo de fracturas, resultando una relación beneficio/riesgo del tratamiento más que dudosa. Así, el Grupo de Trabajo de Osteoporosis promovido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y algunas sociedades científicas españolas propugnan una estrategia menos intervencionista, referente a las indicaciones de tratamiento y solicitud de densitometría en mujeres sanas (sin osteoporosis secundaria), que se muestra en la figura 1
En esta estrategia los factores de riesgo que se contemplan son: antecedente de fractura después de los 50 años (de húmero, extremidad distal de radio, pelvis, fémur y pierna), antecedente familiar de fractura de cadera (padre, hermana o madre) y el índice de masa corporal (IMC) menor de 19, cada uno con una puntuación de 1 punto; la fractura vertebral morfométrica previa (disminución de la altura del cuerpo vertebral del 20%) con supondría una puntuación de 2 puntos.  Los factores relacionados con los estilos de vida, como el consumo de tabaco, alcohol o cafeína, baja ingesta de calcio y sedentarismo, no son contemplados al mostrar mayor variabilidad y menor consistencia entre diferentes estudios. La puntuación obtenida permite clasificar a las mujeres,  teniendo en cuenta su edad, como de bajo riesgo ( no indicado DEXA ni tratamiento), medio riesgo (indicado DEXA para tomar una decisión), alto riesgo (indicado tratamiento directamente sin DEXA). 

En todos los casos el tratamiento farmacológico debe de administrarse junto con las medidas generales y suplementos de calcio y vitamina D

Bifosfonatos

Los bifosfonatos son los fármacos antirreabsortivos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis posmenopausica, especialmente el alendronato, que ha demostrado su eficacia para aumentar la DMO y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales y  no vertebrales, de cadera y de muñeca.

El alendronato, 10 mg por vía oral una vez al día, o 70 mg por vía oral una vez por semana, ha demostrado que reduce de forma significativa las fracturas vertebrales, no vertebrales, de cadera y de muñeca (Grado de evidencia B), y es eficaz tanto en la osteoporosis posmenopáusica, como en la inducida por corticoides y en la del hombre.

El risedronato, 5 mg/día o 35 mg una vez a la semana, disminuye la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de cadera (Grado de evidencia B), principalmente en el grupo de edad 70-79 años, pero no disminuye la incidencia de fracturas de muñeca. También es eficaz en la osteoporosis de la mujer posmenopáusica, del hombre y en la inducida por corticoides.

El etidronato fue el primer bifosfonato utilizado en el tratamiento de la osteoporosis posmenopaúsica, administrado en pauta cíclica de 400 mg/día, 15 días al trimestre. Se ha mostrado eficaz parea reducir las fracturas vertebrales (Grado de evidencia B), pero no las no vertebrales, de cadera o muñeca.  

El ibandronato, 2,5 mg por vía oral una vez al día, o 150 mg por vía oral una vez al mes
se ha mostrado eficaz para disminuir el riesgo de fractura de fémur en poblaciones de alto riesgo (Grado de evidencia B), con T-score de cuello femoral ≤ 3 DS. También se puede administrar por vida parenteral, 3 mg iv cada tres meses.

El zoledronato, un bifosfonato usado principalmente para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral, también podría estar indicado para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes de alto riesgo que no toleran los bifosfonatos orales para la prevención de nuevas fracturas después de una de cadera, administrado por via parenteral (5 mg iv una vez al año)

Los bifosfonatos orales deben ser tomados por la mañana, con el estómago vacío y al menos 30 minutos antes de comer, por lo menos con 250 ml de agua, ya que los alimentos disminuyen su absorción. El paciente debe permanecer en posición vertical después de tomarlos durante 1 hora. Los efectos adversos de los bifosfonatos orales están relacionados principalmente con el tracto gastrointestinal superior e incluyen dificultad para tragar, esofagitis y úlceras gástricas. También se han descrito casos de dolor articular y muscular, y muy raramente osteonecrosis de la mandíbula,  especialmente en pacientes con mieloma múltiple o con metástasis óseas de cáncer de mama o de próstata, uso de bifosfonatos intravenosos y traumatismo o infecciones dentarias, recomendándose evitar la cirugía dental agresiva durante su utilización. También se ha publicado un incremento en el riesgo de desarrollar fibrilación auricular  en mujeres tratadas con ácido zoledrónico , recomendándose vigilar su aparición.

El periodo de tiempo durante el cual habría que mantener el tratamiento no está bien establecido, aunque en un ensayo clínico se sugiere que las mujeres con riesgo muy alto de fracturas vertebrales podrían realizarlo durante 10 años. En todas las demás, la supresión de alendronato a los 5 años de comenzar el tratamiento no incrementó el riesgo de fracturas vertebrales.

Ranelato de estroncio

El ranelato de estroncio es un fármaco que forma parte del grupo de los llamados "agentes óseos de acción dual" (acrónimo en inglés: DABAs), con acción inhibidora de la reabsorción ósea y estimuladora de la formación. Ha resultado ser eficaz en la prevención de fracturas vertebrales (Grado de evidencia B), administrado  por vía oral a dosis de 2 g día, pero no en las fracturas no vertebrales. Su papel en el tratamiento de la osteoporosis aun no está bien establecido, considerándose un fármaco de segunda línea. Tiene fortalezas respecto a los bifosfonatos, pues no genera efectos adversos gastrointestinales, una de las causas más comunes de abandono de los bifosfonatos, sin embargo, su utilización se asocia  a un pequeño incremento en el riesgo de tromboembolismo venoso, de causa aun no explicada. El seguimiento con densitometría resulta difícil de interpretar, precisando de un algoritmo corrector, al producirse un incremento considerable y desproporcionado en la DMO, consecuencia del ingreso de estroncio, elemento más pesado que el calcio, dentro de la matriz ósea.

Raloxifeno

El raloxifeno,  un modulador selectivo del receptor de estrógeno, administrado a dosis de  60 mg por vía oral una vez al día, ha resultado ser eficaz en la prevención de fracturas vertebrales (Grado de evidencia B), pero no en las no vertebrales. Es un fármaco de segunda línea, cuando los bifosfonatos no se toleran o están contraindicados. En la decisión de su uso deben sopesarse los riesgos de trombosis venosa, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares y los beneficios potenciales: reducción del riesgo de fractura vertebral y prevención del cáncer de mama.

Denosumab

Denosumab es un anticuerpo monoclonal  que actúa uniéndose al receptor celular RANKL impidiendo su activación, lo que ocasiona una inhibición en la formación de osteoclastos y de su funcionalidad, habiéndose aprobado en algunos países, como tratamiento de tercera o cuarta línea, tras la presentación de un estudio realizado en 7.000 pacientes en el que se ha comprobado la reducción de fracturas vertebrales y de cadera, administrado a dosis de 60 mg cada 6 meses. Entre los efectos secundarios destacan infección del tracto urinario, infección respiratoria, cataratas y dolores articulares.

Calcitonina

Es una hormona que actúa inhibiendo la resorción ósea mediante la disminución del número y la actividad de los osteoclastos, induciendo un aumento de la masa ósea, sobre todo en los cuerpos vertebrales. Sin embargo, no se dispone de estudios randomizados controlados que demuestren su eficacia en la prevención de fracturas (Grado de evidencia C). En la actualidad se considera un tratamiento de 3ª-4ª línea, administrada a dosis de 100 UI/día vía subcutánea ó 200 UI/día vía nasal. La calcitonina nasal puede ocasionar rinitis, epistaxis y sinusitis. Por vía subcutánea puede inducir la formación de anticuerpos que interfieren su función, así como náuseas, sofocos e irritación en el punto de inyección. Es importante asociar suplementos de calcio para prevenir un posible hiperparatioridismo secundario.

Teriparatida

La teriparatida, un agente anabólico, es un péptido de la familia de la hormona paratiroidea, se utiliza para las mujeres con una DMO muy baja, T-score de -4, o fracturas múltiples y en las que los bifosfonatos están contraindicados o no se toleran. (Grado de evidencia C). Los efectos secundarios más frecuentes son nauseas, artralgia, calambres, hipercaliemia transitoria, hipotensión ortostática, cefalea y mareo. Está contraindicado en pacientes con hipercalemia preexistente, litiasis renal hiperparatiroidismo, enfermedad de Paget, elevación inexplicable de la fosfatasa alcalina, enfermedades malignas óseas o metástasis y en presencia de implantes de radioterapia ósea.

Terapia hormonal sustitutiva (THS)

La THS ha caído en desuso después del informe de la Iniciativa de Salud Femenina (WHI). La THS reduce la incidencia de fracturas (Grado de evidencia C) sin embargo, hay un aumento importante del riesgo de enfermedad coronaria, cáncer de mama, trombosis venosa y accidente cerebrovascular (Nivel de evidencia B), por lo que en el momento actual no se recomiendan en el tratamiento de la osteoporosis y unicamente podrían estar indicada ante la presencia de síntomas menopáusicos vasomotores y utilizados a la menor dosis y durante el menor tiempo posible.

Terapia combinada

Aunque se han ensayado tratamiento con dos antirreabsortivos, alendronato y risedronato, con teriparatida y bifosfonatos o tamoxifenos y teriparatida, etc, por el momento no hay datos suficientes para apoyar su uso.  

Osteoporosis inducida por glucocorticoides

Un 30% a 50% de los pacientes que reciben tratamiento crónico con corticoides terminan teniendo fracturas, lo que justifica la prevención y tratamiento de la osteoporosis en esta población. Debe considerarse en todos los pacientes que reciben más de 5 mg de prednisona por día o equivalente durante un periodo superior a 3 meses y en aquellos con antecedentes de fracturas previas. El hallazgo, en este caso, de un T-score de -1.5 en la DEXA es diagnóstico de osteoporosis. Los bifosfonatos, alendronato y risedronato, han demostrado ser efectivos para reducir las fracturas en esta población. Los agentes anabólicos como la teriparatida son menos eficaces que en mujeres con osteoporosis posmenopáusica.

Osteoporosis en mujeres premenopausicas

Las mujeres premenopáusica que presenta una fractura por fragilidad o un DEXA diagnóstico de osteoporosis deben ser estudiadas para con el objeto de descartar una osteoporosis secundaria.

En mujeres premenopáusicas con osteopenia, sin fracturas ni causa secundaria de la misma no está indicado el tratamiento farmacológico. En mujeres premenopáusicas con osteoporosis idiopática, los bifosfonatos serían los fármacos de primera elección. Si la osteoporosis es secundaria, el tratamiento sería el de la patología de base.
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Tratamiento de la osteoporosis en hombres

El tratamiento de la osteoporosis esta indicado en hombres de 50 o más años con uno o más de los siguientes criterios:
  • Fractura previa de cadera o vertebral.
  • T-score de -2,5 o menos en cuello femoral, cadera o vértebra
  • T-score entre -1 y -2.5 en cuello femoral, cadera o vértebra y uno o más de los siguientes criterios:
    • Otras fracturas previas.
    • Osteoporosis secundaria asociada a alto riesgo de fractura.
    • Riesgo de fractura a 10 años, calculado por el FRAX del 3% o más para cadera o del 20% para una fractura osteoporótica de columna, cadera, muñeca y hombro.
Dado que en este grupo de población son frecuentes el hipogonadismo y la deficiencia de vitamina D, se deben de descartar estas patologías.

Los bifosfonatos orales son los fármacos de primera elección. Si se objetiva  hipogonadismo como causa de la osteoporosis, está indicado además el tratamiento sustitutivo con testosterona, aunque esta no reduzca la  incidencia de fracturas. La teriparatida también está aprobada por la FDA en los hombres con un alto riesgo de fractura.

SEGUIMIENTO

No hay ninguna evidencia firme sobre la frecuencia con la que la DEXA se debe repetir, ya sea para el cribado o para el seguimiento del tratamiento. La U.S. Preventive Services Task Force recomienda esperar al menos 2 años entre DEXAs para evaluar adecuadamente el cambio. También los marcadores de formación ósea pueden ser utilizados para evaluar la respuesta al tratamiento.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Aunque no se dispone de estudios con suficiente validez que evalúen la reducción del riesgo de fracturas con la modificación de estilos de vida saludable, los expertos lo recomiendan tanto en población general como en sujetos de riesgo y mujeres.

Se debe aconsejar un aumento de la actividad física, tomar una dieta rica en calcio (entre 1.200 a 1.500 mg/día) y vitamina D ( de 400-800 U/día), el cese del hábito tabáquico y tomar el sol al menos 10 minutos al día con una zona de exposición de al menos la cara y las manos.

Existe controversia sobre la eficacia en la prevención de fracturas del tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D, pues en los estudios no siempre se encuentra beneficio, ni en prevención primaria ni en secundaria como anteriormente se ha comentado.

En cuanto al cribado de osteoporosis, no se dispone de ensayos controlados randomizados que evidencien una reducción de la incidencia de fracturas en las personas sometidas a cribado, y dado el escaso valor predictivo positivo de la DEXA en población de bajo riesgo, lo razonable es evitar su realización sistemática en población general. Tampoco los marcadores bioquímicos de resorción y de formación ósea son útiles como pruebas de cribado de osteoporosis.

Se han publicado estudios que evalúan la importancia relativa de la DMO y de otros factores de riesgo y que muestran con claridad que son más importantes los factores de riesgo no densitométricos, por lo que se ha recomendado que todos los pacientes adultos (≥ 50 años) deben ser evaluados sobre la presencia o no de factores de riesgo de osteoporosis.

La U.S. Preventive Services Task Force desaconseja el cribado de osteoporosis mediante DEXA en mujeres de edad inferior a 60 años, pero sí lo recomienda (fuerza de la recomendación B) a partir de los 65 años, y no hace ninguna recomendación para un límite de edad superior en la que el cribado deba suspenderse. Entre 60 y 64 años sugiere que podría estar indicado «si la mujer presenta factores de riesgo».

La guía NICE recomienda realizar cribado a partir de los 65 años si la paciente presenta determinados factores de riesgo de disminución de la DMO (IMC < 22 o menopausia precoz no tratada) o factores de riesgo de fracturas (antecedentes familiares de primer grado de fracturas de cadera y consumo de alcohol ).

En el caso de España, el PAPPS indica los siguientes criterios sobre el cribado mediante DEXA: “No se recomienda el cribado poblacional en mujeres mayores de 60 años; no está justificado, salvo que tengan un riesgo de fractura en los próximos 10 años superior al 10% (por lo que se debe tener algún factor de riesgo de fracturas). Por encima del 20% no sería necesario realizar cribado inicial, ya que estaría justificado el tratamiento.” Recomendando la estrategia de solicitud de densitometría indicada anteriormente en la figura 1.

El tratamiento de la osteoporosis asintomática, “densitometrica” con objeto de realizar prevención primaria de fracturas por osteoporosis ya ha sido abordada previamente en el epígrafe sobre tratamiento de la osteoporosis.

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