Hiper e hiponatremia leves: diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria
Abordaje práctico de hiponatremia e hipernatremia leves en Atención Primaria: diagnóstico paso a paso, tratamiento seguro y criterios de derivación. Incluye cuestionario de autoevaluación al final del articulo.
1. Introducción
Las alteraciones leves del sodio plasmático son hallazgos frecuentes en la práctica de Atención Primaria. Aunque muchas veces se detectan de forma incidental en análisis rutinarios, su correcta interpretación tiene gran relevancia clínica. Una hiponatremia leve (Na⁺ 130–134 mmol/L) o una hipernatremia leve (Na⁺ 146–150 mmol/L) pueden reflejar trastornos de equilibrio hídrico, efectos farmacológicos o errores analíticos, y anticipar descompensaciones más graves si se identifican a tiempo.
El sodio es el principal catión del espacio extracelular y su concentración determina, junto con el agua corporal, la osmolaridad plasmática. La homeostasis del sodio depende del equilibrio entre la ingesta, la excreción renal y las pérdidas extrarrenales, regulado por mecanismos hormonales (ADH, sistema renina-angiotensina-aldosterona, péptidos natriuréticos).
En la consulta de Atención Primaria, la evaluación de una natremia anómala exige integrar los datos clínicos (volemia, signos de deshidratación o sobrecarga), antecedentes farmacológicos y comorbilidades, antes de decidir estudios complementarios o derivación.
El objetivo de este artículo es ofrecer una guía práctica para el abordaje diagnóstico y terapéutico de las alteraciones leves del sodio en adultos, en un contexto ambulatorio: cuándo tratar, cuándo observar y cuándo derivar.
2. Clasificación y definiciones prácticas
2.1. Rangos normales y leves de sodio sérico
| Categoría | Valor sérico (mmol/L) | Comentario clínico |
|---|---|---|
| Normonatremia | 135–145 | Equilibrio normal entre agua y sodio. |
| Hiponatremia leve | 130–134 | Generalmente asintomática; exceso relativo de agua o efecto farmacológico. |
| Hiponatremia moderada-grave | <130 | Riesgo de síntomas neurológicos; vigilancia estrecha. |
| Hipernatremia leve | 146–150 | Frecuente en ancianos con baja ingesta de agua. |
| Hipernatremia moderada-grave | >150 | Potencialmente grave; deshidratación celular y alteraciones del nivel de conciencia. |
Abreviaturas: mmol/L: milimoles por litro.
2.2. Tipos de hiponatremia según osmolaridad
- Hiponatremia hipotónica (verdadera): la más frecuente; exceso de agua libre respecto al sodio.
- Hiponatremia isotónica (pseudo-hiponatremia): por hiperlipidemia o hiperproteinemia, sin alteración real del sodio efectivo.
- Hiponatremia hipertónica: por hiperglucemia u osmoles efectivos (manitol, glucosa).
2.3. Tipos de hipernatremia según volemia
| Tipo | Características | Ejemplos frecuentes |
|---|---|---|
| Hipovolémica | Pérdida de agua y sodio, con mayor pérdida de agua. | Diuréticos, vómitos, diarrea, sudoración intensa. |
| Euvolémica | Déficit de agua sin pérdida significativa de sodio. | Diabetes insípida parcial, fiebre, baja ingesta. |
| Hipervolémica | Exceso de sodio y agua, con mayor ganancia de sodio. | Iatrogénica (suero hipertónico), nutrición parenteral. |
Abreviaturas: SIADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH.
Identificar tipo y severidad orienta el abordaje inicial: las formas leves suelen permitir manejo ambulatorio con control, mientras que las moderadas o sintomáticas requieren derivación.
3. Etiología más frecuente en Atención Primaria
3.1. Causas de hiponatremia leve (Na⁺ 130–134 mmol/L)
| Mecanismo | Causas frecuentes | Comentarios clínicos |
|---|---|---|
| Exceso relativo de agua libre | SIADH leve; fármacos (ISRS, antipsicóticos, antiepilépticos, AINEs, opiáceos, IBP, antihipertensivos); dolor/náuseas persistentes | Mayor en pacientes mayores polimedicados. |
| Pérdida renal de sodio | Diuréticos tiazídicos/asa; insuficiencia suprarrenal leve | Controlar K⁺ y osmolaridad urinaria; suspender fármaco sospechoso. |
| Pérdidas extrarrenales | Vómitos, diarrea, drenajes; sudoración profusa | Reposición oral con soluciones isotónicas. |
| Dilucional | Polidipsia, dieta baja en solutos, IC o cirrosis, Insuficiencia renal | Mejora con restricción hídrica moderada y control del proceso de base. |
Abreviaturas: SIADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IC: insuficiencia cardíaca.
3.2. Causas de hipernatremia leve (Na⁺ 146–150 mmol/L)
| Mecanismo | Causas frecuentes | Comentarios clínicos |
|---|---|---|
| Pérdida de agua libre (hipovolémica) | Fiebre, sudoración, diarrea, vómitos, diuréticos | Frecuente en ancianos; sed disminuida. |
| Déficit de ingesta (euvolémica) | Ancianos dependientes, demencia, calor | Revisar soporte hídrico y entorno. |
| Pérdida renal de agua libre | Diabetes insípida parcial, litio, nefropatías | Solicitar osmolaridad urinaria; valorar función renal. |
| Ganancia de sodio (hipervolémica) | Exceso de suero hipertónico o NPT | Rara en AP; revisar iatrogenia. |
Abreviaturas: AP: Atención Primaria; NPT: nutrición parenteral total.
En el ámbito ambulatorio, revisar la medicación, valorar hidratación y solicitar segunda determinación antes de escalar en el diagnóstico.
4. Abordaje diagnóstico paso a paso
4.1. Historia clínica y exploración dirigida
- Confirmar antecedentes y síntomas: náuseas, debilidad, confusión, mareo, deshidratación.
- Explorar volemia: turgencia cutánea, PA ortostática, edemas, peso.
- Revisar medicación: diuréticos, ISRS, AINE, IECA, litio, antiepilépticos.
- Valorar contexto: vómitos, diarrea, fiebre, dieta, sudoración, comorbilidades.
4.2. Confirmación analítica y control de calidad
- Repetir determinación si sospecha de error preanalítico.
- Corregir sodio por hiperglucemia:
Na⁺ corregido = Na⁺ + 1.6 × ((Glucosa - 100)/100) - Revisar osmolaridad plasmática (280–295 mOsm/kg) y urinaria.
4.3. Evaluación del volumen extracelular
Determinar si el paciente está hipovolémico, euvolémico o hipervolémico orienta causa y tratamiento.
4.4. Interpretación conjunta
| Paso | Parámetro clave | Orientación diagnóstica |
|---|---|---|
| 1️⃣ | Osmolaridad plasmática | Hipotonía verdadera vs. pseudodisnatremia |
| 2️⃣ | Volemia clínica | Clasifica hipo-, eu- o hipervolémica |
| 3️⃣ | Osmolaridad y Na⁺ urinario | Pérdidas renales vs. extrarrenales |
| 4️⃣ | Medicación y contexto | Confirma etiología más probable |
4.5. Algoritmo diagnóstico
(Repetir muestra, corregir por glucemia)
Hipotónica → verdadera disnatremia · Isotónica/hipertónica → pseudo
Hipovolémica / Euvolémica / Hipervolémica
Diferenciar pérdidas renales de extrarrenales
Fármacos, pérdidas digestivas, deshidratación, SIADH…
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5. Tratamiento de la hiponatremia leve
La mayoría de las hiponatremias leves (Na⁺ 130–134) cursan sin síntomas y pueden manejarse de forma ambulatoria, siempre que se identifique la causa y se monitorice la evolución.
5.1. Principios generales de corrección
- Tratar la causa: suspender/ajustar fármacos implicados (tiazidas, ISRS, carbamazepina, AINEs...).
- Evitar correcciones rápidas: no superar 8–10 mmol/L en 24 h para prevenir mielinólisis pontina osmótica.
- Control analítico: repetir sodio cada 24–48 h hasta normalización.
- Valorar síntomas: si cefalea, náuseas o confusión → valorar derivación.
5.2. Abordaje según volemia
| Tipo | Medidas terapéuticas | Observaciones |
|---|---|---|
| Hipovolémica | Suero salino 0,9% o hidratación oral isotónica (Sueroral® 1 sobre disuelto en 1 litro de agua; suspender diuréticos. | Controlar volemia y potasio. |
| Euvolémica (SIADH, fármacos) | Restricción hídrica 800–1000 mL/día; revisar medicación. Urea oral o vaptanes bajo control especializado si persiste. | Evitar soluciones hipertónicas en AP. |
| Hipervolémica | Tratar causa (IC, cirrosis, ERC), restricción de agua y sodio; considerar diuréticos de asa. | Controlar balance hídrico y función renal. |
Abreviaturas: SIADH: síndrome de secreción inadecuada de ADH; IC: insuficiencia cardíaca; ERC: enfermedad renal crónica; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina; AINE: antiinflamatorio no esteroideo.
5.3. Cuándo derivar
- Na⁺ <130 mmol/L o síntomas neurológicos.
- Causa incierta o persistencia >72 h.
- Sospecha de SIADH paraneoplásico o insuficiencia suprarrenal.
- Necesidad de corrección rápida o hipertónicos.
5.4. Puntos clave
- Revisar siempre fármacos causales.
- No iniciar hipertónicos en AP.
- Control clínico-analítico hasta normalizar.
- Educación sobre ingesta de líquidos y registro de peso.
6. Tratamiento de la hipernatremia leve
La hipernatremia leve (Na⁺ 146–150) suele deberse a déficit de agua libre. Objetivo: restaurar gradualmente el equilibrio hídrico evitando correcciones bruscas.
6.1. Principios generales
- Corrección lenta: disminución ≤ 10–12 mmol/L en 24 h.
- Tratar la causa: fiebre, diarrea, fármacos (litio/diuréticos), baja ingesta.
- Valorar volemia: guía la reposición hídrica.
- Monitorizar: peso, TA, diuresis, síntomas de sobrecorrección.
6.2. Manejo según volemia
| Tipo | Causa típica | Tratamiento | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Hipovolémica | Pérdidas GI/diuréticos | Hidratación oral si posible; si no, glucosado 5% IV a ritmo calculado. | Reevaluar función renal y balance. |
| Euvolémica | Déficit de ingesta/pérdidas insensibles | Aumentar ingesta de agua progresivamente. | En ancianos: supervisión de hidratación. |
| Hipervolémica | Iatrogénica (sodio/hipertónicos) | Suspender sodio; valorar diuréticos de asa. | Poco frecuente en AP. |
6.3. Hidratación oral e intravenosa
Vía oral (preferente): agua preferentemente o solución de rehidratación oral (SRO) diluidas (Sueroral Hiposódico®, medio sobre en 1 L para no aumentar la carga de sodio), 100–150 mL/h, ajustar según tolerancia y control de sodio.
Vía IV (si no tolera VO o pérdidas activas): glucosado 5% o salino 0,45% a ritmo calculado según déficit hídrico:
Déficit de agua (L) = 0,6 × peso(kg) × (Na⁺/140 − 1)
Corregir la mitad en 24 h y el resto en 48–72 h.
6.4. Cuándo derivar
- Na⁺ >150 mmol/L o síntomas neurológicos.
- Deshidratación grave o imposibilidad de VO.
- Sospecha de diabetes insípida o IRA.
- Necesidad de fluidoterapia compleja.
6.5. Puntos clave
- La mayoría corrigen con hidratación oral y revisión de hábitos.
- Velocidad de corrección lenta y vigilada.
- Revisar fármacos y entorno (ancianos dependientes).
- Evitar hipertónicos fuera del hospital.
7. Errores frecuentes y cómo evitarlos
7.1. Principales errores
| Error | Consecuencia | Recomendación |
|---|---|---|
| No confirmar la disnatremia | Pseudodisnatremia por error o hiperglucemia no corregida | Repetir sodio y revisar osmolaridad plasmática |
| Corregir demasiado rápido | Edema cerebral o mielinólisis | ≤8–10 mmol/L en 24 h (hipo); ≤10–12 mmol/L (hiper) |
| Fluidoterapia sin valorar volemia | Agravamiento del desequilibrio | Valorar volemia antes de hidratar/restringir |
| Ignorar fármacos causantes | Persistencia del trastorno | Revisar diuréticos, ISRS, AINE, IECA, litio |
| No integrar comorbilidades | Recaídas o formas mixtas | Contextualizar en IC, IRC, cirrosis, endocrino |
| Uso inadecuado de hipertónicos en AP | Hipercorrección y complicaciones | Reservar al hospital |
| Falta de seguimiento | Progresión inadvertida | Control cada 24–48 h hasta normalizar |
7.2. Estrategias
- Confirmar resultado antes de tratar.
- Corrección lenta y monitorizada.
- Revisar fármacos y ajustar.
- Priorizar VO/ restricción hídrica gradual.
- Reevaluar a 48–72 h y documentar evolución.
8. Casos clínicos ilustrativos
Caso 1. Hiponatremia leve inducida por tiazidas
Paciente: mujer 72 a, HCTZ 25 mg/día. Analítica: Na⁺ 131, K⁺ 3,4. Exploración: normohidratada. Dx: hiponatremia leve hipovolémica por tiazida.
Actuación: suspender tiazida; hidratación oral isotónica; control Na⁺/K⁺ a 48–72 h. Evolución: Na⁺ 136.
💡 Perla: más frecuente en mujeres mayores con IMC bajo; revisar fármacos antes de tratamientos complejos.
Caso 2. Hiponatremia euvolémica por SIADH farmacológico
Paciente: varón 66 a, sertralina 100 mg/d. Analítica: Na⁺ 132, Osm P baja, Osm U alta. Dx: SIADH por ISRS.
Actuación: reducir/suspender ISRS (coord. Psiquiatría); restricción hídrica ≤1000 mL/d; control en 3–5 días. Evolución: normaliza en 1 semana.
💡 Perla: controlar sodio tras iniciar/aumentar ISRS en mayores.
Caso 3. Hipernatremia leve por baja ingesta en anciano
Paciente: varón 84 a, institucionalizado. Analítica: Na⁺ 148, Cr 1,2, Osm U alta. Exploración: mucosas secas. Dx: hipernatremia leve euvolémica por baja ingesta.
Actuación: aumentar agua 100–150 mL/h; balance hídrico; revisar fármacos. Evolución: Na⁺ 143 en 48 h.
💡 Perla: marcador de deshidratación subclínica; la supervisión de la ingesta es clave.
9. Bibliografía recomendada
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