Dolor lumbar crónico: cribado de causas serias y manejo práctico

El dolor lumbar crónico (DLC), definido habitualmente como aquel que persiste más allá de las 12 semanas, representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria. Se estima que hasta el 80% de las personas experimentarán dolor lumbar en algún momento de su vida, y en un porcentaje significativo este dolor se cronificará, condicionando una importante carga de enfermedad.

Para el médico de familia, el manejo del dolor lumbar crónico supone un reto doble: por un lado, debe identificar eficazmente aquellos casos que requieren estudio o derivación por sospecha de patología grave; por otro, debe proporcionar un abordaje eficaz y realista en la mayoría de pacientes cuyo dolor no responde a una causa específica identificable.

En este contexto, es fundamental disponer de un enfoque sistemático, basado en la mejor evidencia disponible, que permita discriminar adecuadamente las señales de alarma y aplicar un tratamiento individualizado, escalonado y centrado en el paciente. A menudo, el exceso de pruebas o la medicalización del dolor acaban generando frustración tanto en el profesional como en el paciente.

Figura 1 Dolor lumbar crónico

Este artículo pretende ser una herramienta práctica para el médico de familia que atiende a pacientes con dolor lumbar crónico en su consulta diaria, combinando criterios de cribado, elementos clave de la evaluación clínica y pautas de manejo realistas, siendo los objetivos del artículo: 

• Revisar los criterios clínicos para detectar signos de alarma en pacientes con dolor lumbar crónico.
• Proporcionar una guía sencilla para la evaluación clínica en atención primaria.
• Ofrecer un esquema de manejo escalonado, centrado en la funcionalidad y en el paciente.
• Identificar errores frecuentes en el abordaje del dolor lumbar crónico y cómo evitarlos.
• Compartir recursos útiles y herramientas clínicas aplicables en consulta.

CRIABADO INICIAL: COMO DETECTAR LAS CAUSAS SERIAS (RED FLAGS)

Aunque la mayoría de los casos de dolor lumbar crónico son de causa inespecífica, una de las primeras tareas del médico de familia es descartar que el dolor se deba a una patología grave que requiera atención especializada o intervención urgente.

Las "red flags" o señales de alarma son datos clínicos que orientan hacia causas específicas como infección, fractura, tumor o patología inflamatoria. La presencia de uno o más de estos signos no confirma por sí sola una patología grave, pero sí justifica ampliar el estudio o derivar según el contexto. Principales señales de alarma en dolor lumbar crónico (tabla 1): 

• Edad <20 o >55 años con dolor de nueva aparición
• Antecedentes de cáncer conocido
• Pérdida de peso inexplicada
• Fiebre o escalofríos
• Inmunosupresión (VIH, corticoides, inmunosupresores)
• Uso prolongado de corticoides (riesgo de fractura vertebral)
• Traumatismo importante reciente (accidente, caída)
• Dolor de predominio nocturno o que no mejora con reposo
• Déficit neurológico progresivo (por ejemplo, debilidad motora, anestesia en silla de montar, retención urinaria)

Tabla 1.- Señales de alarma ("Red Flags") en Dolor Lumbar Crónico

Red flag	Posible patología asociada	Actitud recomendada
Edad <20 o >55 años (inicio reciente)	Tumores, fracturas, espondilitis	Evaluar contexto, valorar imagen
Historia previa de cáncer	Metástasis vertebral	Pruebas dirigidas (Rx, RMN), derivar
Pérdida de peso inexplicada	Neoplasia, infección	Analítica general, imagen, derivación
Fiebre o síntomas sistémicos	Infección vertebral (osteomielitis)	Derivar para evaluación urgente
Inmunosupresión	Infección oportunista, fractura	Estudio urgente
Uso prolongado de corticoides	Fractura por fragilidad	Rx columna lumbar
Traumatismo importante reciente	Fractura vertebral	Rx inmediata
Dolor nocturno, no mejora en reposo	Tumor, inflamación, infección	Valorar RMN, derivación
Déficit neurológico progresivo	Compresión medular (síndrome cauda)	Derivación urgente a neurología/UCE
Anestesia en silla de montar, retención urinaria	Síndrome de cauda equina	Urgencia hospitalaria inmediata

¿QUE HACER SI HAY SELANES DE ALARMA? 

1. Valorar la combinación y persistencia de las red flags: un único signo puede no ser concluyente, pero varios juntos aumentan la probabilidad de patología grave.
2. Solicitar pruebas dirigidas (analítica, Rx, RMN) solo si la sospecha está justificada.
3. Derivar al especialista hospitalario o a urgencias si hay signos neurológicos progresivos o sospecha clara de causa grave. (Algoritmo 1)

Algoritmo 1.- Cribado de "Red Flags" y actitud ante las mismas 

Dolor lumbar crónico (>12 semanas)

       │

       ├── ¿Red flags presentes?

       │      ├── Sí → Solicitar pruebas dirigidas (Rx, analítica, RMN)

       │      └── Derivar a especializada o urgencias según gravedad

       │

       └── No red flags

              │

              ├── Evaluación clínica completa

              │

              ├── ¿Déficit neurológico significativo?

              │      ├── Sí → Valorar RMN y derivar a neurocirugía / UCE

              │      └── No

              │

              ├── ¿Fracaso del tratamiento conservador >6-8 semanas?

              │      ├── Sí → Derivar a rehabilitación o UDE

              │      └── No → Continuar con seguimiento en AP

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Una vez descartadas causas graves mediante el cribado de red flags, el siguiente paso es realizar una evaluación clínica sistemática que oriente el diagnóstico y permita planificar un abordaje adecuado.

Historia clínica dirigida

La anamnesis es clave. Las siguientes preguntas ayudan a caracterizar el dolor y detectar signos orientadores:

• Inicio y evolución: ¿Cuándo comenzó? ¿Ha empeorado o cambiado con el tiempo?
• Tipo de dolor: ¿Es punzante, quemante, profundo, irradiado?
• Factores desencadenantes o agravantes: ¿Empeora con el movimiento, el reposo, por la mañana?
• Irradiación: ¿Se extiende a glúteos, muslos, piernas? ¿Sigue un dermatoma?
• Síntomas asociados: pérdida de fuerza, hormigueo, disestesias, alteraciones esfinterianas.
• Impacto funcional: ¿Limita las actividades diarias o laborales?
• Antecedentes personales: traumatismos, neoplasias, enfermedades reumáticas o infecciosas.

Exploración física 

No es necesario hacer una exploración neurológica completa en atencion primaria si no hay sospecha, pero sí se recomienda:

• Inspección: actitud antiálgica, marcha, escoliosis
• Palpación: contracturas, puntos dolorosos paravertebrales o sacroilíacos
• Movilidad lumbar: flexión, extensión, inclinación lateral
• Test de Lasègue: útil si hay irradiación ciática
• Reflejos, fuerza y sensibilidad (en caso de sospecha radicular)

Consejo práctico: si el dolor es exclusivamente lumbar sin irradiación ni déficit, el estudio neurológico completo suele ser innecesario.

Pruebas complementarias: ¿cuáles pedir y cuándo?

La mayoría de los pacientes no requiere pruebas de imagen al inicio. Solo deben solicitarse si hay:

• Red flags presentes
• Fracaso del tratamiento conservador >6 semanas
• Sospecha de radiculopatía o estenosis con déficit funcional

Pruebas más utilizadas:

• Radiografía lumbar simple: útil en sospecha de fractura, deformidades o cambios degenerativos avanzados
• RMN lumbar: indicada si hay sospecha de hernia, estenosis o causas específicas (infección, tumor)
• Analítica básica: si hay síntomas sistémicos o sospecha de infección/neoplasia

CLASIFICACIÓN PRACTICA DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Clasificar correctamente el tipo de dolor lumbar crónico permite adaptar el enfoque terapéutico y evitar tratamientos ineficaces. En atención primaria, se recomienda una clasificación funcional y orientada al manejo (Tabla 2)

Tabla .- Clasificación del dolor lumbar crónico en atención primaria

Tipo de dolor	Características clave	Ejemplos clínicos	Manejo en AP
Inespecífico	Sin causa identificable, dolor local, sin irradiación ni signos de alarma	Lumbalgia postural, sobrecarga	Educación, ejercicio, analgesia, evitar pruebas innecesarias
Específico	Causa estructural clara, asociado a red flags o hallazgos clínicos	Hernia discal, fractura, tumor	Estudio dirigido y derivación según sospecha
Mecánico	Empeora con movimiento, mejora con reposo	Artrosis, sobrecarga, esguince	Reposo relativo, ejercicio adaptado, AINE
Inflamatorio	Mejora con movimiento, rigidez matutina >30 min, pacientes jóvenes	Espondiloartritis, sacroilitis	Sospecha → derivar a reumatología
Neuropático	Dolor tipo corriente, quemazón, parestesias, dermatomas, Lasègue positivo	Hernia discal con ciática	Neuromoduladores, derivación si déficit o mala evolución

TRATAMINETO PRACTIC0 DEL DOLOR LUMBAR CRÓNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

El objetivo terapéutico principal es mejorar la funcionalidad y evitar la cronificación del dolor. El manejo debe adaptarse a cada paciente y realizarse en pasos progresivos:

1. Educación del paciente

• Explicar que en la mayoría de los casos no hay una lesión grave.
• Insistir en que el reposo prolongado es perjudicial.
• Promover la actividad física regular, incluso con algo de dolor.

2. Ejercicio y fisioterapia

• Actividad física adaptada desde el inicio.
• Ejercicios recomendados: caminar diariamente, estiramientos suaves, fortalecimiento abdominal y lumbar.
• Derivar a fisioterapia si hay limitación funcional importante o pobre evolución.

3. Uso racional de medicación

El uso de analgésicos debe ser sintomático, por tiempo limitado y dentro de un plan de recuperación activa. Evitar cronificar tratamientos ineficaces.

A. Analgésicos simples

• Paracetamol: 500–1000 mg cada 6–8 h. Puede ser útil en dolores leves, aunque su eficacia en DLC es limitada.
• Usar solo si el paciente tiene contraindicación para AINEs o en combinación ocasional.

B. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

• Ibuprofeno: 400–600 mg cada 8 h.
• Dexketoprofeno: 25 mg cada 8 h (mejor tolerancia gástrica).
• Naproxeno: 250–500 mg cada 12 h.
• Instrucciones: usar en ciclos cortos (5–10 días), valorar riesgo gastrointestinal y cardiovascular.
• Añadir protector gástrico si >65 años, antecedentes digestivos o tratamiento prolongado.

C. Relajantes musculares

• Ciclobenzaprina: 5–10 mg por la noche (uso puntual, máximo 7 días).
• No recomendados en mayores por sedación y riesgo de caídas.

D. Tratamiento del dolor neuropático

• Indicado si hay ciática persistente o sospecha de radiculopatía.
• Gabapentina: iniciar con 300 mg por la noche, subir lentamente hasta 900–1800 mg/día en 2–3 dosis.
• Pregabalina: empezar con 75 mg/12 h, ajustar según respuesta hasta 150–300 mg/12 h.
• Duloxetina: comenzar con 30 mg/día, aumentar a 60 mg/día si buena tolerancia.
• Evitar combinaciones múltiples y revisar cada 4-6 semanas.

E. Opioides menores (uso muy puntual)

• Tramadol: 50 mg cada 8 h, dosis máxima 400 mg/día.
• Usar solo en casos agudos o reagudizaciones con dolor intenso y corto plazo (<2 semanas).
• Evitar opioides mayores.

4. Soporte psicológico

• Detectar comorbilidad ansioso-depresiva.
• Utilizar escalas breves (PHQ-9, GAD-7).
• Ofrecer apoyo, terapia breve, y derivar a salud mental si hay sufrimiento relevante o catastrofismo.

5. Cuándo derivar

• Dolor persistente o limitante tras 6–8 semanas de tratamiento completo.
• Síntomas neurológicos o sospecha de patología específica.
• Necesidad de valoración por rehabilitación, reumatología, UDE o neurocirugía.

ERRORES COMUNES EN LA CONSULTA Y COMO EVITARLOS 

Evitar errores frecuentes en el manejo del dolor lumbar crónico puede mejorar significativamente los resultados clínicos y la satisfacción del paciente. A continuación, se resumen los más habituales y cómo prevenirlos:

1. Solicitar pruebas de imagen innecesarias

• Error: Rx o RMN de rutina sin red flags.
• Solución: Reservar imagen para casos con sospecha clínica concreta o mala evolución tras tratamiento.

2. Reposo excesivo

• Error: Aconsejar reposo absoluto.
• Solución: Promover la actividad adaptada desde el inicio. El reposo solo debe ser puntual y corto (<48 h).

3. Uso prolongado de AINEs o opioides

• Error: Mantener analgésicos de forma crónica sin reevaluación.
• Solución: Usar de forma limitada, revisar eficacia y retirar progresivamente.

4. No identificar dolor neuropático

• Error: Tratar ciática como dolor muscular.
• Solución: Identificar síntomas de radiculopatía y adaptar tratamiento (neuromoduladores).

5. Falta de educación al paciente

• Error: No explicar el origen benigno ni expectativas realistas.
• Solución: Invertir tiempo en educar: “dolor no siempre significa daño”.

6. No abordar factores psicosociales

• Error: Ignorar ansiedad, depresión o catastrofismo.
• Solución: Evaluar con herramientas breves y derivar si necesario.

7. Derivar precozmente sin tratamiento adecuado

• Error: Remitir a rehabilitación sin manejo previo en AP.
• Solución: Intentar manejo completo durante al menos 6–8 semanas antes de derivar.

RECURSOS Y HERRAMINETAS ÚTILES PARA EL MÉDICO DE FAMILIA

Contar con materiales prácticos puede facilitar el diagnóstico, seguimiento y educación del paciente con dolor lumbar crónico. A continuación, se presentan algunos recursos recomendados:

1. Escalas de valoración clínica

• EVA (Escala Visual Analógica): para medir la intensidad del dolor.
• Cuestionario Oswestry: valora el impacto del dolor lumbar en la funcionalidad (versión validada en español).
• STarT Back Tool: clasifica a los pacientes según el riesgo de cronificación, orientando el enfoque terapéutico.

2. Algoritmos y guías clínicas

• Guía NICE sobre dolor lumbar: enfoque escalonado basado en evidencia.
• Algoritmo de manejo en atención primaria: disponible en muchas guías regionales de salud pública.
• Guía de la SEMFyC: orientación específica para médicos de familia (https://semfyc.es).

3. Material educativo para el paciente

• Fichas informativas sobre ejercicio, higiene postural y recomendaciones de actividad (disponibles en la web de la OMS y sociedades médicas).
• Vídeos cortos sobre movimiento y autocuidados (ej.: canal YouTube de Rehaby o Fisioterapia a tu alcance).
• Programa gratuito de ejercicios en casa: The Mayfair Clinic 

4. Apoyo para detección de factores psicosociales

• PHQ-9: cribado de depresión.
• GAD-7: ansiedad generalizada.
• Herramientas breves integradas en muchas historias clínicas electrónicas.

CONCLUSIONES

El dolor lumbar crónico es una entidad muy prevalente y habitualmente benigna, pero que representa un reto importante en atención primaria. El médico de familia desempeña un papel central en su cribado, manejo y seguimiento.

Puntos clave

• La mayoría de los casos son inespecíficos y no requieren pruebas de imagen ni derivación precoz.
• El cribado de red flags debe ser sistemático para no pasar por alto causas graves.
• El tratamiento debe ser escalonado, centrado en la función y adaptado al tipo de dolor.
• Educar al paciente y promover el movimiento es esencial para evitar la cronificación.
• El uso racional de fármacos mejora el control del dolor y evita efectos adversos.
• Factores psicosociales influyen mucho en la evolución: hay que detectarlos y abordarlos.
• La derivación debe reservarse para casos con mala evolución o sospecha clínica justificada.

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