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Hiperuricemia y gota

RESUMEN

La gota es un síndrome caracterizado por hiperuricemia, aunque hasta un 40% de los pacientes tienen durante el ataque agudo de gota niveles normales de ácido úrico, y depósitos de cristales de urato monosódico, causantes de los ataques de artritis aguda  inflamatoria, tofos y posible destrucción de las articulaciones afectadas, enfermedad renal, con afectación glomerular, tubular e intersticial, y litiasis de ácido úrico.

La prevalencia en el mundo occidental es de aproximadamente el 1%, con una razón hombre-mujer de 7:1 a 9:1.

La presentación más común es la artritis monoarticular aguda, caracterizada por comienzo brusco, dolor severo e inflamación, mas frecuentemente en la articulación del primer dedo del pie (podagra), tobillo, rodilla, sin embargo puede afectar cualquier articulación.

La artrocentesis con análisis del líquido sinovial proporcionaran el diagnóstico definitivo, aunque en la práctica frecuentemente no suele realizarse y se utilizan los criterios de la American College of Reumatology. Los niveles séricos de ácido úrico pueden ser bajos, normales o elevados durante el ataque de gota aguda. El papel de la radiología en el diagnóstico de la gota aguda es escaso.

Los AINEs (naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, etc) constituyen la primera línea de tratamiento para un ataque agudo de gota, si no están contraindicados. Una alternativa a los AINEs es la colchicina, si bien esta es frecuentemente mal tolerada por la aparición de diarrea.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia anual de la gota en los EE.UU. en personas mayores de 50 años es de 1,6 por 1.000 en hombres y 0,3 por 1.000 en mujeres; La incidencia aumenta con la edad, siendo más común en los hombres y rara en las mujeres premenopáusicas. La prevalencia en el mundo occidental es de aproximadamente el 1%, con una razón hombre-mujer de 7:1 a 9:1.

La ​​incidencia de la gota que no está asociada con el uso de diuréticos se ha duplicado en los últimos 20 años. Esta tendencia puede estar relacionada con cambios de estilo de vida y aumento de la obesidad. La obesidad, la diabetes mellitus, la dislipemia y la hipertensión arterial (HTA) son las comorbilidades con las que mas frecuentemente se asocia.

ETIOLOGÍA

Existe una clara relación entre la hiperuricemia (hombres: >7 mg/dl, mujeres: > 6 mg/dl.) y la gota. El urato es un metabolito de las purinas y la forma ionizada del ácido úrico (un ácido débil a un pH fisiológico, y por lo tanto, la mayor parte de ácido úrico se encuentra en el organismo en forma de urato). La hiperuricemia no siempre esta presente en la gota, pero la incidencia de esta aumenta conforme aumenta el nivel de ácido úrico, siendo la incidencia anual de gota en los hombres del 0,4% con niveles de ácido úrico de 7 a 7,9 mg /dl., del 0,8% con niveles de 8 a 8,9 mg /dl, del  4,3 % con niveles de 9 a 9,9 mg /dl, y del 7% con niveles  > 10 mg /dl. 

La hiperuricemia se debe a la excreción renal insuficiente de ácido úrico en el 90% de los casos y en un10% a la sobreproducción de ácido úrico, aunque a menudo hay una superposición de ambos mecanismos

Entre los factores de riesgo que puede conducir a hiperuricemia, y eventualmente a desarrollar gota, se incluyen:
  • Factores dietéticos, como el consumo de pescados, mariscos, carne y el alcohol, incluida la cerveza.
  • Estados de renovación celular alta, como por ejemplo enfermedades linfo y mieloproliferativas, anemias hemolíticas, policitemia, glucogenosis tipo III, V y VII, psoriasis extensa, quimioterapia en leucemias, linfomas, mieloma múltiple, etc. 
  • Fármacos: tiazidas, etambutol, AAS a dosis inferiores a 325 mg, pirazinamida, ciclosporina, ácido nicotínico, levodopa, ciclosporina, tacrolimus, pyrazinamida. 
  • Insuficiencia renal crónica. 
  • Causas menos frecuentes: Acidosis láctica, cetoacidosis, síndrome de Down, intoxicación por plomo, hiperparatiroidismo, sarcoidosis, anomalías genéticas enzimáticas. 
  • Otros factores de riesgo son la obesidad, resistencia a la insulina y la hipertensión.
DIAGNÓSTICO

Anamnesis

Debe indagarse sobre el consumo de medicamentos, antecedentes personales de litiasis renal, HTA, DM tipo 2, cardiopatía isquémica, dislipemia, obesidad, hábitos dietéticos, y la historia familiar de hiperuricemia, gota, o litiasis renal. 

La presentación más común es la artritis monoarticular aguda, caracterizada por un comienzo repentino, dolor severo e inflamación. Las articulaciones más comúnmente afectadas son la primera metatarsofalángica, tobillo y rodilla, aunque otras articulaciones pueden verse afectadas. Sin embargo, también pueden presentarse como poliartritis oligoarticular (<4 articulaciones afectadas) o, en menor medida, poliarticular. La gota es común en los hombres y rara en mujeres premenopáusicas. Una historia de episodios anteriores autolimitados a 7-14 días de artritis apoyará el diagnóstico.

Examen físico

Se debe prestar especial atención a la primera articulación metatarsofalángica, tobillo y rodilla. Las articulaciones afectadas estarán calientes, enrojecidas e hinchadas. Por lo general, existe una considerable sensibilidad y limitación de la movilidad articular debido al dolor. Sin embargo, todas las articulaciones deben ser examinadas, ya que otras articulaciones pueden estar afectadas de una manera más sutil.
  


Pueden verse nódulos duros subcutáneos (tofos) sobre la superficie de extensión de la articulación, especialmente en los codos, las rodillas y tendones de Aquiles, Los tofos también pueden ser evidentes en la cara dorsal de las manos y los pies, y en la hélice de la oreja.



Pruebas diagnósticas

La artrocentesis con análisis del líquido sinovial, en donde se pueden indentificar los cristales de ácido úrico, proporcionará el diagnóstico definitivo, ademas de excluir la artritis séptica y diferenciar la gota de la pseudogota (enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico), aunque a veces, las malas condiciones de transporte o el tiempo transcurrido entre la obtención del líquido sinovial y el examen de la muestra, hace que sea difícil identificar los cristales.

El líquido sinovial suele presentar celularidad aumentada con predominio de las células polimorfonucleares. Los cristales de urato monosódico, intracelulares y/o extracelulares, en forma de aguja, con birrefringencia muy negativa a la luz polarizada son característicos.

Los niveles séricos de ácido úrico pueden ser bajos, normales o elevados durante el ataque de gota aguda; Hasta en un 40% de pacientes tienen niveles normales o incluso bajos durante el ataque agudo. Para confirmar la hiperuricemia se debe repetir el análisis 3 semanas mas tarde.

Se debe solicitar un hemograma completo para excluir enfermedades mieloproliferativas y estudiar la función renal , ya que la hiperuricemia puede deberse a fallo renal.

El papel de la radiología en el diagnóstico de la gota aguda es escaso, sin embargo puede ser de utilidad para el diagnóstico diferencial con otros problemas como la condrocalcinosis o periartritis calcificada.



Criterios diagnósticos

La gota se debe sospechar clínicamente en pacientes con una anamnesis y hallazgos en el examen físico típicos. El diagnóstico definitivo de artritis gotosa se realiza por la identificación de los cristales de urato monosódico en el líquido sinovial, aunque en la práctica frecuentemente no suele hacerse artrocentesis y se utilizan los criterios del American College of Reumatology (ACR), de los que se deben cumplir 6 ó más para establecer el diagnóstico de gota:

·        Más de un ataque de artritis aguda
·        Inflamación máxima desarrollada en el plazo de 1 día
·        Ataque de monoartritis con enrojecimiento articular.
·        Primera articulación metatarsofalángica dolorosa e hinchada
·        Primer ataque unilateral en la primera articulación metatarsofalángica
·        Ataque unilateral conjunto del tarso
·        Tofos (confirmados o presuntos)
·        Hiperuricemia
·        Hinchazón asimétrica en una articulación en la radiología
·        Quistes subcorticales sin erosiones en la radiografía
·        Cultivo articular durante el ataque agudo negativo.

Tambien el diagnóstico clínico se puede hacer con un buen grado de certeza, sin la presencia de cristales y sin los 6 criterios sugeridos por la ACR, en situaciones tipicas como por ejemplo en los casos con una historia fiable de monoartritis aguda recurrente de la primera articulación metatarsofalángica.

Diagnóstico diferencial

El diagnostico diferencial debe realizarse fundamentalmente con la pseudogota (condrocalcinosis), artritis séptica, artritis traumática, artritis reumatoide, artritis reactivas y artritis psoriasica.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento a corto plazo de la gota aguda es la rápida resolución del dolor y la preservación de la función articular. Los objetivos a largo plazo son prevenir los ataques recurrentes y evitar la destrucción crónica de las articulaciones. Cuanto antes se inicie el tratamiento mejor será la respuesta clínica.

Tratamiento del episodio agudo

Los AINEs son la primera línea de tratamiento para un ataque agudo, si no están contraindicados. Se pueden utilizar:

·        Naproxeno: 500 mg por vía oral dos o tres veces al día durante 10-14 días
·        Ibuprofeno: 600 mg por vía oral tres a cuatro veces al día durante 10-14 días
·      Diclofenaco: 50 mg por vía oral (de liberación inmediata) tres veces al día durante 10-14 días
·        Meloxicam: de 7,5 a 15 mg por vía oral una vez al día durante 10-14 días
·        Indometacina: 25-50 mg por vía oral tres veces al día durante 10-14 días
·        Celecoxib: 100-200 mg por vía oral dos veces al día durante 10-14 días
En cuanto a la utilización de uno u otro AINE, no exiten claras evidencias de la mayor eficacia de uno sobre otro; Es común el uso de indometacina, aunque no hay evidencia de que sea  más eficaz que otros AINEs y se asocia con más efectos adversos.

Una alternativa a los AINEs, cuando estos están contraindicados, es la colchicina. Para evitar sus efectos adversos, especialmente la diarrea, la dosis diaria total no debe exceder los 3 mg el primer dia en tres tomas con 1-2 h de intervalo y 2 mg en dos tomas los siguientes 7-10 dias. Un estudio ha demostrado que 1,2 mg de colchicina inicialmnente, seguida de 0,6 mg después de 1 hora fue mejor tolerada y tan eficaz como la toma total de 4,8 mg durante 6 horas.

Los corticoides son una valiosa alternativa si los AINEs y la colchicina están contraindicados o la respuesta es pobre. Se puede administrarse como una inyección intraarticular en la gota aguda monoarticular (metilprednisolona o triamcinolona: 40 mg intraarticular), o para la gota aguda oligoarticular o poliarticular, prednisolona: 20-40 mg oral una vez al día inicialmente, disminuyendo 5-10 mg cada 3 días hasta suspender.

En cualquier situación puede añadirse un analgésico como paracetamol o codeína.

Tratamiento a largo plazo

Medidas no farmacológicas

El tratamiento a largo plazo para la gota incluye:
  • No tomar alcohol, especialmente cerveza (el vino se tolera mejor) y bebidas de alta graduación. 
  • Dieta baja en contenido proteico y purinas, especialmente carne y pescado; las purinas de origen vegetal no son perjudiciales.
  • Recomendar una ingesta hídrica elevada (2 litros / día) y tomar alimentos con bajo contenido en grasa (leche descremada) por el probable efecto protector de la caseína y lactoalbúmina. 
  • Valorar la existencia de fármacos que elevan el nivel de ácido úrico en sangre y la posibilidad de retirarlos. Si el paciente toma diuréticos debe buscarse un fármaco alternativo, excepto en los casos de insuficiencia cardiaca, en los que debe mantenerse. La aspirina a dosis bajas (75-150 mg/ día) tiene un efecto pequeño sobre los niveles de ácido úrico, por lo que podría mantenerse si fuera necesaria la profilaxis cardiovascular, sin embargo se debe evitar la dosis analgésica 
  • Valorar y tratar procesos asociados si los hubiera: HTA, dislipemia, enfermedad vascular, sobrepeso y psoriasis, etc.

Tratamiento farmacológico

La terapia con medicamentos profilácticos se indica por la presencia de los siguientes factores:
  • Ataques recurrentes (> 3 por año).
  • Gota tofacea.
  • Cambios radiográficos y enfermedad articular crónica destructiva.
  • Nefrolitiasis por uratos.
  • Ataques poliarticulares severos y debilitantes.
Una vez que los pacientes con gota comienzan el tratamiento con agentes reductores de ácido úrico, estos se administraran de por vida a menos que haya una reacción adversa grave, y siempre que el diagnóstico de gota sea certero.

Alopurinol

El alopurinol reduce la producción de ácido úrico. Se debe comenzar 3 a 4 semanas después del último ataque con una dosis baja de 100 mg al día. La dosis debe ser aumentada a lo largo de varias semanas (300 mg hasta un máximo de 800 mg/día. ) hasta que el nivel de ácido úrico es inferior a 6 mg / dl en mujeres y 7 mg / dl en hombres. La dosis puede ser necesario ajustarla por presencia de insuficiencia renal. Posibles efectos secundarios son: reacciones de hipersensibilidad potencialmente graves (exantema, fiebre, leucocitosis, urticaria, eosinofilia, etc.), síntomas gastrointestinales (intolerancia, dispepsia, diarrea), síntomas neurológicos (cefalea, somnolencia, vértigos). Se debe vigilar la aparición de exantemas cutáneos y si aparecieran y fuesen leves, podría suspenderse el alopurinol e introducirse de nuevo y suspenderlo definitivamente si aparece por segunda vez.

Probenecid

Si el paciente no puede tolerar el alopurinol, el probenecid (un agente uricosúrico) debe ser considerado como alternativa terapeutica. Antes de indicarlo se debe determinar en orina de 24 horas la excreción de ácido úrico, si es superior a 800 mg en 24 horas, el probenecid está contraindicado, ya que aumenta el riesgo de nefrolitiasis. El probenecid no es eficaz en pacientes con insuficiencia renal.

Febuxostat

El febuxostat es un nuevo fármaco inhibidor selectivo de la xantina oxidasa, que reduce la producción de ácido úrico. El objetivo es reducir el nivel de ácido úrico para evitar la sobresaturación y la formación de cristales. Dos ensayos clínicos demostraron que febuxostat es más eficaz que el alopurinol para reducir el nivel de ácido úrico por debajo de 6-7 mg /dl cuando se emplearon dosis de alopurinol inferiores a 300 mg. Sin embargo, los efectos adversos son frecuentes, como por ejemplo, alteraciones en las pruebas de función hepática, cefalea, hipertensión, diarrea y artralgias/rigidez. Al igual que alopurinol, febuxostat no debe iniciarse hasta por lo menos 2 semanas después de la resolución del episodio agudo de gota, ya que estos agentes pueden aumentar el riesgo de recurrencia o la prolongación de los ataques por la rápida disminución del nivel de ácido úrico sérico y la precipitación de cristales.

AINE o colchicina

Durante el inicio del tratamiento con fármacos reductores del ácido úrico, un AINE o colchicina en dosis bajas (1-2 mg/día) se debe indicar como tratamineto profilactico, debiéndo mantenerse durante 3 a 6 meses después de alcanzar el nivel deseado de ácido úrico.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Los pacientes con hiperuricemia deben evitar los factores de riesgo que pueden precipitar la gota, como el consumo excesivo de alcohol, uso de diuréticos, y el aumento de peso. Los pacientes con trastornos linfoproliferativos y quimioterapia intravenosa requieren hidratación adecuada y tratamiento con alopurinol para prevenir complicaciones de la hiperuricemia como la insuficiencia renal aguda debida a nefropatía por ácido úrico.

PRONÓSTICO

Los ataques de gota son dolorosos y debilitantes, pero autolimitados. En pacientes no tratados con fármacos reductores del ácido úrico, el riesgo de recurrencia después del primer ataque durante el primero, segundo y tercer año es del 62%, 78% y 84% respectivamente. Alrededor del 2% de los pacientes desarrollaron una artritis debilitante severa 20 años después del primer ataque. Los tofos se presentan en aproximadamente el 50% de los casos después de 10 años y en el 72% después de 20 años.

El tratamiento adecuado puede suprimir los ataques de gota, prevenir su repetición y evitar consecuencias a largo plazo de la enfermedad. Sin embargo, actualmente hay pocos fármacos disponibles que disminuyan el ácido úrico, lo que es un problema en los casos en los casos de intolerancia a la medicación o ineficacia de la misma. Además, los tratamientos para la gota aguda y crónica tienen un riesgo alto de efectos adversos.

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