Dermatitis perioral: diagnóstico diferencial y tratamiento

La dermatitis perioral (DPO) es una dermatosis inflamatoria de la cara de curso crónico-recidivante, que afecta principalmente a mujeres jóvenes, aunque también puede presentarse en niños y adultos de cualquier sexo. Su localización característica en la región perioral, perinasal y a veces periocular, así como su evolución persistente y su asociación frecuente con el uso de corticosteroides tópicos, la convierten en una entidad clínica relevante para los médicos de atención primaria.

A pesar de su presentación típica, la DPO puede confundirse con otras dermatosis faciales frecuentes, como el acné, la rosácea o la dermatitis seborreica, lo que puede llevar a errores diagnósticos y a tratamientos inadecuados que perpetúan el cuadro. De hecho, el uso indiscriminado de corticoides tópicos —frecuente en la práctica diaria— suele ser un factor agravante, generando un círculo vicioso difícil de romper sin un enfoque adecuado.

En la consulta de atención primaria, donde las dermatosis representan una proporción significativa de las consultas ambulatorias, la correcta identificación de la dermatitis perioral es esencial para evitar tratamientos contraproducentes, disminuir la frustración del paciente y optimizar el pronóstico. Afortunadamente, su abordaje clínico no requiere recursos complejos y puede manejarse en la mayoría de los casos sin derivación, siempre que se reconozca oportunamente.

Objetivos del artículo:

• Reconocer los signos clínicos clave de la dermatitis perioral.
• Diferenciarla de otras dermatosis faciales comunes en atención primaria.
• Brindar un esquema terapéutico práctico y actualizado para su manejo.
• Identificar cuándo es necesario derivar al especialista.

Etiopatogenia

La etiología de la dermatitis perioral no es completamente conocida, pero se considera multifactorial. Existen varios factores desencadenantes y perpetuadores, entre los cuales destacan el uso de corticoides tópicos, productos cosméticos irritantes, y en menor medida, factores hormonales, microbiológicos y ambientales.

Corticoides tópicos: el principal responsable

El antecedente más frecuentemente asociado al desarrollo de DPO es el uso prolongado de corticoides tópicos, incluso aquellos de baja potencia. Paradójicamente, aunque pueden ofrecer una mejoría transitoria inicial, su uso prolongado provoca una exacerbación del cuadro al suspenderlos, generando un fenómeno de rebote inflamatorio. Este ciclo de aplicación y empeoramiento perpetúa la enfermedad, lo que ha llevado a algunos autores a referirse a la DPO como una “rosácea inducida por esteroides”.

Disfunción de la barrera cutánea

La alteración de la función barrera del estrato córneo, por el uso de jabones agresivos, cosméticos irritantes o tratamientos tópicos inapropiados, puede favorecer la inflamación local y la colonización por bacterias o hongos. Se ha planteado que una alteración en la microbiota cutánea —incluyendo la proliferación de Candida spp., Fusobacterium o Demodex folliculorum— podría jugar un papel coadyuvante, aunque su relevancia clínica aún es incierta.

Factores hormonales y ambientales

Las fluctuaciones hormonales en la mujer (uso de anticonceptivos orales, menstruación) podrían influir en la aparición o persistencia del cuadro. Asimismo, la exposición a radiación ultravioleta, calor, viento o humedad intensa puede actuar como factor irritante externo.

Rol de pastas dentales y cosméticos

Se ha descrito la relación entre DPO y el uso de pastas dentales con flúor, o cosméticos oclusivos, especialmente cremas hidratantes densas o bases de maquillaje, que pueden generar una respuesta inflamatoria tipo irritativa o de hipersensibilidad retardada.

Clínica 

La dermatitis perioral suele presentarse con lesiones papulosas inflamatorias alrededor de la boca, aunque en algunos casos puede extenderse a las regiones nasolabial y periocular. Las lesiones son típicamente pápulas eritematosas, a veces vesiculopapulosas, que pueden confluir en placas mal definidas con descamación fina. La zona inmediatamente adyacente al borde vermellón de los labios suele estar respetada, lo cual es un signo útil en el diagnóstico clínico.

Figura 1 y 2.- Dermatitis perioral que típicamente respetan borde del bermellón. 

"El borde del bermellón marca la transición entre la piel facial y la mucosa labial. En la DPO, suele estar libre de lesiones, generando un espacio visible entre las pápulas inflamatorias y el labio."

Los pacientes refieren prurito leve, sensación de ardor o tirantez, aunque en algunos casos la afectación es asintomática y el motivo de consulta se limita al aspecto estético.

A continuación se presenta en la tabla 1 un resumen con las características clínicas más comunes:

Tabla 1.- Distribución	morfología de la dermatitis periroral
Perioral	Pápulas eritematosas, a veces vesiculopapulosas
Perinasal	Eritema difuso, escamas finas
Periorbitaria	Lesiones más sutiles; aspecto en empedrado, leve descamación
General	Eritema, descamación periférica, agrupación simétrica

Recomendación clínica

Ante la sospecha de DPO, es útil recordar la "tríada diagnóstica" clasica:

• Pápulas inflamatorias periféricas al área perioral.
• Respeto del borde vermellón.
• Historia de uso reciente o prolongado de corticosteroides tópicos.

Diagnóstico diferencial

La dermatitis perioral puede confundirse con diversas dermatosis faciales de presentación similar. Un diagnóstico preciso es fundamental para instaurar el tratamiento adecuado y evitar terapias que perpetúen el cuadro, como el uso prolongado de corticosteroides. A continuación, se describen las entidades más relevantes a considerar en el diagnóstico diferencial:

Rosácea periorificial

• Similitudes: Eritema, pápulas, sensación de quemazón.
• Diferencias clave: La rosácea suele acompañarse de telangiectasias, flushing, y afecta predominantemente las mejillas, nariz y frente. No respeta el borde vermellón como en la DPO.

Acné vulgar leve

• Similitudes: Pápulas y pústulas en la zona perioral.
• Diferencias clave: Presencia de comedones abiertos o cerrados, que no se observan en la DPO. Suele comenzar en la adolescencia.

Dermatitis seborreica

• Similitudes: Eritema y descamación facial.
• Diferencias clave: Predominio en áreas ricas en sebo (surcos nasogenianos, cejas, cuero cabelludo); descamación más grasa; menor número de pápulas inflamatorias.

Dermatitis alérgica o irritativa de contacto

• Similitudes: Eritema, descamación, ardor.
• Diferencias clave: Distribución relacionada con el agente causal (por ejemplo, dentífricos o cosméticos); resolución rápida al eliminar el contacto.

Impétigo perioral

• Similitudes: Lesiones alrededor de la boca, a veces costrosas.
• Diferencias clave: Presencia de costras melicéricas, inicio agudo, especialmente en niños. Confirmación con cultivo si hay dudas.

Herpes simple (infección primaria o recurrente)

• Similitudes: Lesiones periorales, a veces agrupadas.
• Diferencias clave: Aparición súbita de vesículas dolorosas agrupadas sobre base eritematosa, evolución hacia costras. Diagnóstico clínico o por PCR si es necesario.

Diagnóstico clínico y complementario

El diagnóstico de la dermatitis perioral es principalmente clínico. En la mayoría de los casos, la historia detallada y el examen físico son suficientes para establecer la sospecha diagnóstica y orientar el tratamiento, sin necesidad de estudios complementarios.

Anamnesis dirigida

La entrevista debe enfocarse en los siguientes aspectos:

• Inicio y evolución del cuadro (subagudo o crónico).
• Uso de corticosteroides tópicos (a menudo indicado para “irritación facial” o acné).
• Aplicación reciente de cosméticos, productos de cuidado facial o dentífricos nuevos.
• Presencia de síntomas como ardor, prurito o sensibilidad.
• Antecedentes personales de dermatitis atópica o sensibilidad cutánea.

Examen físico

Se deben identificar:

• Pápulas y vesiculopápulas eritematosas agrupadas.
• Distribución perioral, perinasal y, en ocasiones, periocular.
• Respeto característico del borde vermellón de los labios.
• Ausencia de comedones (clave para diferenciar de acné).
• Leve escamación periférica y eritema difuso.

Estudios complementarios (indicaciones limitadas)

En la mayoría de los pacientes, no son necesarios. Sin embargo, se consideran en casos atípicos o refractarios:

• Cultivo bacteriano: si hay sobreinfección o secreción purulenta.
• Biopsia cutánea: en lesiones persistentes que no responden al tratamiento habitual.
• Pruebas epicutáneas: si se sospecha dermatitis de contacto alérgica concomitante.

Algoritmo clínico práctico para el diagnóstico en atención primaria

1. Paciente con lesiones inflamatorias periorales →
2. ¿Usa corticosteroides tópicos o cosméticos nuevos?
     → Sí → sospecha de DPO
     → No → evaluar otros diagnósticos
3. ¿Respeta el borde vermellón?
     → Sí → refuerza diagnóstico de DPO
     → No → considerar rosácea o acné
4. ¿Hay comedones o telangiectasias?
     → Sí → más probable acné o rosácea
     → No → DPO probable
5. ¿Lesiones costrosas o vesículas agrupadas?
     → Sí → descartar impétigo o herpes
     → No → confirmar sospecha clínica de DPO

Tratamiento

El tratamiento de la dermatitis perioral debe enfocarse en romper el ciclo de agravación causado por corticosteroides tópicos y en controlar la inflamación con agentes seguros y eficaces. La mayoría de los casos pueden manejarse con medidas tópicas en atención primaria, reservando el tratamiento sistémico para formas moderadas a severas.

Suspensión de corticoides tópicos

Este es el paso más importante y, a menudo, el más difícil debido a la dependencia o efecto rebote. Se recomienda:

• Suspender de forma inmediata en casos leves, o
• Retirar progresivamente en uso prolongado, combinando con antiinflamatorios tópicos para minimizar el rebote.

Consejo práctico: informar al paciente sobre el empeoramiento transitorio durante los primeros 5–10 días posteriores a la retirada. Este fenómeno no indica falla terapéutica.

Tratamiento tópico

Primera línea de tratamiento en la mayoría de los casos:

• Metronidazol 0.75–1% crema o gel, 2 veces al día.
• Clindamicina 1% gel o eritromicina 2%, 2 veces al día.
• Pimecrolimus 1% crema: alternativa en pacientes que no toleran antibióticos tópicos.

Duración recomendada: 6–8 semanas.

Tratamiento sistémico (si necesario)

Indicado en casos extensos, refractarios o con impacto emocional significativo:

• Doxiciclina 100 mg/día o minociclina 50–100 mg/día durante 4–8 semanas.
• Alternativas: azitromicina, eritromicina o metronidazol oral (menos habitual).

Evitar en menores de 8 años y embarazadas: usar macrólidos como eritromicina.

Cuidado de la piel y medidas generales

• Usar limpiadores suaves sin jabón.
• Evitar cosméticos oclusivos o con fragancia.
• Suspender dentífricos con flúor si se sospecha relación.
• No aplicar cremas hidratantes densas en la zona afectada durante el brote.

Tabla 2.- Resumen del tratamiento de la dermatitis perioral en atención primaria

Paso	Intervención recomendada	Duración
1. Retirar corticosteroides	Suspensión inmediata o progresiva según tolerancia	Individualizado
2. Tratamiento tópico	Metronidazol, clindamicina, pimecrolimus	6–8 semanas
3. Antibióticos orales	Doxiciclina, minociclina, eritromicina (casos moderados/severos)	4–8 semanas
4. Cuidado de la piel	Limpiadores suaves, evitar cosméticos irritantes	Continuo
5. Educación al paciente	Explicar rebote, evitar cosméticos y seguimiento	Desde primera visita

Errores frecuentes en el manejo

Detectar y evitar errores comunes en el abordaje de la dermatitis perioral es clave para lograr una resolución eficaz y prevenir recurrencias. A continuación se detallan los fallos más frecuentes observados en la práctica clínica:

1. Uso prolongado o reiterado de corticosteroides tópicos

• Muchos pacientes refieren mejoría transitoria con corticoides, lo que lleva a un uso crónico y dependencia.
• Este patrón empeora el cuadro a largo plazo, perpetuando la inflamación y dificultando el tratamiento.

2. Diagnóstico erróneo (confusión con acné o rosácea)

• Aplicar tratamientos dirigidos a acné (por ejemplo, retinoides) o rosácea (brimonidina) puede ser ineficaz o irritante en la DPO.

3. Uso de cosméticos o cremas no indicadas

• Bases de maquillaje o cremas “calmantes” con ingredientes oclusivos suelen empeorar la clínica.
• Tampoco se recomiendan los corticoides combinados con antifúngicos u otros preparados múltiples de venta libre.

4. Falta de información al paciente

• No explicar el fenómeno de rebote al retirar esteroides puede generar desconfianza y abandono del tratamiento.
• Es crucial educar sobre la naturaleza benigna del cuadro, el tiempo estimado de mejoría y la importancia del seguimiento.

5. No tratar adecuadamente formas moderadas o extensas

• Retrasar el uso de antibióticos sistémicos en casos refractarios puede prolongar innecesariamente el malestar del paciente.

Pronóstico y evolución

La dermatitis perioral es una afección benigna, pero su evolución puede ser frustrante tanto para el paciente como para el profesional si no se aborda de manera adecuada desde el inicio.

Pronóstico general

• Con un tratamiento correcto, la mayoría de los pacientes presenta mejoría evidente en 2 a 4 semanas.
• La resolución completa suele lograrse entre las 6 y 12 semanas, dependiendo de la severidad inicial y la adherencia al tratamiento.
• La interrupción total del uso de corticosteroides y el control de factores irritantes son determinantes para evitar recurrencias.

Factores asociados a evolución prolongada

• Uso reiterado de corticosteroides antes del diagnóstico.
• Aplicación continua de cosméticos o dentífricos desencadenantes.
• Falta de cumplimiento del tratamiento tópico u oral.
• Diagnóstico erróneo y tratamientos inadecuados previos.

Recurrencias

• Son posibles, especialmente si el paciente retoma el uso de corticosteroides tópicos o no modifica hábitos cosméticos.
• En pacientes con recurrencias frecuentes, se recomienda:
• Reevaluar diagnóstico.
• Considerar pruebas epicutáneas.
• Indicar tratamientos de mantenimiento suaves (como metronidazol 2–3 veces por semana).

Seguimiento

• Revisión a las 2–3 semanas de iniciar tratamiento para evaluar respuesta.
• Ajustar terapia en función de evolución clínica.
• En casos refractarios o extensos: considerar derivación al dermatólogo.

Conclusiones

La dermatitis perioral es una entidad frecuente en la consulta de atención primaria, cuyo reconocimiento temprano evita tratamientos innecesarios o incluso perjudiciales. A pesar de su apariencia semejante a otras dermatosis faciales, su presentación clínica es distintiva, y su manejo, accesible y eficaz si se actúa con conocimiento del cuadro.

Para el médico de familia, es fundamental:

• Sospechar DPO ante lesiones periorales inflamatorias en mujeres jóvenes, especialmente si hay antecedentes de uso de corticosteroides tópicos.
• Reconocer el patrón clínico típico, incluyendo el respeto del borde del bermellón y la extensión perinasal o periocular.
• Suspender los esteroides tópicos de manera controlada y optar por tratamientos antiinflamatorios seguros, tanto tópicos como orales.
• Educar al paciente sobre la evolución natural del cuadro y el fenómeno de rebote, anticipando la necesidad de seguimiento.

Con estas claves, la mayoría de los casos puede resolverse sin complicaciones y sin necesidad de derivación, mejorando la calidad de vida del paciente y fortaleciendo el rol del médico de familia en el manejo dermatológico ambulatorio.

Bibliografia recomendada 

1. James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach MA, Neuhaus IM. Dermatology: A Visual Recognition and Case-Based Approach. 5th ed. McGraw-Hill Education; 2020. Excelente para el reconocimiento clínico diferencial en atención primaria.
2. Lio PA, Kundu RV. Perioral dermatitis: an update. Cutis. 2013;91(3):125–128. Revisión práctica sobre diagnóstico y tratamiento, orientada a médicos generales.
3. Cohen DE, Heidary N. Treatment of perioral dermatitis: a literature review. J Clin Aesthet Dermatol. 2016;9(9):49–54. Análisis actualizado de tratamientos tópicos y sistémicos con evidencia.
4. American Academy of Dermatology (AAD).
   Clinical guidelines and resources. Sitio fiable para protocolos y actualizaciones clínicas en dermatología.
5. DermNet (Nueva Zelanda).
   Perioral dermatitis overview: https://dermnetnz.org/topics/periorificial-dermatitis. Recurso visual e interactivo ideal para consulta rápida y educación al paciente.

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