Miocarditis y pericarditis en Atención Primaria tras la guía ESC 2025: dolor torácico, troponina y criterios de derivación
Guía ESC 2025 para reconocer miocarditis y pericarditis, interpretar la troponina y decidir tratamiento, derivación y ejercicio.
La miocarditis y la pericarditis pueden presentarse en Atención Primaria como dolor torácico después de una infección, elevación de troponina, disnea, palpitaciones o síncope. La guía ESC 2025 propone abordar ambas entidades dentro del espectro de los síndromes inflamatorios miopericárdicos, priorizando la presentación clínica y la estratificación precoz del riesgo.
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1. Resumen estructurado para la consulta
Ante un paciente con dolor torácico, disnea, palpitaciones o síncope después de una infección, la prioridad es identificar si existe un síndrome inflamatorio miopericárdico y determinar su gravedad. El diagnóstico definitivo puede requerir resonancia magnética cardiaca, estudio coronario o biopsia endomiocárdica, pero la primera decisión —manejo ambulatorio, valoración hospitalaria o activación de emergencias— debe tomarse desde el contacto inicial.
| Pregunta clínica | Respuesta práctica | Implicación para Atención Primaria |
|---|---|---|
| ¿Cuándo sospecharlo? | Dolor torácico pleurítico, posicional u opresivo; disnea; palpitaciones; síncope; insuficiencia cardiaca; arritmias o alteraciones de la conducción, especialmente tras un cuadro febril, respiratorio o gastrointestinal. | El antecedente infeccioso aumenta la sospecha, pero no confirma el diagnóstico ni permite descartar un síndrome coronario agudo. |
| ¿Qué debe descartarse primero? | Síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, síndrome aórtico agudo, neumotórax, insuficiencia cardiaca aguda, arritmia grave y taponamiento cardiaco. | La edad joven, el dolor pleurítico o un pródromo viral no deben reducir indebidamente la valoración de otras causas potencialmente mortales. |
| ¿Qué pruebas iniciales son prioritarias? | ECG de 12 derivaciones, troponina de alta sensibilidad, proteína C reactiva, hemograma, función renal, iones y, cuando exista sospecha de afectación miocárdica o insuficiencia cardiaca, BNP o NT-proBNP. La ecocardiografía valora función ventricular, derrame y repercusión hemodinámica. | Ninguna prueba aislada confirma o excluye el diagnóstico. Deben integrarse la presentación clínica, los biomarcadores, el ECG y la imagen. |
| ¿Qué significa una troponina elevada? | Demuestra lesión miocárdica, pero no identifica por sí sola la causa. Puede aparecer en miocarditis, infarto, embolia pulmonar, taquiarritmia, insuficiencia cardiaca y otras situaciones. | Debe excluirse una causa isquémica según la edad, los factores de riesgo, las características del dolor, el ECG y la dinámica de la troponina. Una cifra muy elevada no define aisladamente el pronóstico de la miocarditis. |
| ¿Un ECG normal descarta la enfermedad? | No. Las alteraciones del ST, la onda T, el PR, el ritmo o la conducción pueden ser dinámicas y evolucionar durante horas o días. | Si la sospecha clínica persiste, deben repetirse el ECG y los biomarcadores y valorar ecocardiografía o derivación hospitalaria. |
| ¿Cuándo pensar en pericarditis aislada? | Presentación clínica compatible más de un criterio adicional ESC 2025: roce pericárdico, ECG compatible, elevación de PCR, derrame nuevo/creciente o inflamación pericárdica por resonancia, sin datos relevantes de afectación miocárdica. | Puede manejarse ambulatoriamente desde Atención Primaria tras una evaluación clínica adecuada, siempre que esté estable, se hayan excluido razonablemente diagnósticos urgentes, no existan factores de alto riesgo ni incertidumbre relevante y pueda garantizarse una revisión precoz. |
| ¿Cuándo sospechar miocarditis? | Troponina elevada, disnea, insuficiencia cardiaca, arritmias ventriculares, síncope, bloqueo auriculoventricular, alteraciones de la función ventricular o cambios compatibles en la resonancia magnética. | La sospecha de afectación miocárdica generalmente requiere valoración hospitalaria para excluir enfermedad coronaria, monitorizar el ritmo y completar la estratificación. |
| ¿Qué indica mayor gravedad? | Inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca, fracción de eyección reducida, arritmia ventricular sostenida, bloqueo auriculoventricular avanzado, síncope, parada cardiaca o taponamiento. | Estos hallazgos obligan a ingreso, monitorización y, cuando existe inestabilidad, traslado medicalizado. |
| ¿Qué debe indicarse desde el primer contacto? | Restricción del ejercicio y de la actividad física intensa hasta aclarar el diagnóstico y alcanzar la remisión. | No debe autorizarse la vuelta al deporte o a un trabajo físicamente exigente solo porque haya desaparecido el dolor. |
Abreviaturas: BNP, péptido natriurético tipo B; ECG, electrocardiograma; NT-proBNP, fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B.
Semáforo de decisión inicial
| Nivel | Situaciones clínicas | Conducta |
|---|---|---|
| Rojo Emergencia |
|
Activar emergencias y traslado medicalizado. No demorar el traslado para completar estudios ambulatorios. |
| Ámbar Valoración hospitalaria el mismo día |
|
Derivación a Urgencias o circuito cardiológico urgente. Deben excluirse un síndrome coronario agudo, afectación ventricular y arritmias relevantes. |
| Verde Manejo ambulatorio |
|
Tratamiento ambulatorio y revisión precoz. Reevaluar antes si aparece dolor creciente, disnea, síncope, palpitaciones o fiebre persistente. |
Regla de seguridad: cuando exista una duda razonable entre síndrome coronario agudo, miocarditis y pericarditis, debe priorizarse la valoración hospitalaria. El objetivo de Atención Primaria no es cerrar prematuramente el diagnóstico, sino evitar que una presentación potencialmente grave sea clasificada como dolor torácico benigno.
En una frase: clínica compatible + ECG y biomarcadores + evaluación de la función ventricular y del ritmo permiten identificar al paciente que puede continuar en seguimiento ambulatorio y al que necesita estudio hospitalario inmediato.
2. Qué cambia con la guía ESC 2025
La guía ESC 2025 aborda por primera vez la miocarditis y la pericarditis dentro de un marco común: los síndromes inflamatorios miopericárdicos. Este enfoque reconoce que la inflamación puede afectar predominantemente al miocardio, al pericardio o a ambas estructuras, y que la prioridad inicial debe ser identificar la presentación clínica y su gravedad.
El cambio más relevante para Atención Primaria es pasar de un diagnóstico centrado en demostrar una causa concreta a un proceso clínico secuencial: reconocer la presentación, excluir emergencias, buscar criterios de apoyo, estratificar el riesgo y seleccionar las pruebas confirmatorias.
| Aspecto | Enfoque tradicional | Aplicación práctica de la ESC 2025 |
|---|---|---|
| Marco clínico | Miocarditis y pericarditis consideradas como entidades relativamente separadas. | Se integran en un espectro común que incluye formas aisladas y solapadas. |
| Puerta de entrada | Búsqueda de una combinación clásica de síntomas y pruebas. | El estudio se organiza según la presentación predominante: dolor torácico, insuficiencia cardiaca, arritmias o parada cardiaca recuperada. |
| Diagnóstico de miocarditis | Percepción de que la confirmación exigía biopsia endomiocárdica. | La resonancia magnética permite confirmar de forma no invasiva muchos casos; la biopsia se reserva para presentaciones en las que pueda modificar el pronóstico o el tratamiento. |
| Gravedad | Atención excesiva a la cifra de troponina o a la presencia de dolor. | El riesgo se determina principalmente por la estabilidad hemodinámica, la función ventricular, la insuficiencia cardiaca, las arritmias y los trastornos de conducción. |
| Seguimiento y ejercicio | Periodos de restricción relativamente rígidos. | Reincorporación individualizada cuando se demuestra remisión clínica, analítica, eléctrica y estructural. |
Este modelo evita dos errores opuestos: infradiagnosticar una miocarditis porque la ecocardiografía es normal o sobrediagnosticarla ante cualquier elevación de troponina después de una infección. La guía propone combinar la probabilidad clínica con ECG, biomarcadores, ecocardiografía y, cuando esté indicada, resonancia magnética o biopsia.
3. Miocarditis, pericarditis, miopericarditis y perimiocarditis
La terminología debe describir qué estructura está afectada y cuál determina la presentación clínica. La elevación de troponina no convierte automáticamente una pericarditis en una miocarditis grave, pero obliga a estudiar la posible participación miocárdica.
| Entidad | Definición clínica | Implicación práctica |
|---|---|---|
| Pericarditis | Inflamación predominantemente pericárdica, apoyada por dolor característico, roce, cambios difusos del ST o PR, inflamación sistémica, derrame o hallazgos pericárdicos en la imagen. | Puede manejarse ambulatoriamente después de una evaluación suficiente y con seguimiento precoz, sin factores de alto riesgo ni incertidumbre diagnóstica relevante. |
| Miocarditis | Inflamación miocárdica que puede presentarse con dolor seudoinfarto, insuficiencia cardiaca, arritmias, bloqueo de la conducción o parada cardiaca. | Puede existir con fracción de eyección conservada. La gravedad depende de la función ventricular, la situación hemodinámica y el riesgo arrítmico. |
| Miopericarditis | Pericarditis predominante con elevación de troponina, pero sin una nueva reducción focal o global de la función ventricular. | Suele tener mejor pronóstico, aunque la afectación miocárdica debe evaluarse inicialmente en el hospital. |
| Perimiocarditis | Síndrome con criterios de pericarditis, lesión miocárdica y nueva disfunción ventricular focal o global. | Predomina la miocarditis y debe manejarse como tal, con ingreso o valoración hospitalaria urgente según la gravedad. |
Abreviaturas: PR, segmento PR; ST, segmento ST.
3.1. Diagnóstico de pericarditis: criterios ESC 2025
La ESC 2025 distingue pericarditis definida cuando existe una presentación clínica compatible y más de un criterio adicional; con un solo criterio adicional se considera pericarditis posible. Los criterios adicionales son roce pericárdico, cambios ECG compatibles (descenso del PR o elevación difusa del ST), elevación de proteína C reactiva, derrame pericárdico nuevo o creciente y edema o realce inflamatorio pericárdico en resonancia. La presentación clínica aislada no permite confirmar el diagnóstico. Los hallazgos se interpretan conjuntamente, sin olvidar excluir síndrome coronario agudo y otras causas de dolor torácico.
| Clasificación ESC 2025 de la pericarditis | Criterios | Interpretación |
|---|---|---|
| Definida | Presentación compatible + al menos 2 criterios adicionales. | Diagnóstico clínico suficientemente sustentado; valorar gravedad y etiología. |
| Posible | Presentación compatible + 1 criterio adicional. | Ampliar o repetir evaluación según evolución y riesgo. |
| Improbable / descartada | Presentación clínica sin criterios adicionales. | Reconsiderar causas alternativas. |
Regla terminológica: troponina elevada con función ventricular conservada orienta a miopericarditis cuando la presentación es pericárdica; si aparece una nueva disfunción ventricular, debe hablarse de perimiocarditis o miocarditis con afectación pericárdica.
4. Dolor torácico: cómo orientar el diagnóstico desde Atención Primaria
El dolor torácico es la presentación más frecuente de los síndromes inflamatorios miopericárdicos, pero también puede imitar un síndrome coronario agudo. La descripción del dolor orienta, aunque ningún rasgo aislado permite descartar una causa isquémica.
| Posibilidad diagnóstica | Datos orientativos | Precaución |
|---|---|---|
| Pericarditis | Dolor agudo, pleurítico, que empeora en decúbito o con la inspiración y mejora al incorporarse. Puede irradiarse al trapecio. | La ausencia de un dolor típicamente posicional no excluye pericarditis. El roce es específico, pero poco sensible. |
| Miocarditis seudoinfarto | Dolor opresivo o pericárdico, troponina elevada y cambios del ST, con frecuencia después de una infección reciente. | Debe excluirse enfermedad coronaria según la probabilidad clínica; el pródromo viral no diferencia con seguridad ambas entidades. |
| Síndrome coronario agudo | Dolor opresivo, vegetatismo, relación con el esfuerzo, cambios territoriales del ECG y factores de riesgo cardiovascular. | Puede presentarse de forma atípica. La edad joven o el carácter pleurítico reducen, pero no anulan, la probabilidad. |
| Embolia pulmonar | Dolor pleurítico, disnea, taquicardia, hipoxemia, hemoptisis o factores de riesgo tromboembólico. | También puede elevar troponina y péptidos natriuréticos; aplicar una estrategia diagnóstica validada. |
| Síndrome aórtico o neumotórax | Dolor súbito de máxima intensidad, asimetría de pulsos, déficit neurológico o disminución unilateral del murmullo vesicular. | Son emergencias en las que no debe demorarse la derivación para completar el estudio en consulta. |
Secuencia práctica ante el dolor torácico
- Comprobar estabilidad: presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación, perfusión, signos de congestión y nivel de conciencia.
- Buscar una emergencia alternativa: síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, síndrome aórtico, neumotórax o taponamiento.
- Realizar un ECG precoz: identificar cambios territoriales, difusos, arritmias o alteraciones de la conducción.
- Valorar lesión miocárdica: solicitar troponina y considerar determinaciones seriadas cuando la primera sea normal pero el inicio sea reciente.
- Decidir el destino: la sospecha de afectación miocárdica, la incertidumbre diagnóstica relevante o cualquier marcador de riesgo justifican valoración hospitalaria.
Error que debe evitarse: concluir que el dolor es pericárdico únicamente porque empeora con la respiración o apareció después de una infección. El patrón clínico orienta, pero la seguridad depende de integrar probabilidad coronaria, ECG, troponina, función ventricular y evolución.
5. Anamnesis y exploración que no deben omitirse
La historia clínica debe identificar la forma de presentación, estimar la probabilidad de diagnósticos alternativos y buscar situaciones asociadas a etiologías específicas. El antecedente de infección reciente es frecuente, pero no constituye un criterio diagnóstico por sí mismo.
5.1. Preguntas esenciales
- Dolor torácico: inicio, duración, relación con el esfuerzo, respiración o posición, irradiación, síntomas vegetativos y respuesta a analgésicos.
- Insuficiencia cardiaca: disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas, aumento de peso o disminución reciente de la capacidad funcional.
- Presentación arrítmica: palpitaciones, mareo, presíncope, síncope o episodios de pérdida de conciencia durante el esfuerzo.
- Contexto temporal: fiebre, infección respiratoria o gastrointestinal, vacunación, infección por SARS-CoV-2, viaje, exposición a garrapatas o contacto con tuberculosis.
- Fármacos y tóxicos: inmunoterapia oncológica, clozapina, algunos antibióticos y anticonvulsivantes, cocaína, anfetaminas, suplementos o productos herbales.
- Enfermedad sistémica: autoinmunidad, sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia, inmunodepresión o infección por VIH.
- Antecedentes familiares: miocardiopatía, muerte súbita, desfibrilador, trasplante cardiaco o arritmias ventriculares.
Ante recurrencia de miocarditis, arritmias ventriculares importantes o antecedentes familiares de miocardiopatía o muerte súbita, considerar valoración por Cardiología y Cardiogenética según el fenotipo. Debe documentarse también el riesgo cardiovascular basal. La edad, la diabetes, la hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo o la enfermedad vascular previa aumentan la necesidad de excluir una causa coronaria, aunque el dolor tenga rasgos pericárdicos.
5.2. Exploración dirigida
| Evaluación | Hallazgos relevantes | Significado práctico |
|---|---|---|
| Constantes y perfusión | Hipotensión, taquicardia o bradicardia, fiebre, hipoxemia, frialdad distal, confusión u oliguria. | Sugieren presentación complicada y pueden requerir activación de emergencias. |
| Insuficiencia cardiaca | Crepitantes, ingurgitación yugular, tercer ruido, edemas o hepatomegalia. | Orientan a afectación miocárdica relevante y desaconsejan el manejo ambulatorio. |
| Pericardio | Roce superficial, áspero y variable, mejor auscultado con el paciente inclinado hacia delante. | Es muy sugestivo cuando está presente, pero su ausencia no excluye pericarditis. |
| Posible taponamiento | Hipotensión, ingurgitación yugular, taquicardia, pulso paradójico o tonos apagados. | La sospecha clínica exige ecocardiografía y valoración hospitalaria urgente. |
No debe omitirse: un síncope, una frecuencia cardiaca desproporcionada, un bloqueo de nueva aparición o signos de congestión tienen mayor relevancia pronóstica que el carácter aparentemente benigno del dolor.
6. Electrocardiograma: hallazgos útiles y errores frecuentes
El ECG debe realizarse precozmente, pero puede ser normal al inicio o mostrar alteraciones inespecíficas. Su principal utilidad es reconocer un patrón compatible, detectar arritmias o trastornos de conducción y buscar datos que obliguen a priorizar un síndrome coronario agudo.
| Hallazgo | Interpretación posible | Conducta |
|---|---|---|
| Elevación difusa del ST y descenso del PR | Patrón característico de pericarditis, especialmente si no respeta un territorio coronario. Puede acompañarse de elevación del PR en aVR. | Integrar con clínica, troponina y ecocardiografía. No asumir que todo ascenso del ST es pericarditis. |
| Cambios territoriales del ST | Aumentan la sospecha de isquemia, aunque una miocarditis focal puede imitar un infarto. | Aplicar el circuito de síndrome coronario agudo cuando la presentación sea compatible. |
| Alteraciones de ST-T inespecíficas | Son frecuentes en miocarditis y pueden evolucionar con el tiempo. | Comparar con ECG previos y repetir el registro si persisten los síntomas. |
| QRS ancho, bloqueo de rama o bloqueo auriculoventricular | Sugieren afectación del sistema de conducción y pueden acompañar formas de mayor riesgo. | El bloqueo avanzado, la bradicardia sintomática o el síncope requieren traslado urgente. |
| Extrasístoles o taquicardia ventricular | Pueden constituir la presentación principal de una miocarditis. | La arritmia sostenida o asociada a inestabilidad exige monitorización hospitalaria inmediata. |
Como recuerda la ESC 2025, el pericardio es eléctricamente silencioso: los cambios de ST y PR pueden reflejar inflamación miocárdica subepicárdica concomitante, que debe investigarse según la clínica y los biomarcadores. Un ECG inicialmente normal no descarta miocarditis ni pericarditis. Cuando la sospecha persista, es razonable repetirlo, especialmente si aparecen nuevas palpitaciones, síncope, disnea, elevación de troponina o empeoramiento del dolor.
Lectura práctica: el ECG no solo ayuda a diferenciar pericarditis e isquemia; también identifica el fenotipo arrítmico, que puede ser la manifestación de mayor riesgo aunque la función ventricular esté conservada.
7. Troponina elevada: cómo interpretarla correctamente
La troponina cardiaca demuestra lesión miocárdica, no su mecanismo. Para hablar de infarto se necesita además evidencia clínica de isquemia. La miocarditis constituye una causa importante de elevación no coronaria, pero no debe asumirse sin valorar la probabilidad de síndrome coronario agudo.
7.1. Cinco preguntas ante una troponina elevada
- ¿Existe una dinámica significativa? Una variación ascendente o descendente apoya lesión aguda, aunque no diferencia por sí sola infarto y miocarditis.
- ¿La clínica y el ECG indican isquemia? Deben valorarse el patrón del dolor, los factores de riesgo y los cambios territoriales o recíprocos.
- ¿Existe disfunción ventricular? La ecocardiografía permite detectar alteraciones globales o segmentarias y valorar el pronóstico inmediato.
- ¿Hay insuficiencia cardiaca, arritmias o bloqueo? Estos hallazgos tienen mayor importancia para la gravedad que la cifra aislada de troponina.
- ¿Existen otras causas? Embolia pulmonar, taquiarritmia, sepsis, insuficiencia renal, crisis hipertensiva o ejercicio extremo pueden elevarla.
| Situación | Interpretación clínica |
|---|---|
| Troponina elevada y función ventricular conservada | Puede corresponder a una miopericarditis o miocarditis seudoinfarto de evolución favorable, siempre que no existan inestabilidad, arritmias relevantes ni enfermedad coronaria. |
| Troponina elevada y disfunción ventricular | Indica una presentación más relevante y requiere ingreso o valoración hospitalaria urgente según la situación clínica. |
| Troponina inicialmente normal | No excluye por completo una miocarditis, especialmente si el inicio es reciente o la afectación es focal. Debe repetirse si persiste una sospecha clínica suficiente. |
No existe un umbral de troponina que permita diagnosticar miocarditis, decidir por sí solo el ingreso o predecir de manera fiable la evolución. Su interpretación debe integrarse con el ECG, la función ventricular, el ritmo, los péptidos natriuréticos y la resonancia magnética cuando esté indicada.
Error frecuente: interpretar una troponina muy elevada como sinónimo de miocarditis grave o considerar una cifra discretamente elevada como irrelevante. La gravedad depende del conjunto clínico, no del número aislado.
8. Pruebas iniciales en Atención Primaria y Urgencias
Las pruebas iniciales deben responder a tres preguntas: ¿existe lesión miocárdica?, ¿hay repercusión funcional o arrítmica? y ¿debe excluirse otra emergencia cardiovascular? Ningún resultado aislado confirma o descarta un síndrome inflamatorio miopericárdico.
| Prueba | Qué aporta | Interpretación práctica |
|---|---|---|
| ECG de 12 derivaciones | Detecta cambios de ST-T o PR, arritmias y alteraciones de la conducción. | Debe repetirse si los síntomas persisten o evolucionan, aunque el primer registro sea normal. |
| Troponina de alta sensibilidad (si disponible) | Identifica lesión miocárdica y permite valorar su dinámica. | Una elevación obliga a excluir isquemia y suele justificar evaluación hospitalaria. Repetir si la primera determinación es precoz y persiste la sospecha. |
| Proteína C reactiva | Apoya la presencia de inflamación y resulta útil para seguir la respuesta terapéutica. | Puede ser normal al inicio y no es específica de inflamación cardiaca. |
| BNP o NT-proBNP | Ayuda a identificar sobrecarga ventricular o insuficiencia cardiaca. | Interpretar según edad, función renal, fibrilación auricular y situación clínica. |
| Analítica general | Hemograma con fórmula leucocitaria y eosinófilos, función renal, sodio, potasio, función hepática, TSH y otros estudios según el contexto. | Permite identificar infección, daño orgánico, contraindicaciones farmacológicas y diagnósticos alternativos. |
| Ecocardiografía | Valora función biventricular, alteraciones segmentarias, derrame y signos de taponamiento. | Puede ser normal en formas focales o leves; una ecocardiografía normal no excluye miocarditis. |
Abreviaturas: BNP, péptido natriurético tipo B; ECG, electrocardiograma; NT-proBNP, fracción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B; PR, segmento PR; ST, segmento ST.
La radiografía de tórax se reserva principalmente para pacientes con disnea, sospecha de congestión, derrame pleural o diagnósticos pulmonares alternativos. El dímero D debe utilizarse dentro de una estrategia validada cuando se sospeche embolia pulmonar, no como prueba rutinaria del dolor torácico.
La resonancia magnética cardiaca es la prueba no invasiva de referencia para demostrar edema, lesión e inflamación miocárdica y caracterizar la afectación pericárdica. La evaluación coronaria mediante angiografía invasiva o tomografía computarizada se decide según la probabilidad de enfermedad coronaria y la presentación clínica.
No solicitar de rutina: las serologías víricas generales rara vez identifican la causa de la inflamación cardiaca o modifican el tratamiento. Deben reservarse para infecciones concretas sugeridas por la clínica o la epidemiología.
9. Estratificación del riesgo y criterios de derivación
La decisión de derivar depende más de la estabilidad hemodinámica, la función ventricular y el riesgo arrítmico que de la intensidad del dolor o de la cifra aislada de troponina.
| Nivel | Hallazgos | Conducta |
|---|---|---|
| Emergencia | Shock o hipoperfusión; insuficiencia cardiaca aguda; síncope cardiogénico; taquicardia ventricular sostenida; bloqueo auriculoventricular avanzado; bradicardia sintomática; taponamiento; parada cardiaca recuperada o sospecha de síndrome coronario agudo con necesidad de reperfusión. | Activar emergencias y traslado medicalizado. No retrasar el traslado para completar pruebas ambulatorias. |
| Hospital el mismo día | Troponina elevada; cambios significativos del ECG; arritmia de nueva aparición; BNP o NT-proBNP elevado con datos clínicos de afectación cardiaca; disfunción ventricular; derrame importante; fiebre >38 °C; comienzo subagudo; ausencia de respuesta a AAS/AINE tras aproximadamente una semana; anticoagulación, inmunodepresión o traumatismo; sospecha bacteriana, tuberculosa, neoplásica, autoinmune o farmacológica. | Urgencias o circuito cardiológico urgente para monitorización, ecocardiografía, exclusión de enfermedad coronaria y selección de pruebas avanzadas. |
| Ambulatorio | Pericarditis no complicada; estabilidad hemodinámica; ausencia de hipoxemia, síncope, insuficiencia cardiaca, arritmias, afectación ventricular, derrame importante o sospecha etiológica específica; seguimiento fiable. | Tratamiento y revisión en 5–7 días, o antes si empeora. |
En la pericarditis se consideran factores mayores de mal pronóstico la fiebre superior a 38 °C, el comienzo subagudo, un derrame grande —habitualmente superior a 20 mm—, el taponamiento y la falta de respuesta a aspirina o AINE después de aproximadamente una semana. Son factores menores la afectación miocárdica, la inmunodepresión, el traumatismo y la anticoagulación oral.
La ESC 2025 propone graduar el riesgo de la miocarditis de forma multidimensional. Alto riesgo: inestabilidad o shock, insuficiencia cardiaca aguda importante, síncope de probable origen arrítmico, taquicardia o fibrilación ventricular sostenida, bloqueo auriculoventricular avanzado, disfunción ventricular marcada (especialmente FEVI <40 %) o extensión importante de lesión en resonancia. Riesgo intermedio: hallazgos como FEVI ligeramente reducida (aproximadamente 40–49 %), arritmias ventriculares no sostenidas, persistencia o recurrencia de lesión miocárdica y alteraciones de imagen que justifican una vigilancia especializada. Bajo riesgo: estabilidad hemodinámica, función conservada, ausencia de arritmias de riesgo y evolución favorable tras evaluación completa. La clasificación debe ser realizada en el entorno clínico apropiado; una FEVI normal no excluye riesgo arrítmico.
Regla de seguridad: el paciente joven, estable y con troponina elevada puede tener buen pronóstico, pero esta clasificación requiere demostrar función ventricular conservada, ausencia de arritmias y exclusión razonable de enfermedad coronaria. No debe establecerse únicamente en la consulta.
10. Tratamiento inicial desde Atención Primaria
Atención Primaria puede iniciar el tratamiento de una pericarditis aguda no complicada. La sospecha de miocarditis, perimiocarditis, insuficiencia cardiaca o arritmia requiere valoración hospitalaria antes de establecer el tratamiento definitivo.
10.1. Pericarditis de bajo riesgo
El tratamiento inicial combina restricción del ejercicio, aspirina o un AINE a dosis antiinflamatoria, colchicina y protección gástrica.
| Fármaco | Pauta orientativa | Precauciones |
|---|---|---|
| Ibuprofeno | 600–800 mg cada 8 horas durante 1–2 semanas, seguido de reducción progresiva. | Evitar o individualizar en insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, alto riesgo digestivo o anticoagulación. |
| Ácido acetilsalicílico | 750–1.000 mg cada 8 horas durante 1–2 semanas, seguido de reducción progresiva. | Puede preferirse en pacientes con cardiopatía isquémica o tratamiento antiagregante previo. |
| Colchicina | 0,5 mg al día si pesa <70 kg y 0,5 mg cada 12 horas si pesa ≥70 kg, durante al menos 3 meses, habitualmente 3–6 meses según evolución y valoración clínica. | Sin dosis de carga. Ajustar según función renal o hepática y revisar interacciones, especialmente con inhibidores potentes de CYP3A4 o glicoproteína P. |
La dosis completa de aspirina o AINE debe mantenerse hasta la mejoría clínica y la normalización progresiva de la inflamación; después se reduce gradualmente. La colchicina disminuye las recurrencias y no necesita una retirada escalonada habitual.
Los corticoesteroides no son el tratamiento inicial rutinario. Se reservan para contraindicación o fracaso del tratamiento convencional o para una indicación específica, después de excluir razonablemente una causa infecciosa.
10.2. Sospecha de miocarditis
- Indicar restricción inmediata del ejercicio.
- No iniciar inmunosupresión, corticoesteroides, antivirales o antibióticos de forma empírica.
- Evitar AINE en presencia de insuficiencia cardiaca, congestión, disfunción ventricular o deterioro renal.
- Tratar insuficiencia cardiaca, arritmias y trastornos de conducción en un entorno con monitorización.
- En una miopericarditis estable con función ventricular conservada puede utilizarse tratamiento antiinflamatorio para el componente pericárdico, tras completar la valoración inicial.
Mensaje para la práctica: en la pericarditis ambulatoria, los errores más frecuentes son utilizar dosis antiinflamatorias insuficientes, omitir la colchicina, retirar el tratamiento demasiado pronto o permitir una reincorporación precoz al ejercicio.
11. Seguimiento, actividad física y reincorporación laboral
La desaparición del dolor no equivale necesariamente a la resolución del proceso inflamatorio. El seguimiento debe comprobar una remisión multiparamétrica: ausencia de síntomas, normalización de los biomarcadores alterados, estabilidad del ECG, función ventricular conservada y ausencia de inflamación activa o arritmias relevantes.
11.1. Seguimiento según la presentación
| Momento | Pericarditis | Miocarditis o afectación miocárdica |
|---|---|---|
| Primera o segunda semana | Revisar dolor, fiebre, tolerancia al tratamiento, proteína C reactiva y posibles efectos adversos. Repetir ECG o ecocardiografía si la evolución no es favorable. | Seguimiento coordinado con Cardiología. Valorar síntomas, ECG, troponina, inflamación, función ventricular y aparición de arritmias. |
| Primer mes | Confirmar remisión y completar la reducción progresiva del antiinflamatorio. Control ecocardiográfico si hubo derrame o factores de riesgo. | Evaluación clínica, ECG, biomarcadores y ecocardiografía. Repetir imagen antes si persisten anomalías o síntomas. |
| Entre 3 y 6 meses | Pruebas adicionales únicamente si existen recurrencias, derrame persistente o una evolución complicada. | ECG, ecocardiografía y resonancia magnética. Holter y prueba de esfuerzo cuando no haya inflamación activa y se valore la vuelta al ejercicio. |
| Seguimiento prolongado | Individualizar en pericarditis recurrente, etiología específica, derrame relevante o secuelas. | Mantener en casos complicados, disfunción ventricular, arritmias, alteraciones residuales o sospecha de predisposición genética; algunos pacientes precisarán seguimiento a muy largo plazo. |
En la miocarditis confirmada debe realizarse una evaluación completa durante los primeros seis meses, incluyendo valoración clínica, ECG, ecocardiografía y, cuando proceda, Holter, prueba de esfuerzo y resonancia cardiaca (habitualmente dentro de esos seis meses en la miocarditis definida). La función ventricular basal y su evolución constituyen determinantes pronósticos principales. Si las pruebas continúan alteradas, el seguimiento y la imagen deben prolongarse.
11.2. Actividad física y trabajo
Durante la fase activa debe limitarse la actividad física a las tareas sedentarias necesarias. La guía ESC 2025 sustituye los periodos rígidos de reposo por una decisión individualizada basada en la remisión. Habitualmente se necesita al menos un mes, pero el intervalo puede ser mayor.
Antes de autorizar ejercicio intenso o un trabajo físicamente exigente deben comprobarse:
- ausencia de dolor, disnea, síncope o palpitaciones;
- normalización de la proteína C reactiva y la troponina cuando estaban elevadas;
- ECG estable y función ventricular conservada;
- ausencia de arritmias relevantes;
- resolución de la inflamación activa en las pruebas de imagen cuando exista miocarditis.
La reincorporación debe ser progresiva: primero actividades cotidianas, después ejercicio aeróbico ligero y finalmente cargas moderadas o intensas. En la miocarditis, la vuelta al deporte o a trabajos de elevada exigencia puede requerir Holter, prueba de esfuerzo y resonancia magnética.
Los trabajos sedentarios pueden retomarse antes si existe estabilidad clínica. Los puestos con esfuerzo intenso, conducción profesional, trabajo en altura, manejo de maquinaria o riesgo para terceros requieren una valoración más estricta por las consecuencias de una arritmia o un síncope.
No autorizar por calendario: haber cumplido cuatro semanas no permite volver automáticamente al deporte. El tiempo transcurrido no sustituye a la normalización clínica, analítica, eléctrica y estructural.
11.3. Signos de alarma durante el seguimiento
Debe indicarse valoración urgente si reaparecen dolor torácico intenso, disnea progresiva, síncope, palpitaciones mantenidas, taquicardia persistente en reposo, ortopnea, edemas, fiebre o pérdida brusca de capacidad funcional.
12. Casos clínicos ilustrativos
12.1. Dolor posicional con troponina normal
Caso: varón de 30 años con dolor pleurítico que empeora en decúbito y mejora al incorporarse. Está afebril y estable. El ECG muestra elevación difusa del ST y descenso del PR; la troponina es normal, la proteína C reactiva está elevada y la ecocardiografía no evidencia disfunción ni derrame importante.
Decisión: pericarditis aguda definida según ESC 2025 y no complicada. Puede iniciarse ibuprofeno o aspirina, colchicina, protección gástrica y restricción del ejercicio, con revisión en 5–7 días.
Punto de seguridad: confirmar previamente que no existen factores de alto riesgo ni una probabilidad significativa de síndrome coronario agudo.
12.2. Dolor torácico con troponina elevada
Caso: paciente de 26 años con dolor torácico después de un síndrome febril. Presenta cambios del ST y troponina elevada, pero está hemodinámicamente estable.
Decisión: derivación hospitalaria el mismo día. Deben excluirse un síndrome coronario agudo, disfunción ventricular y arritmias. Si predomina la clínica pericárdica y la función ventricular está conservada, el diagnóstico probable será miopericarditis.
Punto de seguridad: la edad joven y el antecedente viral no autorizan el manejo ambulatorio inicial de una troponina elevada.
12.3. Síncope y bloqueo auriculoventricular
Caso: paciente de 38 años con astenia, palpitaciones y dos síncopes. El ECG muestra bloqueo auriculoventricular avanzado y extrasístoles ventriculares frecuentes. La presión arterial todavía es normal.
Decisión: sospecha de miocarditis con presentación arrítmica de alto riesgo. Deben activarse emergencias y realizarse traslado medicalizado con monitorización.
Punto de seguridad: la estabilidad hemodinámica inicial no convierte en benignos el síncope, el bloqueo avanzado ni las arritmias ventriculares.
12.4. La decisión en cuatro pasos
- Excluir una emergencia: síndrome coronario agudo, embolia pulmonar, síndrome aórtico, arritmia grave o taponamiento.
- Buscar afectación miocárdica: troponina, función ventricular, péptidos natriuréticos, arritmias y conducción.
- Identificar factores de alto riesgo: inestabilidad, insuficiencia cardiaca, síncope, fiebre alta, derrame importante o etiología específica.
- Elegir el destino: emergencias, hospital el mismo día o seguimiento ambulatorio estrecho.
13. Preguntas clínicas frecuentes
Estas respuestas resumen las decisiones que con mayor frecuencia generan dudas en la consulta ante un posible síndrome inflamatorio miopericárdico.
13.1. ¿Un ECG normal descarta una miocarditis o una pericarditis?
No. Las alteraciones electrocardiográficas pueden ser dinámicas, aparecer horas o días después del inicio de los síntomas o desaparecer precozmente. Un ECG normal disminuye la sospecha, pero no excluye un síndrome inflamatorio miopericárdico cuando la clínica es compatible.
Si persisten dolor torácico, disnea, palpitaciones, síncope o una sospecha clínica relevante, deben integrarse la troponina, la proteína C reactiva, el NT-proBNP, la ecocardiografía y, en los casos seleccionados, la resonancia magnética cardiaca.
13.2. ¿Una troponina muy elevada significa necesariamente una miocarditis grave?
No necesariamente. La elevación de troponina demuestra lesión miocárdica, pero su magnitud aislada no determina el pronóstico. Algunos pacientes con presentación seudoinfarto pueden tener cifras elevadas, función biventricular conservada, ausencia de arritmias y una evolución favorable.
El riesgo depende principalmente de la estabilidad hemodinámica, la función ventricular, la presencia de insuficiencia cardiaca, las arritmias ventriculares, los trastornos avanzados de la conducción y determinados hallazgos de la resonancia magnética.
Desde Atención Primaria, una troponina elevada en un paciente con dolor torácico suele justificar valoración hospitalaria el mismo día para excluir un síndrome coronario agudo y completar la estratificación.
13.3. ¿Una troponina normal permite excluir completamente una miocarditis?
No de forma absoluta. Una troponina normal hace menos probable una lesión miocárdica aguda clínicamente relevante, pero no descarta todas las formas de miocarditis, especialmente si la determinación se ha realizado muy precozmente o la enfermedad presenta una distribución focal.
Cuando la sospecha clínica persiste, debe considerarse una nueva determinación y completar el estudio según la presentación con ECG, NT-proBNP, ecocardiografía, monitorización del ritmo y resonancia magnética cardiaca.
13.4. ¿Una ecocardiografía normal descarta la enfermedad?
No. La ecocardiografía es fundamental para valorar la función ventricular, el derrame pericárdico y la repercusión hemodinámica, pero puede ser normal en una pericarditis seca y en algunas miocarditis con afectación focal o función ventricular conservada.
Una ecocardiografía normal es un dato pronóstico favorable, pero no sustituye a la valoración clínica, los biomarcadores, el ECG ni la resonancia magnética cuando existe una sospecha suficiente.
13.5. ¿Cuál es la diferencia práctica entre miopericarditis y perimiocarditis?
En la miopericarditis predomina la pericarditis: existe dolor pericárdico y elevación de troponina, pero la función ventricular permanece conservada.
En la perimiocarditis predomina la afectación miocárdica y aparece una nueva alteración de la función ventricular, global o segmentaria. Esta situación debe manejarse como una miocarditis y generalmente requiere ingreso, monitorización y tratamiento dirigido a las posibles complicaciones.
13.6. ¿Todos los pacientes con pericarditis deben ser ingresados?
No. Una pericarditis aguda no complicada puede tratarse ambulatoriamente cuando el paciente está hemodinámicamente estable, no presenta afectación miocárdica relevante, derrame importante ni factores de mal pronóstico, responde al tratamiento inicial y puede garantizarse un seguimiento precoz.
Debe indicarse valoración hospitalaria si existe fiebre superior a 38 °C, inicio subagudo, derrame grande, taponamiento, falta de respuesta al tratamiento, anticoagulación, inmunodepresión, traumatismo o afectación miocárdica.
13.7. ¿Deben solicitarse serologías víricas de forma rutinaria?
No. La demostración de anticuerpos frente a un virus no confirma que este sea el responsable de la inflamación cardiaca y generalmente no modifica el tratamiento.
La guía ESC 2025 no recomienda las serologías víricas rutinarias. Deben reservarse para situaciones seleccionadas, como el estudio de VIH o virus de la hepatitis C y la sospecha clínico-epidemiológica de infecciones concretas, entre ellas enfermedad de Lyme, rickettsiosis o enfermedad de Chagas.
13.8. ¿Debe utilizarse colchicina en el primer episodio de pericarditis?
Sí, salvo contraindicación o intolerancia. La colchicina debe añadirse a la aspirina o al AINE porque mejora la respuesta clínica y reduce el riesgo de recurrencia.
No se recomienda una dosis de carga. Como orientación general, se utilizan 0,5 mg al día en pacientes de menos de 70 kg y 0,5 mg cada 12 horas si pesan 70 kg o más, durante al menos tres meses en el primer episodio, individualizando un intervalo de 3–6 meses.
La dosis debe ajustarse según edad, función renal, función hepática, tolerancia e interacciones farmacológicas. Debe prestarse especial atención a los inhibidores potentes de CYP3A4 o glicoproteína P.
13.9. ¿Los corticoesteroides son una alternativa rápida a los AINE?
No deben utilizarse como primera opción rutinaria. Aunque pueden producir una mejoría rápida del dolor, su uso precoz, las dosis altas y una retirada demasiado rápida se asocian a mayor riesgo de dependencia terapéutica y recurrencias.
Deben reservarse para contraindicaciones o fracaso del tratamiento convencional, enfermedades autoinmunes u otras indicaciones específicas, después de excluir razonablemente una etiología infecciosa. Cuando se utilizan, se prefieren dosis bajas o moderadas y una reducción lenta.
13.10. ¿Cuándo puede volver el paciente a realizar ejercicio?
La vuelta al ejercicio no debe establecerse únicamente por el tiempo transcurrido. Durante la fase activa deben evitarse el deporte, el entrenamiento de fuerza, el ejercicio aeróbico intenso y los trabajos físicamente exigentes.
La actividad puede reintroducirse progresivamente cuando exista remisión clínica: ausencia de síntomas, normalización de los biomarcadores y del ECG, función ventricular conservada y ausencia de arritmias relevantes.
Después de una miocarditis, la autorización para ejercicio intenso suele requerir valoración cardiológica con ecocardiografía, monitorización del ritmo, prueba de esfuerzo y resonancia magnética según la presentación inicial.
13.11. ¿Qué síntomas durante el seguimiento obligan a una reevaluación urgente?
El paciente debe solicitar valoración urgente ante:
- dolor torácico intenso, persistente o diferente al episodio previo;
- disnea de nueva aparición o progresiva;
- síncope, presíncope o mareo con el esfuerzo;
- palpitaciones rápidas o mantenidas;
- taquicardia persistente en reposo;
- edemas, ortopnea o aumento rápido de peso;
- fiebre persistente;
- reaparición de síntomas durante la reducción del tratamiento;
- disminución brusca de la tolerancia al ejercicio.
Estos hallazgos pueden indicar recurrencia inflamatoria, insuficiencia cardiaca, arritmias o aparición de un derrame pericárdico significativo.
Mensaje para la consulta: ninguna prueba aislada confirma o descarta por completo una miocarditis o pericarditis. La seguridad diagnóstica depende de integrar la presentación clínica, el ECG, los biomarcadores, la función ventricular, el ritmo cardiaco y la imagen, y de reevaluar al paciente cuando la evolución no sea la esperada.
14. Bibliografía recomendada
La guía ESC 2025 constituye la referencia principal de este artículo. Se añaden documentos de consenso, guías complementarias y estudios fundamentales sobre diagnóstico mediante resonancia magnética, interpretación de la troponina, tratamiento con colchicina, riesgo arrítmico y reincorporación al ejercicio.
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- European Society of Cardiology. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis: recursos oficiales, material educativo y herramientas de implementación. Sophia Antipolis: ESC; 2025. Disponible en: European Society of Cardiology.
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15. Autoevaluación competencial
El objetivo no es examinar, sino ayudar a consolidar decisiones clínicas seguras y transferibles a la consulta. Complete cada bloque antes de pulsar «Corregir». El sistema comprobará que no queden respuestas en blanco, mostrará las explicaciones clínicas, señalará las opciones correctas e incorrectas y ofrecerá un feedback orientado a la mejora.
Bloque 1. Diez preguntas tipo test
Seleccione una única respuesta en cada pregunta.
Bloque 2. Tres microcasos clínicos
Elija la conducta que mejor protege al paciente y justifique la decisión mediante el feedback mostrado tras la corrección.
Bloque 3. Mini-CEX de autoevaluación clínica
Valore cada competencia de 1 a 5: 1 insuficiente; 2 básico; 3 adecuado; 4 sólido; 5 avanzado. Es una herramienta reflexiva, no una acreditación formal. Escala total: 5–15 área de mejora; 16–20 adecuada; 21–25 excelente. Una puntuación de 1 o 2 en cualquier competencia generará recomendaciones individualizadas, aunque el resultado global sea satisfactorio.
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