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Diagnóstico del Asma

DEFINICIÓN

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias caracterizada por hipersensibilidad y obstrucción intermitente de la vía aérea. La inflamación está producida por mecanismos inmunológicos en los que participan numerosas células y mediadores de la inflamación, incluidos los mastocitos, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. La injuria, en personas susceptibles, produce inflamación, un aumento de la hiperreactividad bronquial y episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que generalmente se asocian con obstrucción generalizada pero variable, que es reversible espontáneamente o con tratamiento.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que aproximadamente 300 millones de personas están afectadas de asma en todo el mundo, cantidad que aumentará en 100- 150 millones en 2025. En Europa, el asma afecta a más de 30 millones de personas y en los EE.UU afecta a más de 22 millones de personas. En los EE.UU. se producen anualmente 2  millones de consulta  por asma, 500.000 personas son anualmente hospitalizadas y 5.000 personas mueren por asma.

ETIOLOGÍA

El asma es una enfermedad compleja en la que subyace una alteración multigénica asociada con la exposición a factores medioambientales. Las alteraciones genética asociadas con la enfermedad incluyen, ADAM 33, dipeptidil peptidasa 10, proteína PHD de 11, prostanoide del receptor DP1, cromosoma 12q, y los polimorfismos en el factor de necrosis tumoral (FNT).

Las personas con una alteración genética están predispuestas a presentar un aumento de la hiperreactividad bronquial ante distintos desencadenantes ambientales. Estos factores desencadenantes son las infecciones virales (por ejemplo, el rinovirus, el virus respiratorio sincitial, el metapneumovirus humano y el virus de la influenza), infecciones bacterianas (Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae), la exposición a alergenos (por ejemplo, árboles, hierba, o el polen de malezas, hongos, o alérgenos de interiores ), la exposición ocupacional (por ejemplo, animales o químicos), los aditivos alimentarios y productos químicos (por ejemplo, metabisulfitos), irritantes, o aspirina. Las emociones fuertes también pueden precipitar los ataques de asma, pero a menudo una clara etiología no puede ser identificada.

FISIOPATOLOGÍA

Hay dos elementos importantes en la fisiopatología del asma: inflamación de las vías respiratorias e hiperreactividad bronquial. Las pequeñas vías aéreas con diámetros <2 micras son los sitios donde asienta la inflamación y la obstrucción de la vía aérea. La inflamación de la vía aérea es secundaria a una compleja interacción de las células que intervienen en la inflamación, mediadores, y otras células y tejidos de las vías respiratorias. Diversos estímulos iniciales llevan a la liberación de mediadores inflamatorios, lo que conduce a la activación y la consiguiente migración de otras células inflamatorias. La reacción inflamatoria es de tipo T-helper 2 (Th2), caracterizada por la presencia de linfocitos CD4 + que secretan interleuquina (IL) -4, IL-5 e IL-13, la quimiocina eotaxina, FNT-alfa, y el leucotrienos LTB4, un producto del metabolismos de la vía de la lipoxigenasa , así como triptasa de los mastocitos. Esta respuesta Th2 es importante en la iniciación y mantenimiento de la cascada inflamatoria.

Otras células implicadas son los eosinófilos, basófilos, mastocitos, macrófagos, células T NK, y los neutrófilos. Estas células se mueven a las vías respiratorias, causando cambios en el epitelio, el tono de las vías respiratorias, y relacionado con el control neurogénico autonómico, hipersecreción de moco, alteración de la función mucociliar y aumento de la respuesta contráctil del músculo liso.

Los productos de la respuesta inflamatoria inducen la contracción del músculo liso y la consiguiente hiperreactividad. Aparecen por lo menos dos tipos diferentes de hiperreactividad, una subyacente basal de referencia fija y una variable episódica. La hiperreactividad subyacente esta posiblemente relacionada con la remodelación de las vías respiratorias, mientras que la hiperreactividad variable refleja la acción de los mediadores de la inflamación. Por último, el músculo liso bronquial en asmáticos tiene aumentada su masa, probablemente como resultado de la hipertrofia y la hiperplasia, que en estudios in vitro se muestran como con el aumento de la contractilidad.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de asma implica la realización de una anamnesis sobre factores de riesgo de asma (Tabla 1), la identificación de los signos y síntomas típicos, y la realización de pruebas de confirmación.

Tabla 1.- Factores de riesgo

Factores de riesgo fuertes

Historia familiar
Una historia familiar de asma es un factor de riesgo importante para el desarrollo del asma. Múltiples genes están implicados y predisponen a las personas a una hiper-respuesta a desencadenantes etiológicos ambientales.

Alergenos
Los alergenos comunes incluyen gatos, perros, cucarachas, los ácaros del polvo, esporas de hongos, humo de tabaco, los vapores de productos químicos, como cloro, y el polen de árboles, hierbas y pasto.
Profesiones comúnmente afectadas por alérgenos ocupacionales son panaderos, agricultores, carpinteros, y las personas involucradas en la fabricación de plásticos, espumas y pegamentos.

Historia atópica
Antecedentes de eccema, dermatitis atópica, rinitis alérgica.

Factores de riesgo débiles

Poliposis nasal
Síndrome de poliposis nasal, intolerancia a la aspirina y asma.
Los pólipos nasales se asocian con una aparición tardía en comparación con el asma infantil.

La obesidad
El aumento de las tasas de obesidad crecen paralelas a las tasas de prevalencia de asma, pero la causa de la correlación es incierta.
Los mecanismos postulados incluyen la reducción del volumen corriente pulmonar, la inflamación sistémica de bajo grado, el efecto de co-morbilidades, o una etiología común.

Reflujo gastro-esofágico
Mas prevalente en pacientes con asma mal controlada. Sin embargo, el tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones no mejora el control del asma.



Anamnesis

En la tabla 2 se resumen de los signos y síntomas claves para el, diagnostico de asma. Es necesario evaluar posibles episodios recurrentes de disnea, opresión torácica, sibilancias o tos.

La anamnesis puede ayudar a identificar las exposiciones a alérgeno que desencadenan o agravan el asma, por ejemplo, los episodios pueden ser exacerbados por la exposición a irritantes como el humo del tabaco o los vapores de los productos químicos, como la lejía. Los ataques pueden ocurrir de forma estacional o tras el contacto con animales, como gatos. El ejercicio también puede empeorar los síntomas. El diagnóstico de asma intrínseco se realiza por exclusión, es más frecuente en mujeres en la edad adulta, tiene peor pronóstico que el asma extrínseco y suele empeorar en invierno por la mayor frecuencia de infecciones respiratorias.

Exploración fisica

La exploración puede ser normal en pacientes con tos como variante de asma bronquial. El examen de las fosas nasales puede revelar la poliposis nasal o congestión nasal. El examen pulmonar revela sibilancias espiratorias. En el asma más grave, las sibilancias pueden ser audible sin el uso de un estetoscopio. En los pacientes con exacerbaciones graves, en la auscultación pulmonar puede aparecer silencio auscultatorio.

Tabla 2.- Puntos clave de la anamnesis y exploración

Presencia de factores de riesgo
Los factores de riesgo clave incluyen una historia familiar de asma, la exposición a los alergenos (por ejemplo, los ácaros del polvo, animales domésticos, humo del tabaco), o antecedentes de enfermedades atópicas (por ejemplo, eczema, rinitis alérgica).

Infección reciente del tracto respiratorio superior
Con una sinusitis reciente o resfriado común, los síntomas suelen empeorar.

Disnea
Precipitada por la exposición al alérgeno, la exposición al aire frío, humo de tabaco, o partículas, emociones, la risa. La disnea puede despertar al paciente durante le sueño.

Tos
Precipitada por la exposición al alérgeno, la exposición al aire frío, humo de tabaco, o partículas, emociones, risa. La tos puede despertar al paciente durante le sueño.


Sibilancias espiratorias
Precipitadas por la exposición al alérgeno, la exposición al aire frío, humo de tabaco, o partículas, emociones, risa. Las sibilancias polifónicas espiratorias agudas son típicas del asma.

Poliposis nasal
Aparecen como pólipos únicos o múltiples en la cavidad nasal.

 
Pruebas complementarias

El diagnóstico del asma (Tabla 3) se confirma con las pruebas de función pulmonar, como el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), capacidad vital forzada (FVC), y VEF1/CVF, que se realizan mejor cuando el paciente está bien y estable.

El flujo espiratorio máximo (PEF) servirá como una alternativa diagnostica temporal o en una situación aguda. Puede ser fácilmente realizada de forma ambulatoria o en el hogar y es útil para vigilar la evolución de la enfermedad y para monitorizar un ataque agudo. Sin embargo, el PEF no refleja el nivel de la obstrucción con la misma precisión que el FEV1 ni la relación VEF1/CVF.

En los pacientes atendidos por primera vez o durante una exacerbación aguda, se realizara hemograma y radiografía de tórax.

Tabla 3.- Pruebas complementarias.

Prueba
Resultado
Relación VEF1/CVF.
El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) / capacidad vital forzada (CVF) es la prueba diagnóstica primaria de elección. Si los resultados son normales y los signos y síntomas son consistentes con el diagnóstico de asma, a continuación, deben realizarse pruebas de función pulmonar (PFP) antes y después de una provocación con metacolina. (el FEV1 post broncodilatador debe mostrar al menos 230 ml o 14% de mejoría.). 
FEV1/FVC <80% de lo previsto
FEV1
Una caída de 20% en el VEF1 es diagnóstico.
Si los resultados son normales y los signos y síntomas son consistentes con el diagnóstico de asma, deben realizarse pruebas de función pulmonar (PFP) antes y después de una provocación con metacolina.
El FEV1 es utilizado para el seguimiento posterior por lo menos una vez al año.
La obstrucción de la vía aérea puede revertir tras la administración de un broncodilatador. Se considera significativa una mejoría del FEV 1 mayor o igual al 11-15% o mayor de 200 ml tras la administración de beta-2 agonistas. En los casos en los que hay obstrucción que no revierte con broncodilatadores se debe realizar una prueba con esteroides a dosis de 1-2 mg/kg/día durante 2-3 semanas (test de reversibilidad con esteroides). Permite saber si existe obstrucción no reversible establecida, lo que determina el tratamiento a largo plazo.
FEV1 <80% de lo previsto
Flujo espiratorio máximo (FEM) O PEAK-FLOW (PEF)
Se utiliza de forma ambulatoria en el diagnóstico y seguimiento. Una disminución del PEF indica obstrucción al flujo aéreo y se considera significativo cuando existen variaciones diarias de más del 20 %. Es especialmente útil en el diagnóstico del asma ocupacional.
Un seguimiento cotidiano del FEM debe ser considerado para: pacientes con asma persistente moderada o grave, los pacientes que tienen un historial de exacerbaciones graves, los pacientes que perciben mal obstrucción al flujo aéreo y empeoramiento del asma, o pacientes que prefieren este método de control.
La vigilancia diaria del FEM puede ser útil para: detectar cambios tempranos en los estados de enfermedad que requiere tratamiento; evaluar las respuestas a los cambios en la terapia, y permitir una medida cuantitativa de deterioro.
La monitorización del FEM durante las exacerbaciones ayudará a determinar la gravedad de las exacerbaciones y orientar las decisiones terapéuticas.
Comparación con los valores personales  o normales del paciente para la talla y el sexo.
Radiografía de tórax
Indicada en la primera presentación para excluir otras patologías, y en las exacerbaciones agudas cuando se sospecha alguna complicación tras la anamnesis y/o examen físico. También puede mostrar signos de infección en la exacerbación aguda o neumotórax.
Normal o hiperinsuflación pulmonar.
Hemograma.
Indicado en la primera presentación y en las exacerbaciones agudas cuando posibles complicaciones se sospechan a partir de la historia y el examen fisico.
Normal o eosinofilia o neutrofilia.
Test de provocación bronquial.
Pueden considerarse si la espirometría y el FEM no muestran reversibilidad ni variabilidad. Se realizan con histamina, metacolina o ejercicio: una caída del FEV 1 mayor del 20% es diagnóstica de hiperreactividad bronquial inespecífica (que es típico del asma pero puede aparecer en otras enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y fibrosis quística.
Positiva
Oxido Nítrico en aire exhalado.
Es una prueba inespecífica que refleja el fenómeno inflamatorio bronquial. En combinación con eosinofilia en el esputo, tiene una alta sensibilidad y especificidad. Sus resultados tienen una gran variabilidad entre máquinas y entre personas. Más útil en el seguimiento de los pacientes. No es una prueba estándar en la actualidad.
Incrementado
Eosinófilos en esputo.
Aumentan con la inflamación del tipo T-helper 2, reflejando el grado de inflamación en las vías respiratorias y la respuesta a los esteroides inhalados.
Limitada por la capacidad del paciente para expectorar después de la inducción de esputo. No se hace comúnmente.
Una combinación de eosinofilia en esputo  y Oxido Nítrico en aire exhalado  tiene una alta especificidad y sensibilidad.
Incrementado
IgE
Se dispone de:
IgE sérica total como marcador de rasgo atópico (se considera elevada por encima de 100 kUI/l),
IgE específica en suero frente a los alergenos sospechosos.
Positiva para alergeno
Pruebas cutáneas.
De alta sensibilidad, fundamentales para el diagnóstico etiológico siempre que exista correlación con la clínica. Útiles en el asma alérgica para identificar y dirigir la inmunoterapia alergeno.
Positiva para alergeno
Test de provocación bronquial específica con el alergeno inhalado.
Es el método de elección en los casos de asma ocupacional y en caso de no existir correlación entre la clínica, pruebas cutáneas y determinación de IgE específica.
Positiva para alergeno

Las pruebas de alergia están indicadas en pacientes con un posible componente alérgico identificado en la anamnesis, incluidas las pruebas cutáneas y los niveles séricos de IgE. Estas pruebas pueden determinar de forma fiable la sensibilidad a los alergenos perennes de interior.

La prueba de provocación bronquial (es decir, la histamina o metacolina) debe valorarse si la espirometría y el FEM no muestran reversibilidad y variabilidad.

Los niveles de óxido nítrico exhalado pueden ser usados para monitorizar a un paciente. En combinación con la eosinofilia en el esputo, tiene una alta sensibilidad y especificidad, sin embargo, no es una prueba estándar en la actualidad.

CLASIFICACIÓN

Desde la aparición del consenso internacional de asma GINA (Global Initiative for national Asthma), auspiciado por la OMS, en el año 1995, la clasificación del Asma cambia y se introduce un nuevo concepto, basado en el grado de severidad, independientemente de la etiología, pudiendo ser: leve intermitente ó persistente,  moderada ó severa, (Tabla 4). En Noviembre de 2006 se publica un nuevo documento de consenso con un nuevo giro en cuanto a la clasificación del Asma, que se basa en el grado de control de la misma, pudiendo estar el paciente controlado, parcialmente controlado ó no controlado, en virtud de los síntomas. En cada nivel de control se debe instaurar un tratamiento determinado.

Tabla 4.- Clasificación clínica del asma (antes del tratamiento)
Leve intermitente
Síntomas ≤ 2 veces a la semana
Asintomático y PEF normal entre los ataques
Los ataques son breves, con intensidad variable
Los síntomas nocturna ≤ 2 veces al mes
El VEF1 ≥ 80% de lo previsto
La variabilidad del PEF <20%.
Leve persistente
Síntomas más de 2 veces por semana pero <1 vez al día
Las exacerbaciones pueden afectar la actividad
Síntomas nocturna más de 2 veces al mes
FEV1 ≥ 80% de lo previsto
PEF variabilidad entre 20% y 30%.

Persistente moderada
Síntomas diarios
Necesidad de uso de agonistas beta de acción corta todos los días
Los ataques afectan a la actividad
Exacerbaciones ≥ 2 veces por semana y puede durar días
Síntomas nocturna> 1 vez a la semana
VEF1 mayor de 60% a <80% de lo previsto
Variabilidad del PEF> 30%.

Persistente severa
Síntomas continuos
Actividad física limitada
Exacerbaciones frecuentes
Síntomas más frecuentes durante la noche
FEV1 ≤ 60% de lo previsto
Variabilidad del PEF> 60%.

Es de destacar que la clasificación puede cambiar con el tiempo dependiendo del estado de salud del paciente. Uno de los factores en cada categoría es suficiente para clasificar a los pacientes. El asma es una enfermedad variable, por lo tanto no puede haber superposición entre categorías.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Hay que tener siempre presente otras enfermedades con presentación clínica similar que se recogen en la Tabla 5.


Tabla 5.- Diagnóstico diferencial del asma.

Adultos
Niños
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
  • Asma cardial
  • Tromboembolismo pulmonar
  • Disfunción laríngea
    • Obstrucción mecánica de la vía aérea
    • Tumoraciones benignas
    • Neoplasias.
    • Membranas glóticas
    • Cuerpos extraños
    • Estenosis postraumática laríngea o subglótica traqueal
    • Disfunción de las cuerdas vocales
    • Infiltrados pulmonares y eosinofilia
    • Neumonía eosinofílica crónica
    • Aspergilosis broncopulmonar alérgica
    • Vasculitis pulmonares
  • Parasitosis por helmintos
  • Tos secundaria a fármacos (IECA, bloqueantes beta adrenérgicos)
  • Síndrome carcinoide
  • Disnea psicógena
  • Reflujo gastroesofágico
  • Rinitis y sinusitis alérgica
  • Cuerpo extraño en traquea o bronquio
  • Disfunción de cuerdas vocales
  • Anillos vasculares
  • Laringotraqueomalacia, estenosis traqueal bronquial
  • Ganglios linfáticos engrosados o tumoraciones
  • Bronquiolitis
  • Fibrosis quística.
  • Displasia broncopulmonar
  • Enfermedad cardiaca
  • Tos crónica
  • Reflujo gastroesofágico


Bibliografía

  1. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program. Expert panel report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. August 2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
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  4. Abstract
  5. Lilly CM. Diversity of asthma: evolving concepts of pathophysiology and lessons from genetics. J Allergy Clin Immunol. 2005;115:S526-S531.
  6. Reddel HK, Taylor DR, Bateman ED, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: asthma control and exacerbations: standardizing endpoints for clinical asthma trials and clinical practice. Am J Respir Crit Care Med. 2009;180:59-99.

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