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Síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario



El cáncer de mama es el cáncer más común en mujeres, representando el 25% de todos los canceres en la mujer. Si bien la mayoría de los cánceres no se heredan, alrededor del 5% de las personas que tienen cáncer de mama y el 10% de las mujeres que tienen cáncer de  ovario tienen el síndrome hereditario de cáncer de mama y/o ovario. Se trata de un síndrome caracterizado por una mayor susceptibilidad hereditaria a contraer cáncer de mama, ovario y otros tumores. Está causado por una mutación en los genes BRCA1 y BRCA2 que se tramite hereditariamente, y que se pueden identificar mediante pruebas genéticas. Las mujeres con mayor riesgo de síndrome hereditario de cáncer de mama y/o ovario (CMOH) podrían beneficiarse de estrategias de cribado y prevención. Aunque no están basadas en una revisión sistemática, resultan de interés las recomendaciones elaboradas por el American College of Obstetricians and Gynecologists y que se encuentran disponible en: http://journals.lww.com/greenjournal/Citation/2009/04000/ACOG_Practice_Bulletin_No__103__Hereditary_Breast.33.aspx  (requiere suscripción)

Las mutaciones BRCA1 y BRCA2

Aproximadamente el 10% de los casos de cáncer de ovario y el 3 a 5% de los casos de cáncer de mama pueden deberse a mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2. En la población general, aproximadamente una de cada 300-800 personas tienen una mutación en estos genes.

Una mutación es un cambio en el ADN del gen, que ocasiona que el gen deje de funcionar. En el caso del síndrome CMOH, el gen que ha dejado de funcionar es el que normalmente previene el cáncer de mama y de ovario. Es por ello que aumentan las posibilidades de contraer dichos canceres, y además, de contraerlos a una edad más temprana que la usual. Una mujer con una mutación del gen BRCA1 tiene un riesgo del 39 a 46% de desarrollar cáncer de ovario, y una mujer con una mutación BRCA2 tiene un riesgo del 12 al 20% de desarrollar cáncer de ovario. El riesgo de cáncer de mama para una mujer con una mutación BRCA1 o BRCA2 es de 65 a 74%. En las mujeres con cáncer de mama, el riesgo a 10 años de desarrollar cáncer de ovario es del 12,7% para las mujeres con una mutación de BRCA1 y de un 6,8% para las mujeres con una mutación del gen BRCA2.

Las pruebas genéticas se realizan en una muestra de sangre y si se encuentra una mutación en el gen BRCA1 y BRCA2, se confirma el diagnóstico del síndrome CMOH. Algunas veces las pruebas genéticas no encuentran una mutación en los genes BRCA1 o BRCA2, aun en personas cuya historia clínica sugiere síndrome CMOH, lo que no significa necesariamente que la persona no tiene el síndrome CMOH. El test puede dar negativo debido a que la tecnología actual no identifica todas las mutaciones u otros genes, no identificados aún,  que puedan causar el síndrome CMOH.  Un tercer resultado posible pero raro es una variante. Una variante es un cambio genético que no brinda información clara con respecto a los riesgos de contraer el cáncer. En estos casos, es posible que se deban realizar pruebas adicionales para aclarar el resultado.


Evaluación del riesgo y consejo médico

El cribado del  síndrome CMOH debe incluir preguntas específicas sobre la historia personal  del paciente y antecedentes familiares de cáncer de mama y de ovario, la evaluación de riesgos, educación y consejo médico.

El estudio genético se recomienda en las mujeres cuya probabilidad de tener una predisposición hereditaria al cáncer de mama y de ovario es mayor del 20 a 25%. En las mujeres cuya probabilidad de tener una predisposición hereditaria al cáncer de mama y de ovario es mayor del 5 al 10% y no alcanza el 20% el estudio genético aunque no existen bases para recomendarlo los expertos consideran que puede ser útil (Tabla 1).

Las pacientes que han sido diagnosticadas de cáncer de ovario de alto grado de malignidad, cáncer peritoneal primario, o cáncer de las trompas de Falopio también se pueden beneficiar del estudio genético debido a la alta prevalencia de la mutación BRCA1 o BRCA2 en estas poblaciones.
 
Tabla 1.- Criterios para la realización de estudio genético


Población
Criterio
El estudio genético se recomienda en mujeres cuya probabilidad de tener una predisposición hereditaria al cáncer de mama y de ovario es mayor de 20-25%.
Mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama y de ovario *
Mujeres con cáncer de ovario * y un pariente cercano** con cáncer de ovario, cáncer de mama premenopáusico, o ambos
Mujeres con cáncer de ovario* que son de ascendencia judeo-asquenazí
Mujer de 50 años y más jóvenes con cáncer de mama* y un familiar cercano** con cáncer de ovario o cáncer de mama masculino a cualquier edad
Mujeres de ascendencia judía asquenazí en los que el cáncer de mama fue diagnosticado a los 40 años o menos.
Mujeres con un pariente cercano** con una mutación conocida BRCA1 o BRCA2
 

El estudio genético puede ser útil en mujeres cuya probabilidad de tener una predisposición hereditaria al cáncer de mama y de ovario es mayor del 5-10%
Mujeres con cáncer de mama a los 40 años o menos.
Mujeres de cualquier edad con cáncer de ovario, cáncer peritoneal primario, o cáncer de las trompas de Falopio de alto grado de malignidad e histología serosa.
Las mujeres con cáncer de mama bilateral (sobre todo si el primer caso de cáncer de mama fue diagnosticado a los 50 años o menos).
Las mujeres con cáncer de mama a los 50 años o menos y un pariente cercano** con cáncer de mama a los 50 años o menos.
Las mujeres de ascendencia judía asquenazí con cáncer de mama a los 50 años o menos.
Mujeres con cáncer de mama a cualquier edad, y dos o más familiares cercanos** con cáncer de mama a cualquier edad (sobre todo si al menos un caso de cáncer de mama fue diagnosticado a los 50 años o menos)
Mujeres no afectadas con un pariente cercano** que cumple uno de los criterios anteriores


* El cáncer de peritoneo y de las trompas de Falopio se deben considerar parte del espectro del síndrome hereditario de cáncer de mama y/o ovario.
** Familiar cercano se define como un familiar de primer grado (madre, hija, hermana) o un pariente en segundo grado (abuela, nieta, tía, sobrina).
 Tomado de Am Fam Physician. 2009. 15;80(12):1505-1507.

Como parte del asesoramiento genético, se deben explicar los posibles resultados de las pruebas genéticas; los resultados positivos, negativos y dudosos. Antes de la realización de pruebas genéticas las pacientes deben ser conscientes de las diferentes opciones de detección precoz, quimioprevención y cirugía de reducción de riesgos. También recomiendan informar de las posibles implicaciones psicológicas  e impacto en los familiares de las pruebas genéticas, así como los costes y la cobertura de los seguros de los pacientes.

Planes de reducción del riesgo del cáncer de mama

Los métodos de detección precoz incluyen el examen semestral clínico de las mamas, y anualmente mamografía y resonancia magnética nuclear de las mamas,  (la mamografía y la resonancia magnética se pueden programar alternándolas cada 6 meses) a partir de los 25 años de edad o más temprano, tomando como referencia la edad de inicio del cáncer en el familiar de  la paciente.

Estudios preliminares sugieren que la prevención con tamoxifeno puede reducir el riesgo de cáncer de mama en un 62% en mujeres con mutaciones BRCA2, aunque no reduce el riesgo en mujeres con mutaciones BRCA1.

La cirugía profiláctica con mastectomía bilateral ha demostrado reducir el riesgo de cáncer de mama en más de 90 a 95%, dependiendo del tipo de procedimiento de la mastectomía. El procedimiento más eficaz es la mastectomía total, que elimina el tejido de seno, pezón y la areola. Se debe informar a las pacientes sobre los efectos psicosociales y las posibles complicaciones.

La salpingo-ooforectomía ha demostrado una reducción del riesgo de cáncer de mama del 40-70%. Esta protección se limita a mujeres premenopáusicas en el momento de la cirugía. Las portadoras de la mutación BRCA2 pueden experimentar un mayor efecto protector que las portadoras de la mutación BRCA1.

Planes de reducción del riesgo del cáncer de ovario y de trompa de Falopio.

Los procedimientos actuales de cribado no permiten detectar el cáncer de ovario en una etapa lo suficientemente precoz como para curar la enfermedad. Las mujeres deben ser informadas de que no se dispone de ninguna prueba de cribado que reduzca la mortalidad por cáncer de ovario en las poblaciones de alto riesgo. Sin embargo, en las mujeres con mutaciones de los genes BRCA1 o BRCA2 debido al alto riesgo de cáncer de ovario y de cáncer de trompa de Falopio, se recomienda la determinación periódica del antígeno CA 125 y la realización de ecografía transvaginal. La exploración debe comenzar entre los 30 y 35 años de edad, o 5 a 10 años antes que la edad más temprana del primer diagnóstico de cáncer de ovario en la familia de la paciente.

Aunque algunos estudios han demostrado los beneficios y la magnitud de la reducción del riesgo de cáncer de ovario con el uso de anticonceptivos orales en mujeres con una mutación BRCA, más del 50%,  esto no ha sido demostrado consistentemente en la población general de bajo riesgo. Por otro lado, algunos estudios sugieren que el uso de anticonceptivos orales aumenta el riesgo de cáncer de mama en mujeres con mutaciones de los genes BRCA. Se debe informar de los riesgos y beneficios de los anticonceptivos orales con los pacientes que tienen mutaciones BRCA1 o BRCA2. El embarazo se ha asociado con un menor riesgo de cáncer de ovario en mujeres con una mutación de los genes BRCA.

La salpingo-ooforectomía de los ovarios normales y de las trompas de Falopio se debe ofertar a las mujeres con una mutación BRCA a partir de los 40 años o después de tener hijos. Este procedimiento se ha demostrado que reduce el riesgo de cáncer de ovarios, de las trompas y el cáncer peritoneal en un 85 a 90%, y así mismo disminuye la mortalidad general.

Planes de reducción del riesgo para mujeres con test genéticos negativos

Las pruebas genéticas actuales no permiten identificar todas las mutaciones que existen en los genes BRCA. Los estudios sugieren que el cáncer de mama es causado por una mutación BRCA en al menos la mitad de las familias con cuatro o más casos de cáncer de mama. Las mujeres con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama con un resultado negativo en el test genético deben ser sometidas a cribado, quimioprevención y tratamiento quirúrgico en base a su historia familiar. Sin embargo, en las mujeres con antecedentes personales o familiares de cáncer de ovario con un resultado negativo en el test genético, la evidencia actual disponible es insuficiente para recomendar el cribado.

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