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El desarrollo profesional continuo como estrategia de mejora de la calidad.


Introducción

El papel de la medicina y el concepto de salud no son principios inamovibles, sino que están sujetos a los cambios culturales de una sociedad dinámica en continua renovación. Actualmente responder a las expectativas y necesidades de salud individual y colectiva es el principal objetivo de los servicios sanitarios. Desde esta perspectiva, la formación médica tiene como principal misión la de capacitar en las competencias que se requieren para atender las necesidades de salud y promover la mejora continua en la atención sanitaria. Las figuras 1 y 2 sintetizan el cambio de escenario surgido del cambio de enfoque, centrado clásicamente en la enfermedad, en la tecnología y en el conocimiento, por un enfoque actual centrado en la competencia profesional. Competencia que pueda satisfacer las expectativas y necesidades de los ciudadanos y que permita ofertar unos servicios sanitarios de calidad.

La formación del médico como un continuum

La educación médica se enfrenta a una serie de desafíos en las distintas etapas relacionadas con los distintos momentos evaluativos que se producen a lo largo de la carrera médica: formación de grado, postgrado y formación continuada-desarrollo profesional continúo. Estos desafíos nos llevan a considerar la formación del médico como un continuum.

El concepto del continuum de la educación medica ha estado clásicamente ligado con la necesidad del aprendizaje ininterrumpido a lo largo la vida del medico. En la actualidad, más bien, se relaciona con la necesidad de diseñar estrategias para enlazar eficazmente la formación con la práctica médica. Este nuevo enfoque nos hace considerar la formación del médico como un proceso permanente y continuo, para impulsar y fomentar la eficiencia de las organizaciones sanitarias. Supone aplicar un método para desplegar y evaluar de forma integral la formación médica en sus tres fases (grado, postgrado y formacion continuada-desarrollo profesional continuo), tomadas como un macroproceso único, sin fisuras, que conduzca directamente al producto, el profesional competente, que tenga un impacto positivo en las necesidades de salud de la población.

En este artículo se realizan algunas reflexiones sobre la tercera etapa del continuum de la educación médica, la más larga de todas y la que sucede a los estudios de grado y especialidad.

La formación continuada

La formación continuada (FC) ha venido siendo la herramienta que el médico ha utilizado ancestralmente para mantener al día sus conocimientos. El Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud en el año 1973 la definía como: “Aquella formación que un médico sigue después de finalizar su instrucción médica básica o, en su caso, después de terminar cualquier estudio adicional para ejercer la carrera de médico general o de especialista”. En nuestro ámbito, la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud, subraya además que no esté enfocada a obtener un nuevo título, especialidad o diplomatura.
Los continuos avances en el campo de la medicina hacen que, la FC constituya una herramienta fundamental para el profesional sanitario, siendo un elemento primordial para el desarrollo profesional, además de una garantía para los usuarios del sistema sanitario, y por tanto debe considerarse un compromiso y una obligación del profesional y de las Administraciones Sanitarias.

Sin embargo, a pesar de su importancia, la organización de la FC y su evaluación ha estado escasamente regulada. Es un sistema muy abierto en el que además del propio profesional, participan sociedades científicas, colegios profesionales, la administración sanitaria, universidad, sindicatos, la industria farmacéutica, y diversas entidades privadas. Además, las modalidades de actividades formativas son también muy variadas, tienden a clasificarse en tres categorías: a) actividades formales ya sea presenciales u on-line (cursos, seminarios, jornadas, congresos, conferencias, videoconferencias) b) actividades de formación en el puesto de trabajo (autoaprendizaje en la practica, estancias en otros centros, interconsultas docentes, y sesiones con compañeros, etc y c) autoformación mediante material educativo (libros, revistas, CD Rom, o materiales de la Web). Circunstancias que posibilitan que cualquier agente, público o privado, pueda convertirse en proveedor de formación y organizar actividades formativas.

Este marco ha conducido en las últimas décadas a una proliferación extensa de actividades formativas no suficientemente evaluadas ni valoradas en su contribución a la labor formativa. De ahí la necesidad de establecer un enfoque de la FC acorde a los objetivos estratégicos de las instituciones y que también responda a las necesidades de los profesionales, así como un sistema de acreditación y evaluación que vele por la calidad de la formación y reconozca el esfuerzo del profesional.

Paralelamente, se están produciendo importantes cambios en la formación de grado y postgrado, que junto con la necesidad de garantizar el continuum de la educación médica están conduciendo a la configuración de un nuevo escenario.

La universalidad o globalidad del enfoque

La convergencia de los principios de la FC en todo el mundo se está produciendo gracias a una mejora de la comunicación entre universidades, instituciones educativas, instituciones reguladoras, sociedades científicas, colegios profesionales y asociaciones médicas. Estas también han estado influenciadas por la mayor movilidad de los médicos y la internacionalización creciente de la medicina, con el soporte de acuerdos que permiten el intercambio internacional de médicos entre diferentes partes del mundo. Sirvan como ejemplo los Estándares Globales en Educación Médica para una mejor Atención Sanitaria de la Federación Mundial para la Educación Médica (WFME) aprobados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Asociación Médica Mundial (WMA) Por otra parte, asistimos a una redefinición internacional del perfil del profesional en sus distintos niveles. Se definen los requerimientos mínimos que ha de reunir el nuevo médico; se enuncian los valores que deben adornar al nuevo profesional (base del “profesionalismo”); se definen y evalúan las necesidades exigibles a un especialista; e incluso, se ordenan los requisitos merecedores de una eventual recertificación del profesional.

Cambio de objetivos: de los conocimientos a la competencia.

Al igual que en las etapas de grado y postgrado, las necesidades del nuevo contexto exigen definir el producto de la formacion continuada, un profesional competente (Figura 2), que pueda responder a las necesidades y expectativas de salud de la población. En consecuencia se está produciendo un cambio de objetivos de la FC, pasando del conocimiento como objetivo prioritario, a formar profesionales en el amplio conjunto de la competencia profesional, entendida ésta como “El grado de utilización de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio asociados a la profesión en todas las situaciones que se puedan confrontar en el ejercicio de la práctica profesional”. Kane (1992)

Cambio del modelo educativo: de la enseñanza al aprendizaje.
Con el cambio de modelo educativo se pretende crear un entorno de aprendizaje continúo que capacite a los profesionales para seguir aprendiendo a lo largo de toda la vida, “aprender a aprender”, y que les permita permanecer receptivos a los cambios conceptuales, científicos y tecnológicos que vayan apareciendo durante su actividad laboral. Se fomenta pasar de un modelo basado en la acumulación de conocimientos a otro fundamentado en una actitud permanente y activa de aprendizaje. En este contexto, las teorías sobre educación de adultos en general asumen que las personas mayores confían en sus experiencias como fuente importante de motivación para aprender y que, por otra parte, se estimulan más para aprender por un problema que por un tema (“enseñanza basada en problemas”). Se enfatiza, además, el concepto de aprendizaje autodirigido, que destaca que el que aprende no sólo debe ser el foco del proceso, sino el conductor de su proceso educativo, planteando una enseñanza centrada en el discente. En los principios de la educación de adultos, la experiencia previa es la mejor fuente educativa y el aprendizaje que se puede poner en práctica inmediatamente es el más valorado.

Cambio en los modelos organizativos: de la acreditación de actividades formativas a la acreditación de los centros proveedores de formacion continuada.

En España la creación de un modelo de acreditación de actividades de FC comienza a generalizarse en 1997 con la constitución de la Comisión de Formación Continuada (CFC) del Sistema Nacional de Salud. La puesta en marcha de esta Comisión, que comenzó a acreditar actividades de FC en 1998, supuso la unificación de criterios sobre la valoración de estas actividades y la utilización del mismo instrumento de evaluación para todas las comisiones autonómicas de FC. El sistema de acreditación establece garantías acerca de la existencia de unos mínimos requerimientos formales en el planteamiento de cualquier actividad de FC (justificación de la actividad, objetivos docentes explícitos, metodología docente adecuada a los objetivos propuestos considerando la evidencia disponible, pertinencia de la actividad respecto al perfil del profesional al que se dirige, metodología de evaluación, duración en horas lectivas, numero de alumnos, recursos disponibles, entre otros).

Sin duda, el modelo de acreditación de las actividades de FC durante estos años se ha mostrado útil entre otras razones para: a) Mejorar el diseño de la oferta formativa. b) Ofrecer un mecanismo de valoración de las actividades formativas que sirva de guía u orientación a los distintos agentes del sistema sanitario para seleccionar la oferta, la demanda y los usos de la FC y sus productos, de acuerdo con sus preferencias y necesidades educativas y c) Atestiguar la participación en las actividades de FC. Estos aspectos demuestran la importancia de continuar impulsando el sistema de acreditación de actividades de FC.

Sin embargo, considerando la singularidad de la FC como tarea y su elevado cometido social, lo cierto es que, sin una mejora de los centros proveedores de FC y de sus prácticas de gestión será difícil adaptarse a los nuevos tiempos, y así poder seguir contribuyendo eficazmente desde la FC al progreso profesional y de nuestras instituciones sanitarias.

La progresiva configuración de las sociedades modernas como sociedades del conocimiento y del saber está incrementando las expectativas con respecto al papel de la FC, lo que se traduce en demandas generalizadas de mejora del rendimiento de las instituciones proveedoras de FC. Paralelamente, esa aceleración de los procesos de cambio que es característica de las sociedades avanzadas ha repercutido en el mundo sanitario haciendo más complejas sus funciones y más difícil la consecución de las metas que le son propias.

La visión que en esta nueva circunstancia se requiere de las instituciones proveedoras de FC ha de impulsar un significado integral o global de la gestión, que concierne a las personas, a los recursos, a los procesos, a los resultados y a sus relaciones mutuas. Esta nueva perspectiva resulta necesaria en el actual contexto para poder asegurar con garantías de éxito la FC.

La Calidad Total, como filosofía de gestión de las organizaciones de nuestro entorno, constituye una referencia adecuada que asume estos planteamientos y que puede resultar por ello del máximo interés para las instituciones planificadoras y proveedoras de FC.

Introducir la cultura de calidad en los centros planificadores y proveedores de FC, como instituciones de la administración sanitaria, colegios profesionales, sociedades científicas, fundaciones, determinadas instituciones privadas, y trasladarla a su ámbito de gestión de la formación continuada, de tal forma que permita la mejora continua de sus procesos y resultados, supone entre otras medidas implantar sistemas de gestión de calidad como EFQM o ISO 9001:2000

Nuevo enfoque de la evaluación: de la evaluación de la reacción del alumno a la evaluación de la competencia.

Si el objetivo de un nuevo modelo de FC es la competencia profesional, lo importante sería evaluar si tal competencia ha sido adquirida por los profesionales; de lo que se trataría, por tanto, sería de evaluar en qué medida las grandes metas de la formación en competencia son alcanzadas.

De la formación continuada al desarrollo profesional continuo y a la carrera profesional

En España a lo largo del continuum formativo de los médicos la evaluación del tercer periodo formativo durante el ejercicio profesional no ha estado operativo, como tampoco han estado operativos los niveles de reconocimiento, esto es, la re-colegiación (en nuestro país podría considerarse sinónimo de re-licencia) y el mantenimiento de la certificación, conocida habitualmente como re-certificación de una determinada especialidad. Sin embargo, la necesidad del mantenimiento y mejora de la competencia profesional y su reconocimiento, entre otras razones, está generando que la clásica idea de FC esté siendo sustituida por la más amplia y novedosa de Desarrollo Profesional Continuo Individual (DPCi). Este concepto incorpora la práctica totalidad del marco conceptual de la clásica FC pero ampliándolo con la incorporación de nuevos componentes. El DPCi se define como “el proceso de avance progresivo del médico desde el estadio inicial de principiante profesional hacia los estadios de profesional experto o de maestría profesional”. Los objetivos fundamentales del DPCi son: a) mantener y mejorar la competencial profesional individual, b) garantizar la calidad de la actuación profesional, c) reconocer el esfuerzo individual en el mantenimiento de la competencia, y d) reconocer las capacidades de adaptación a los cambios y a las necesidades. Para el médico el DPCi ha de basarse en el desarrollo de facetas asistenciales, docentes, de investigación, de gestión y la necesaria FC

El arsenal de instrumentos de evaluación del DPCi: evaluación de la competencia, formación continuada reglada, asistencia, docencia, investigación, gestión, portafolio, etc, es numeroso, pero aún no se dispone de las suficientes evidencias sobre su validez y fiabilidad. Actualmente no existe ningún instrumento que, per se, sea capaz evaluar el DPCi, sólo la combinación de varios elementos lo podría conseguir, aspecto que hace muy compleja la evaluación y afecta directamente a la factibilidad de la misma.

Sin embargo, a nivel internacional son diversas las experiencias sobre DPCi y recertificación que se vienen desarrollando en EEUU, Canadá, Australia, Reino Unido, etc. La propia WFME ha hecho públicos recientemente los estándares globales del DPC. En ellos se insiste en la necesidad de que tras la formación básica y especializada, el profesional siga en un continuo proceso de renovación que ha de afectar no sólo a sus conocimientos sino también a sus habilidades y a sus actitudes básicas.

En el caso de España aunque la Ley General de Sanidad, encomienda de forma expresa a los Servicios Sanitarios la implantación de las actuaciones necesarias para la formación continuada de su personal, su desarrollo no se ha comenzado a producir hasta recientemente. En la actualidad asistimos a un cambio importante en la regulación de la FC (Tabla 1). La publicación de la LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), regula en su capitulo IV la formación continuada, sus principios generales, Comisión de FC, Acreditación de la FC y el Desarrollo Profesional y su reconocimiento, definiéndolo como “el reconocimiento público, expreso y de forma indivualizada, del desarrollo alcanzado por un profesional sanitario en cuanto a conocimientos, experiencia en las tareas asistenciales, docentes y de investigación, así como en cuanto al cumplimiento de los objetivos asistenciales e investigadores de la organización en la que presta sus servicios”, contemplando explícitamente la posibilidad de que a través de las actividades de FC se pueda acceder a unas nuevas titulaciones no consideradas anteriormente: los diplomas de acreditación y de acreditación avanzada. Este capítulo no se ha desarrollado por ahora pero todo hace prever que en un futuro no muy lejano lo será y clarificará los papeles respectivos de las distintas organizaciones implicadas en la FC y el modelo de evaluación de la re-certificación. Por otra parte, algunas sociedades científicas y colegios profesionales están avanzando notablemente en la definición de competencias y diseñando un portafolio ligado al DPCi. Sin duda, la incorporación del DPCi en la profesión medica será en un futuro una adecuada estrategia para incorporar la re-certificación de una determinada especialidad.
Por otro lado, la LEY 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud, contempla de forma explícita el carácter de derecho y deber de la FC para el personal estatutario, regulándose con cierto detalle las condiciones y limites de los permisos por formación y su reconocimiento a través de la Carrera Profesional (CP). Esta Ley viene experimentando un desarrollo muy activo, a medida que los gobiernos de las distintas Comunidades Autónomas aprueban los decretos-reglamentos correspondientes para desplegar su propia CP.

Llegados a este punto, al encontrarse estrechamente relacionados DPCi y CP desde una perspectiva cronológica y compartir algunos aspectos técnicos, se pueden mezclar o confundir sus conceptos y objetivos, La mezcla y confusión conceptual entre DPCi y CP se plasma en el propio articulado de la LOPS. Ésta en su título tercero desarrolla los principios generales comunes y homologables del “desarrollo profesional y su reconocimiento”, pero cuando se analiza su contenido se observa que incluye principalmente elementos más propios de a CP que del DPCi. En este marco legal poco clarificador, conviene introducir una diferenciación entre lo que supone el DPCi y la CP (Tabla 2). Mientras que aquel se centra en el desarrollo profesional y competencial, la CP lo hace en el laboral y salarial. Por otro lado, si el primero viene relacionado estrechamente con las iniciativas de autorregulación (o corregulación) de las organizaciones profesionales, la segunda lo hace con las organizaciones sindicales y con los agentes empleadores. Sin embargo, resulta razonable esperar que según se avance en el DPCi y su sistema de evaluación, este se incorpore a la CP, de manera que, la CP sea el resultado de la valoración de diferentes elementos del DPCi en relación con el contexto laboral del profesional sanitario

Consejos prácticos
  • En el continuum de la educación médica se pueden distinguir tres niveles diferentes de evaluación: al finalizar la formación de grado, al finalizar la formación postgraduada con propósitos de certificación de la especialidad y durante el ejercicio profesional con propósitos de promover el DPCi y la carrera profesional.
  • Estos tres niveles deben ser considerados como subprocesos de un macroproceso único, sin fisuras, que conduzca directamente a un producto, el profesional competente, que tenga un impacto positivo en las necesidades de salud de la población. La tabla 3 sintetiza la evolución previsible del enfoque de la gestión de la formación
  • Es necesario dirigir acciones a definir las competencias y los modelos de evaluación para estos tres niveles, que serán necesariamente diferentes y complementarios, no sólo en cuanto a contenidos sino también en cuanto a métodos a utilizar.






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