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Aprendiendo a diseñar procesos en los centros sanitarios


INTRODUCCIÓN

Las organizaciones sanitarias actuales se encuentran en un entorno competitivo donde los sistemas de gestión de la calidad deben orientarse hacia modelos que respondan a los conceptos de excelencia vigentes. En el ámbito sanitario se han observado cambios notables en las características epidemiológicas de la población, perfiles de morbimortalidad, necesidades y expectativas sociales, cambios tecnológicos, así como de aspectos organizativos y eficiencia de las instituciones. Ello ha conducido a establecer marcos de gestión que han ido evolucionando desde una perspectiva meramente centrada en el producto final, donde priman las características intrínsecas del producto o servicio, pasando por la orientación hacia las necesidades y expectativas del cliente/usuario donde la prestación sanitaria debe asumir compromisos y estándares sobre la atención y sus resultados, hasta finalmente comenzar a implantar en las propias organizaciones sanitarias el marco de sistemas de gestión de la calidad total, lo que constituye un factor estratégico de extraordinaria relevancia.

La gestión y mejora de procesos se sitúa como uno de los pilares sobre los cuales se asienta la gestión de la calidad total; en los dos modelos de gestión definidos tanto por la ISO como por el modelo de excelencia EFQM, el enfoque basado en procesos es un principio básico para la obtención de resultados eficientes y satisfactorios para el cliente y todos los grupos de interés. “La gestión por procesos permite a las organizaciones actuar de manera más efectiva cuando todas sus actividades interrelacionadas se comprenden y gestionan de manera sistemática, y las decisiones relativas a las operaciones en vigor y las mejoras planificadas se adoptan a partir de información fiable que incluye las percepciones de todos los grupos de interés”.

La gestión de los procesos orientados al usuario-cliente constituye, de acuerdo con este marco de referencia, una de las piezas clave para el funcionamiento de una organización, con la máxima eficacia y eficiencia. En este contexto, en las organizaciones sanitarias el proceso asistencial es el núcleo central del modelo EFQM de excelencia, y el nexo de unión entre profesionales y ciudadanos, y es a este nivel donde la correcta integración del conocimiento, la evidencia científica disponible sobre la eficacia, la efectividad, la eficiencia y la seguridad de un procedimiento clínico concreto, por una parte, y del soporte organizativo necesario, mediante la estandarización de la práctica clínica a través del uso de protocolos, guías de práctica clínica y vías clínicas, por otra, deben permitir evolucionar nuestras organizaciones sanitarias hacia la excelencia.
  
BASES FUNDAMENTALES DE LA GESTIÓN POR PROCESOS

Clásicamente la organización de las empresas se ha inspirado en el modelo taylorista, mediante el cual estructuras verticales (departamentos, servicios, unidades, etc) esencialmente independientes se encargaban de controlar su parte en el proceso. Estos sistemas comenzaron a implantarse a principios del siglo XX y cumplieron, sin duda, su objetivo principal: el aumento de la productividad. Las empresas empleaban este esquema y lograban unos resultados no soñados hasta ese momento. Muchas de las organizaciones actuales aún funcionan con dicho modelo; sin embargo, se ha evidenciado que muchos de los problemas se generan precisamente en los períodos del proceso que se sitúan entre las actividades de los Departamentos o Servicios, apareciendo lagunas jerárquicas y funcionales que acarrean la aparición de islas organizativas. Por ejemplo, en los procesos clínicos es común observar las demoras o repeticiones de pruebas o las interferencias de tratamientos cuando el paciente va circulando por distintos Servicios o Áreas. Casos típicos son los pacientes vistos por múltiples especialistas por padecer pluripatologías.

Si pensamos en el proceso asistencial como núcleo de la actividad profesional en el sistema sanitario y analizamos cómo se le contempla desde el interior del propio sistema, advertimos que hay interpretaciones muy distantes, dependiendo del profesional, del nivel asistencial o de la estructura organizativa desde la que se actúe. Habitualmente, el proceso asistencial se delimita según el área de responsabilidad o de conocimiento que el profesional establece o, más bien, tiene asignada. Sin embargo, la realidad es bien distinta: el proceso asistencial comienza con un ciudadano que demanda una atención y debe, por tanto, finalizar con el mismo ciudadano atendido en su demanda, lo cual ha de realizarse a través de una serie de flujos de trabajo de calidad que contribuyan a obtener el mejor resultado posible de forma eficiente.

La gestión por procesos determina una nueva visión de la organización, más orientada a las expectativas que tanto clientes como profesionales esperan y, por lo tanto, a la resolución de problemas de acuerdo con un enfoque más lógico: una visión horizontal de la organización mediante el análisis de los flujos de trabajo que intervienen en el desarrollo de los diferentes procesos, ya sea de producción o de servicio, intentando en todo momento añadir valor a esa cadena de acciones con el fin de provocar una mejora de los resultados. La gestión por procesos nos propone organizaciones menos complejas y más planas desde la perspectiva de la estructura jerárquica; organizaciones en las que, sin embargo, se torna necesaria una mayor coordinación en las actuaciones y una cultura de mejora continua claramente establecida, cuyos elementos clave para garantizar la prosperidad, e incluso la supervivencia de la empresa, son la cooperación y la orientación al cliente. La gran aportación de esta metodología es que hace predominar el proceso, orientado al cliente, sobre la función, centrada en la propia organización. (Figura1).



Figura 1.- Diferencias entre los modelos de gestión vertical y horizontal.

En el ámbito de las organizaciones sanitarias los elementos que aporta la gestión por procesos se resumen en los siguientes aspectos:
  • Enfoque centrado en el usuario. La gestión por procesos centra las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expectativas, fijando los atributos sobre las necesidades y expectativas del cliente, calidad de requerimientos, calidad de especificaciones y calidad del proceso a realizar.
  • "Procesos" frente a "procedimientos", para delimitar adecuadamente el alcance del sistema de gestión. El proceso establece una relación sobre qué es lo que debe realizarse, mientras que el procedimiento se centra en cómo debe realizarse, señalando que, entre otros aspectos, esencialmente el procedimiento permite que se realice una actividad, mientras que el proceso permite centrarse en el resultado y proporciona la información adecuada a las distintas fases individuales y responsabilidad final del proceso.
  • Realizar un análisis de barreras y limitaciones de la gestión funcional de la organización para orientarse hacia la competitividad, identificando las áreas/procesos críticos de la empresa que ofrecen un valor añadido.
  • Innovación y sinergia, y flexibilidad para responder ágilmente al entorno mediante la mejora continua estructurada.
  • Definir la identificación, descripción y secuencia de procesos, resaltando la necesidad de la productividad organizativa global frente a la individual, donde cada departamento o servicio añade su valor a la contribución final, que es el resultado.
  • Asignación de responsabilidades, indicadores y mecanismos estructurados de medición y control de todo el flujo del proceso.
  • Evaluar los puntos críticos del proceso, bajo una metodología correcta, y utilizando la mejora continua para reducir la variabilidad general.
  • Implicación de los profesionales en la gestión clínica, convirtiéndolos en los motores del cambio y en los protagonistas de las aportaciones para la mejora permanente y la integración de innovaciones.
  • Incorporación de la metodología de la medicina basada en la evidencia en la definición de las actividades que deben incorporarse en los procesos.
  • Disminución, en la medida de lo posible, de la variabilidad de la práctica clínica, al establecer indicaciones médicas o quirúrgicas en todo el proceso subsiguiente a través de vías clínicas.
  • Incorporación de un sistema de información integrado que permita evaluar las intervenciones para la mejora continua.
  • Finalmente, la gestión de procesos integrados, al abordar la organización sanitaria de manera horizontal, favorece la continuidad de la asistencia y la coordinación entre niveles asistenciales y departamentos.

ELEMENTOS CONCEPTUALES SOBRE PROCESOS
  • Proceso: Un proceso es un conjunto de actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se encadenan de forma secuencial y ordenada para conseguir un servicio que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente al que va dirigido. En una Organización se desarrollan un conjunto de procesos que deben interactúan armónicamente para responde a los cambios internos y externos. En un proceso, cuyo fin es la generación de unos productos o servicios, se diferencian entidades operacionales de inferir nivel llamadas actividades que a su vez están constituidas por tareas
  • Tarea: Unidad operacional mas elemental, actuación concreta a realizar en un tiempo limitado.
  • Actividad: Es la suma de tareas. La secuencia ordenada de actividades da como resultado un proceso.
  • Cliente de un proceso: es la persona, departamento o estructura organizativa,  empresa que recibe el producto o servicio generado en ese proceso. El cliente de un proceso puede ser externo o interno a la propia organización.
  • Procedimiento: Forma específica de llevar a cabo una actividad. En muchos casos los procedimientos se expresan en documentos que contienen el objeto y el campo de aplicación de una actividad; qué debe hacerse y quién debe hacerlo; cuándo, dónde y cómo se debe llevar a cabo; qué materiales, equipos y documentos deben utilizarse, y cómo debe controlarse y registrarse.
  
TIPOS DE PROCESOS EN UNA ORGANIZACIÓN

Todos los procesos tienen algo en común: generan servicios cuyo resultado crea valor para su usuario o cliente. Sin embargo, no todos tienen la misma influencia en la actividad principal de la organización. Por ello es necesario definir una clasificación de procesos que nos facilite identificar y ordenar procesos en una organización.

A continuación presentamos una de las clasificaciones más utilizadas y eficaces para la identificación de procesos en cualquier organización. Esta clasificación diferencia tres grandes topologías de procesos (Figura 2):


Figura 2.- Tipos de procesos de una organización

  • Procesos estratégicos. Vinculados a la actividad estratégica de la empresa, proporcionan información sobre las responsabilidades en planificación y normativa, para guiar la organización hacia el cumplimiento de los procesos clave. En el ámbito asistencial podrían corresponder al plan estratégico, plan de calidad, programas y contratos de gestión sanitaria, objetivos institucionales, voz del cliente, voz de los profesionales, Plan de I+D+i, Plan de Formación Continuada, etc.
  • Procesos operativos o clave. Se relacionan directamente con la prestación del servicio o producto, y se sitúan en relación directa con el usuario. Correspondería a procesos de carácter clínico asistencial, y se deberían delimitar por factores como la prevalencia del problema, el impacto social, la magnitud del cambio el potencial de mejora, la repercusión económica y en la satisfacción, factibilidad en su abordaje, etc. Ejemplos de macroprocesos son: Urhencias, Consulta Hospitalización, Hospital de dia, Consulta a domicilio, etc. (Figura 1). En la tabla 1 se exponen unos ejemplos de subprocesos elaborados por el SAS
  • Procesos de soporte o apoyo. Ofrecen los recursos necesarios para la prestación de los anteriores. Se incluyen por ejemplo laboratorio, hostelería, almacén, inversiones, compras y suministros, etc.

MAPA Y ARQUITECTURA DE PROCESOS

El mapa de procesos supone un modelo de representación gráfica de la estructura organizativa que conforma el sistema de gestión de una organización, lo que se traduce en un diagrama representativo de una realidad más compleja, visualizando las interrelaciones internas y puntos de contacto comunes, facilitando el análisis de las áreas de mejora que deben abordarse y despreciando aquellas que no generan valor añadido para el objetivo final.

La arquitectura del enfoque por procesos precisa contemplar ciertos aspectos:
  • Modelado de procesos. La modelización facilita comprender las relaciones que existen, de tal modo que se entiende el proceso en su conjunto y permite anticipar el resultado en el cliente.
  • Formalmente el soporte del modelado se sustenta en el lenguaje IDEF0 (Integration Definition for Function Modeling -National Institute of Standards of Technology- USA 1993), si bien el método se remonta al formato SADT (Structured Analysis and Design Technique -US Air Force-1973). Los niveles de representación gráfica resumen en el nivel 0 los macroprocesos de la organización (Figura 3), en el nivel 1 y 2 la visualización de procesos y subprocesos relacionados (Figuras 4), el nivel 3 muestra la operativización mediante diagramas de flujo o algoritmos (figura 5), pudiendo especificarse algún nivel adicional (nivel 4 por ejemplo) a modo de vía clínica.


Figura 3.- Nivel 0 de arquitectura de procesos: los macroprocesos de la organización
• Ataque Cerebro Vascular         
• Diabetes
• Atención al enfermo  pluripatológico • Demencias
• Cáncer de Cérvix y útero         
• Embarazo, Parto y puerperio
• Cáncer de Mama                    
• Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
• Catarata                                 
• Fractura de Cadera
• Amigdalectomía/Adenoidectomía
• Hepatitis vírica
• Anemias
• Hernias abdominales
• Arritmias
• Insuficiencia venosa crónica
• Asma del adulto
• Otitis
• Asma infantil
• Politraumatizados
• Cáncer Colorrectal
• Prótesis articulares
• Cáncer de piel
• Síndrome febril de larga duración

• Cefaleas                                 
• Hiperplasia Prostática /Cáncer de Próstata
• Colecistitis, colelitiasis              
• Insuficiencia Cardíaca
• Cuidados paliativos                  
• Patología Ostearticular Crónica
• Dolor Torácico                         
• Síndrome de Ansiedad, Depresión y Somatizaciones
• Dolor Abdominal                      
• VIH/SIDA
• Disfonía
• Síndrome febril en el niño
• Disfunción tiroidea
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Dispepsia
• Trasplante hepático
• Hemorragias uterinas anormales

Tabla 1.- Relación de procesos operativos, asistenciales del SAS




Figura 4.- Nivel 1 de arquitectura de procesos

Figura 5.- Nivel 3 de arquitectura de procesos

¿CÓMO SE IDENTIFICAN LOS PROCESOS DE LA ORGANIZACIÓN?

El verdadero beneficio de la construcción de un mapa está en la reflexión organizativa que el equipo de trabajo encargado de su elaboración realiza sobre la organización, definiendo su mision y vision. Es el punto de partida y el guión de trabajo para el posterior análisis y organización de los procesos identificados.
Para abordar la identificación de procesos debemos seguir una metodología que nos permita elegir los mismos. El gran peligro durante esta etapa será la identificación de un excesivo número de procesos. En definitiva, evitar la complejidad del mapa de procesos y la dificultad en su comprensión.

La metodología para su elaboración es diversa y requiere adaptaciones, pero esencialmente se citan diversos factores: influencia en la misión y estrategia, influencia en factores clave/críticos de éxito, efectos en la calidad del producto/servicio, influencia en la satisfacción del cliente, cumplimiento de requisitos legales o normativos, y utilización de recursos. Los pasos que debemos seguir serán los siguientes:
  • Establecer la misión y objetivos estratégicos de la organización.
  • Establecer el equipo de identificación de los procesos.
  • Identificar y clasificar los procesos de la organización: utilizar listas de procesos ya existentes, benchmarking, y posteriormente un brainstorming partiendo las ideas generadas.
  • Agrupar procesos (más concretos): aquéllos que la organización decida integrar dentro de otros procesos más generales.
  • Dibujar un mapa de procesos gráfico, fácilmente comprensible por cualquier miembro de la organización.
  
ETAPAS EN EL DISEÑO DE PROCESOS

1. Nombramiento del responsable (propietario) del proceso.

Persona responsable de la gestión sistemática del proceso y de la mejora continua del mismo. Las funciones que tendrá que desarrollar son:
  • Buscar la participación y el compromiso de todas las personas que intervienen en el desarrollo del proceso.
  • Asegurar que el proceso se desarrolla como está diseñado.
  • Garantizar el control y la mejora continua del proceso.
  • Asegurar que el producto final satisface las necesidades del destinatario.
  • Adaptarlo a las necesidades cambiantes de los usuarios, la tecnología, etc.
2. Constitución del Equipo de trabajo: Formar un equipo de trabajo interdisciplinario que tenga las siguientes características:
  • No más de 8-12 personas.
  • Que tengan experiencia en las actividades incluidas.
  • Es recomendable que una parte de sus miembros sean del Consejo de Dirección.
  • Que exista una persona como mínimo por cada uno de los departamentos que realizan actividades en el proceso.
  • Alguno de los miembros tienen que ser expertos en sistemas de gestión y en EFQM.
  • Puede resultar recomendable contar con la presencia de algún experto externo que actúe como facilitador.
  • Que tengan capacidad creativa e innovadora.
  •  Habría que establecer un plan de trabajo basado en la dedicación parcial de los componentes del equipo y consensuarlo con sus jefes superiores.
3. Definición global del proceso o Misión del proceso.

El proceso como conjunto de actividades que sirven para alcanzar un determinado fin (servicio o producto) debe poseer una misión. La misión se define como el objetivo del proceso. Es una descripción del proceso breve y concisa. En ocasiones indica el resultado esperado. La forma de determinar la misión del proceso se realizará a través de preguntas del tipo:

– ¿Para qué sirve el proceso?
– ¿Para quién hacemos las actividades del proceso?
– ¿Por qué hacemos las actividades del proceso?
– ¿Cuáles son los objetivos del mismo?

Las respuestas a todas estas preguntas sirven como información para definir la misión del proceso y para determinar sus elementos.

4.- Límites del proceso.

Los límites del proceso son la primera y la última tarea del mismo. Nos podemos preguntar: ¿Qué es lo primero que hago para iniciar este proceso?, y ¿Qué es lo último que hago?. No confundir los limites de entrada con los inputs de la organizacion, 

La acotación del proceso es siempre una decisión difícil, ya que los límites del proceso pueden interpretarse de distintas formas. Estableciendo los límites acotamos el campo de análisis: las actividades que van desde el inicio hasta el final del proceso constituirán el conjunto de tareas a estudiar y organizar.

5. Definición de los destinatarios y su expectativas

Es una de las grandes aportaciones de la gestión por procesos, con el fin de adecuar las actividades a las necesidades y expectativas de la población destinataria:

Destinatarios del proceso. Son las personas o estructuras organizativas a las que se dirige el proceso. Pueden ser: usuarios, pacientes, familiares, profesionales de otros servicios o de otro nivel asistencial, otras organizaciones, etc.
Respuestas a preguntas como ¿Para quién lo hacemos? identifican claramente a los clientes del proceso. Podemos considerar como cliente cualquier persona u organización que recibe el producto o servicio que el proceso genera.

Un proceso puede tener varios clientes. En muchas ocasiones el cliente es externo, pero también existen procesos que crean productos o servicios para otras áreas de la organización, y por tanto se puede hablar de clientes internos.

Resulta frecuente encontrarnos que el cliente directo es el receptor final del proceso, pero en ocasiones esto varía y también son clientes quienes no reciben directamente el producto o el servicio (por ejemplo los familiares de los pacientes). El o los clientes del
proceso serán aquéllos para los que se realiza o utilizan el output del mismo.

Expectativas de los destinatarios. Son las creencias de cómo debe ser el servicio que van a recibir. La forma de obtención y el análisis de las expectativas puede ser muy diferente según el destinatario y la dimensión a la que se refieren (accesibilidad, comunicación, cortesía, competencia, capacidad de respuesta, tangibilidad).

6. Definición de los flujos de entrada y salida del proceso y características de calidad

Todos los procesos tienen varias entradas y salidas, es decir, elementos que entran y salen del proceso. Son productos o servicios, como datos, informes o documentos. Es necesario definir las entradas y salidas del proceso y seleccionar aquellas (en ocasiones sólo una o dos) que son las primarias: las entradas y salidas principales sin las cuales el proceso no tendría sentido.
Entrada del proceso: materiales, informaciones, productos, documentos, etc, requeridos por el proceso para poder realizar alguna o algunas de sus actividades. Se generan fuera del propio proceso y son requeridos por éste para funcionar, (no confundir con los medios del proceso). La primera entrada de un proceso puede ser la petición que recibimos de nuestro usuario.
Salida: Producto o servicio creado por el proceso, como: materiales, informaciones, productos, documentos, etc, que el cliente o los clientes del proceso reciben. Consiste en determinar cuáles serán los productos tangibles o servicios intangibles que se entregarán a los distintos destinatarios del proceso (información, asistencia sanitaria, educación, etc.), al tiempo que para cada uno de ellos se explicitan las características de calidad que deben cumplir los servicios, de manera que satisfagan las necesidades y expectativas de los usuarios.

7. Componentes del proceso

En esta etapa se trata de determinar las personas que intervienen, los recursos necesarios para el proceso y las distintas actividades que se desarrollan y sus características de calidad:

Actividades del proceso y características de calidad. Se debe describir la secuencia de actividades concretas que deben realizarse a lo largo del proceso y, para cada una de ellas, los criterios de calidad que deben cumplir, incorporando los principios de la medicina basada en la evidencia y seleccionando los aspectos más relevantes.

Personas que intervienen y recursos del proceso. Son los distintos profesionales, unidades de soporte o recursos materiales que contribuyen al desarrollo del proceso, realizando o permitiendo alguna actividad. Se definen a partir de los criterios y premisas establecidas en las actividades contempladas en el proceso.

8. Indicadores del proceso

El último paso en el diseño de procesos asistenciales es la elaboración de un sistema de indicadores de eficacia y eficiencia sensibles y específicos y un plan de monitorización que facilite la evaluación y el control del proceso.

Sin indicadores que nos permitan medir el desarrollo de nuestros procesos es casi imposible gestionar y mejorar los mismos. Los indicadores nos sirven para monitorizar el desempeño de los procesos y cuantificar su mejora o progreso.

Uno de los grandes objetivos de la gestión por procesos es la orientación de nuestros procesos hacia los clientes, para así conseguir su mayor satisfacción. Por esta razón, los indicadores de procesos deberían medir cuestiones relacionadas con la satisfacción de nuestros clientes, calidad científico técnica, coste, número de errores o despilfarro del proceso.

Para definir indicadores de proceso centrados en las necesidades de nuestros clientes deberemos analizar los requerimientos que éstos nos expresaron como necesidades y/o expectativas, así como los criterios de calidad científico técnica de las actividades del proceso.
  
CONCLUSIONES

En el ámbito sanitario, la correcta integración del conocimiento cientificotécnico con la organización de la asistencia centrada en el ciudadano no siempre es una realidad.

La gestión por procesos se conforma como una metodología que facilita un enfoque hacia el usuario, desplegando las organizaciones sanitarias hacia sus necesidades (estándar mínimo) y sus expectativas; el cumplimiento de éstas últimas es el que genera valor agregado al producto o servicio. Asimismo, incorpora la corriente de la medicina basada en la evidencia para la selección de las actividades mas relevantes, facilita la coordinación y la continuidad de los cuidados, evitando la aparición de islotes organizativos tan comunes en los modelos verticales, y proporciona un sistema de información integrado. Su aplicación en nuestro medio puede hacer compatible la mejora de la satisfacción del cliente con mejores resultados de las organizaciones sanitarias, garantizando la eficiencia, la efectividad y la calidad del servicio.

Bibliografía recomenda:

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  2. Consejería de Salud. Guía de Diseño y Mejora continua de Procesos Asistenciales. Consejeria de Salud, Junta de Andalucía. Sevilla, 2001. Disponible en: http// www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina = acceso_procesos
  3. Costa Estany JM. Organización por Procesos. En: Gené J, Contel JC, editores. Gestión en Atención Primaria: Incorporación de la práctica directiva en el liderazgo asistencial. Barcelona: Masson SA, 2001; p. 69-87.
  4. Euskalit. Gestión y Mejora de Procesos. Euskalit, Fundación Vasca para la Calidad. Disponible en: http//euskalit.net/erdaraz/gestionprocesos.php
  5. Ferrándiz Santos J,   Rodríguez Balo A. El diseño de la calidad. La gestión por procesos. Jano 2004; 66:69-72 
  6. Grupo de Trabajo del Comité Técnico ISO/TC. Orientación acerca del enfoque basado en procesos para los sistemas de gestión de calidad. Documento ISO/TC 176 S/C 2/N 544R. Traducción aprobada 31/05/2001. Copyright ISO 2001. Disponible en: http://www.icontec.org.co/Contents/e-Mag/Files.procesos.pdf
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  8. Instituto Andaluz de Tecnología. Guía para una gestión basada en Procesos. Centro Andaluz para la Excelencia en la Gestión. Fundación Insituto Andaluz de Tecnología. Guías Técnicas. Disponible en: http//www.iat.es/excelencia/ html/home.asp
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  10. Lleras Muñoz S. Gestión por Procesos: su utilidad en Atención Primaria. SEMERGEN 2000;28:307-14.
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  12. Ruiz de Adana Perez R, Rodríguez Santirso MA, Elipe Rebollo P. Nuevas estrategias de mejora de la calidad: la gestión por procesos integrados. Jano 2003; Jano. 2003;65:58-65.
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