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¿Cómo alinear la calidad científica técnica con la satisfacción del usuario?: El despliegue de la función de calidad (QFD)


Introducción

Las organizaciones sanitarias actuales se encuentran en un entorno competitivo donde los sistemas de gestión de la calidad deben orientarse hacia los conceptos de excelencia vigentes. La búsqueda de dicha excelencia debe hacer evolucionar los modelos de gestión sanitaria, desde un enfoque centrado en el servicio o producto final, donde priman las características intrínsecas de dicho producto o servicio, las llamada características científico técnicas de la calidad, hacia un nuevo enfoque de gestión sanitaria, donde la prestación sanitaria debe asumir compromisos y estándares de atención, así como de resultados. Este nuevo enfoque de gestión sanitaria,  además de garantizar la calidad científico técnica, supone la orientación de los servicios sanitarios hacia las necesidades y expectativas de los usuarios, hacia su satisfacción. En definitiva a que la atención sanitaria se centre en el usuario de la misma.

La búsqueda de la excelencia nos debe hacer considerar que no se trata de confrontar calidad científico técnica versus satisfacción del usuario: Calidad científico técnica y satisfacción del usuario no son dimensiones contrapuestas, sino dimensiones simultáneas y complementarias al valor de la calidad. Si alguna de ellas falla la calidad es mejorable. Teniendo la calidad científico técnica una importancia capital en la producción de cualquier servicio sanitario, no menos importante resultan los elementos funcionales concernientes a la interfaz de entrega del servicio sanitario, como por ejemplo: instalaciones adecuadas, conducta y habilidad del profesional, sensibilidad, comprensión, capacidad para trasmitir competencia, accesibilidad, cortesía, capacidad de comunicación, credibilidad, seguridad, etc., elementos, todos ellos generadores de confianza y determinantes de la satisfacción del usuario. La razón de ser de cualquier organización, no es otra que los perceptores de sus servicios. Los clientes. Sin clientes no tiene razón de ser ninguna organización, esto es así incluso en el caso de los servicios sanitarios públicos, en los que los clientes están cautivos; razón por la que nos referimos a ellos como usuarios. Pero se trate de clientes o de usuarios, la justificación de los servicios sanitarios no es la enfermedad, es el enfermo y la población sana subsidiaria de servicios de prevención y promoción de la salud, en resumidas cuentas la socidad.

Cuando las personas caen enfermas se preocupa mucho menos de aspectos científico técnicos como la productividad, los objetivos sanitarios, el coste-eficacia y la organización racional,  que de su propia situación. Cada individuo experimenta y afronta los problemas de salud a su manera, en el marco de las circunstancias particulares de su vida. Por tanto, los profesionales sanitarios deben ser capaces de desenvolverse en esa diversidad. Hay que entender a las personas de manera holística: sus problemas físicos, emocionales y sociales, su pasado y su futuro, y las realidades del mundo en que viven. Sin una perspectiva global de la persona, su contexto familiar y comunitario, se pierden de vista aspectos importantes de la salud que a primera vista no encajan en las distintas categorías de enfermedad. Las personas desean que el profesional sanitario comprenda su caso, que entienda su sufrimiento y los problemas que afrontan.

Lamentablemente en muchos servicios sanitarios la capacidad de respuesta a las necesidades y expectativas del usuario y la atención centrada en la persona se consideran sólo bienes de lujo para unos pocos elegidos. Su paradigma es la calidad científico técnica: ¡La ciencia! ¡La enfermedad! Sin embargo en los últimos 30 años, numerosos datos científicos han demostrado que la atención centrada en la persona no sólo es importante para aliviar la ansiedad del paciente o mejorar el grado de satisfacción laboral del profesional1. La respuesta a un problema de salud será en general más eficaz si el profesional entiende sus distintas dimensiones2. Para empezar, simplemente preguntando a los pacientes cómo sobrellevan la enfermedad, cómo afecta a sus vidas, sin limitarse sólo a la dolencia, se produce un aumento cuantificable de la confianza3, que permite que paciente y profesional hallen un terreno común para el tratamiento clínico y facilita la integración de la prevención y la promoción de la salud en la respuesta terapéutica1,2. De este modo, la atención sanitaria centrada en la persona se convierte en lo que se viene denominando «método clínico de democracia participativa»4, mejorando de manera cuantificable la calidad de la atención, la eficacia del tratamiento y la calidad de vida de quienes se benefician de ese tipo de atención.  

En este nuevo contexto de gestión de los servicios sanitarios, el Despliegue de la Función de Calidad5 (o QFD, por sus siglas inglesas) es un método que recoge las demandas y expectativas de los usuarios, las traduce, en pasos sucesivos, a características técnicas y operativas de calidad, y usando un sistema lógico, determina cual es la mejor manera para satisfacer esas necesidades con los recursos disponibles. QFD es una herramienta de diseño de productos y servicios que asegura que “la voz del cliente” sea escuchada a lo largo de la planificación y del desarrollo del producto o servicio: “Escuchar, entender, interpretar y traducir lo que los distintos clientes dicen, es el corazón filosófico del QFD” 6. (Figura 1)

 
El origen de QFD

La aplicación formal de esta metodología fue llevada a cabo en Japón en 1972 por Kobe Shiipyard en Mitsubishi Heavy Industries7. Pronto, por ser una herramienta de aplicación general, se vio su utilidad en empresas de electrónica, y en el sector de los servicios; se expandió a los EE.UU., donde fue incorporada por Digital Equipment Corporation, Ford Motor Company, Hewlett-Packard y otras empresas. Su versatilidad permite no sólo usarlo en el diseño de productos y servicios, sino también en el diseño y la mejora de procesos de planificación empresarial. Desde los años 90 existen aplicaciones del QFD a múltiples sectores en numerosos países de Europa. Sin embargo en el sector sanitario, quizás por un mayor enfoque a la calidad científico técnica, son aun escasas las experiencias8, 9, 10, 11, 12, 13.

Beneficios de la metodología QFD
Los beneficios del QFD en distintos sectores se manifiestan en: menores costes, mejor gestión del tiempo, menor número de defectos de productos y servicios, menor número de reclamaciones, así como mejoras en el compromiso de los empleados, la habilidad para trabajar en equipo, la mejora en la comunicación interna, y como no, una mejor comunicación y satisfacción del cliente. (Tabla 1)


Tabla 1.- QFD: Puntos clave
La razón de ser de una organización/empresa son los clientes.
Calidad científico técnica y satisfacción no son dimensiones contrapuestas sino simultaneas y complementarias al valor de la calidad.
QFD Es un método que introduce “la voz del cliente” identificando las características primarias de la calidad y relacionándolas con las características científico-técnicas para un mejor diseño de productos y servicios.
Tendremos que tener muy bien definidos los destinatarios del servicio (población diana) y elaborar una matriz para cada población diana.
 
La meta básica de QFD es resolver los tres principales problemas que se presentan en los métodos tradicionales de diseño de procesos: desatención de la “voz del cliente”, pérdida/falta de información sobre las necesidades y expectativas del cliente.  En QFD, estos tópicos son direccionados respondiendo de manera efectiva a las siguientes preguntas: ¿Cuál es la "calidad” que los usuarios/clientes desean? ¿Qué‚ criterios técnicos debe cumplir el producto o servicio? ¿Que actividades debemos realizar para proveer ese servicio? ¿Cómo podemos proveer a nuestro cliente de lo que él espera en base a los recursos disponibles?

Etapas en el diseño de la matriz de planificación QFD en las organizaciones sanitarias

El propósito de la matriz de planificación del QFD es integrar las necesidades y expectativas del usuario sobre un servicio sanitario, lo que denominamos características primarias de la calidad, con las características científico técnicas del servicio y actividades del proceso. A través de la matriz de QFD, se convierten las necesidades y expectativas del usuario en características de calidad medibles, y estas características de calidad primarias (QUE´S), definidas por el usuario, se relacionan con las características de calidad científico técnicas (COMO´S), ayudando a diseñar un producto o servicio final que tiene en cuenta tanto la satisfacción del usuario como la calidad científico técnica del servicio y las actividades que se desarrollan para prestarlo.

El diseño de la matriz de QFD requiere los siguientes pasos: (Figura 2)

Paso 1.- Identificación del cliente/usuario del servicio
Paso 2.- Definir los requerimientos de calidad del producto o servicio en términos de cliente/usuario (QUE´S)
Paso 3º.- Determinar la importancia que el cliente /usuario otorga a los QUE´S
Paso 4º.- Enunciar las actividades del proceso (COMO´S)
Paso 5º.- Estudiar las relaciones entre COMO´S y QUE´S
Paso 6º.- Evaluar cómo nos ven
Paso 7º.- Determinar los objetivos de las actividades del proceso
Paso 8º.- Evaluar la dificultad técnica para alcanzar los objetivos de las actividades del proceso
Paso 9.- Estudiar el cumplimiento de los objetivos de las actividades del proceso
Paso 10.- Determinar Importancia de las actividades del proceso en la satisfacción del cliente/usuario con el producto o servicio

Paso 1º.- Identificación del cliente/usuario del servicio.

Los destinatarios son las personas o estructuras organizativas sobre las que las salidas del proceso (servicios) tienen impacto. Esto es, los receptores del servicio o producto. Sera preciso construir tantas matrices QFD como clientes/usuarios tenga el proceso. Por ejemplo: pacientes, familiares, profesionales de otros servicios o de otro nivel asistencial, otras organizaciones, etc.

Paso 2º.- Definir los requisitos de calidad del producto o servicio en términos del cliente/usuario (QUE´S).

Los QUE´S son las creencias que tienen los clientes/usuarios sobre cómo debe ser el producto o servicio que van a recibir. En esta etapa debemos listar dichos requisitos planteándonos la pregunta ¿Cuáles son las características que debe reunir el  servicio o producto final para satisfacer al cliente/usuario de mimo. Estas casillas de la matriz definen las características de calidad primarias que debe reunir el producto o servicio. En la tabla 1 se muestra una clasificación general de las expectativas de los usuarios de servicios sanitarios.

Esta etapa se puede cubrir mediante: revisiones bibliográficas de estudios que evalúan las expectativas y necesidades del usuario sobre un determinado servicio, encuestas diseñadas específicamente “Ad hoc”, trabajo con grupos focales e informadores clave, etc. Su enunciado deberá ser lo más concreto, objetivable y medible que podamos.

Paso 3º.- Determinar la importancia que el cliente /usuario otorga a los QUE´S

En este paso se valora la importancia que el cliente otorga a los QUE`S previamente enunciado, puntuando cada característica (QUE) con una escala de 1-5 puntos.

Paso 4º.- Enunciar las actividades del proceso (COMO´S).

Consiste en enunciar las distintas actividades y actuaciones del proceso necesarias para generar un producto o servicio que satisfaga las necesidades y expectativas de sus destinatarios al tiempo que responda a los requerimientos científicos técnicos.  Es por tanto en este paso donde se van identifican e incorporar actividades del proceso que van a tener un gran valor añadido para el usuario/cliente, muchas veces con muy bajo coste, al tiempo que se determinan las actividades que hay que desarrollar basándose en las evidencias disponibles sobre eficacia, efectividad, eficiencia, validez, etc, y que determinan  el componente científico técnico de la calidad del servicio.

Paso 5º.- Estudiar las relaciones entre COMO´S y QUE´S

En esta etapa se analizan las relaciones entre los COMO´S Y QUE´S. Esto es, en qué medida la mejoría o empeoramiento de cada COMO se asocia a una mejora o empeoramiento en la evaluación de cada QUE. Ojo no a la inversa, de la relación entre cada QUE con cada COMO. Esta asociación o relación entre cada COMO y cada QUE puede enfocarse desde un análisis cualitativo o también mediante enfoques cuantitativos basados en una revisión de las evidencias disponibles. Se utilizan una serie de valores numéricos (1: relación débil; 3: relación media; 9: relación fuerte) o iconos que indican las mayor o menor relación.(˜  Relación fuerte; : Relación media; r : Relación débil; Si no existe relación la casilla se deja en blanco.)

Paso 6º.- Evaluar cómo nos ven

En esta etapa se analiza la valoración que realizan los cliente/usuarios sobre los requisitos previamente definidos sobre la calidad del producto o servicio, los QUE´S. Esta evaluación se puede realizar en nuestra organización, hospital, centro de salud, área sanitaria y comparar con otros hospitales, centros de salud o áreas sanitarias mediante una escala numérica del 1 al 5. En resumen este paso consiste en analizar y comparar los resultados de los distintos aspectos de la evaluación de la satisfacción del cliente sobre nuestro producto o servicio y compararlo con el ofrecido por otra institución o un estándar. 

Paso 7º.- Determinar los objetivos de las actividades del proceso

Una vez que la lista de los potenciales COMO´S ha sido desarrollada, en esta etapa tendremos que definir los indicadores y objetivos de cada una de las actividades del proceso. Dichos objetivos estarán relacionados fundamentalmente con características de calidad científico-técnicas del producto o servicio.


Paso 8º.- Evaluar la dificultad técnica para alcanzar los objetivos de las actividades del proceso. 

En esta etapa se valora la dificultad técnica para alcanzar los objetivos de las actividades del proceso, utilizando para ello una escala numérica del 1 al 5. 

Paso 9.- Estudiar el cumplimiento de los objetivos de las actividades del proceso

Consiste en evaluar en una escala del 1al 5 el cumplimiento de los objetivos de las actividades del proceso de nuestra organización y si es posible compararlos con otra institución o un estándar.

Paso 10.- Determinar importancia de las actividades del proceso en la satisfacción del cliente con el producto o servicio

La importancia, con la que contribuye cada una de las actividades del proceso a la satisfacción del cliente con el producto o servicio, se determina a partir del  sumatorio de los productos del valor de la importancia otorgada por el cliente a cada QUE por el valor asignado a las relaciones entre cada COMO y QUE: Relación fuerte (x9); Relación media (x3);Relación débil (x1); ausencia de relación (x0)

Análisis y lectura de la matriz QFD

La lectura sistemática y organizada de la matriz QFD nos va a permitir diseñar intervenciones de mejora en el proceso que incidan tanto en la satisfacción del cliente/usuario como en la calidad científico técnica (Figura 3). Los pasos serian: 
  1. Observación de líneas vacías (sin relaciones entre QUE´S y COMO´S): Indicarían que  falta satisfacer ese requerimiento o característica con uno o varios COMO`S.
  2. Observación de columna vacía (sin relaciones): Posiblemente es una actividad del proceso redundante o innecesaria, a menos que responda a necesidades/expectativas en la matriz de otro cliente/usuario.
  3. Determinar puntos de promoción: Consiste en identificar aquellos QUE´S, a los que los clientes otorgan una importancia alta (valor de importancia 4-5) y nuestra organización obtiene altos resultados en la valoración que realiza el cliente y mejores que otras organizaciones de referencia o al estándar fijado.
  4. Determinar la importancia que las actividades del proceso tienen en la satisfacción del cliente/usuario con el producto o servicio en términos absolutos y relativos: nos ayudara a priorizar los indicadores y a establecer un plan de monitorización sobre las actividades del proceso 
  5. Identificación de puntos críticos o características primarias de la calidad del servicio con oportunidad de mejora: Son aquellos QUE´S a los que el cliente/usuario otorga una importancia alta y la valoración por el cliente es menor que en la alcanzada por otra organización de referencia o un estándar fijado previamente.
  6. Selección de las características del proceso a mejorar: Para cada área critica de mejora seleccionar los punto de fuerte relación entre “que” y “como” en la matriz, identificar la importancia técnica y tomar en  consideración la dificultad técnica requerida para realizar el cambio. Si la dificultad técnica es alta podemos tomar rutas alternativas a través de la matriz de correlaciones , Figura 2, que establece la  correlación entre cada uno de los comos según el siguiente convenio: ˜ Correlación negativa, Correlación positiva
 

Figura 3.- Ejemplo de análisis de la matriz QFD aplicada a la formación continuada
Conclusiones

Desde una perspectiva de la relación médico paciente, implicar a los pacientes en la toma de decisiones y compartir información con ellos es el núcleo de lo que se ha llamado «atención centrada en el paciente»14. Las actuaciones de los médicos que tienen en cuenta las preferencias y los valores de los pacientes, y en las que además se comparten las decisiones, se relacionan generalmente con una atención más eficiente. Se consigue una mayor  resolución de los problemas por los que los pacientes consultan, así como un mayor cumplimiento de los consejos y tratamientos
Así mismo, desde una perspectiva de gestión de las organizaciones, en las últimas décadas viene surgiendo una tendencia que, sin descuidar la calidad técnica, presta especial atención a los elementos cualitativos, que permiten conocer mejor al usuario/cliente y contribuir a un tiempo al control de los costos: el QFD se inscribe en esta tendencia.
Sin embargo en el sector sanitario son aun escasas las experiencias con QFD, a pesar de que QFD es una herramienta de gestión equivalente al enfoque clínico  de la «atención centrada en el paciente» y que numerosos datos científicos han demostrado que la atención centrada en la persona no sólo es importante para aliviar la ansiedad del paciente o mejorar el grado de satisfacción laboral del profesional, sino que hacen ser más eficientes los servicios sanitarios.
Destacamos el valor integrador de la matriz de la calidad—núcleo del QFD—que, en un único gráfico, indica los requerimientos del cliente/usuario, establece las características técnicas capaces de satisfacerlos, y brinda la posibilidad de comparar el servicio/producto/ de la propia organización con otras o con unos estándares previamente fijados. Pero este valor integrador no se reduce al aspecto gráfico, sino que influye sobre la organización en su conjunto; en efecto, gracias a la matriz de la calidad, los integrantes de áreas heterogéneas de la firma se forman una idea más acabada de las complejas relaciones que hacen al diseño de productos satisfactorios. De esta forma, se comprende mejor la importancia de los datos, se facilita el diálogo, se asignan prioridades, y se establecen métricas y objetivos armónicos—todo ello sin perder el contacto con el cliente/usuario y con los productos/servicios de nuestro hospital, centro de salud o área  sanitaria y de otras organizaciones o estándares con las que compararnos.

Bibliografia
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3. Fiscella K et al. Patient trust: is it related to patient-centred behavior of primary care physicians? Medical Care, 2004, 42:1049-1055.
4. Marincowitz GJO, Fehrsen GS. Caring, learning, improving quality and doing research: Different faces of the same process. Paper presented at: 11th South African Family Practice Congress, Sun City, South Africa, August 1998.
5. Akao, J. QFD - Despliegue Funcional de la Calidad,: Productivity  Madrid. 1993
6 Peters, Thomas J. y Waterman Robert H Jr. En Busca de la Excelencia. México. Lasser Press, 1.982, p. 173-213.
7. Akao, Yoji, Ohfuji, Tadashi y Naoi, Tomoyoshi. "Survey and Reviews on Quality Funtion Deployment in Japan". ICOC'87 B- 1 - 02. JUSE. Tokyo, 1.987
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10. Matsuda LM, Evora YD, Boan FS The use of the quality function deployment (QFD) in the planning of care. Rev Bras Enferm. 1998 Jan-Mar;51(1):93-104. 
11. Sohn SY. Quality function deployment applied to local traffic accident reduction. Accid Anal Prev. 1999 Nov;31(6):751-61.
12. Einspruch EM, Omachonu VK, Einspruch NG. Quality function deployment: application to rehabilitation services Int J Health Care Qual Assur. 1996;9(3):42-7.
13. De la Puerta J E. La aplicación del QFD en el hospital de Zumarrga. Du Pont  Pharma. Tratado de calidad asistencial en Atención Primaria. Tomo III. Edi Du Pont  Pharma. Madrid 1997.
14. Ruiz Moral R, Prados Torres D, Cabrera Rodríguez JM  La voz de los pacientes: mejorando el entendimiento entre médicos y pacientes. Aten Primaria 2004;34(6):277-8


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