Enfermedad inflamatoria intestinal: sospecha desde atención primaria y derivación temprana
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) comprende un grupo de trastornos inflamatorios crónicos del tracto gastrointestinal, principalmente la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. Aunque tradicionalmente se considera una patología del ámbito hospitalario, su sospecha inicial recae con frecuencia en el médico de atención primaria, quien es el primer punto de contacto del paciente con el sistema sanitario.
En los últimos años, se ha observado un aumento en la incidencia y prevalencia de la EII en todas las edades, incluyendo niños y adolescentes. Este fenómeno se asocia a factores ambientales y cambios en la dieta y el estilo de vida. Su presentación clínica puede ser variable, desde síntomas digestivos típicos como diarrea crónica, dolor abdominal o rectorragia, hasta manifestaciones extraintestinales o síntomas inespecíficos como fatiga o pérdida de peso.
La detección temprana de signos de alarma y una derivación oportuna a gastroenterología pueden mejorar significativamente el pronóstico y calidad de vida del paciente.
Los propositos de este articulos son:
- Identificar los signos de sospecha de EII desde atención primaria.
- Reconocer las pruebas iniciales más útiles y su interpretación.
- Establecer criterios claros de derivación temprana.
- Facilitar el trabajo coordinado entre atención primaria y especializada.
Aspectos clínicos clave
La presentación clínica de la EII puede ser sutil en sus etapas iniciales. El médico de atención primaria desempeña un papel crucial en la identificación temprana de los síntomas cardinales, que deben generar sospecha y motivar una evaluación diagnóstica adecuada.
Principales síntomas sugestivos de EII:
- Diarrea crónica (≥4 semanas), especialmente si es nocturna o con sangre.
- Dolor abdominal persistente, tipo cólico, no explicado por causas funcionales.
- Pérdida de peso involuntaria.
- Rectorragia o moco en las deposiciones, no atribuible a hemorroides.
- Fiebre recurrente sin causa aparente.
- Astenia o malestar general persistente.
Otros datos de alarma:
- Historia familiar de EII.
- Anemia ferropénica no justificada.
- Retraso del crecimiento en niños/adolescentes .
- Manifestaciones extraintestinales (artralgias, eritema nodoso, aftas orales).
Diagnóstico diferencial:
Debe incluir patologías como:
- Síndrome del intestino irritable (SII).
- Infecciones intestinales (bacterianas, parasitarias).
- Enfermedad celíaca.
- Cáncer colorrectal (especialmente en mayores de 50 años).
Uso óptimo de pruebas diagnósticas
- Hemograma: puede detectar anemia, leucocitosis.
- PCR o VSG: marcadores de inflamación sistémica.
- Ferritina < o > y albúmina <:sugieren ferropenia o inflamación crónica o malabsorción respectivamente.
- Bioquímica hepática: para diagnóstico diferencial.
- Serologías específicas si hay sospecha de celiaquía ( IgA y Ac anti transglutaminasa IgA)
- Calprotectina fecal
- Qué es: marcador de inflamación intestinal no invasivo.
- Cuándo solicitarla: en pacientes con diarrea crónica, dolor abdominal o rectorragia, sin signos claros de infección.
- Interpretación:
- <50 µg/g: poco probable EII.
- 50–150 µg/g: repetir en 4-6 semana
- 150–250 µg/g: considerar derivación.
- 250 µg/g: derivación directa a gastroenterología.
- Otras pruebas en heces que ayudan en el diagnostico: Sangre oculta en heces, elastasa fecal (si hay sospecha de insuficienia pancreatica).
- Coprocultivo y parásitos en heces: descartar causas infecciosas.
- Test de antígeno de Giardia o toxina de Clostridium difficile si hay factores de riesgo.
- Puede apoyar el diagnóstico mostrando engrosamiento de la pared intestinal, aunque es operador-dependiente y no definitiva para EII.
- En muchos centros de salud se puede solicitar directamante y es la prueba de confirmación diagnostica.
Criterios de derivación a gastroenterología
Indicaciones absolutas de derivación inmediata
- Calprotectina fecal >250 µg/g en dos muestras.
- Diarrea crónica con sangre visible o pérdida de peso significativa.
- Anemia ferropénica persistente no explicada.
- PCR o VSG elevadas en repetidas ocasiones.
- Fiebre recurrente sin foco junto con síntomas digestivos.
- Historia familiar de EII con síntomas actuales compatibles.
Indicaciones relativas (derivación en semanas)
- Calprotectina fecal entre 150–250 µg/g, especialmente si síntomas persisten tras seguimiento.
- Síntomas gastrointestinales crónicos sin mejoría con medidas dietéticas ni tratamiento sintomático.
- Asociación de manifestaciones extraintestinales (artralgias, lesiones cutáneas, uveítis) con síntomas digestivos.
- Ecografía abdominal sospechosa (engrosamiento intestinal, adenopatías mesentéricas).
Herramientas útiles para la derivación
- Checklist breve para incluir en el informe:
- Duración y tipo de síntomas.
- Resultados de pruebas (calprotectina, hemograma, PCR).
- Medicación actual.
- Antecedentes personales y familiares.
- Formatos digitales integrados (eDerivación, AG-Mail) donde estén disponibles.
Flujo de atención y coordinación con gastroenterologia
Flujos habituales de derivación
- El médico de familia inicia el estudio con analítica básica y calprotectina fecal.
- Ante resultados sugestivos, realiza la derivación preferente o urgente, según gravedad.
- El paciente es citado con el especialista, quien indica endoscopia, imagen o tratamiento específico.
Modelos de derivación útiles
- Derivación electrónica (e-consulta): permite consultar casos directamente a digestivo antes de enviar al paciente.
- Circuitos rápidos o preferentes: activables ante síntomas de alarma.
- Comunicaciones informales: por teléfono institucional o correo profesional (AG-Mail).
Seguimiento compartido
- Están en remisión clínica estable.
- Requieren monitorización de efectos adversos de tratamientos.
- Necesitan control de comorbilidades.
Recomendaciones prácticas
- Documentar siempre las pruebas realizadas y adjuntar informe analítico.
- Indicar claramente motivos de derivación.Registrar si hay antecedentes familiares o manifestaciones extraintestinales.
Manejo inicial en atención primaria
Control sintomático
- Diarrea: evitar antidiarreicos si hay sospecha de colitis activa con sangre.
- Dolor abdominal: se puede usar paracetamol; evitar AINEs, ya que pueden agravar la mucosa intestinal.
- Hidratación: asegurar una adecuada reposición oral.
- Dieta: fomentar una alimentación suave y sin irritantes; evitar lácteos si hay intolerancia.
Monitorizacion básica
- Evaluar evolución de síntomas cada 1-2 semanas si no hay criterios de derivación inmediata.
- Repetir calprotectina fecal en 4-6 semanas si el primer resultado es intermedio (50–250 µg/g).
Educación al paciente
- Explicar de forma clara y sin alarmismo qué es la EII y por qué se sospecha.
- Informar sobre los pasos siguientes: pruebas, derivación, posibles tiempos de espera.
- Indicar signos de alarma que justifican consulta urgente: sangrado importante, fiebre alta, deterioro general.
Comorbilidades y prevención
- Revisar calendario vacunal si se sospecha futura inmunosupresión.
- Valorar antecedentes familiares o personales de enfermedades autoinmunes.
Registro clínico ordenado
- Documentar síntomas con fechas, evolución, resultados de pruebas y tratamientos utilizados.
- Esta información será útil para el especialista y evita repetir pruebas innecesarias.
Casos clínicos ilustrativos
Presentamos dos casos clínicos simulados que reflejan situaciones frecuentes en atención primaria ante la sospecha de EII. Sirven para aplicar los criterios revisados y facilitar el aprendizaje práctico.
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🧑⚕️ Caso 1: Diarrea crónica con calprotectina elevada
Paciente: Mujer de 28 años.
Motivo de consulta: Diarrea crónica (6 semanas), sin sangre. Dolor abdominal leve y pérdida de 3 kg.
Exploración: Normotensa, sin fiebre ni hallazgos abdominales relevantes.
Pruebas solicitadas:
- Hemograma: leucocitos normales, Hb 12.1 g/dL.
- PCR: 6 mg/L.
- Calprotectina fecal: 340 µg/g.
- Coprocultivo y parásitos: negativos.
Decisión: Derivación preferente a digestivo por calprotectina >250 µg/g y síntomas persistentes.
Diagnóstico final: Enfermedad de Crohn ileal.
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🧑⚕️ Caso 2: Rectorragia y analítica con inflamación
Paciente: Hombre de 40 años.
Motivo de consulta: Sangrado rectal ocasional y diarrea con urgencia en los últimos dos meses.
Exploración: Dolor leve a la palpación en fosa ilíaca izquierda.
Pruebas solicitadas:
- Hemograma: anemia leve (Hb 11.4 g/dL).
- PCR: 18 mg/L.
- Calprotectina fecal: 560 µg/g.
Decisión: Derivación urgente a digestivo.
Diagnóstico final: Colitis ulcerosa moderada.
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Estos casos muestran cómo una correcta interpretación clínica y el uso de calprotectina fecal facilitan decisiones basadas en evidencia, evitando tanto retrasos innecesarios como derivaciones erróneas.
Aspectos prácticos y sistemas de ayuda
Recursos digitales útiles para el profesional
Plantillas de derivación
- Incluir: síntomas clave, duración, resultados analíticos (calprotectina, PCR, hemograma), sospecha clínica y antecedentes.
- Algunas plataformas de salud permiten adjuntar PDF o comentarios específicos (e-consulta).
Apps y calculadoras clínicas
- Calm IBD app: para seguimiento de pacientes con EII, incluye diarios de síntomas.
- IBD Disk: herramienta gráfica de evaluación de calidad de vida.
- Calprotectina Score Tools: apps o calculadoras online que orientan sobre el significado de valores intermedios.
Protocolos y algoritmos accesibles
- Guías locales o de sociedades científicas (SEMFyC, SEPD, ECCO).
- Algunos servicios autonómicos integran árboles de decisión en la historia clínica electrónica.
Recomendaciones para sesiones clínicas o formación interna
- Revisar 1-2 veces al año los criterios de derivación actualizados.
- Discutir casos clínicos ambiguos en sesiones con equipo multidisciplinar.
- Invitar a digestivos a sesiones para repasar manejo conjunto.
Seguimiento práctico del paciente pendiente de derivación
- Registrar evolución de síntomas y nuevos signos de alarma.
- Planificar controles si hay lista de espera larga, para asegurar estabilidad del paciente.
- Contactar con especializada si hay empeoramiento antes de la cita.
Estos apoyos prácticos contribuyen a una mejor toma de decisiones y refuerzan la capacidad resolutiva del médico de familia.
Conclusiones
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), aunque históricamente ligada al ámbito hospitalario, comienza su recorrido clínico frecuentemente en atención primaria, donde el profesional puede marcar la diferencia en su diagnóstico y evolución.
Puntos clave:
- Sospechar la EII ante diarrea crónica, rectorragia, dolor abdominal y pérdida de peso, especialmente con antecedentes familiares o signos inflamatorios analíticos.
- Utilizar pruebas accesibles como la calprotectina fecal para discriminar entre causas funcionales y orgánicas.
- Establecer criterios claros de derivación según la gravedad de los síntomas y los resultados obtenidos, priorizando la comunicación fluida con digestivo.
- Apoyarse en recursos prácticos, plantillas, aplicaciones y guías clínicas para tomar decisiones informadas y eficientes.
- Acompañar al paciente con una buena educación sanitaria y vigilancia clínica durante el proceso diagnóstico y mientras espera la valoración especializada.
En resumen, el médico de familia tiene una función esencial en el abordaje temprano de la EII. Una atención coordinada y basada en evidencia permite acortar los tiempos diagnósticos, iniciar antes el tratamiento y mejorar el pronóstico de esta enfermedad crónica.
Bibliografía recomendada
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Enlaces de interés
- Sociedad Española de Patología Digestiva (SEPD)
- ECCO – European Crohn’s and Colitis Organisation
- CALM IBD App Herramienta de seguimiento para pacientes con EII (disponible en iOS y Android)
- IBD Toolkit – Royal College of General Practitioners
- UpToDate – Inflammatory bowel disease in adults (acceso mediante suscripción institucional)
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