RESUMEN
La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de masa ósea y defectos de la microarquitectura del tejido óseo, que reduce la resistencia del hueso, aumentando su fragilidad y haciéndolo más susceptible a las fracturas, problema fundamental de esta entidad.
La osteoporosis es secundaria a
un disbalance en los procesos de formación y resorción óseos. Afecta principalmente a mujeres blancas posmenopáusicas y siendo su etiología
multifactorial; interviniendo en su génesis numerosos factores genéticos
(herencia poligénica) y ambientales, si bien cada uno de estos factores tiene
un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad a excepción del
envejecimiento, la menopausia y ocasionalmente otros factores como la ingesta
de esteroides.
La ausencia de pruebas diagnosticas que
permitan medir la calidad del hueso hace que, a efectos prácticos, el diagnóstico
de osteoporosis se basa en la medición de la densidad mineral ósea, medida mediante densitometría radiológica.
El objetivo principal del
tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas, especialmente de
cadera, vertebrales y de radio, existiendo un amplio consenso sobre la
necesidad de tratar la osteoporosis sintomática o complicada (fracturas óseas o
dolor asociado a colapso vertebral) para la prevención secundaria de nuevas fracturas,
pero no existe consenso sobre la indicación de tratar la osteoporosis
asintomática, “densitometrica”, con objeto de realizar prevención primaria de
fracturas por osteoporosis.
Los bifosfonatos son los fármacos
antirreabsortivos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis
posmenopausica, especialmente el alendronato, habiéndose demostrado su eficacia para
aumentar la densidad mineral ósea y disminuir la incidencia de fracturas
vertebrales, no vertebral, de cadera y de muñeca.
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia real de
osteoporosis es difícil de estimar al ser una enfermedad asintomática hasta la
aparición de complicaciones, lo que hace difícil la identificación de las
personas que la padecen.
Según la Organización Mundial de
la Salud (OMS), la osteoporosis es la pérdida generalizada de masa ósea en un
hueso previamente mineralizado. Se debe a la formación insuficiente de matriz
ósea o al incremento en su reabsorción, basándose su diagnóstico en el hallazgo
de una T-score < 2,5 desviaciones estándar (DE) en la densitometría. Por otro
lado, la osteopenia se define como la disminución de la densidad ósea en una
radiografía simple o al hallazgo de una T-score entre -1 y -2,5 DE en la
densitometría.
La osteoporosis afecta
principalmente a mujeres blancas posmenopáusicas, pero también los hombres y
las mujeres premenopáusicas pueden verse afectados. Según la OMS, la prevalencia global de
osteoporosis es del 30% en las mujeres caucásicas y del 8% en los varones
caucásicos mayores de 50 años, porcentaje que se eleva hasta el 50% en mujeres
de más de 70 años, estimándose que la padecen 200 millones de personas en el
mundo, de las cuales un 30 a
50% son mujeres posmenopáusicas. En los EE.UU. se estima que 10 millones de
personas la padecen, con el consiguiente aumento del riesgo de fracturas vertebrales
y de cadera.
En España se estima que padecen osteoporosis aproximadamente tres
millones de personas, de las que 2,5 millones son mujeres, siendo la prevalencia
global del 12,7%, porcentaje que se eleva al 35 % en las mujeres mayores de 50
años y a un 52 % en el caso de las mayores de 70 años. Esta prevalencia es
menor que en otros países como EE.UU, pero aún así se considera que son cifras
elevadas.
En cuanto a las fracturas, un 20%
de las mujeres mayores de 50 años tiene al menos una fractura vertebral debida
a osteomielitis, trastorno que se asocia a deterioro de la calidad de vida y a riesgo aumentado
de otras fracturas. La incidencia anual de fractura de fémur en mujeres mayores
de 50 años es de 1,3-3 por 1.000, y la incidencia de fractura de tercio distal
del radio es de 3-6 por 1.000. Las consecuencias de las fracturas pueden ser deformidades
óseas, incapacidad, dependencia, úlceras por presión, estados confusionales,
infecciones, etc., lo que hace que la osteoporosis sea una enfermedad con una
importante trascendencia médica, social y económica.
ETIOLOGÍA
La osteoporosis una enfermedad ósea sistémica caracterizada por una baja masa ósea (proteínas y minerales, fundamentalmente calcio,
que presenta una persona en su esqueleto en un momento determinado por unidad
de volumen) y una arquitectura anormal de los huesos, que favorece un aumento
de la fragilidad ósea y un mayor riesgo de fracturas.
La etiología de la osteoporosis
es multifactorial; en su génesis intervienen numerosos factores genéticos
(herencia poligénica) y ambientales, si bien cada uno de estos factores tiene
un peso relativamente pequeño en el desarrollo de la enfermedad a excepción del
envejecimiento, la menopausia, y ocasionalmente otros factores, como la ingesta
de esteroides.
El listado de factores de riesgo
de la osteoporosis es largo, siendo los más importantes:
- Edad (es más frecuente en el último tercio de la vida).
- Factores genéticos: Sexo (es más frecuente en la mujer); raza (es más prevalente en la raza blanca y asiática que en la negra), carácter familiar (mayor incidencia en hijas de madres con osteoporosis), enfermedades hereditarias (osteogénesis imperfecta, etc.).
- Constitución (más frecuente en personas con IMC inferior a 20 o pérdida significativa de peso).
- Factores hormonales: Tiempo de exposición a las hormonas sexuales (la incidencia de osteoporosis es mayor en mujeres con menopausia precoz, menarquía tardía, periodos de amenorrea, hipogonadismo), y en pacientes con hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, síndrome de Cushing y diabetes tipo 1.
- Factores higiénico-dietéticos y estilo de vida: Consumo de calcio y vitamina D, el estado nutritivo (las personas delgadas son más propensas a la osteoporosis, se cree que porque el tejido adiposo es una fuente de estrógenos, y porque el peso supone un estímulo mecánico para el esqueleto), el ejercicio físico (la sobrecarga mecánica favorece la formación ósea e inhibe la resorción), tabaco y alcohol, (de efectos negativos).
- Enfermedades no endocrinológicas: Malabsorción, hepatopatías, enfermedades inflamatorias (artritis reumatoide), mieloma.
- Fármacos: Corticoides, citostáticos, anticonvulsivantes, heparina.
DIAGNÓSTICO
Aunque el diagnóstico de
osteoporosis se establece con la densitometría ósea, la anamnesis y exploración
física son importantes para sospecharla, al ser un trastorno que puede permanecer
asintomático hasta que se producen las fracturas. La evaluación clínica se basa
en una historia de factores de riesgo, evaluación del riesgo de caídas y una
exploración física dirigida. Las pruebas complementarias no siempre están indicadas y se llevan a cabo para establecer
el diagnóstico y excluir causas secundarias de baja masa ósea.
Anamnesis
Los componentes clave de la
historia son: la edad, género, etnia, si es o no
posmenopáusicas y si esta fue precoz, los antecedentes de enfermedad celíaca o
enfermedad inflamatoria intestinal, deficiencia de vitamina D, hipertiroidismo,
síndrome de Cushing, diabetes tipo 1, inmovilización prolongada, bajo peso o
pérdida de peso, historia de fracturas previas, consumo de tabaco, alcohol, tratamiento
prolongado con heparina, anticonvulsivantes, glucocorticoides, tamoxifeno, o inhibidores
de la aromatasa (anastrozol y letrozol).
El paciente puede referir cambios
en la altura (en concreto, por cifosis), y/o dolor, más frecuente en columna
dorsolumbar.
Finalmente, se debe investigar la
historia de caídas previas para evaluar el riesgo nuevas caídas y de fracturas.
Examen físico
El examen puede revelar un IMC
bajo o cifosis vertebral debido a una fractura asintomática. Se debe prestar especial
atención a signos sugerentes de hepatopatía, etilismo, tabaquismo, Cushing, hipertiroidismo,
síndrome constitucional, etc., y a la presencia de adenopatías, organomegalias,
masas en abdomen, mamas ó próstata, etc.
El riesgo de caídas y de fracturas
puede ser evaluado con el examen de la visión, la exploración del equilibrio, marcha
y fuerza de las extremidades inferiores.
Pruebas de imagen
Absorciometría de
rayos x dual (DEXA) ó Densitometría radiográfica
El diagnóstico de osteoporosis se
establece mediante la absorciometría radiológica de doble energía (DEXA)
central, que mide la densidad mineral ósea (DMO) o cantidad de tejido
mineralizado por cm2. Por convención, la DEXA se acepta como patrón
oro y aporta dos medidas: T-score (número de desviaciones estándar (DS) de la
densidad mineral ósea de un individuo en comparación a una población de
referencia adulta joven normal) y Z-score (número de DS de la densidad mineral
ósea de un individuo en relación a una población de su misma edad, sexo y raza).
Las zonas de medición más habituales son la columna lumbar y el cuello de
fémur.
La OMS ha establecido una definición
densitométrica de osteoporosis, considerando su existencia cuando el paciente
presenta un valor del índice T-score, en columna lumbar o en cuello de fémur
inferior a -2,5 DE, distinguiendo cuatro categorías:
- Normal: T-score entre +1 y -1 DE
- Osteopenia: T-score entre -1 y -2,5 DE
- Osteoporosis: T-score > -2,5 DE
- Osteoporosis grave: T-score > -2,5 DE + fractura
El T-score esta validado como
predictor del riesgo de fracturas de cadera, vertebral y muñeca y puede
utilizarse también en la monitorización del tratamiento.
El Z-score no se utiliza para
definir osteoporosis, pero puede identificar pacientes con menor densidad
mineral ósea que la esperada para su edad.
La densitometría es una prueba
que emite escasa radiación, pero es una prueba costosa y que solo aporta valor en la estrategia terapéutica en determinadas situaciones, siendo sus
indicaciones:
- Valoración del riesgo individual en mujeres con déficit estrogénico (menopausia precoz, menopausia asociada a otros factores de riesgo).
- Confirmación del diagnóstico de osteoporosis en presencia de aplastamientos vertebrales, fractura de cadera o muñeca, u osteopenia radiológica.
- Valoración del riesgo individual en paciente con antecedentes de tratamiento prolongado con corticoides.
- Pacientes con procesos que pueden asociarse a una osteoporosis secundaria: hiperparatioridismo asintomático, artritis reumatoide de larga evolución, pacientes en diálisis renal, pacientes con inmovilización prolongada, hipogonadismo, síndrome de malabsorción, tratamiento anticonvulsivante, etc.
- Monitorización de la respuesta al tratamiento de la osteoporosis.
DEXA periférica
(p-DEXA)
Esta prueba es más económica y más
rápida que el DEXA central, siendo el densitómetro mucho más pequeño que el
anterior, por lo que puede ser desplazado fácilmente, favoreciendo la
realización de exámenes a mucha más personas en riesgo.
Mide la DMO en la muñeca, los
dedos de la mano, o más frecuentemente el calcáneo y puede predecir el riesgo
de fractura vertebral y de cadera en mujeres posmenopáusicas, sin embargo, esta
predicción no ha podido demostrarse en los hombres. Sus valores no suelen
correlacionarse con la DEXA central y por el momento no puede utilizarse con
fines diagnósticos ni en la monitorización del tratamiento.
QUS (Densitometría
ultrasónica cuantitativa)
Esta prueba no emplea radiación
ionizante para medir la resistencia ósea, sino ultrasonido. Es más barata que
las anteriores pruebas y predice el riesgo de fracturas en mujeres
posmenopáusicas y hombres de más de 65 años, pero no está validada con fines
diagnósticos.
La medición de ultrasonidos en
calcáneo, tibia, rotula o falange del
dedo de una mano generalmente suele utilizarse en programas de cribado, de tal
forma que aquellos pacientes que presentan un T-score bajo deben ser evaluados
por DEXA para confirmar el diagnóstico.
Radiografía convencional
La radiografía simple
convencional (columna ap y l, tórax, etc.) puede revelar osteopenia y/o
fracturas (por ejemplo, fracturas, vertebrales), pero es poco sensible para el
diagnóstico de osteoporosis y no se utiliza con este fin. Sin embargo, es de
utilidad en pacientes con dolor en la columna dorso-lumbar, pérdida de altura,
o cifosis dorsal. La radiografía simple también se utiliza en estudios cuyo
objetivo sea evaluar la incidencia de fracturas.
Tomografía
computarizada
La tomografía computarizada ha sido
desplazada por la densitometría para el diagnóstico de osteoporosis, al tener
una menor sensibilidad usando una mayor dosis de radiación y ser más costosa.
Sin embargo, sigue siendo de utilidad para la valorar la densidad ósea en hombres
o mujeres jóvenes, donde la densitometría no tiene un grupo control establecido.
Exploraciones de
laboratorio
Las exploraciones complementarias
de laboratorio en la evaluación del paciente con osteoporosis solo se deben de llevar a cabo después de establecido el diagnóstico
de la misma, ya que tienen como finalidad asegurarse de que no hay una
causa subyacente de la osteoporosis.
Las pruebas de laboratorio
iníciales deben incluir: Hemograma, VSG, calcio, fósforo, albúmina, proteinograma,
creatinina, fosfatasa alcalina, niveles de vitamina D, transaminasas y hormonas
tiroideas. En los hombres, también resulta adecuado solicitar niveles de
testosterona.
Resultados que sugieren una causa
subyacente de la osteoporosis son:
- Fosfatasa alcalina elevada: Podría indicar osteomalacia.
- Vitamina D sérica disminuida: La deficiencia de vitamina D se define como 25-hidroxivitamina D sérica <30 ng/mL).
- Calcio sérico: La hipocalcemia podría indicar osteomalacia, la hipercalcemia hiperparatiroidismo.
- Albumina sérica: La albumina, un marcador del estado nutricional, es necesaria para calcular el calcio corregido.
- Creatinina: Necesaria para estimar la función renal. La insuficiena renal crónica nos debe hacer sospecha un hiperparatiroidismo secundario.
- Fosforo: Niveles bajos podrían indicar osteomalacia y niveles elevados acompañan a la insuficiencia renal.
- Testosterona (en hombres). Disminuida en casos de hipogonadismo.
- TSH y T3 y T4: TSH disminuida y T3 y T4 aumentadas en casos de hipertiroidismo.
- Cortisol libre en orina: Niveles elevados podría indicar síndrome de Cushing.
- Electroforesis de proteínas en sangre y orina: Podría indicar la presencia de un mieloma.
En función de la sospecha
diagnóstica inicial estas exploraciones complementarias se ampliarán con otras necesarias
para el diagnóstico de sospecha.
Los marcadores bioquímicos de
turnover óseo no son útiles con fines diagnósticos. Sin embargo, los marcadores
bioquímicos de reabsorción ósea (fosfatasa ácida tartrato resistente, cociente
calcio/creatinina, calcio urinario, hidroxiprolina, enlaces crosslink de
colágeno (piridinolona y deoxipiridinolina), telopéptidos N terminal de
colágeno tipo I), pueden ser útiles para evaluar el riesgo de fractura y en
situaciones especiales ayudar en la decisión de iniciar o no el tratamiento
farmacológico. Por otro lado, los marcadores de formación ósea (fosfatasa
alcalina ósea, osteocalcina y propéptido carboxiterminal de procolágeno tipo I),
pueden ser utilizados en el seguimiento de la respuesta al tratamiento, aunque
en general se prefiere la DEXA.
Calculo del riesgo de
fractura
La OMS ha desarrollado un
algoritmo, FRAX, aplicable
a hombres y mujeres de más de 50 años, que evalúa el riesgo a 10 años de
fractura de cadera y de fracturas osteoporóticas (cadera, vertebral, antebrazo
y hombro). Está basado en el los resultados de varios metaanálisis que incluye un
gran número de hombres y mujeres de Europa, Norte América, Asia y Australia y permite
analizar la probabilidad de fractura en función de los factores de riesgo y/o
del valor de la T-score en el cuello femoral.
Diagnostico
diferencial
El diagnostico deferencial de la
osteoporosis debe contemplar el mieloma múltiple, la osteomalacia,
insuficiencia renal crónica con osteodistrofia renal, hiperparatiroidismo
primario, metástasis óseas, deformidades vertebrales, etc.
TRATAMIENTO
El objetivo principal del
tratamiento de la osteoporosis es la prevención de fracturas, especialmente de
cadera, vertebrales y de radio, existiendo un amplio consenso sobre la
necesidad de tratar la osteoporosis sintomática o complicada (fracturas óseas o
dolor asociado a colapso vertebral) para la prevención secundaria de fracturas,
pero no existe consenso sobre la indicación de tratar la osteoporosis asintomática, también llamada “densitometrica”, con objeto de realizar prevención primaria de fracturas por
osteoporosis.
Medidas generales
Las medidas generales relativas a
la dieta, actividad física, y el consumo de tabaco y alcohol, se recomiendan
para todas las mujeres, con independencia de su edad y de que estén o no
recibiendo tratamiento farmacológico.
El calcio es un requerimiento
nutricional básico del hueso. Una alimentación rica en calcio durante la
infancia y adolescencia es fundamental para garantizar un pico de masa ósea
adecuado en la tercera década de la vida, e influirá en un menor riesgo de
fracturas posteriores. En mujeres posmenopáusicas se recomienda la ingesta de
al menos 1.500 mg/día y una exposición moderada al sol para conseguir un
balance metabólico equilibrado.
La administración de suplementos
de calcio junto con vitamina D, aunque es una medida que solo ha demostrado su
eficacia para reducir el riesgo de fractura de cadera en mujeres ancianas
internadas en residencias de ancianos, es recomendada por muchos expertos en todas
las mujeres posmenopausicas (Grado de evidencia C). Sin embargo, es de destacar
que esta medida no es apoyada por la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI).
Los suplementos de calcio se
recomienda administrarlos en forma carbonato cálcico, a dosis de 1.000-1.500
mg/día, asociado a vitamina D3, 400-800 U/día, en una o dos veces a al día, con
las comidas para optimizar su absorción (el carbonato cálcico necesita un pH
acido para favorecer su absorción). Antes
de iniciar el tratamiento, siendo rigurosos, habría que determinar la calcemia
y la calciuria y monitorizar estos
parámetros cada cuatro meses. La presencia de hipercalcemia o hipercalciuria
son una contraindicación para el tratamiento. Los efectos adversos de los
suplementos de calcio son principalmente gastrointestinales, como estreñimiento,
distensión abdominal y gases. También puede ocasionar nefrolitiasis.
En la prevención y tratamiento de
la osteoporosis se recomienda el ejercicio físico aeróbico, los programas de
entrenamiento físico de resistencia y los dirigidos a aumentar el equilibrio.
El consumo de tabaco se ha
asociado con una disminución de la DMO, en especial en mujeres después de la
menopausia y debe recomendarse su abandono en las personas fumadoras.
Las caídas pueden prevenirse
mediante intervenciones dirigidas a los factores de riesgo de cada persona en
concreto, tales como trastornos del equilibrio, movilidad limitada, deterioro
cognitivo, enfermedades neuromusculares o musculoesqueléticas, edad avanzada,
disminución de la visión, enfermedades cardíacas, antecedentes de caídas, uso
de fármacos que provoquen somnolencia o hipotensión. Entre las intervenciones que se proponen como
probablemente beneficiosas se incluyen los programas domiciliarios de
fortalecimiento muscular y del equilibrio, la modificación de los obstáculos
del domicilio, la retirada de medicación psicotrópica, la corrección visual,
etc.
Tratamiento farmacológico de la osteoporosis en mujeres posmenopausicas
El tratamiento farmacológico debe
individualizarse teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo para
fracturas y las condiciones clínicas del paciente. Las
guías europeas de diagnóstico y manejo de la osteoporosis y la guía de la
National Osteoporosis Foundation (NOF) estadounidense recomiendan iniciar el
tratamiento farmacológico en mujeres posmenopáusicas de 65 años o mayores con uno o más de los siguientes criterios:
- Fractura previa de cadera o vertebral.
- T-score de -2,5 o menos en cuello femoral, cadera o vértebra
- T-score entre -1 y -2.5 en cuello femoral, cadera o vértebra y uno o más de los siguientes criterios:
- Otras fracturas previas.
- Osteoporosis secundaria asociada a alto riesgo de fractura.
- Riesgo de fractura a 10 años, calculado por el FRAX del 3% o más para cadera o del 20% para una fractura osteoporótica de columna, cadera, muñeca y hombro.
Sin embargo, para otros expertos dichas recomendaciones, elaboradas por consenso y no apoyadas en
evidencias científicas, son excesivamente intervencionistas y su aplicación supone tratar a una alta proporción de mujeres con bajo riesgo de fracturas, resultando una relación beneficio/riesgo
del tratamiento más que dudosa. Así, el Grupo de Trabajo de Osteoporosis
promovido por la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la
Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid y algunas sociedades
científicas españolas propugnan una estrategia menos intervencionista, referente
a las indicaciones de tratamiento y solicitud de densitometría en mujeres sanas
(sin osteoporosis secundaria), que se muestra en la figura 1
En todos los casos el tratamiento
farmacológico debe de administrarse junto con las medidas generales y
suplementos de calcio y vitamina D
Bifosfonatos
Los bifosfonatos son los fármacos
antirreabsortivos de primera elección en el tratamiento de la osteoporosis
posmenopausica, especialmente el alendronato, que ha demostrado su eficacia para
aumentar la DMO y disminuir la incidencia de fracturas vertebrales y no vertebrales, de
cadera y de muñeca.
El
alendronato, 10 mg por vía oral una vez al día, o 70 mg por vía oral una vez
por semana, ha demostrado que reduce de forma significativa las fracturas
vertebrales, no vertebrales, de cadera y de muñeca (Grado de evidencia B), y es
eficaz tanto en la osteoporosis posmenopáusica, como en la inducida por
corticoides y en la del hombre.
El risedronato,
5 mg/día o 35 mg una vez a la semana, disminuye la incidencia de fracturas
vertebrales, no vertebrales y de cadera (Grado de evidencia B), principalmente
en el grupo de edad 70-79 años, pero no disminuye la incidencia de fracturas de
muñeca. También es eficaz en la osteoporosis de la mujer posmenopáusica, del
hombre y en la inducida por corticoides.
El
etidronato fue el primer bifosfonato utilizado en el tratamiento de la
osteoporosis posmenopaúsica, administrado en pauta cíclica de 400 mg/día, 15
días al trimestre. Se ha mostrado eficaz parea reducir las fracturas
vertebrales (Grado de evidencia B), pero no las no vertebrales, de cadera o
muñeca.
El ibandronato, 2,5 mg por vía oral una vez al día, o 150 mg por vía oral una vez
al mes
se ha mostrado eficaz para
disminuir el riesgo de fractura de fémur en poblaciones de alto riesgo (Grado de evidencia B), con T-score de cuello femoral
≤ 3 DS. También se puede administrar por vida parenteral, 3 mg iv cada tres
meses.
El zoledronato, un bifosfonato usado
principalmente para el tratamiento de la hipercalcemia tumoral, también podría
estar indicado para el tratamiento de la osteoporosis en pacientes de alto
riesgo que no toleran los bifosfonatos orales para la prevención de nuevas
fracturas después de una de cadera, administrado por via parenteral (5 mg iv
una vez al año)
Los
bifosfonatos orales deben ser tomados por la mañana, con el estómago vacío y al
menos 30 minutos antes de comer, por lo menos con 250 ml de agua, ya que los
alimentos disminuyen su absorción. El paciente debe permanecer en posición
vertical después de tomarlos durante 1 hora. Los efectos adversos de los
bifosfonatos orales están relacionados principalmente con el tracto
gastrointestinal superior e incluyen dificultad para tragar, esofagitis y
úlceras gástricas. También se han descrito casos de dolor articular y muscular,
y muy raramente osteonecrosis de la mandíbula,
especialmente en pacientes con mieloma múltiple o con metástasis óseas
de cáncer de mama o de próstata, uso de bifosfonatos intravenosos y traumatismo
o infecciones dentarias, recomendándose evitar la cirugía dental agresiva
durante su utilización. También se ha publicado un incremento en el riesgo de
desarrollar fibrilación auricular en
mujeres tratadas con ácido zoledrónico , recomendándose vigilar su aparición.
El periodo de tiempo durante el
cual habría que mantener el tratamiento no está bien establecido, aunque en un
ensayo clínico se sugiere que las mujeres con riesgo muy alto de fracturas
vertebrales podrían realizarlo durante 10 años. En todas las demás, la
supresión de alendronato a los 5 años de comenzar el tratamiento no incrementó
el riesgo de fracturas vertebrales.
Ranelato de estroncio
El
ranelato de estroncio es un fármaco que forma parte del grupo de los llamados
"agentes óseos de acción dual" (acrónimo en inglés: DABAs), con
acción inhibidora de la reabsorción ósea y estimuladora de la formación. Ha
resultado ser eficaz en la prevención de fracturas vertebrales (Grado de
evidencia B), administrado por vía oral a
dosis de 2 g día, pero no en las fracturas no vertebrales. Su papel en el
tratamiento de la osteoporosis aun no está bien establecido, considerándose un
fármaco de segunda línea. Tiene fortalezas respecto a los bifosfonatos, pues no
genera efectos adversos gastrointestinales, una de las causas más comunes de
abandono de los bifosfonatos, sin embargo, su utilización se asocia a un pequeño incremento en el riesgo de
tromboembolismo venoso, de causa aun no explicada. El seguimiento con
densitometría resulta difícil de interpretar, precisando de un algoritmo
corrector, al producirse un incremento considerable y desproporcionado en la DMO,
consecuencia del ingreso de estroncio, elemento más pesado que el calcio,
dentro de la matriz ósea.
Raloxifeno
El raloxifeno, un modulador selectivo del receptor de
estrógeno, administrado a dosis de 60 mg
por vía oral una vez al día, ha resultado ser eficaz en
la prevención de fracturas vertebrales (Grado de evidencia B), pero no en las
no vertebrales. Es un fármaco de segunda línea, cuando los bifosfonatos no
se toleran o están contraindicados. En la decisión de su uso deben sopesarse los
riesgos de trombosis venosa, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares y
los beneficios potenciales: reducción del riesgo de fractura vertebral y prevención
del cáncer de mama.
Denosumab
Denosumab es un anticuerpo monoclonal que actúa uniéndose al receptor celular RANKL
impidiendo su activación, lo que ocasiona una inhibición en la formación de
osteoclastos y de su funcionalidad, habiéndose aprobado en algunos países, como
tratamiento de tercera o cuarta línea, tras la presentación de un estudio
realizado en 7.000 pacientes en el que se ha comprobado la reducción de
fracturas vertebrales y de cadera, administrado a dosis de 60 mg cada 6 meses.
Entre los efectos secundarios destacan infección del tracto urinario, infección
respiratoria, cataratas y dolores articulares.
Calcitonina
Es una hormona que actúa
inhibiendo la resorción ósea mediante la disminución del número y la actividad
de los osteoclastos, induciendo un aumento de la masa ósea, sobre todo en los
cuerpos vertebrales. Sin embargo, no se dispone de estudios randomizados
controlados que demuestren su eficacia en la prevención de fracturas (Grado de evidencia C). En la actualidad se considera
un tratamiento de 3ª-4ª línea, administrada a dosis de 100 UI/día vía subcutánea
ó 200 UI/día vía nasal. La calcitonina nasal puede ocasionar rinitis, epistaxis
y sinusitis. Por vía subcutánea puede inducir la formación de anticuerpos que
interfieren su función, así como náuseas, sofocos e irritación en el punto de
inyección. Es importante asociar suplementos de calcio para prevenir un posible
hiperparatioridismo secundario.
Teriparatida
La teriparatida, un agente anabólico,
es un péptido de la familia de la hormona paratiroidea, se utiliza para las
mujeres con una DMO muy baja, T-score de -4, o fracturas múltiples y en las que
los bifosfonatos están contraindicados o no se toleran. (Grado de evidencia C). Los efectos secundarios más
frecuentes son nauseas, artralgia, calambres, hipercaliemia transitoria,
hipotensión ortostática, cefalea y mareo. Está contraindicado en pacientes con
hipercalemia preexistente, litiasis renal hiperparatiroidismo, enfermedad de
Paget, elevación inexplicable de la fosfatasa alcalina, enfermedades malignas
óseas o metástasis y en presencia de implantes de radioterapia ósea.
Terapia hormonal sustitutiva (THS)
La THS ha caído en desuso después
del informe de la Iniciativa de Salud Femenina (WHI). La THS reduce la
incidencia de fracturas (Grado de evidencia C)
sin embargo, hay un aumento importante del riesgo de enfermedad coronaria,
cáncer de mama, trombosis venosa y accidente cerebrovascular (Nivel de
evidencia B), por lo que en el momento actual no se recomiendan en el tratamiento
de la osteoporosis y unicamente podrían estar indicada ante la presencia de
síntomas menopáusicos vasomotores y utilizados a la menor dosis y durante el
menor tiempo posible.
Terapia combinada
Aunque se han ensayado
tratamiento con dos antirreabsortivos, alendronato y risedronato, con
teriparatida y bifosfonatos o tamoxifenos y teriparatida, etc, por el momento
no hay datos suficientes para apoyar su uso.
Osteoporosis inducida
por glucocorticoides
Un 30% a 50% de los pacientes que
reciben tratamiento crónico con corticoides terminan teniendo fracturas, lo que
justifica la prevención y tratamiento de la osteoporosis en esta población.
Debe considerarse en todos los pacientes que reciben más de 5 mg de prednisona
por día o equivalente durante un periodo superior a 3 meses y en aquellos con
antecedentes de fracturas previas. El hallazgo, en este caso, de un T-score de
-1.5 en la DEXA es diagnóstico de osteoporosis. Los bifosfonatos, alendronato y
risedronato, han demostrado ser efectivos para reducir las fracturas en esta
población. Los agentes anabólicos como la teriparatida son menos eficaces que
en mujeres con osteoporosis posmenopáusica.
Osteoporosis en
mujeres premenopausicas
Las mujeres premenopáusica que presenta
una fractura por fragilidad o un DEXA diagnóstico de osteoporosis deben ser
estudiadas para con el objeto de descartar una osteoporosis secundaria.
En mujeres premenopáusicas con
osteopenia, sin fracturas ni causa secundaria de la misma no está indicado el
tratamiento farmacológico. En mujeres premenopáusicas con osteoporosis
idiopática, los bifosfonatos serían los fármacos de primera elección. Si la
osteoporosis es secundaria, el tratamiento sería el de la patología de base.
·
Tratamiento de la osteoporosis en hombres
El tratamiento de la osteoporosis esta indicado en hombres de 50 o más años con uno o más de los siguientes criterios:
- Fractura previa de cadera o vertebral.
- T-score de -2,5 o menos en cuello femoral, cadera o vértebra
- T-score entre -1 y -2.5 en cuello femoral, cadera o vértebra y uno o más de los siguientes criterios:
- Otras fracturas previas.
- Osteoporosis secundaria asociada a alto riesgo de fractura.
- Riesgo de fractura a 10 años, calculado por el FRAX del 3% o más para cadera o del 20% para una fractura osteoporótica de columna, cadera, muñeca y hombro.
Dado que en este grupo de población son frecuentes el hipogonadismo y la deficiencia de vitamina D, se deben de descartar estas patologías.
Los bifosfonatos orales son los fármacos de primera elección. Si se objetiva hipogonadismo como causa de la osteoporosis, está indicado además el tratamiento sustitutivo con testosterona, aunque esta no reduzca la incidencia de fracturas. La teriparatida también está aprobada por la FDA en los hombres con un alto riesgo de fractura.
SEGUIMIENTO
No hay ninguna evidencia firme sobre
la frecuencia con la que la DEXA se debe repetir, ya sea para el cribado o para
el seguimiento del tratamiento. La U.S. Preventive Services Task Force recomienda
esperar al menos 2 años entre DEXAs para evaluar adecuadamente el cambio. También
los marcadores de formación ósea pueden ser utilizados para evaluar la respuesta
al tratamiento.
PREVENCIÓN PRIMARIA
Aunque no se dispone de estudios
con suficiente validez que evalúen la reducción del riesgo de fracturas con la
modificación de estilos de vida saludable, los expertos lo recomiendan tanto en
población general como en sujetos de riesgo y mujeres.
Se debe aconsejar un aumento de
la actividad física, tomar una dieta rica en calcio (entre 1.200 a 1.500
mg/día) y vitamina D ( de 400-800 U/día), el cese del hábito tabáquico y tomar
el sol al menos 10 minutos al día con una zona de exposición de al menos la
cara y las manos.
Existe controversia sobre la
eficacia en la prevención de fracturas del tratamiento con suplementos de calcio
y vitamina D, pues en los estudios no siempre se encuentra beneficio, ni en
prevención primaria ni en secundaria como anteriormente se ha comentado.
En cuanto al cribado de
osteoporosis, no se dispone de ensayos controlados randomizados que evidencien
una reducción de la incidencia de fracturas en las personas sometidas a cribado,
y dado el escaso valor predictivo positivo de la DEXA en población de bajo
riesgo, lo razonable es evitar su realización sistemática en población general.
Tampoco los marcadores bioquímicos de resorción y de formación ósea son útiles
como pruebas de cribado de osteoporosis.
Se han publicado estudios que
evalúan la importancia relativa de la DMO y de otros factores de riesgo y que
muestran con claridad que son más importantes los factores de riesgo no
densitométricos, por lo que se ha recomendado que todos los pacientes adultos
(≥ 50 años) deben ser evaluados sobre la presencia o no de factores de riesgo
de osteoporosis.
La U.S. Preventive Services Task
Force desaconseja el cribado de osteoporosis mediante DEXA en mujeres de edad
inferior a 60 años, pero sí lo recomienda (fuerza de la recomendación B) a
partir de los 65 años, y no hace ninguna recomendación para un límite de edad
superior en la que el cribado deba suspenderse. Entre 60 y 64 años sugiere que
podría estar indicado «si la mujer presenta factores de riesgo».
La guía NICE recomienda realizar
cribado a partir de los 65 años si la paciente presenta determinados factores
de riesgo de disminución de la DMO (IMC < 22 o menopausia precoz no tratada)
o factores de riesgo de fracturas (antecedentes familiares de primer grado de
fracturas de cadera y consumo de alcohol ).
En el caso de España, el PAPPS indica
los siguientes criterios sobre el cribado mediante DEXA: “No se recomienda el
cribado poblacional en mujeres mayores de 60 años; no está justificado, salvo
que tengan un riesgo de fractura en los próximos 10 años superior al 10% (por
lo que se debe tener algún factor de riesgo de fracturas). Por encima del 20%
no sería necesario realizar cribado inicial, ya que estaría justificado el
tratamiento.” Recomendando la estrategia de solicitud de densitometría indicada
anteriormente en la figura 1.
El tratamiento de la osteoporosis
asintomática, “densitometrica” con objeto de realizar prevención primaria de
fracturas por osteoporosis ya ha sido abordada previamente en el epígrafe sobre
tratamiento de la osteoporosis.
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