Tos crónica

RESUMEN

La tos crónica es un motivo por el que se consulta frecuentemente al médico de familia. La tos subaguda se define como aquella que persiste de 3 a 8 semanas, y la tos crónica aquella que persiste más de 8 semanas. La  tos subaguda es a menudo autolimitada y muchos pacientes no requieren estudio,  pero la tos crónica requiere una evaluación minuciosa dirigida a conocer su etiología, que incluye realizar una cuidadosa historia con las características de la tos, su cronología y complicaciones. Después y según las sospechas clínicas, se indicaran de manera individualizada las pruebas complementarias o se realizaran los ensayos terapéuticos oportunos.

ETIOLOGÍA

La tos crónica es precedida de tos subaguda, siendo su etiología más frecuente la secundaria a infección respiratoria, y teniendo la mayoría de las veces un curso autolimitado. 

Una vez que la tos persiste más de 8 semanas, nos encontramos ante un cuadro de tos crónica y debe iniciarse un enfoque sistemático para aclarar su etiología y establecer el mejor tratamiento.

La tos crónica es un síntoma común a muchas enfermedades, variando su frecuencia relativa, entre otros factores, en función de la edad del paciente, hábito tabáquico, antecedentes de exposiciones laborales y/o ambientales, etc.  La bronquitis crónica es la causa más frecuente de tos en los adultos fumadores. Sin embargo, en adultos no fumadores con una radiografía de tórax normal, que no toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), la tos crónica es causada generalmente por el síndrome de tos de vías aéreas superiores (antes llamado síndrome de goteo postnasal), el asma, la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) o la bronquitis eosonofílica, aunque a menudo más de una causa está presente. (Tabla 1)

Tabla1.- Etiología de la tos crónica

Causas comunes ·       Síndrome de tos de vías aéreas superiores (antes llamado síndrome de goteo posnasal: 34-87% ·       Asma e hiperreactividad bronquial: 20-33% ·       Enfermedad por reflujo gastroesofágico enfermedad (ERGE): 10-20% ·       Bronquitis crónica y EPOC: 5-18% ·       Bronquitis eosinofílica: 5-13%. Otras causas comunes ·       Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ·       Tos post-infecciosa ·       Infección por Bordetella pertussis Causas menos comunes ·       Los trastornos que distorsionan o irritar las vías respiratorias (por ejemplo, las bronquiectasias, enfermedad pulmonar crónica supurativa, tumores endobronquiales,  enfermedades granulomatosas, TBC, cuerpos extraños, enfermedades mediastinicas) ·       Trastornos del parénquima pulmonar (por ejemplo, enfermedad pulmonar intersticial como resultado de la neumonitis por hipersensibilidad, la exposición ocupacional / ambiental), insuficiencia cardiaca, etc ·       Otras enfermedades que implican procesos sistémicos artritis reumatoidea, sarcoidosis, enfermedades autoinmunes, como lupus eritematoso sistémico. ·       Irritación del conducto auditivo externo por una infección, cera, o audífonos ·       Disfagia orofaríngea, divertículos esofágicos. ·       Bronquiolitis ·       Infección por hongos o parásitos ·       Tos psicógena

Infecciones respiratorias

La tos puede persistir durante 3 a 8 semanas después de una infección aguda de las vías respiratorias y es la primera causa de tos subaguda. La gran mayoría de estas infecciones son provocadas por virus y la persistencia de la tos no indica infección bacteriana por sí, ni implica la necesidad de usar antibióticos.

Síndrome de tos de vías aéreas superiores

Es la causa más frecuente de tos crónica. Los expertos recomiendan abandonar su anterior denominación “síndrome de goteo postnasal”, basándose en que el mecanismo de producción de la tos no se sabe si es por goteo postnasal, irritación directa o inflamación de los receptores de la tos de las vías aéreas superiores. Puede ser secundaria a rinitis alérgica, rinitis vasomotora, rinitis perenne no alérgica, sinusitis o nasofaringitis aguda. Los pacientes pueden presentar molestias de faringe, rinorrea, obstrucción nasal, sensación de goteo en la pared posterior de la faringe y una necesidad de limpiar (“clearing”) repetidamente la garganta. Sin embargo, puede presentarse únicamente con tos y la ausencia de estos síntomas no excluye su diagnóstico. En el examen físico se puede observar la presencia de secreciones en la nasofaringe y un aspecto de “empedrado” de la mucosa. Sin embargo, también los signos son inespecíficos y puede ser normal, no disponiéndose de un criterio diagnóstico claramente objetivo para el síndrome de tos de vías aéreas superiores, siendo la respuesta favorable al tratamiento empírico un factor determinante para su confirmación.

Asma e hiperreactividad bronquial

Es la segunda causa de tos crónica en adultos y la primera en niños. Generalmente se acompaña de sibilancias, opresión en el pecho o disnea, aparte de tos paroxistica, o tos que se exacerba por las exposiciones a irritantes específicos o inespecíficos, pero en ocasiones puede ser la tos la única manifestación del asma (“asma variante tos”). La espirometría es de gran utilidad diagnóstica, pudiendo mostrar obstrucción reversible al flujo aéreo (cambio mayor del 15% del FEV1 con broncodilatadores), o bien una espirometría normal pero con hiperrreactividad de la vía aérea al test de provocación con metacolina; se considera que es positivo si el  FEV1 disminuye un 20%.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

La ERGE constituye la tercera causa de tos crónica, incluso en algún estudio aparece como la primera causa, con una frecuencia del 40% de los casos. Es importante saber que un 30-40% de los pacientes con tos crónica secundaria a ERGE no presentan las manifestaciones típicas de la enfermedad.

El mejor método para su diagnóstico es la monitorización del pH esofágico durante 24 horas. La prueba tiene una elevada especificidad y sensibilidad (95 y 93%, respectivamente), y a su vez permite correlacionar el momento de aparición de la tos con el episodio de RGE.

Bronquitis eosinofílica

Es una causa cada vez más frecuente de tos crónica no productiva en pacientes sin otras causas conocidas. Se asocia a un aumento de los eosinófilos en el esputo  mayor del 3% y cursa sin síntomas de obstrucción variable al flujo aéreo, valores normales en la espirometría, variabilidad del PEF diario normal (menor del 20% durante un período de 2 semanas), test de provocación negativo y radiografía de tórax normal. Debe indagarse especialmente sobre exposición a aeroalergenos comunes o alergenos presentes en el medio laboral como los acrilatos, la bucilamina y el látex. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia de la mucosa bronquial, sin embargo, en casos sospechosos se realiza un intento terapéutico sin biopsia, ya que la mayoría de los pacientes responden bien a los corticoides inhalados.

Tos asociada al uso de IECA

La tos asociada al uso de IECA aparece en el 3 a 20% de los pacientes tratados con estos fármacos. La teoría mas aceptada para explicar su producción se basa en la acumulación de bradiquinina, normalmente degradada por la enzima convertidora de angiotensina, la cual estimularía a las fibras-C aferentes en las vías aéreas. Se caracteriza por ser tos seca, mas frecuente en mujeres, no relacionada con la dosis del IECA, asociada a sensación irritativa o picazón de faringe, de inicio generalmente a la semana de iniciada la terapia (puede retrasarse hasta 6 meses), no acompañada de obstrucción al flujo aéreo (no aparece con más frecuencia en asmáticos), y que se resuelve después de 1 a 4 días de suspendido el tratamiento con IECA, aunque en ocasiones se demora su resolución hasta 3 meses y generalmente recurre con la reinstauración del mismo o de otro IECA. Los ARA II no parecen estar asociados con la tos crónica.

Bronquitis crónica

Continúa siendo una de las principales causas de tos crónica en personas fumadoras. Sin embargo, en las series de tos crónica solo representa del 5-13% de los casos, ya que los pacientes con bronquitis crónica usualmente no consultan por su tos. Hay que saber que el diagnóstico de bronquitis cronica es clínico y se estableced por la presencia de tos y/o expectoración tres meses al año durante 2 años consecutivos.

Cáncer de pulmón

La tos crónica puede ser la forma de presentación de un número significativo de carcinomas broncogénicos. Sin embargo, el cáncer de pulmón representa menos del 2% de los casos de tos crónica.

Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)

También la tos crónica puede ser una forma de presentación de la ICC, sin embargo, la mayoría de las veces se asocia a otros síntomas como disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas, etc. 

Bronquiectasias

Se caracteriza por expectoración mucupurulenta abundante acompañando a la tos.

Miscelaneas

Otras patologías como TBC, neumopatias interticiales, enfermedades sistemicas, etc., en general, presentan otros síntomas además de la tos que nos orientaran hacia el diagnóstico especifico.

Tos psicógena

Es un diagnostico de exclusión y, en general, hay que ser prudente a la hora de diagnosticar la tos crónica como de origen psicógeno, recomendándose revisar todas las pruebas diagnosticas realizadas y tratamiento empíricos utilizados, y asegurarse de no haber cometido cometer errores de manejo.

Es mas frecuente en adolescentes y en personas que presentan problemas emocionales o de estrés. Algunos estudios han puesto en evidencia que la desaparición nocturna de la tos no tienen utilidad para considerar a la tos como de origen psicógeno por la sola presencia de esta característica.

Tos en el huésped inmunocomprometido

Se aplica el mismo enfoque diagnóstico inicial que en pacientes inmunocompetentes, pero ampliando las causas probables. En lo que respecta a pacientes infectados por VIH, es importante considerar el recuento de linfocitos CD4 y el área geográfica para la construcción del listado de diagnósticos diferenciales; aparecen así etiologías como Pneumocystis carinii, tuberculosis y otras infecciones oportunistas.

Tos inexplicada

Se prefiere esta denominación a la de tos idiopática. Es un diagnóstico de exclusión y sólo puede etiquetarse la tos como de etiología inexplicada después de haber realizado una evaluación diagnóstica completa, de haber fracasado en los distintos intentos terapéuticos y de haber descartado causas menos comunes de tos crónica.

DIAGNÓSTICO

Se debe realizar una minuciosa historia clínica, recogiendo las características de la tos, su cronología y complicaciones. Después y según las sospechas clínicas, se harán las pruebas complementarias o ensayos terapéuticos pertinentes de manera escalonada y teniendo finalmente en cuenta que sólo el éxito terapéutico confirma el diagnóstico. En la figura 1 se muestra un algoritmo diagnóstico terapéutico de la tos crónica.

Anamnesis

No siempre es fácil obtener una correcta historia de la tos y la producción de esputo, ya que muchos fumadores niegan o minimizan sus síntomas, otros degluten el esputo en lugar de expectorarlo y, en ocasiones, se exagera la sintomatología para conseguir compensaciones cuando el ambiente laboral esta polucionado.

Hay que obtener los antecedentes familiares de asma, y los antecedentes personales sobre el hábito tabáquico propio o de convivientes, exposición a irritantes o alergenos, época de aparición, historia familiar de asma, convivencia con mascotas e infecciones respiratorias previas. Es importante conocer los tratamientos concomitantes: IECA, β-bloqueantes adrenérgicos orales o tópicos, teofilinas (favorecen el RGE), agentes antineoplásicos y nitrofurantoína (pueden causar enfermedad pulmonar intersticial).

Hay que indagar sobre las características de la tos, como  frecuencia, duración, intensidad, momento de aparición, etc.: la relación con las comidas sugiere aspiración, mientras que si se desencadena con la respiración profunda, risa o frío se sospechará asma. La tos nocturna es más frecuente en caso de síndrome de tos de vías aéreas superiores, asma, ERGE e insuficiencia cardiaca izquierda. La tos matutina a menudo se asocia a bronquitis crónica o bronquiectasias. La tos seca es frecuente después de procesos virales agudos, pleuritis, tumores bronquiales, tos psicógena y tos secundaria a fármacos. Una tos grave o ronca (perruna) indica laringitis, si tiene timbre metálico sugiere irritación traqueal, mientras que la tos bitonal es típica de la parálisis del nervio recurrente y de los tumores endobronquiales. La tos productiva es propia de la bronquitis crónica, las bronquiectasias, la tuberculosis y el edema pulmonar. La producción matinal de esputo suele generarse con una tos profunda en caso de bronquitis crónica o por una simple carraspera en caso de goteo postnasal. Es conveniente averiguar las características físicas del esputo.  La tos de muchos años de evolución es propia de la bronquitis crónica, EPOC o bronquiectasias. Los cambios que pueden aparecer sobre ella, especialmente en fumadores, quizá sean la única manifestación inicial de un proceso grave, como tuberculosis o cáncer. Los accesos de tos de aparición brusca son frecuentes en caso de aspiración de cuerpos extraños, (especialmente en niños) en el asma y la tosferina.

Finalmente habrá que indagar sobre la presencia de posibles síntomas generales (fiebre, perdida de peso), hemoptisis, dolor torácico, disnea, sibilancias, ortopnea, disfonía, estridor, síntomas esofágicos y síntomas rinosinusales.

Exploración Física

Al igual que la anamnesis, los hallazgos encontrados en la exploración física, con frecuencia, son poco específicos. Se procederá a una cuidadosa exploración de la vía aérea superior (incluyendo oídos, nariz, senos, cavum y retrofaringe), pudiendo requerirse la realización de laringoscopia indirecta, así como del cuello (bocio u otras masas cervicales, presión venosa) y tórax (estertores, sibilancias, soplos cardiacos). Además se deben buscar datos específicos, como acropaquias o adenopatías. El dolor a la palpación epigástrica puede indicar esofagogastropatía oculta.

Exploraciones complementarias

La realización de las pruebas complementarias o ensayos terapéuticos debe realizarse de manera escalonada involucrando al paciente tanto en las pruebas diagnósticas a realizar como en los ensayos terapeúticos; salvo que la historia, el examen físico y la radiografía de tórax sugieran lo contrario, y descartada la utilización de IECA, el enfoque diagnostico debe concentrarse en las causas más comunes (Síndrome de tos de vías aéreas superiores, asma, ERGE y bronquitis eosinofílica)

Hemograma y bioquímica general: El recuento diferencial en el hemograma puede apoyar la sospecha de enfermedad infecciosa o alérgica y la bioquímica nos puede poner en alerta de enfermedades sistémicas.

Radiografía de  tórax: A todos los pacientes con tos crónica se les debe realizar una radiografía de  tórax. Es esperable que aproximadamente un 30% de los pacientes con tos crónica tengan la radiografía de tórax anormal o con hallazgos que ayuden al diagnóstico. Entre las alteraciones que nos podemos encontrar se incluyen: cáncer de pulmón, fibrosis pulmonar, tuberculosis, bronquiectasias, sarcoidosis, neumonía, cardiomegalia, adenopatias mediastinicas, derrame pleural, imagen de aspiración de cuerpo extraño, etc. Es importante comparar la radiografía de tórax con estudios previos.

Ensayo terapéutico del síndrome de tos de vías aéreas superiores: Debido a la inespecificidad de los signos y síntomas, a su curso a veces silente y a su elevada frecuencia como causa de tos crónica, se sugiere que cuando no se detecte una causa específica de tos crónica en la evaluación inicial, debería intentarse un ensayo terapéutico empírico antes de embarcarse en otras pruebas.  La respuesta favorable al tratamiento empírico constituye un paso crucial para su confirmación diagnostica. El ensayo terapeútico se basa en la utilización combinada de antihistamínico-descongestivo, preferiblemente los de primera generación sobre los nuevos antihistamínicos no sedantes. La respuesta si es positiva se observa generalmente en una semana. Otras opciones son el spray nasal de ipratropio y los corticoides nasales (beclometasona, fluticasona, etc.).

Radiografías de senos paranasales: Se puede realizar una radiografía de senos para descartar sinusitis, sin embargo frecuentemente es normal aunque exista clínica de sinusitis y haya buena respuesta al tratamiento específico. Los signos radiologicos de sinusitis son engrosamiento mayor de 6 mm. de la mucosa, niveles hidroaéreos y opacidad de un seno. También se pueden detectar masas anormales. La falta de respuesta al ensayo terapéutico, si la clínica sigue siendo subjetiva, es un criterio para solicitar a una TAC de senos y la remisión del paciente al ORL, sobre todo si otras etiologías se han contemplado y se consideran muy poco probables.

Espirometría con prueba broncodilatadora: La espirometria con prueba broncodilatadora se debe realizar en todos los pacientes si no se logró mejoría después de un ensayo teraputico del síndrome de tos de vías aéreas superiores o previamente si se sospecha asma o hiperreactividad bronquial, y en caso de resultar positiva iniciar el tratamiento específico del asma. Hay que saber que su normalidad no descarta el diagnóstico de asma. Si las historia sigue siendo sugestiva de asma o hiperreactividad bronquial, el estudio se deberia completar con una prueba de provocación con metacolina. La prueba tiene un alto valor predictivo negativo y si es normal se descarta asma con una seguridad prácticamente del 100%. También puede considerarse la vigilancia diaria en el domicilio del Flujo Espiratorio Máximo (FEM).

Eosinófilos en esputo: Descartado el asma se debe descartar una bronquitis eosinofílica a través de la búsqueda de eosinófilos en una muestra de esputo inducido y considerar un ensayo terapeútico con corticoides inhalados.

Ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones: Algunos autores proponen la realización de una prueba diagnóstica-terapéutica con inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 3-4 semanas para descartar ERGE, incluso en aquellos pacientes que no presenten sintomatología digestiva. No obstante, en una revisión sistemática de la Colaboración Cochrane, realizada en el año 2006, no encuentran diferencias significativas en la resolución de la tos de pacientes diagnosticados de ERGE al ser tratado con IBP frente a los que se utilizó placebo. El diagnóstico definitivo de este proceso precisaría la realización de una ph-metría esofágica de 24h.

Otras exploraciones complementarias: En su mayoría deberán ser indicadas por atención especializada en caso de no haber llegado al diagnóstico con los estudios previos. Las distintas pruebas disponibles deberán orientarse según la sospecha diagnostica. Los cultivos de esputo son útiles para confirmar la sospecha de infección por Mycobacterias, hongos, pseudomona y pneumocistis carinii. Se debe realizar citología de esputo en fumadores crónicos mayores de 35 años. La monitorización ambulatoria 24 horas de pH esofágico es la prueba más sensible y específica para demostrar RGE. (En un 50-75% el RGE se manifiesta solo por tos y en un 32% solo se demuestra con esta prueba). En pacientes con ERGE no ácido, el esofagograma con bario podría ser el único método útil para el diagnóstico. La broncoscopia puede poner de manifiesto lesiones de la laringe, traquea y bronquios no detectables en la radiografía. Se debe realizar en todos los pacientes con imágenes radiográficas sospechosas de neoplasia, neumonías de lenta resolución, imágenes sugerentes de tuberculosis con baciloscopias negativas, derrames pleurales sin diagnóstico etiológico, estudio de enfermedades intersticiales y extracciones de cuerpos extraños. Es aconsejable en pacientes con tos crónica inexplicable por otros medios aunque la radiografía de tórax sea normal, sobre todo si son fumadores y mayores de 40 años, aunque su rentabilidad es escasa.  Otras pruebas de utilidad clínica según los casos son el TAC torácico, Mantoux (sigue siendo útil en nuestro medio), pruebas inmunológicas (pruebas cutáneas y RAST) cuando se sospecha etiología alérgica concreta, electrolitos en sudor ante la sospecha de mucoviscidosis, serologías (virus respiratorio, Mycoplasma y VIH), alfa-1 antitripsina, estudio cardiológico.

COMPLICACIONES

Los accesos de tos pueden provocar la aparición de petequias en cara, hemorragias subconjuntivales, epístaxis, fracturas costales, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo y hernias abdominales. A veces puede acompañarse de vómitos y causar síncope, arritmias, cefalea, insomnio e incontinencia urinaria.

TRATAMIENTO

Debe ser específico y dirigido a la causa de la misma. Sólo cuando tras un estudio adecuado la causa de la tos siga siendo desconocida o intratable, o cuando represente riesgo de complicaciones para el paciente, se recomienda su tratamiento sintomático. A continuación se resume el tratamiento de las causas mas comunes de tos crónica.

Las medidas higiénicas generales, como una buena hidratación del paciente, aerosoles humidificantes e inhalaciones de vapor reducen la viscosidad de las secreciones y pueden contribuir al alivio de la tos.

Síndrome de tos de vías aéreas superiores

Como se ha comentado previamente su tratamiento se basa en la utilización de descongestivos nasales vía oral, bien simpaticomiméticos solos (pseudoefedrina) o combinación de simpaticomiméticos-antihistamínico (Ebastina + pseudoefedrina, Cetirizina + pseudoefedrina), o antihistamínicos solos, preferiblemente los de primera generación sobre los nuevos antihistamínicos no sedativos, (Dexclorfeniramina). La respuesta se observa generalmente en una semana. Otras opciones son el spray nasal de Bromuro de ipratropio y los corticoides nasales (Beclometasona, Budesonida, Fluticasona, Mometasona, Triancinolona).

Asma

El tratamiento es el habitual del asma, principalmente broncodilatadores y corticoides inhalados. Una mejoría de la tos tras el tratamiento apropiado es una forma de confirmar el asma como causa de la tos

Bronquitis eosinofilica

El tratamiento con corticosteroides inhalados mejora la eosinofilia del esputo, así como la gravedad y sensibilidad del reflejo de la tos. También se ha visto una mejoría de los valores de las pruebas de función respiratoria, aunque éstas permanezcan siempre dentro de la normalidad.

Tos postinfección respiratoria

El Bromuro de ipratropio puede ser útil  en casos de tos secundaria a infecciones respiratorias, en personas no fumadoras y en las que no se encuentre causa subyacente en la radiografía de tórax ni en la espirometría forzada.

ERGE

El tratamiento de la ERGE se basa en medidas generales como evitar alimentos que inducen reflujo, abandono del consumo de alcohol y tabaco, fraccionamiento de comidas, evitar acostarse hasta después de de dos o tres horas de la comida, elevar la cabecera de la cama, y medicamentos como inhibidores de la bomba de protones, durante 4-6 semanas y posteriormente tratamiento de mantenimiento (continuo, a demanda o intermitente)

Tratamiento no específico de la causa de la tos crónica

Existen varias modalidades de tratamiento no específico de la tos según su mecanismos de actuación en el bloqueo del reflejo de la tos, pero  siempre teniendo en cuenta que su papel es muy limitado y en cualquier caso, debe evitarse el uso de preparaciones que contengan combinaciones de fármacos. Los supresores de la tos en los niños no muestran más beneficios que el placebo.

Antitusivos de acción central: actúan sobre el centro de la tos, se dividen en narcóticos como la codeína, morfina y derivados; y los no narcóticos como el dextrometorfano. Dentro del grupo de los narcóticos, la codeína es el más utilizado por presentar buena absorción oral y causar menor depresión respiratoria, menor efecto euforizante y menor potencial de adicción que otros narcóticos. Por su efecto liberador de histamina, debe utilizarse con precaución en pacientes con hiperreactividad bronquial. Los no narcóticos son de elección siendo los mas utilizados el dextrometorfan, noscapina y cloperastina.

Antitusivos de acción periferica: Varios  antitusígenos de acción periférica pueden ser de utilidad, como los anestésicos locales de aplicación tópica en broncoscopia o broncografía: La lidocaína nebulizada (3 ml, al 4% más 1 ml de suero fisiológico) puede ser útil en la tos crónica idiopática después de descartar las causas más comunes y para romper el círculo vicioso en la tos psicógena o el hábito de la tos. El benzonatato (congénere de la tetracaína) puede utilizarse a dosis de 50 a 100 mg/8 h. De entre los inhibidores periféricos del reflejo de la tos puden utilizarse la levodropropizina a dosis de 60 mg/8h o la dropropizina 30 mg 3-4 veces día, que disminuyen significativamente la tos y los despertares nocturnos. La primera produce menos somnolencia.

Corticoides inhalados:   (Budesonida, Beclometasona, Fluticasona) se los utiliza basándose en el hallazgo de que existe inflamación de la vía aérea en pacientes con tos crónica aunque no sean asmáticos. No se demostraron beneficios concluyentes.

Bromuro de ipratropio: agente anticolinérgico inhalado que puede aliviar la tos por al menos dos mecanismos; por un lado bloquea la rama eferente del reflejo de la tos y por otro disminuye la estimulación de los receptores de la tos por acción sobre factores mucociliares.

Expectorantes: Los expectorantes (guayacol, yoduro potásico) no se recomiendan, pues no existen evidencias de beneficio alguno y pueden provocar efectos secundarios.

Mucoliticos: Los mucolíticos reducen la viscosidad de las secreciones bronquiales: la acetilcisteina instilada a través de traqueotomía o broncoscopia se ha demostrado eficaz, sin embargo los resultados con la administración oral son más controvertidos

Bibliografïa:

1. Barracloug K. Chronic cough in adults. BMJ 2009; 338:b1218. Disponible en: http://www.bmj.com/content/338/bmj.b1218.full
2. Braman SS. Postinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):138S-146S.
3. Brightling CE. Chronic cough due to nonasthmatic eosinophilic bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):116S-121S.
4. Calvo García E. y Blanco Rodríguez AM. Tos crónica. En: Ruiz de Adana R, editor. Manual de diagnóstico y terapéutica médica en Atención Primaria. 3.ª ed. Madrid: Díaz de Santos; 2001.
5. Canning BJ. Anatomy and neurophysiology of the cough reflex: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):33-47.
6. Chatkin JM, Ansarin K, Silkoff PE, et al. Exhaled nitric oxide as a noninvasive assessment of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159:1810-1813.
7. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med. 1979;300:633-637.
8. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. American Thoracic Society: guidelines for methacholine and exercise challenge testing--1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:309-329.
9. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):169S-173S.
10. Gonlugur U, Gonlugur TE. Eosinophilic bronchitis without asthma. Int Arch Allergy Immunol. 2008;147:1-5.
11. Irwin RS, Baumann MH, Bolser DC, et al. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):1S-23S.
12. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):80S-94S.
13. Kuzniar TJ, Morgenthaler TI, Afessa B, et al. Chronic cough from the patient's perspective. Mayo Clin Proc. 2007;82:56-60.
14. Kwon NH, Oh MJ, Min TH, et al. Causes and clinical features of subacute cough. Chest. 2006;129:1142-1147.
15. Lin L, Poh KL, Lim TK. Empirical treatment of chronic cough--a cost-effectiveness analysis. Proc AMIA Symp. 2001:383-387.
16. Morice AH, Fontana GA, Sovijarvi AR, et al. The diagnosis and management of chronic cough. Eur Respir J. 2004;24:481-492.
17. Murry T, Sapienza C. The role of voice therapy in the management of paradoxical vocal fold motion, chronic cough, and laryngospasm. Otolaryngol Clin North Am. 2010;43:73-83.
18. National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma: full report 2007. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/
19. Parodi R. Tos crónica. 2006. Clínica-UNR.org. Disponible en: http://www.clinica-unr.org/Especiales/11/Especiales_Tos_Cronica.pdf
20. Pratter MR, Bartter T, Akers S, et al. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med. 1993;119:977-983.
21. Pratter MR. Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus diseases (previously referred to as postnasal drip syndrome): ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(suppl 1):63S-71S.
22. Ramanuja S, Kelkar P. Habit cough. Ann Allergy Asthma Immunol. 2009;102:91-95.
23. Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 2001-02. Vital Health Stat 13. 2006;159:1-66.
24. Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol. 1995;40:141-144.