Sinusitis aguda

RESUMEN

La sinusitis aguda o mejor rinosinusitis, término que se utiliza en la actualidad, es un proceso inflamatorio de la mucosa nasal y de los senos paranasales, que se considera aguda si dura ≤ 4 semanas, subaguda si la duración es de 5 a 12 semanas, crónica si dura mas de 12 semanas y aguda recurrente cuando se presentan 4 o más episodios agudos al año. En función de su gravedad la rinosinusitis se puede clasificar en leve, moderada o grave. La causa más común es una infección viral, aunque también puede ser causada por bacterias, siendo los gérmenes mas frecuentemente implicados: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Los principales factores de riesgo son el antecedente una infección viral de vías respiratorias superiores, la rinitis alérgica, y la existencia de alteraciones anatómicas subyacentes.

La sintomatología puede incluir obstrucción nasal, rinorrea mucopurulenta, dolor frontal o facial localizado, fiebre, tos, molestias faríngeas, goteo nasal posterior purulento, etc. Su diagnóstico en Atención Primaria, lugar donde son atendidas la mayoría de los casos, se basa en una correcta historia clínica y exploración física, no siendo, en general, necesaria ninguna prueba complementaria.

La mayoría de las rinosinusitis son de naturaleza viral y se resuelven espontáneamente, precisándose exclusivamente tratamiento sintomático: analgesia con paracetamol o ibuprofeno y descogestionantes intranasales o por vía oral, atitusigenos, etc. Existe controversia sobre le tratamiento antibiótico de las rinosinusitis bacterianas, ya que hasta el 75% de los casos se resuelven sin tratamiento antibiótico en el periodo de un mes. El tratamiento antibiótico en la mayoría de las Guías solo se recomienda en paciente: inmunocomprometidos, con enfermedades graves, si la sospecha de rinosinusitis bacteriana es fundada y el paciente presenta clínica grave, o bien si tras 7-10 días de tratamiento sintomático no mejora o empeora. La mayoría de las Guías recomienda un ciclo de 10 a 14 días y consideran la Amoxicilina (1,5-3,5 gr/día) como el antibiótico de primera elección. Como alternativa, en caso de alergia a la penicilina se recomienda un macrólido (Azitromicina o Eritromicina) o Doxiciclina. En embarazadas o lactantes se remienda la Eritromicina. Se consideran fármacos de segunda línea, en las rinosinusitis graves o si el paciente fue tratado previamente, las cefalosporinas (como por ejemplo, Cefuroxima o Cefpodoxima, la Amoxicilina + Ácido clavulánico, o quinilonas como por ejemplo Ciprofloxacino).

DEFINICIÓN

La rinosinusitis se define como la enfermedad resultante de la inflamación de la mucosa nasal o de los senos paranasales. Se considera aguda si dura menos de 12 semanas, subaguda su dura de 4 a 12 semanas, crónica si dura 12 semanas o mas y aguda recurrente cuando se presentan 3 o más episodios agudos al año.

EPIDEMIOLOGÍA

La rinosinusitis aguda es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria. Más de 20 millones de casos de rinosinusitis son diagnosticados cada año en los EE.UU., siendo uno de los diagnósticos más comunes en Atención Primaria, afectando aproximadamente al 16% de la población adulta. Se estima que el 6-13% de los niños han tenido un episodio de rinosinusitis aguda a la edad de 3 años, y en los niños en edad escolar se calcula que presentan una media de 6 a 8 infecciones del tracto respiratorio superior al año, de las cuales un 5-10% se complica con rinosinusitis. En adultos aproximadamente el 0,5-13% de las infecciones del tracto respiratorio superior progresan a rinosinusitis, la mayoria de naturaleza viral y sólo el 0,5-2% progresaran a rinosinusitis bacteriana aguda.

En España no disponemos de estudios sobre la incidencia de rinosinusitis aguda, sin embargo, parece razonable pensar que la situación no es muy diferente de lo que ocurre en otros países industrializados. Teniendo en cuenta que los niños sufren 3-8 infecciones respiratorias virales al año y los adultos 2 o 3, y que el 10% de estos pacientes evolucionaran hacia una rinosinusitis, de las cuales alrededor del 1% de las rinosinusitis se complicarán con una infección bacteriana, es posible estimar en torno a 1.000.000 el número de rinosinusitis bacterianas que ocurren en España cada año.

Finalmente, la prevalencia es ligeramente mayor en mujeres que en hombres, y no hay predominancia étnica clara.

ETIOLOGÍA

La causa más frecuente de la rinosinusitis, tanto en niños como en adultos, es la viral. Sin embargo, también las infecciones bacterianas pueden causar rinosinusitis, siendo las mas etiologías mas frecuentes el Streptococcus pneumoniae (20-43%), Haemophilus influenzae (22-35%), Anaerobios (0-10% de los casos, Estafilococo aureus (0-8%) y Moraxella catarrhalis (2-10% de los casos), este ultimo menos frecuente en adultos. 

A pesar de que las bacterias responsables no han cambiado en los ultimos años, si ha cambiado el patrón de resistencia a los antibióticos de estos patógenos en los últimos 10 años. La prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina ha aumentado del 24% al 35%, y la prevalencia de resistencia a los macrólidos ha pasado de  un 9% a un 39%. La resistencia a la penicilina es mucho mayor para H. influenzae y M. catarrhalis, a veces cercano al 100%. No obstante hay que saber que, el patrón de resistencia a los antibióticos varia para cada ámbito geográfico específico.

FISIOPATOLOGÍA

El mecanismo fisiopatológico fundamental de la rinosinusitis aguda es la obstrucción del ostium del seno; el epitelio de las cavidades sinusales está recubierto por una capa de moco protectora que engloba y elimina bacterias y otros irritantes. Esta capa de moco se mueve constantemente, gracias a la acción ciliar, hacia los orificios de drenaje siguiendo un patrón predeterminado. En condiciones normales la mucosidad de los senos paranasales es estéril, sin embargo, cuando el ostium esta obstruido las bacterias de la nasofaringe, debido a un aumento de presión al sonarse la nariz, penetran en el seno obstruido y en ese medio los virus y bacterias proliferan aumentando la inflamación de la de la mucosa sinusal. Así, los principales factores de riesgo de rinosinusitis son la infección viral de vías respiratorias superiores, (el edema de la mucosa nasal obstruye el ostium del seno), la rinitis alérgica, y la existencia de alteraciones anatómicas subyacentes (desviación del tabique nasal, hipertrofia de cornetes, pólipos, tumoraciones, etc.)

CLASIFICACIÓN

La rinosinusitis se puede clasificar según la duración de los síntomas o según la gravedad

Clasificación según la duración de los sintomas:

• Agudas: 4 semanas o menos.
• Subagudas: 5 a 12 semanas
• Crónicas: Mas de 12 semanas
• Aguda recurrente: 4 o más episodios por año.

Clasificación según la gravedad:

• No graves: Caracterizadas por la ausencia de fiebre, clínicamente puede tener un ligero dolor facial o dental,  obstrucción nasal.
• Grave: Caracterizada por presencia de fiebre, dolor moderado a severo facial o dental, empeoramiento de los síntomas después de 3 a 5 días o no mejoría en 7 días.

DIAGNÓSTICO

Una correcta historia clínica y exploración física permiten realizar un diagnóstico de presunción e iniciar un tratamiento. Generalmente, no hay necesidad de realizar exploraciones complementarias a menos que se presenten complicaciones, las cuales son raras, aunque son más comunes en los niños.

Anamnesis

Se debe realizar una anamnesis dirigida a identificar la morbilidad asociada, estados de inmunosupresión y los principales factores de riesgo, que incluyen los antecedentes de una infección viral del tracto respiratorio superior, rinitis alérgica, o la presencia de anomalías anatómicas. Además, es importante saber que la sinusitis aguda puede ser un factor desencadénate de crisis asmáticas, de  rinitis alérgica, o de episodios de migraña.

El diagnóstico diferencial entre las formas virales y bacterianas es difícil, sobre todo en los primeros 3 a 4 días, puesto que la mayoría de las veces la sobreinfección bacteriana complica una infección viral previa.  El curso clínico y la duración de los síntomas son factores más importantes en el diagnóstico diferencial que los propios síntomas. Síntomas de menos de 10 días de duración apuntan a una etiología viral, sin embargo si los síntomas son de más de 10 días de duración o han empeorado después de 5 días de una mejoría inicial,  el llamado “curso bifásico”', debe sospecharse una etiología bacteriana.

La sintomatología puede variar ligeramente de las rinosinusutis virales a las bacterianas, pero en general existen pocas diferencias. La secreción nasal pururenta, fiebre alta, congestión nasal y la cefalea o el dolor facial o dental suelen asociarse mas frecuentemente a rinosinusitis bacteriana aguda, mientras que la febrícula, la odinofagia, mialgias, o una secreción nasal clara por lo general indican una etiología viral .

Los pacientes también pueden presentar tos secundaria al goteo nasal posterior, exacerbación del asma o hiposmia, halitosis, etc. El entumecimiento facial puede indicar sinusitis aguda fúngica invasiva.

Exploración física

El examen físico debe incluir una exploración minuciosa de la cabeza y cuello, que nos permitirá valorar la presencia de rinorrea purulenta, la evidencia de inflamación local en la piel próxima a un seno, siendo de especial relevancia el hallazgo de celulitis palpebral debida habitualmente a la extensión de la infección bacteriana desde las celdas etmoidales, y que puede ser el primer signo de una afección orbitaria muy grave. La palpación en busca de puntos dolorosos específicamente en la fosa canina, el suelo de los senos frontales o por detrás de los cantos internos resulta muy reveladora cuando es positiva. Por otr lado la exitencia de un tabique nasal desviado, hipertrofia de los cronetes o  polipos nales aumenta la probabilidad de sinusitis.

La presencia de edema periorbitario, desplazamiento del globo ocular, diplopía, oftalmoplejia, disminución brusca de la agudeza visual o signos de meningitis o focalidad neurológica, indican la presencia de complicaciones y la necesidad de derivación urgente al hospital.

Las fosas nasales deben ser exploradas con un otoscopio o con espéculo nasal, pudiendo detectar la presencia de una mucosa congestiva, eritematosa o purulenta. Tambien la transiluminación del seno maxilar o del seno frontal puede ser explorada, sin embargo estas exploraciones suelen aportar información inespecífica, por lo que en ocasiones suele requerirse la exploracioón mediante rinoendoscopia.

Exploraciones complementarias

Las exploraciones complementarias no son necesarias para el diagnóstico de rinosinusitis aguda, pero se recomienda en pacientes con complicaciones, o si es necesario descartar diagnosticos alternativos(por ejemplo, pacientes con episodios recurrentes, sospecha de anomalías anatómicas, etc)

Endoscopia nasal

La endoscópica nasal, con endoscopio rígido o flexible, se recomienda realizar por un especialista en ORL en pacientes seleccionados (por ejemplo, rinosinusitis graves, sinusitis nosocomiales, mala respueta al tratamiento antibiótico empírico, pacientes inmunocomprometidos, sospecha de resistencias a antibióticos, complicaciones), ya que puede proporcionar una excelente visualización de la cavidad nasal, cornetes, tabique nasal y permite la aspiración bajo visión endoscópica del meato medio lo cual permite visualizar la salida de material purulento a través de dicho meato.

Cultivo de secreciones senos paranasales

La etiología de la rinosinusitis es predecible en la mayoría de los pacientes, no estando por tanto indicada la practica de cultivos de secreciones de los senos nasales. Estos sólo debería realizarse en caso de extensión intracraneal de la infección, en rinosinusitis de origen nosocomial o ante la presencia de complicaciones que así lo requieran. Se dipone de tres procedimientos:

• Aspiración de secreciones nasales: Método poco fiable dada la inevitable contaminación de la muestra por la flora habitual del vestíbulo nasal.
• Aspiración bajo visión endoscópica del meato medio: Actualmente se considera la técnica de elección, dada la buena correlación (90 %) existente con los resultados obtenidos mediante aspiración directa del seno. El procedimiento es inocuo y de fácil realización por el otorrinolaringólogo mediante un endoscopio
• Punción-aspiración sinusal. Es una técnica altamente fiable (~100 %), pero invasiva y dolorosa. Exige la aplicación de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no está totalmente exenta de complicaciones. Su práctica puede tener interés en el diagnóstico microbiológico o en el tratamiento de casos concretos de rinosinusitis maxilar grave.

Radiografia simple de senos

La radiografía simple permite visualizar con cierta validez sólo los senos maxilares y frontales. En presencia de clínica compatible la objetivacion de un nivel hidroaéreo se correlaciona bien con el diagnóstico de rinosinusitis aguda bacteriana, pero este hallazgo solo ocurre en un 30% de los enfermos.  En la práctica es posible prescindir de este tipo de exploraciones en la mayoría de los casos. La realización de una radiografía simple de senos está indicada cuando se sospechen complicaciones intracraneales, orbitarias, o se piense en realizar una punción de senos. Su sensibilidad y especificidad son del 59 y 88% respectivamente.

Ecografia de senos

La ecografía es una técnica que permite evaluar con rapidez y relativa seguridad la ocupación del seno maxilar, pero la exploracion del seno frontal resulta más dificultosa. Presenta una amplia variabilidad entre exploradores, por lo que es una técnica poco empleada.

Radiograqfia lateral de cuello

La radiograqfia laterial de cuello puede ser útil en niños con obstrucción nasal para evaluar la hipertrofia de adenoides. En la actualidad ha perdido interes en favor de la una endoscopia nasal flexible, que también puede confirmar la adenoiditis. 

TAC

Es la exploración radiográfica más fiable para el estudio de la patología sinusal con cortes coronales, ofreciendo una correcta visualización del interior de los senos y las estructuras óseas. Sin embargo, su utilización sólo está plenamente justificada en el estudio de los pacientes con sinusitis crónica o cuando existe sospecha o evidencia de complicaciones en sisnusitis agudas.

La TAC está indicada en la rinosinusitis bacteriana cuando la evolución clínica no es adecuada tras dos cursos de tratamiento antibiótico correcto, el diagnóstico es dudoso, existe alguna complicación o se indique tratamiento quirúrgico. La RNM no es útil en el diagnóstico de la rinosinusitis bacteriana, aunque puede usarse para el diagnóstico de complicaciones intracraneales.

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas, erradicación de la infección, y prevenir las complicaciones. La estrategia terapéutica varía dependiendo de si la etiología es viral o bacteriana. En la mayoría de los casos se realiza un diagnostico de presunción en base al cual se incia el tratamineto

Tratamiento de la rinosinusitis viral aguda

La rinosinusitis viral aguda es generalmente una enfermedad autolimitada y su tratamiento es fundamentalmente sintomático, mejorando los síntomas después de aproximadamente 5 días. Se deben de recomendar medidas generales como una hidratación adecuada, aplicación de compresas calientes en la cara, inhalaciones, etc  y el tratamiento sintomático que se indica a continuación durante 5-10 días tras los cuales se realizara una nueva evaluacione  No esta indicado tratamiento antibiotico

Analgésicos/antipiréticos: Se utilizan para el tratamiento del dolor y/o fiebre, como por ejemplo,  paracetamol: niños: 10-15 mg/kg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo de 90 mg/kg / día; adultos: 500-1.000 mg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo 4.000 mg/día, o ibuprofeno: niños: 50-10 mg/kg por vía oral cada 6-8 horas cuando sea necesario, un máximo de 40 mg/kg día; adultos: 400-600 mg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo 2.400 mg día, o paracetamol-codeína: niños: 0,5 a 1 mg por vía oral cada 4-6 horas cuando sea necesario; adultos: 30-60 mg por vía oral cada 4-6 horas.

Descongestionante: Los descogestionantes intranasales o por vía oral pueden permeabilizar el ostium del seno y proporcionar un alivio sintomático de la congestión nasal. Los preapados tópicos (por ejemplo, oximetazolina: niños de 2-5 años de edad: (0,025%) 2-3 aerosoles / gotas en cada fosa nasal dos veces al día, niños > 5 años de edad y adultos: (0,05%) 1-2 aerosoles / gotas en cada fosa nasal dos veces al día) se prefieren sobre los preparados sistémicos (por ejemplo, pseudoefedrina 30-60 mg por vía oral cada 4-6 horas hasta un máximo 240 mg / día), debido a su mayor efecto y menor riesgo de efectos adversos. Sólo se debe utilizar durante un máximo de 3 a 5 días, para prevenir la aparición de congestión de rebote.

Corticosteroides intranasales: Los corticoides intranasales, como por ejemplo, fluticasona nasal o  mometasona nasal: niños de 2-11 años: 50 microgramos (1 pulverización) en cada fosa nasal una vez al día, niños ≥ 12 años de edad y adultos: 100 microgramos (2 aplicaciones) en cada fosa nasal una vez al día, se recomiendan en pacientes con congestión, siendo beneficiosos con una baja incidencia de efectos adversos sistémicos.

Lavados nasales con suero fisiológico y vahos: Pueden ser útiles para el tratamiento de la congestión y reducir el uso de medicamentos.

Mucolíticos: En la actualidad no se dispone de evidencias suficientes para recomendar su utilizacion

Antitusígenos: Pueden seu útiles cuando la tos es el síntoma predominante.

Antihistamínicos: Se deben evitar, salvo en el caso de que exista una rinitis alergica asiooaciada

Tratamineto de la rinosinusitis bacteriana aguda

Además del tratamiento sintomático debe valorarse la posibilidad de instaurar tratamiento antibiótico.

Aunque no existe un criterio universalmente aceptado, ya que hasta el 75% de los casos de rinosinusitis aguda bacteriana se resuelven sin tratamiento antibiótico en el periodo de un mes y no existe una clara evidencia de que éstos reduzcan el curso clínico ni disminuya la frecuencia de complicaciones, la mayoria de las Guias recomiendan el tratamiento con antibióticos en pacientes inmunodeprimidos, pacientes con clinica severa, es decir, con presencia de fiebre, rinorrea purulenta, dolor moderado a severo, etc.), pacientes que presentan empeoramiento de los síntomas después de 3 a 5 días de tratamiento sintomático o ausencia de mejoria tras 7-10 dias de tratamiento sintomatico. La elección del antibiotico se realizará en función de los posibles gérmenes implicados y el patron de resistencias en la zona.

Los estudios disponibles no han demostrado una diferencia en la eficacia de las distintas opciones disponibles. La prevalencia del S. pneumoniae resistente a penicilina ha aumentado del 24% al 35%, y la resistencia a los macrólidos ha aumentado un 9% a 39% en un período de 10 años. Por otro lado, el porcentaje de H. influenzae y M. catarrhalis resistentes a penicilina tambien se ha visto incementado, a veces cercano al 100%. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la mayoría de los expertos recomiendan como tratamineto de primera elección la amoxicilina, 1,5-4 gr/día, durante 10-14 dias. En caso de alergia a la penicilina el antibiotico de elección seria un macrolido, (por ejemplo, azitromicina: niños: 10 mg/kg por vía oral una vez al día durante 3 días; adultos: 500 mg por vía oral una vez al día durante 3 días o 2.000 mg por vía oral en una dosis única, o claritromicina o eritromicina) o la doxiciclina. En mujeres embarazadas o lactantes la eritromicina es el farmaco de elección debido a su seguridad, eficacia y bajo coste.

Las cefalosporinas de segunda o tercera generación (por ejemplo cefuroxima axetilo, niños: 15 mg/kg por vía oral dos veces al día, adultos: 250-500 mg por vía oral dos veces al día o cefpodoxima: niños: 5 mg/kg por vía oral dos veces al día, adultos: 200-400 mg por vía oral dos veces al día), o cefixima pueden ser una alternativa a la amoxicilina y en general son preferidas a las quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino) o a la amoxicilina/ácido clavulánico (mas efectos adversos que las cefalosporinas), niños: 22,5 a 45 mg / kg por vía oral dos veces al día, adultos: 500-875 mg por vía oral dos veces al día, o 2000 mg (de liberación prolongada) por vía oral  dos veces al día. Es importante saber que las quinolonas estan contraindicadas en niños y embarazadas debido a un mayor riesgo de efectos adversos sobre el cartílago y las articulaciones. En caso de infecciones nosocomiales sería importante pautar tratamiento antibiótico con el cultivo y el espectro adecuado a cada caso.

En gernaral, la durancion del tratamiento se recomienda  que sea de 10 a 14 días para la mayoria de los antibioticos excepto para la azitromicina. Algunos expertos recomiendan mantener el tratamiento hasta 7 días después de la resolución de los síntomas para prevenir las recaídas. Si no hay mejoría sintomatica después de 3 a 5 días de tratamiento antibiótico se debe valorar un tratamineto alternativo de segunda linea.

PRONOSTICO

En general, la rinosinusitis aguda es una enfermedad autolimitada y generalmente se resuelve dentro de un mes. Sin embargo, como se ha comentado el uso de antibióticos en pacientes adecuadamente seleccionados puede acortar la duración y severidad de los síntomas. Los pacientes con alteraciones anatómicas estructurales (por ejemplo, hipertrofia de cornetes, desviación del tabique nasal, polipos nasales) rinitia alergicas, etc son más propensas a a que la rinosinusitis sea subaguda, a la desarrollar sinusitis aguda recurrente o sinusitis cronica.  

Las complicaciones son más frecuentes en la población pediátrica, y se producen debido a la extensión directa de la infección a las estructuras vecinas, como el cráneo, lo que resulta en meningitis, absceso subdural, celulitis periorbitaria u orbitaria y trombosis del seno cavernoso.

La derivación al especialista en ORL esta indicada en:

• Paciente inmunodeprimido o que tiene una enfermedad grave.
• Sospecha de rinsinusitis micótica invasiva (por lo general se sospecha por la presencia de entumecimiento facial).
• Ausencia de mejoría clínica tras 4-6 semanas de tratamiento correcto.
• Sinusitis recurrente, es decir, cuatro o más episodios por año.
• Sospecha de una base alérgica o inmunológica, o si hay comorbilidades (por ejemplo, asma, pólipos nasales).
• Sospecha de anomalías anatómicas.
• Para evaluar la necesidad de tratamiento quirúrgico.

El especialista puede ajustar el tratamiento antibiótico para cubrir microorganismos  menos comunes (por ejemplo, añadir metronidazol o clindamicina para cubrir anaerobios), reevaluar al paciente para afecciones subyacentes o anormalidades anatómicas, o considerar la cirugía. La rinosinusitis micótica invasiva aguda requiere una intervención de emergencia, incluyendo desbridamiento quirúrgico y terapia antifúngica intravenosa.

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