Anorexia nerviosa

RESUMEN

La anorexia nerviosa es un trastorno del comportamiento alimentario caracterizado por un bajo peso corporal (<85% del peso teórico), una imagen corporal alterada, hábitos alimentarios para mantener el bajo peso y el temor a aumentar de peso. La mayoría de las mujeres tienen amenorrea de ≥ 3 meses. Es más frecuente en mujeres que en hombres, siendo su prevalencia del 0,5-1% en mujeres con edades comprendidas entre los 15 y 21 años. Su incidencia ha experimentado un aumento en las últimas décadas.

El diagnostico es clínico, basándose en los criterios del DSM-IV. Se  distinguen dos subtipos: restrictivo, en el que el paciente limita las calorías y no recurre posteriores purgas, y compulsivo/purgativo, en el que los pacientes recurren tras "atracones" a posteriores purgas.

El médico de familia juega un importante papel en su diagnóstico precoz, aprovechando las consultas que por cualquier otro problema de salud realiza el paciente, y en el tratamiento ambulatorio en colaboracion con el Servicio de Salud Mental.

El tratamiento se basa en la reeducación de hábitos alimentarios, el control y la recuperación del peso, el control analítico para vigilar las complicaciones y distintos tipos de psicoterapia. Para los niños y adolescentes, el tratamiento e implicación de la familia mediante el método de "Maudsley" es la intervención más eficaz. Actualmente no se dispone de ningún tratamiento farmacológico que se muestre efectivo.  El tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo y la depresión, las morbilidades más frecuentes a las que se asocia, debe realizarse con psicoterapia conductal y farmacoterapia. Los ISRS,  fluoxetina y sertralina y citalopram, son los fármacos de primera elección en estos casos. Las asociaciones de familiares donde intercambiar experiencias, conocer mejor la enfermedad, implicarse, etc, juegan un papel muy relevante en el tratamiento.

En general la mitad de las personas que siguen el tratamiento logra recuperarse totalmente, un 30% mejora y un 20% se mantienen crónicamente enfermas. Entre los factores de buen pronóstico se encuentran el diagnóstico y tratamiento precoz, el reconocimiento de la existencia de la enfermedad por el paciente, el incremento de peso al inicio del tratamiento, el apoyo de la familia y la ausencia de antecedentes familiares de problemas de salud mental. La anorexia nerviosa tiene una de las tasas de mortalidad más altas entre los trastornos psiquiátricos, aproximadamente una mortalidad del 10-12%. La tasa de suicidio en personas con anorexia es también mayor que en la población general y en algunos estudios es la principal causa de muerte. Otras causas de muerte son las infecciones, las complicaciones gastrointestinales, y la desnutrición extrema. 

 EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA  

La anorexia nerviosa afecta al 0,5-1% de las mujeres con edades comprendidas entre los 15 y 21 años y al 0,3% de los hombres en los países occidentales, de los cuales sólo un tercio de los casos demandan atención médica. Es casi inexistente en países del tercer mundo.

La edad de inicio de la anorexia nerviosa se sitúa en la primera adolescencia, en torno a los 12 años, si bien la población más afectada se encuentra entre los 14 y 18. Es más frecuente en las clases sociales media y media-alta.

Se estima que 3 de cada 10 pacientes son hombres, pero muchos hombres no consultan por el problema o el índice de sospecha es menor, y por lo tanto aproximadamente el 90% de los pacientes diagnosticados son mujeres. La incidencia de homosexualidad entre los hombres anoréxicos es de 25% a 58%.

La incidencia ha aumentado en las últimas décadas, siendo el riesgo mayor entre los 15 y 19 años, reduciéndose significativamente después de los 21 años.

La causa específica de la anorexia nerviosa en la actualidad permanece desconocida. A pesar de que varios neurotransmisores han sido implicados en su etiología no se dispone de resultados concluyentes y pueden ser consecuencias de la enfermedad.

Los factores genéticos parecen jugar un papel importante, apoyándose esta hipótesis en estudios de concordancia gemelar y por la presencia del gen 5HT-2A en un gran número de pacientes. También es frecuente la presencia de casos de alcoholismo y trastornos psiquiátricos en familiares de primer grado.

Es importante saber que el 25% los pacientes presentan de forma concomitante un trastorno obsesivo convulsivo y un 50-70% un trastorno distímico.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la anorexia nerviosa debe basarse en algo más que la presencia de desnutrición y amenorrea. Requiere la realización de una historia clínica al paciente, y entrevistar también por separado a familiares y amigos, para indagar sobre los criterios diagnósticos del DSM IV :

• Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (peso inferior al 85% del esperado, no ganancia del peso esperado en prepúberes).
• Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso.
• Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.
• En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea (ausencia de al menos tres ciclos consecutivos).

El tratamiento es más eficaz si la anorexia se detecta precozmente, cuando los síntomas psicológicos y físicos son sutiles, constituyendo un reto para el médico de Atención Primaria quien juega un papel crucial en el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos alimentarios. Pueden usarse algunos cuestionarios de apoyo a la entrevista como el EAT, EDI I y II, Abos, COOPER, etc.)

Anamnesis

El paciente no suele demandar atención médica por la anorexia o la pedida de peso, pero si pude consultar por síntomas como fatiga, mareos, etc., aunque más frecuentemente son los familiares, amigos o profesores los que demandan atención médica, preocupados por la pérdida de peso del paciente.

En la entrevista puede ponerse de manifiesto el sentimiento de estar gorda/o, con un peso adecuado o incluso menor al teórico, deseo de seguir adelgazando, importante resistencia a la ganancia de peso,  la preocupación por el contenido en calorías de los alimentos y el comer solo alimentos bajos en calorías, dietas vegetarianas o muy restrictivas. Es frecuente el habito de trocear en pequeños fragmentos la comida y esparcirla por el plato,  el evitar comer en compañía de familiares, la utilización de tallas grandes de ropa, el uso sobre todo de pantalones, desaparecer después de las comidas, el aislamiento social, o la práctica de ejercicio físico excesivo.

La amenorrea es común y es necesario identificar el patrón de ciclo menstrual. Debe tenerse en cuenta si la paciente está tomando anticonceptivos que estos pueden enmascarar una amenorrea. Algunas mujeres pueden desarrollar amenorrea en un nivel ligeramente más alto del IMC <85% del peso corporal teórico o de un IMC ≤ 17,5-18 kg/m²  y otras pacientes continúan teniendo la menstruación, incluso cuando su peso cae a niveles bajos. La razón no está clara. Una teoría se basa en el concepto de "disponibilidad de energía". Según esta teoría cuando el consumo de calorías equivale a las calorías gastadas disminuye la probabilidad de desarrollar amenorrea.

La anamnesis debe dirigirse a tratar de identificar el subtipo de anorexia nerviosa: Tipo restrictivo, en donde el paciente limita las calorías y no recurre a "atracones" y posteriores “purgas” (vómitos inducidos o abuso de laxantes, diuréticos o enemas), y tipo compulsivo/purgativo, en el que limitan las calorías pero de vez en cuando recurre a "atracones" y posteriores "purgas".

Los pacientes pueden presentar astenia, fatigabilidad,, sensación de mareo, palpitaciones, estreñimiento,  pérdida de cabello, etc

Se debe indagar sobre la posible presencia de comorbilidad psiquiatrica asociada, como un  trastorno obsesivo compulsivo, más frecuente en el subtipo restrictivo, un trastornos por abuso de sustancias (laxantes, diuréticos, enemas, etc., que ocurren con más frecuencia entre os pacientes con anorexia nerviosa compulsiva/purgativa. La depresión y la distímia son también trastornos psiquiátricos frecuentemente presentes.

En los pacientes prepuberales, en los que la anorexia nerviosa hace aparición repentina poco después de una infección estreptocócica,  se debe indagar sobre otros posibles trastornos autoinmunes neuropsiquiátricos asociados con la infección por estreptococo.  

Exploración física

Al inicio de la enfermedad la exploración física y las exploraciones complementarias pueden ser normales, pero más adelantes los signos exploratorios y las alteraciones de las pruebas complementarias resultan muy importantes para determinar la gravedad y los riesgo del paciente.

Se debe registrar en la primera visita y semanalmente en las sucesivas el peso, talla, IMC (un IMC < 17,5-18 ó  es altamente sugerente de anorexia nerviosa), tensión arterial (es frecuente la hipotensión ortostatica), frecuencia cardiaca (frecuentemente bradicardia), temperatura (hipotermia en desnutrición grave)

La desnutrición grave puede afectar a todos los aparatos, debiéndose realizar una exploración sistemática, en donde pueden apreciarse además de la desnutrición, deshidratación, prominencia de las estructuras óseas como las escapulas, lanugo, secuelas de fracturas, talla baja, o escaso desarrollo de caracteres sexuales, alteraciones que indica la interrupción del crecimiento prepuberal. En el examen de la boca, la erosión del esmalte dental y la inflamación de las glándulas salivales son signos de vómitos de repetición. La presencia de edemas indica desnutrición grave.

Exploraciones complementarias

El diagnóstico de la anorexia nerviosa se realiza clínicamente, aunque el hemograma, la bioquímica (glucosa, función renal y hepática, iones, colesterol, triglicéridos, proteinograma, prealbumina, transferrina, amilasa, etc.)  pueden mostrar alteraciones como leucopenia, anemia, linfopenia, alcalosis metabólica hipoclorémica, hipocalémica, hiponatrémia e hiperamilasemia. La hipoglucemia persistente indica depleción de los depósitos hepáticos de glucógeno. La desnutrición puede provocar hígado graso, con aumento de enzimas hepáticas. La prealbúmina y la transferrina son útiles para detectar el ayuno reciente, ya que su vida media es más corta que la de la albúmina. El análisis de orina puede revelar cetonuria.

Estas pruebas deben ser repetidas periódicamente en los pacientes hospitalizados y en tratamiento ambulatorio para controlar el progreso y la gravedad de la enfermedad.

En todas las pacientes que presenta amenorrea se debe realizar una prueba de embarazo y determinaciones de LH, FSH, prolactina, estradiol, hormonas tiroideas, GH, cortisol, para descartar otras causas de la amenorrea. Si la amenorrea dura más de 6 a 12 meses, se recomienda realizar una densitometría ósea. En los hombres, se deben medir los niveles de testosterona. Los niveles de triyodotironina (T3), son bajos en estados de inanición, sin embargo, esto no implica hipotiroidismo, siendo los niveles de TSH normales.

El ECG puede poner de manifiesto, bradicardia, alteraciones secundarias a trastornos electrolíticos, prolongación del intervalo QT, arritmias, etc.

Diagnóstico diferencial

Se debe realizar el diagnóstico diferencial con trastornos psiquiátricos como ansiedad, fobias hacia alimentos, trastornos paranoides, dismorfofobia, trastorno digestivo somatomorfo, depresión, trastorno obsesivo-convulsivo, bulimia nerviosa, etc, y trastornos orgánicos como un tumor cerebral, enfermedad Crohn, colitis ulcerosa, enfermedad celiaca, acalasia, hipertiroidismo, diabetes mellitus, neoplasias, infección por HIV, etc.

TRATAMIENTO

Los principales objetivos del tratamiento serán conseguir un peso saludable, prevenir y tratar las complicaciones de la enfermedad, ayudar al paciente a analizar los motivos de su trastorno de la alimentación, psicoeducación, conseguir el apoyo de la familia, y prevenir una recaída.

Lugar del tratamiento

El médico de familia generalmente es quien realiza la primera consulta y juega un papel inicial clave en la detección de la anorexia nerviosa. Una vez realizada la historia clínica y solicitadas las exploraciones complementarias oportunas, ante la sospecha de anorexia nerviosa, el paciente puede derivarse al Servicio de Salud Mental, donde se completará la evaluación psicológica y del entorno familiar, y se establecerá el tratamiento psicológico y farmacológico. En casos leves el tratamiento podrá realizarse ambulatoriamente supervisado por el médico de familia en estrecha coordinación con los Servicios de Salud Mental, sin embargo en casos más graves el tratamiento y seguimiento deberá ser realizado por otros especialistas y puede requerirse ingreso hospitalario o la atención en hospital de día, tanto por razones medicas como psicosociales; el tratamiento de la anorexia nerviosa no corresponde a una única especialidad, existiendo un amplio consenso en que debe basarse en una adecuada cooperación entre el médico de familia, psiquiatras, psicólogos, endocrinos, ginecólogos, etc. Las recomendaciones de ingreso son:

• Pensamientos suicidas y riesgo de suicidio.
• Incapacidad del paciente para comer. 
• Comobilidad psiquiátrica grave.
• Falta de apoyo familiar.
• Falta de vivienda.
• Problemas médicos: Frecuencia cardíaca <50 latidos por minuto, presión arterial <80/50 mmHg, ortostatismos, hipoglucemia sintomática, hipopotasemia e hiponatremia significativa, Temperatura < 36° C,  arritmias, edemas, infecciones, peso <75% del teorico, y / o pérdida rápida de peso.
• Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio

Si el paciente rechaza la hospitalización pude ser necesario el ingreso involuntario. Algunos pacientes muy graves requieren tratamiento en la UCI.

Reconocimiento de la enfermedad

Uno de los primeros objetivos será lograr el reconocimiento por el paciente del problema y los riesgos que entraña el bajo peso. Durante las consultas con el paciente y con la cooperación de amigos y familiares se debe trabajar en recuperar la confianza del paciente.

Dieta

Inicialmente se debe prescribir una dieta de 1.000 a 1.500 calorías que será incrementada gradualmente, 200-400 calorías cada 5-7 días, siendo la meta una ingesta de  3.500 kcal al día para las mujeres y 4.000 kcal por día para los hombres. Los pacientes no deben comer solos ni saltarse ninguna comida, sin dejar de ser presionados. La evaluación de la dieta y la orientación por un nutricionista es útil para identificar deficiencias específicas y crear un plan dietético saludable.

La ingesta de líquidos también se debe monitorizar. Inicialmente, se debe recomendar una ingesta de líquidos de aproximadamente 2.000 ml / día y tendrá  que controlarse su consumo. Algunos pacientes pueden disminuir también la ingesta de líquidos intencionadamente y otros aumentar su ingesta con el fin de dar la impresión de estar ganando peso. Es frecuente la intolerancia temporal a la lactosa, que se puede recuperar una vez recuperado el peso.

Es importante vigilar las alteraciones de los iones (sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio), secundarios a los vómitos auto provocados, empleo de laxantes, diuréticos, a la propia gravedad de la enfermedad. Junto a la dieta se puede pautar vitaminas y minerales en forma de suplementos. Si el paciente se niega a comer, la alimentación por sonda nasogástrica es la vía de elección. En casos extremos se ha utilizado la alimentación parenteral total.

Control del peso

Los pacientes tratados ambulatoriamente deben ser pesados ​​semanalmente y los pacientes ingresados cada día. Es frecuente que el paciente trate de manipular el peso, siendo aconsejable que este se realice desnudo o en ropa interior. Es esperable un aumento de 0,5 a 1,5 kg a la semana para los pacientes hospitalizados y de 0,3 a 0,5 kg por semana en pacientes tratados ambulatoriamente. Síntomas como la amenorrea, ansiedad, depresión, e incluso ideas de suicidio a menudo se resuelven al alcanzar un peso superior al 85% del peso teórico para la edad y talla de la persona.

Ejercicio físico

Aunque el ejercicio puede ser muy útil para la recuperación de algunos pacientes, el ejercicio puede convertirse en un problema, debiendo restringirse inicialmente e introducirlo gradualmente, especialmente en pacientes con anorexia compulsiva/purgativa y en paciente trastorno obsesivo convulsivo asociado.  

Psicoterapia

Tiene como objetivos: Desarrollar actitudes/creencias realistas acerca de la imagen corporal y el peso, establecer un patrón normal de peso, reducir el descontrol en la ingesta y el control  de vómitos y abusos de laxantes, y mejorar el funcionamiento personal general, como la autoaceptación, afrontamiento de la ansiedad y el funcionamiento social.

Se usan la terapia cognitiva-conductual, la psicoanalítica, la interpersonal y la de grupo, que puede usarse en combinación con otras como la terapia de familia. Los estudios comparativos existentes no encontraron diferencias significativas entre los distintos tipos de psicoterapia en adultos.  En general la psicoterapia resulta más eficaz después de la recuperación del peso teórico, debido a la mejora en el funcionamiento cognitivo y el estado de ánimo que se produce.

Para los niños y adolescentes, el tratamiento de la familia es la intervención más eficaz, siendo el método de "Maudsley", que orienta a los padres sobre cómo ayudar mejor a sus hijos, poniéndolos a cargo de su rehabilitación nutricional parece ser el enfoque más útil.  

Existen también asociaciones de familiares donde intercambiar experiencias, conocer mejor la enfermedad, etc., y que constituyen una gran ayuda

Tratamiento farmacológico

Hay pocos ensayos controlados aleatorios que evalúen la eficacia de los tratamientos farmacológicos en la anorexia nerviosa. Los tratamientos farmacológicos con benzodiacepinas, neurolépticos y especialmente los antidepresivos (Fluoxetina y Amitriptilina, etc), no han demostrado ser útiles para aliviar los síntomas ni prevenir las recaídas de los pacientes y los efectos adversos pueden ser importantes, en especial de los fármacos que prolongan el intervalo QT.  

Para el tratamiento sintomático se utilizan distintos fármacos, como Domperidona, a una dosis de 5 a 10 mg, administrada 20 minutos antes de la ingesta, alivia la sensación de plenitud gástrica. Para el estreñimiento e puede utilizar lactulosa. El tratamiento de la osteopenia es difícil, ya que requiere una ganancia de peso sostenida. Se deben indicar polivitamínicos y calcio. El uso de hormonas de reemplazo (anticonceptivos) es controvertido, ya que sólo ayudaría cuando hay ganancia de peso concomitante. La única evidencia de efectividad, deteniendo la pérdida ósea acelerada, ocurre en pacientes con peso por debajo del 75% del peso teórico. Se están estudiando la calcitonina intranasal, el alendronato vía oral y la dehidroepiandrosterona.

El tratamiento de la depresión y del trastorno obsesivo compulsivo, las comorbilidades más frecuentes en los pacientes con anorexia nerviosa,  debe realizarse con psicoterapia conductal y farmacoterapia. Los ISRS son el tratamiento farmacológico de primera elección para el tratamiento de la depresión: Fluoxetina 20 mg por vía oral una vez al día, Sertralina 100 mg por vía oral una vez al día, o Citalopram 20 mg por vía oral una vez al día. Para el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo se emplean los mismos ISRS pero generalmente a dosis más altas. Es importante señalar que los ISRS no parecen ser eficaces en pacientes que no tienen un suficiente aporte calórico (no consumen los niveles adecuados de triptófano, aminoácido  precursor de la serotonina) y como consecuencia de ello puede ser insuficiente el nivel de serotonina en el cerebro para que los ISRS tengan un efecto terapéutico. Una vez que los pacientes normalizan la dieta los ISRS pueden ser eficaces.

Los antipsicóticos atípicos se han utilizado en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Un estudio doble ciego controlado con placebo ha demostrado que los pacientes adultos que recibieron Olanzapina alcanzaron su peso ideal un poco más rápidamente que aquellos que recibieron placebo, junto con una reducción ligera de los síntomas obsesivo-compulsivos en el grupo tratado con Olanzapina. Hay muy pocos estudios sobre el uso de Olanzapina en adolescentes por lo que su recomendación en este grupo de edad resulta controvertida. Los antipsicóticos atípicos pueden asociarse con prolongación del intervalo QT, por lo tanto, antes del uso de la Olanzapina, se debe realizar un ECG y repetirse periódicamente durante el tratamiento, suspendiéndose el tratamiento cuando el paciente está cerca de su peso ideal.

PRONÓSTICO

La anorexia nerviosa es una enfermedad difícil de tratar. En general menos de la mitad de las personas que han seguido tratamiento logra recuperarse totalmente, un tercio mejora y un 20% se mantiene crónicamente enfermas. Entre los factores de buen pronóstico se encuentran el diagnóstico y tratamiento precoz, el reconocimiento de la existencia de la enfermedad por el paciente, el incremento de peso al inicio del tratamiento,  el apoyo de la familia, y la ausencia de antecedentes familiares de problemas de salud mental; el 70% de los pacientes con estos criterios tienen una recuperación completa y duradera en 3 - 5 años.

La anorexia nerviosa tiene una de las tasas de mortalidad más altas entre los desórdenes psiquiátricos, de aproximadamente un 10-12%. La tasa de suicidio en personas con anorexia es también mayor que en la población general y en algunos estudios es la principal causa de muerte de los pacientes diagnosticados de anorexia nerviosa. Otras causas de muerte son las infecciones, las complicaciones gastrointestinales, y la desnutrición extrema.

PREVENCIÓN

La prevención primaria consiste en combatir los factores culturales que favorecen la enfermedad, y en la educación sobre actitudes saludables hacia la comida, imagen corporal, la autoestima y el manejo del estrés.

La intervención en momentos precoces de la enfermedad puede mejorar le pronostico y en consecuencia la prevención secundaria implica la identificación precoz de la enfermedad, cuando aún no se cumplen todos los criterios diagnósticos. Aspectos como antecedentes familiares y personales de la paciente, hábitos alimentarios, rasgos de la personalidad, percepción de la imagen corporal, bajo peso, etc.,  deben alertar al médico de familia cuando el paciente consulta por cualquier otro problema de salud. Para los pacientes sospechosos, el uso de un cuestionario breve como el SCOFF puede ser útil; consta de 5 preguntas que se contestan como sí o no, siendo positivo cuando la persona contesta afirmativamente a 2 o más preguntas.

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