lunes, 30 de abril de 2012

Uretritis y cervicitis

RESUMEN

La uretritis y la cervicitis son enfermedades, generalmente de transmisión sexual, que se presenta en el varón con  secreción uretral mucopurulenta o purulenta, y / o prurito en el extremo de la uretra, disuria, etc., y en las mujeres, aunque es frecuente que cursar de modo asintomático, con flujo vaginal, disuria, polaquiuria, sangrado intermenstrual o postcoital, dispareunia, etc.

El diagnóstico se confirma por la observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios en una tinción de Gram, ó la presencia de 5 ó más leucocitos polimorfonucleares /campo en el frotis de la secreción uretral, ó leucocituria (>10 leucocitos/campo) en un sedimento de la orina de la primera parte de la micción.

Clásicamente se ha clasificado en uretritis gonocócica (UG) y uretritis no gonocócica (UNG), según se aísle o no Neiseria gonorrhoeae, aunque frecuentemente pueden coexistir Neiseria gonorrhoeae y otros agentes. Las causas más frecuentes de UNG son la Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, y Ureaplasma urealyticum. También puede ser de etiología no infecciosa, como por ejemplo secundarias a un traumatismo, alergia al látex, etc. 

El mayor riesgo de uretritis y cervicitis se asocia con tener menos de 25 años, múltiples parejas sexuales, y antecedentes previos de ETS. La enfermedad también puede ser trasmitida por la madre infectada al recién nacido, ocasionando conjuntivitis, iritis, otitis media o neumonía.

Si la tinción de Gram inicial sugiere gonorrea, se debe instaurar empiricamante doble tratamiento, tanto para la UG, por ejemplo ceftriaxona 125-250 mg por vía intramuscular, o cefixima, 400 mg por vía oral en dosis única,  como para la UNG, por ejemplo con azitromicina 1 g, por vía oral, en dosis única o doxiciclina, 100 mg /12 h durante 7 días.

La uretritis no tratada puede ocasionar artritis, meningitis, prostatitis, orqioepideidimitis, enfermedad pélvica inflamatoria, artritis reactiva (síndrome de Reiter ) e infertilidad. En la mujer embarazada puede ocasionar complicaciones del embarazo como aborto espontáneo, parto pre-término, ruptura prematura de membranas, infección fetal e infección posparto.

Neiseria gonorrhoeae


EPIDEMIOLOGÍA

La uretritis y la cervicitis son trastornos frecuentes, siendo responsables en EE.UU de aproximadamente 3 a 4 millones de visitas a los médicos de familia. La incidencia de la uretritis gonocócica ha disminuido en los países desarrollados, pero en los países en desarrollo los casos de UG exceden el 80%, mientras que la uretritis no gonocócica se ha ido incrementado. Aunque probablemente se trate de cifras inferiores a las reales, 1,5 millones de infecciones por N. gonorrhoeae y Chlamydia fueron publicadas en los EE.UU.

En EE.UU la incidencia de gonorrea ha ido disminuyendo desde 1996, pero en el 2005 la incidencia (115.6 casos/100.000 habitantes) volvió a aumentar por primera vez desde 1999. En Europa la incidencia de gonorrea varía mucho entre los diferentes países, mientras que en Suecia y Dinamarca prácticamente ha sido erradicada, y los casos que se registran son de importación de continentes en desarrollo como África y Asia donde es endémica y muy frecuente, en otros países, aunque ha descendido su frecuencia, como el caso de Inglaterra, la incidencia continua siendo elevada (174,2 casos por 100.000 para los hombres de 20 a 24 años y 136,9 casos por 100.000 para las mujeres de 16 a 19 años)

En España la incidencia de gonorrea ha disminuido en los últimos años hasta casi su erradicación, 2 casos/100.000 habitantes, sin embargo algunos años se produce un ligero incremento, especialmente en homosexuales.

La uretritis por Chlamydia trachomatis es la enfermedad de notificación obligatoria más común en los EE.UU., con > 1,4 millones de casos confirmados en 2009. La prevalencia correspondiente es 409,2 casos por 100.000 habitantes, un incremento del 3% respecto a 2008 y hasta el 19% con respecto a 2006. La incidencia en las mujeres es casi tres veces mayor que en hombres (592,2/100.000 frente a 219,3/100.000). En los hombres, las prevalencias más altas se encuentran en las edades comprendidas entre los 20 y 24 años, seguido de los 15 a 19 años. En las mujeres, las tasas de prevalencia son similares en el grupo de edad de 15 a 19 años y el de 20 a 24 años.   

En los países europeos la C.trachomatis también es la bacteria más frecuentemente declarada en enfermedades de trasmisión sexual. A pesar de esto, solo 15 países disponen de sistemas de vigilancia epidemiológica para C.trachomatis, comparado con 21 países que disponen para sífilis y 20 para gonococia. En los últimos 10 años se ha observado un aumento en la incidencia en todos los países europeos excepto en Estonia. Como en USA, es difícil saber si este aumento es debido a un verdadero aumento de su incidencia, o a un aumento en el número de pruebas realizadas y/o a la introducción del cribado en un mayor número de países. La infección por C.trachomatis es más frecuente en gente joven y en particular mujeres jóvenes, variando la incidencia entre 11 casos/100.000 en Eslovenia y 441 casos/100.000 en Dinamarca. En España las cifras de prevalencia varían dependiendo de los centros y técnicas utilizadas, oscilando entre el 3,7-11%

El Mycoplasma genitalium y el Ureaplasma urealyticum son otros gérmenes implicados en las UNG, pero también son comensales frecuentes en el tracto urogenital, por lo tanto, su prevalencia como agentes causantes de uretritis es mucho más difícil de establecer. Trichomonas vaginalis y adenovirus generalmente se consideran causas poco frecuentes de uretritis en los EE.UU.. Sin embargo en otros países, los adenovirus (Australia) y Trichomonas vaginalis (Rusia, India, África y América del Sur) son cusas frecuentes de uretritis.

ETIOLOGÍA

La uretritis es una enfermedad inflamatoria que puede ser causada por una infección o más raramente por un traumatismo, alergia, irritantes, etc. La mayor parte de las uretritis infecciosas son enfermedades de transmisión sexual asociadas con relaciones sexuales vaginales, anales u orales, en el caso de los varones con edades entre los 20-35 años, con parejas sexuales múltiples y comportamiento sexual de alto riesgo. Igualmente presentan alto riesgo las mujeres jóvenes en edad reproductiva, menores de 20 años, con múltiples compañeros sexuales y con antecedentes de enfermedades de trasmisión sexual. La N gonorrhoeae y C. trachomatis también pueden ser transmitidas a los recién nacidos por exudados infecciosos en el canal del parto. Los recién nacidos expuestos a N. gonorrhoeae pueden desarrollar oftalmia neonatal, uretritis rinitis, vaginitis, o sepsis y los expuestos a C. trachomatis pueden desarrollar oftalmia neonatal o neumonía.

El agente etiológico de la UG es la N gonorrhoeae, y los agentes implicados en la UNG son C. trachomatis (30% a 50%), U.urealyticum (10% a 40%), M. genitalium (15% a 25%) y otros menos frecuentes como Trichomonas vaginalis, Levaduras, Virus del herpes simple, Adenovirus y otras bacterias, como los estreptococos, micobacterias, anaerobios.

Uretritis traumáticas pueden producirse en pacientes después del sondaje vesical, cistoscopias, etc. Otras causas de uretritis no infecciosa son la alergiacas (las sondas de látex tienen un riesgo 10 veces mayor de causar uretritis que las sondas de silicona), irritantes químicos, etc.

DIAGNÓSTICO

La historia clínica es esencial para ayudar a diferenciar entre la etiología infecciosa y no infecciosa de la uretritis. Los criterios para el diagnóstico clínico incluyen la evidencia de la secreción uretral junto con la observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios en una tinción de Gram, ó la presencia de 5 ó más leucocitos polimorfonucleares /campo en el frotis de la secreción uretral ó leucocituria (>10 leucocitos/campo en un sedimento de la orina de la primera parte de la micción. El cultivo de orina es negativo para patógenos entéricos. Debido a la superposición de los síntomas no se puede diferenciar clínicamente la UG de la UNG.

Anamnesis

En la anamnesis hay que descartar el antecedente de manipulación traumática de la uretra, el uso de espermicidas, que puede causar uretritis química que puede simular una uretritis infecciosa , y obtener una detallada historia de los hábitos sexuales del paciente, que incluya el número de parejas, nuevas parejas, el momento del inicio de los síntomas después de la última relación sexual, el tipo de exposición sexual, la utilización de preservativo y otros métodos anticonceptivos, y la historia de enfermedades de transmisión sexual previa (incluida la infección por el VIH) del paciente y de la/s pareja/s.

La aparición de los síntomas ocurre generalmente entre 4 días y 2 semanas después del contacto con una pareja infectada (la UG tiene un período de incubación más corto (de 2 a 7) que la UNG; ésta suele estar entorno a los 15 días)

En los hombre la sintomatología es en general mas florida, presentando secreción uretral mucosa, mucopurulenta o  purulenta, escasa o abundante, (la secreción uretral es más cuantiosa y purulenta en la UG que en la UNG) que a veces es sólo evidente tras expresión uretral, disuria, polaquiuria, irritación de la uretra distal y/o meato. También pueden presentar síntomas ano-rectales (dolor, tenesmo) en prácticas de coito anal, o síntomas faríngeos inespecíficos por práctica de sexo oral. 
Secreción uretral

En las mujeres, el lugar más habitual de la infección es el endocervix, aunque también se puede infectar la uretra, el recto, las glándulas periuretrales y los conductos de Bartolino. Sin embargo, hay que saber que aproximadamente el 50% de las mujeres cursaran de modo asintomáticamente. Si es sintomática, la forma de presentación pude ser con flujo vaginal, disuria, polaquiuria, simulando una cistitis (una piuria con cultivo de orina negativo en una mujer sexualmente activa obliga a descartar una uretritis), sangrado intermenstrual o postcoital, por un cérvix inflamado y friable, que puede sangrar al contacto, dispareunia, etc. 
Cervicitis


La uretritis no complicada no se acompaña de síntomas sistémicos debiendo sugerirnos complicaciones la presencia de fiebre, dolor genital o dolor abdominal hipogástrico (que puede hacer sospechar enfermedad inflamatoria pélvica abdominal), artritis, conjuntivitis, neumonía, erupción pustulosa o petequias, etc.
En la mujer embarazada puede ocasionar complicaciones durante el embarazo como aborto espontáneo, parto pre-término, ruptura prematura de membranas, infección fetal e infección posparto.

Exploración física

La exploración física deberá centrarse en la búsqueda de lesiones genitales y dérmicas (ulceras, liendres, etc) compatibles con otras ETS, en la existencia o no de secreciones, flujo, adenopatías, etc. Es fundamental el examen del recto, boca y oro faringe. El examen pelviano es útil para revelar enfermedad pélvica inflamatoria. En los hombres el examen rectal puede revelar irritación del recto, dolor y aumento de tamaño prostático y un examen de escroto puede revelar su sensibilidad aumentada y en ocasiones se encuentra el agrandamiento y dolor del testiculo.

Pruebas complementarias

Tinción de Gram de la secreción uretral en el varón o del canal endocervical en la mujer

La secreción uretral puede obtenerse por goteo espontáneo o bien, si es escasa, por extrusión de la uretra; en otras ocasiones hay que recurrir a la extracción de una muestra con torunda de alginato cálcico que se introduce en la uretra unos 2 a 3 cm. En la mujer hay que realizar una triple toma: exudado endocervical, rectal y uretral.
Toma de muestra exudado uretra masculina

Toma de muestra exudado de cervix

La tinción de Gram de la secreción uretral es una prueba rápida, sensible y específica para establecer el diagnostico de uretritis. La observación de diplococos Gram-negativos intraleucocitarios nos da el diagnóstico de presunción de UG (sensibilidad >95% y especificidad >99% en varones; sensibilidad de 45-85% y especificidad de 90% en mujeres), pero este hallazgo no nos permite  descartar la coexistencia de una UNG. Por otro lado, la presencia de 5 ó más leucocitos PMN/campo en el frotis sugiere el diagnóstico de uretritis ya sea UG o UNG. También el examen en fresco puede poner de manifiesto la infección por Candida, Trichomonas y Gardnerella.

Trichomonas

Examen de orina

Debe recogerse los primeros 10 ml de orina del comienzo de la micción. La presencia de piuria (>10 leucocitos por campo) es un indicador sensible de uretritis. Algunos autores dan el mismo valor a un resultado positivo para leucocitos en las tiras reactivas de orina (detección de esterasas leucocitarias)

Cultivos exudado uretral o cervical

En la uretritis gonocócica el cultivo del exudado uretral o cervical se utilizan para confirmar el diagnostico y obtener el antibiograma. Los cultivos para C. trachomatis son costosos y no resultan accesibles en todos los sitios. En las mujeres es conveniente realizar una triple toma endocervical, rectal y uretral para cultivo y en los hombres siempre que la historia lo sugiera una muestra faríngea y/o rectal.

Enzimoinmunoanálisis (EIA)

Puede realizarse en una muestra de exudado uretral, cervical u orina para la detección de antígenos para C. trachomatis.

Técnicas de diagnóstico genético

Las técnicas de diagnóstico genético como la reacción en cadena de la polimerasa o la reacción de la ligasa, para la detección de N. gonorrhoeae y C. trachomatis son test muy rapidos y sensibles pero no suelen estar habitualmente disponibles.

Serología de VIH y sífilis.

A todos los pacientes se les debe realizar también rutinariamente serología de VIH y sífilis

TRATAMIENTO

Los objetivos del tratamiento son el alivio y curación de los síntomas agudos, así como prevenir la transmisión de la enfermedad. Sin tratamiento, los síntomas pueden remitir en un plazo de semanas o meses, aunque los/as pacientes probablemente sigan siendo contagiosos/as. En infecciones por Chlamydia no tratadas se ha constatado la persistencia del germen al menos durante 15 meses.

Las personas sintomáticas con diagnostico presuntivo de uretritis por presentar diplococos Gram-negativos intraleucocitarios en una tinción de Gram, o la presencia de 5 ó más leucocitos polimorfonucleares /campo en el frotis de la secreción uretral o leucocituria (>10 leucocitos/campo en un sedimento de la orina de la primera parte de la micción deben recibir tratamiento presuntivo tanto para UG como UNG, en espera de resultados del cultivo y se les debe indicar la necesidad de abstenerse de tener relaciones sexuales durante el tratamiento. Si la uretritis no se puede confirmar, el tratamiento debe aplazarse, a menos que el paciente se considere de alto riesgo de infección o se considera que es poco probable que regrese para el seguimiento.

Todas las parejas sexuales de los últimos 60 días, o hasta 6 meses en el caso de las parejas de varones con UNG asintomáticos, deben intenta ser localizadas para estudio y posible tratamiento.

La uretritis puede facilitar la transmisión del VIH y el tratamiento es el mismo en las personas infectadas por el VIH que en las no infectados

Tratamiento de pacientes con tinción de Gram sugestiva de gonorrea

Si la tinción de Gram sugiere gonorrea, (diplococos Gram-negativos intraleucocitarios) se debe instaurar doble tratamiento empírico tanto para la UG como para la UNG: Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular en dosis unica, con alguno de los fármaco empleados para el tratamiento de la UNG, como azitromicina 1 g, por vía oral en dosis única o doxiciclina, 100 mg /12 h durante 7 días.

Tratamiento de pacientes con tinción de Gram sugestiva de uretritis no gonococica

Estos pacientes son tratados inicialmente como si de una UNG se tratase.  Si el cultivo y / o la PCR confirmar posteriormente gonorrea (generalmente de 1 a 2 días más tarde ), se añade tratamiento antibiótico antigonococico.

Antibióticos antigonococo

Primera línea

Ceftriaxona 500 mg vía intramuscular dosis única. La ceftriaxona también es el antibiótico de elección para los pacientes con infección faríngea gonocócica concomitante

Segunda línea

Cefixima: 400 mg por vía oral en una dosis única, Ceftizoxima: 500 mg por vía intramuscular en una dosis única, Cefotaxima: 500 mg por vía intramuscular en una dosis única, Cefpodoxima: 400 mg por vía oral en una dosis única, Cefuroxima axetilo: 1 g por vía oral en una dosis única, Cefoxitina: 2 g por vía intramuscular en una dosis única.

Tercera línea

Ofloxacino : 400 mg por vía oral en una dosis única. En caso de alergia a los anteriores antibióticos usamos: Espectinomicina 2gr via intramuscular o eritromicina, Doxiciclina a dosis establecidas por 7 dias

Antibióticos Anti-no gonocócica

El tratamiento de primera línea para Chlamydia trachomatis es azitromicina 1 gr e dosis única. La azitromicina también puede ser más eficaz contra el Mycoplasma genitalium, a pesar de los fracasos del tratamiento han sido reportados. Los tratamientos alternativos incluyen  Doxiciclina: 100 mg/ 12 horas/ 7 días, Eritromicina: 500 mg/6 horas/ 7 días ó 500 mg/ 12 horas/ 14 días ó 250 mg/6 horas/ 14 días, Minociclina: 100 mg/ día/ 9 días, o Ofloxacino: 200 mg/ 12 horas/ 7 días (ó 400 mg/ día/ 7 días, Levofloxacino: 500 mg/día/ 7 días

Uretritis durante el embarazo

Las quinolonas ni las tetraciclinas se deben utilizan generalmente durante el embarazo. Para la UG una cefalosporina, como por ejemplo Ceftriaxona  es el fármaco de lección Si alérgia a la penicilina, la alternativa es una sola dosis de espectinomicina o azitromicina. La azitromicina es menos preferida que las cefalosporinas debido al mayor porcentaje de ressistencias     Para la UNG, azitromicina (de preferencia) o eritromicina son las alternativas

Las mujeres embarazadas deben ser re-evaluados para asegurar la curación, de preferencia con una prueba de PCR de la secreción uretral y / o sedimento de orina a las 2 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos.

Uretritis recurrente o persistente

Los síntomas de la uretritis se resuelven tras 3 días de tratamiento antibiótico. La recurrencia normalmente es debido a la re-infección más que al fracaso del tratamiento. El fracaso del tratamiento puede ser consecuencia de un tratamiento incompleto a los antimicrobianos, la coinfección con otros organismos, o resistencia a los medicamentos.

La simple presencia de síntomas, sin signos clínicos o hallazgos de laboratorio de uretritis no es suficiente para instaurar un nuevo tratamiento. Deberemos indagar sobre posibles causas no infecciosas de la uretritis (por ejemplo, traumatismo, instrumentación uretral, inserción de un cuerpo extraño, irritación química, incluyendo los espermicidas), incumplimiento del tratamiento, reexposición con una pareja sexual no tratada o con una nueva. En pacientes con síntomas persistentes, sospecharemos infección por otros patógenos, o una causa no infecciosa (alérgica, autoinmune).

Si el paciente ha seguido el tratamiento prescrito inicialmente, y se puede descartar una reexposición, sospecharemos causas infrecuentes de uretritis como por ejmeplo Trichomonas vaginalis. El tratamiento aconsejado es: Metronidazol o Tinidazol: 2 gr., dosis única.

Se han descrito Ureaplasma urealyticum resistentes a la tetraciclina, así como M genitalium resistentes a los macrólidos, circunstancias que hay que  son sospechar clínicamente  ya que no se dispone de pruebas confirmatorias. No hay recomendaciones estandarizadas para los  fracasos del tratamiento de doxiciclina o azitromicina. Moxifloxacino puede ser efectivo para las infecciones por M genitalium que no han respondido al tratamiento estándar, sin embargo, las quinolonas no son una opción en mujeres embarazadas.

Finalmente para los casos refractarios, hay otras etiologías menos frecuentes como la uretritis herpética que debería descartarse.

PRONÓSTICO Y SEGUIMINETO

Algunas guias recomiendan la reevaluacion de todos los casos, ademas de las embarazadas como se ha comentado anteriormente, mediante cultivo o PCR de la secreción uretral para asegurar la curación a las 2 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos. 

Las complicaciones locales son poco frecuentes en los pacientes tratados. En los hombre puede ocurrir orquitis, epididimitis prostatitis. En mujeres enfermedad inflamatoria pélvica (salpingitis, endometritis), que puede terminar ocasionando infertilidad o embarazo ectópico.

En ambos sexos puede aparecer infección gonocócica diseminada ( fiebre, artritis, dermatitis, endocarditis, meningitis,etc) y Síndrome de Reiter: tríada de uretritis, artritis reactiva (inflamación estéril de membrana sinovial, fascia o tendón) y conjuntivitis o uveítis, con o sin lesiones cutáneo-mucosas. Se da con más frecuencia en sujetos con HLA B-27.

PREVENCION

Prevención primaria

La prevención primaria incluye la educación de los adolescentes sobre prácticas sexuales seguras, incluyendo la abstinencia. En perdonas sexualmente activas, se debe promover la  utilización de preservativos, la monogamia, y limitar el número de parejas sexuales.

La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) ha publicado directrices para el cribado de infección por Neisseria gonorrhoeae (2005) o Chlamydia trachomatis ciertas poblaciones de riesgo. No hay recomendaciones para la detección de Trichomonas vaginalis u otras causas de la UNG.

Cribado para la detección de N. gonorrhoeae.

Se recomienda en todas las mujeres sexualmente activas, incluidas las mujeres embarazadas, si tienen factores de riesgo como múltiples parejas sexuales, antecedentes de ETS, prostitución o el consumo de drogas. No hay pruebas suficientes para recomendar el cribado de rutina de N. gonorrhoeae para los hombres, aunque los factores de riesgo están presentes

Cribado para la detección de C. trachomatis

Se recomienda en mujeres ≤ 24 años  que mantienen relacione sexuale, mujeres > 24 años de edad si tienen factores de riesgo como múltiples parejas sexuales, antecedentes de ETS, prostitución o el consumo de drogas y mujeres embarazadas de cualquier edad.

Prevención secundaria

Los pacientes deben ser instruidos para abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta después de que tanto ellos como sus parejas hayan terminado su tratamiento con antibióticos y estén asintomáticos. Si los síntomas persisten o reaparecen después de completar el tratamiento con antibióticos, los pacientes deben ser instruidos para regresar para su revisión.. Todos los pacientes también deben ser examinados para detectar otras ETS, incluyendo VIH y la sífilis.

Todas las parejas sexuales de los últimos 60 días, deben ser referidas para evaluación y posible tratamiento. El uso de antibióticos profilácticos no es aconsejable.

Las mujeres embarazadas deben ser reexaminados para asegurar la curación, de preferencia con una prueba de PCR de la secreción uretral y / o sedimento de orina a las 3 semanas después de finalizar el tratamiento con antibióticos.

Medicación ocular antimicrobiana profiláctica es muy recomendable para todos los recién nacidos expuestos a Neisseria gonorrhoeae.

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