miércoles, 29 de junio de 2011

Diagnóstico del Síndrome del Intestino Irritable


Resumen

El síndrome del intestino irritable es una enfermedad crónica caracterizada por dolor abdominal recurrente asociado a alteraciones del transito intestinal. El dolor con frecuencia se alivia al defecar y en ocasiones se acompaña de distensión abdominal. Afecta aproximadamente al 15% de la población adulta. La etiología es probablemente multifactorial: alteraciones de la motilidad, inflamación intestinal, componentes genéticos, inmunológicos, psicológicos y dietéticos En las exploraciones completarías no se objetivas anomalías estructurales o bioquímicas de base que puedan explicar los síntomas

Epidemiología

El síndrome del intestino irritable afecta al 10-20% de la población adulta de EE.UU, siendo la prevalencia similar en Europa. En el Reino Unido, un reciente estudio, realizado en una muestra de 4.476 personas de entre 20-69 años, obtuvo una prevalencia del 16,7 %, con una tasa más alta entre las mujeres (22,8%) en comparación con los hombres (10,5%).

Menos  de la mitad de los pacientes solicitan atención médica y entre los que consultan el comienzo de los síntomas se produce típicamente en adultos jóvenes, con una relación mujeres hombres de 2:1. Se han publicado antecedentes de abuso físico o sexual en el 32-44% de los pacientes Con el tiempo más del 30% se hacen asintomáticos, aun así, esta entidad se asocia con costes sanitarios elevados, y con un importante absentismo laboral.

Etiología

El síndrome del intestino irritable se caracteriza por no presentar alteraciones anatómicas, bioquímicas, endoscópicas, microbiológicos o histológica, considerando la mayoría de los expertos una etiología multifactorial.

Desde hace tiempo se sospecha la existencia subyacente de un trastorno de la motilidad gastrointestinal.

Tanbien el hecho de que puede acompañar a la enfermedad inflamatoria intestinal o seguir a un episodio de disentería bacteriana o parasitaria ha llevado a la hipótesis de que puede haber una base inflamatoria o inmune.

En algunos pacientes se ha demostrado asociado a un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, especialmente en aquellos que se quejan de distensión.

Es importante destacar que el estrés y la tensión emocional con frecuencia desencadenan episodios de síndrome del intestino irritable, aunque no existen perfiles específicos de personalidad o de diagnósticos psiquiátricos asociados con el síndrome del intestino irritable.

Es importante destacar que en los últimos años se han publicado varios estudios en EE UU en los que se señala que el antecedente de abuso sexual y físico es más frecuente en estos pacientes.

Fisiopatología.

El síndrome del intestino irritable parece ser el resultado de un incremento de la reactividad motora del intestino,  y de la  aparición  de contracciones anormales ante determinados estímulos (estrés psicológico, comidas, etc), junto con un aumento de la sensibilidad a los mismos; el estrés psicológico, que puede afectar a la función gastrointestinal de cualquier persona, lo hace en mayor grado en los pacientes con síndrome del intestino irritable.

Diagnóstico

EL síndrome del intestino irritable se caracteriza por dolor abdominal y/o alteraciones del transito intestinal (estreñimiento, diarrea o estreñimiento y diarrea alternantes) presentes mas de 12 semanas al año.

Los síntomas del síndrome del intestino irritable pueden comenzar en la adolescencia o edad adulta temprana. La aparición del SII en pacientes mayores de 50 años es poco común, y estos pacientes deben ser estudiados más ampliamente para descartar otras causas.

El dolor se localiza la mayoría de las veces en el hemiabdomen inferior, pero puede referirse en cualquier cuadrante y ser migratorio o difuso. Se define de forma muy variable (cólico, continuo, urente, sordo) y se asocia a síntomas como hinchazón abdominal, flatulencia o eructos. Generalmente empeora con la comida y el estrés y se alivia con la defecación y la emisión de gases. Otros síntomas que  acompañan frecuentemente al síndrome del intestino irritable incluyen moco en las heces, y la sensación de evacuación incompleta después de una defecación.

En cuanto a las alteraciones del transito intestinal, se producen alteraciones en la frecuencia o en la consistencia de las deposiciones (estreñimiento, diarrea o estreñimiento y diarrea alternantes). Las deposiciones blandas son diurnas, generalmente postprandiales y de pequeña cantidad, por lo que el volumen en 24 h es normal. Los pacientes suelen referir tenesmo matutino, postprandial, o en relación con el estrés, acompañado de sensación de evacuación incompleta. Hasta un 50% eliminan abundante cantidad de mucosidad con la defecación.

Los pacientes con síndrome del intestino irritable tienen, con más frecuencia que otras personas, síntomas extraintestinales, como reflujo gastroesofágico, pirosis, disfagia, sensación de globo en la faringe, dolor torácico no cardiaco, dolor de espalda, cefalea, astenia, disfunción urológica, molestias ginecológicas y fibromialgia, aumentando el número de estos trastornos al hacerlo la severidad del síndrome, por ello, suelen ser pacientes que consultan con múltiples especialistas.

Anamnesis

Se debe indagar sobre los antecedentes personales y familiares y obtener una detallada descripción del dolor y del hábito intestinal, aspectos que ayudaran a decidir las pruebas diagnósticas necesarias.

Así, el comienzo reciente de los síntomas, sobre todo en personas mayores obliga a hacer una evaluación más extensa. Por contra, una duración más prolongada de los sintomas va a favor del diagnóstico de síndrome del intestino irritable. También se hará una evaluación más extensa si hay historia familiar de cáncer de colon, particularmente si el diagnóstico se realizó a edad temprana en un familiar directo.

La diarrea muy voluminosa es rara y sugiere malabsorción o diarrea secretora. La sensación de evacuación incompleta puede ser difícil de distinguir del tenesmo debido a una proctitis. Se deben excluir síntomas incompatibles con el síndrome del intestino irritable y sugestivos de enfermedad orgánica como dolor abdominal que interfiere con el sueño, diarrea que despierta al paciente, heces esteatorreicas, sangre en las heces, pérdida de peso, fiebre o signos de deshidratación; una evolución progresiva también hará sospechar patología orgánica.

Deben ser excluidos trastornos de ansiedad, que con frecuencia se presentan con síntomas gastrointestinales sugestivos del síndrome del intestino irritable, y se debe preguntar por los fármacos que toma el paciente, pues muchos pueden producir estreñimiento o diarrea, así como por los antecedentes de viajes a países endémicos de parasitosis, y por factores psicosociales. 

Exploración física.

La exploración física es inespecífica, pero ayuda a excluir enfermedades orgánicas. El dato que se encuentra con más frecuencia es la distensión abdominal.

Puede haber dolor leve a la palpación abdominal. La prueba Carnett ayuda a distinguir el dolor de origen de la pared abdominal del dolor abdominal que se origina desde el interior del abdomen. La prueba de Carnett se realiza con el paciente en decúbito supino, el médico localiza el área de dolor máximo con una suave palpación y mantiene una ligera presión sobre este punto. Luego se le pide al paciente que cruce sus brazos sobre el pecho e intente sentarse flexionando su mentón  sobre el esternón. Si este movimiento desencadena un aumento del dolor la prueba se considera positiva y sugiere que el dolor procede de la pared abdominal.

Criterios diagnósticos

En la actualidad se ha optado por definir clínicamente el síndrome del intestino irritable mediante los criterios de Roma III, dejando a criterio de cada médico la conveniencia de las exploraciones complementarias a realizar para descartar patología orgánica. Por tanto, no existe un algoritmo estricto para excluir las posibles lesiones digestivas o extradigestivas que remedan el SII sino que las exploraciones complementarias se deben indicar de acuerdo al grado de sospecha y las características individuales en cada paciente

Criterios de Roma III

Dolor o molestia* abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses asociado a dos o más de los siguientes síntomas:

1. Mejora con la defecación.
2. Comienzo asociado con un cambio en la frecuencia de las deposiciones.
3. Comienzo asociado con un cambio en la consistencia de las deposiciones.

Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico.

* Como molestia se entiende una sensación desagradable que no se describe como dolor.

Los criterios de Roma III se basan en los criterios de Manning, menos sensibles y específicos. Tienen un valor predictivo ampliamente  aceptado en las mujeres, pero menos no en los hombres.

Pruebas complementarias

No hay ninguna prueba diagnóstica específica, y la elección de las pruebas complementarias a realizar dependerán de factores tales como los síntomas y la edad del paciente.

Las pruebas que se incluyen en el manejo inicial son: hemograma, velocidad de sedimentación globular, bioquímica que incluya glucosa, creatinina, iones, pruebas hepáticas y TSH, junto con sangre oculta en heces. Estas pruebas raramente son anormales en el SII; si lo fueran nos harían sospechar una patología orgánica.

En los casos  que la diarrea y/o la distensión abdominal sean los síntomas predominantes se recomienda eliminar la lactosa de la dieta. Después de un periodo de tratamiento sintomático de aproximadamente tres semanas se reevalúa al paciente y si permanece sintomático se recomienda ampliar el estudio diagnóstico en función de los sintomas: 1) se analizarán las heces buscando huevos y parásitos así como leucocitos, característicos de las colitis inflamatorias e infecciosas; 2) se medirá la grasa fecal, para descartar malabsorción, y/o 3) test de hidrógeno en aliento  para descartar sobrecrecimiento bacteriano o deficiencia de lactasa. La determinación de anticuerpos anti-endomisio o anticuerpos transglutaminasa puede solicitarse para ayudar a excluir la enfermedad celíaca.

Adicionalmente, en funcion de la clínica pueden ser necesarias otras pruebas diagnósticas para excluir otros procesos patológicos. En los pacientes más jóvenes con síndrome del intestino irritable  y con diarrea como síntoma predominante, puede estar indicada la sigmoidoscopia para excluir una enfermedad intestinal inflamatoria, colitis colágena y colitis linfocítica. En la mayoria de los pacientes con sospecha de síndrome del intestino irritable no es necesario realizar enema opaco o colonoscopia; no obstante, se debe considerar la realización de estas pruebas diagnósticas cuando el paciente tiene más de 50 años de edad o presenta antecedentes familiares de tumores colorrectales. La presencia de síntomas sugestivos de afectación del tracto digestivo superior, higado o del árbol biliar puede requerir exploraciones especificas adicionales.

En casos de estreñimiento persistente se solicitará una radiografía simple de abdomen, en la que se pueden apreciar dilatación de las asas intestinales a partir de un nivel de obstrucción. También puede estar indicado estudio endoscópico o enema opaco para descartar cancer de colon, estenosis o diverticulosis y sus complicaciones.

En casos de dolor abdominal se solicitará una radiografía simple de abdomen, en la que se pueden apreciar calcificaciones en el área pancreática sugestivas de pancreatitis crónica, lo que justificaría un dolor abdominal crónico, una ecografía abdominal, para descartar tumores pancreáticos o colelitiasis, y también puede estar indicada la endoscopia digestiva.

Una vez establecido el diagnóstico, las pruebas no deben repetirse a menos que existan cambios en la sintomatología del  paciente.


Distintos algoritmos diagnósticos en función del síntoma predominante pueden consultarse en la en la Guía de práctica clínica sobre el síndrome del intestino irritable, elaborada por el  Centro Cochrane Iberoamericano.

Diagnóstico diferencial

En el diagnóstico diferencial debe considerar los siguientes trastornos: cáncer de colon, diarrea infecciosa, deficiencia de lactasa, enfermedad vesicular, enfermedad pancreática, poliposis intestinal, colitis ulcerativa crónica inespecífica, rnfermedad diveticular del colon, enfermedad de Crohn, enfermedad de Hirschsprung, síndrome de oclusión parcial intermitente mecánica, seudoobstrucción intestinal, síndrome de Ogilvié, hepatitis y cirrosis, diabetes mellitus, disfunción de tiroides, neuropatías, vasculitis, lupus eritematoso sistémico y esclerodermia, enfermedad inflamatoria pélvica, dismenorrea y endometriosis
Bibliografía:

  1. American College of Gastroenterology Task Force on Irritable Bowel Syndrome; Brandt LJ, Chey WD, et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2009;104:S1-S35. 
  2. Asociación Española de Gastroenterología, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano. Síndrome del intestino irritable. Guía de práctica clínica. Barcelona, 2005. Disponible en: http://www.cochrane.es/~cochrane/files/sii_rapida.pdf
  3. Drossman DA, Talley NJ, Leserman J, et al. Sexual and physical abuse and gastrointestinal illness. Review and recommendations. Ann Intern Med. 1995;123:782-794.
  4. Gutiérrez Teira B y García de Blas González F. Síndrome del colon irritable. En: Ruiz de Adana R. (Edi) Manual de diagnostico y terapéutica medica en Atencion Primaria. 3ª edic. Madrid. Diaz de Santos. 2001.
  5. Jung H-K, Choung R, Locke G. Diarrhea predominant irritable bowel syndrome is associated with diverticulosis: a population based study. Am J Gastroenterol. 2010;105:652-661.
  6. Longstreth GF, Wolde-Tsadik G. Irritable bowel syndrome type symptoms in HMO examinees. Prevalence, demographics, and clinical correlates. Dig Dis Sci. 1993;28:1581-1589.
  7. National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care. NICE. Irritable bowel syndrome in adults: diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. February 2008. Disponible en: http://www.guideance.nice.org.uk/
  8. Walker EA, Katon WJ, Roy-Byrne PP, et al. Histories of sexual victimization in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Am J Psychiatry. 1993;150:1502-1506.

sábado, 25 de junio de 2011

Anemias microcíticas

Resumen

La anemia microcítica es una tipo de anemia que se caracteriza por microcitosis, definiéndose esta como la presencia de hematíes con un volumen corpuscular medio (VCM) menor de 80 fL. Habitualmente suelen ser también hipocrómicas, esto es, la cantidad de hemoglobina por glóbulo o hemoglobina corpuscular media (HCM) es menor de 25 picogramos/célula.

Las anemias microcíticas pueden deberse a déficit de hierro, talasemia, anemia sideroblástica, enfermedades crónicas (algunos casos) y mas infrecuentemente a microesferocitosis familiar (Minkowsky-Chauffard), intoxicación por plomo o aluminio, hipertiroidismo, hipogonadismos y escorbuto. En la tabla I se muestra una aproximación a su diagnóstico diferencial.

Tabla I.-Aproximación al diagnóstico diferencial de las anemias microcíticas.


Anemia microcítica e hipocroma

Niveles de Fe sérico

Bajos
ANEMIA MICROCITICA HIPOSIDEREMICA

Normales o elevados
ANEMIA MICROCITICAS NO SIDEROPENICA

ADE  A
CTF  A
Saturación D
Ferritina D
Reticulocitos D






A. FERROPENICA

ADE N
CTF  N. o  D
Saturación N. o D
Ferritina N o A
Reticulocitos D¯

Contexto clínico o biológico de enfermedad crónica o neoplasia

A. ENF. CRONICAS

ADE N
CTF N.
Saturación A
Ferritina N o A
Reticulocitos N o A
HgbA2 A





BETATALASEMIA

ADE A
CTF  N
Saturación N.
Ferritina N o A
Reticulocitos D
SP: doble población (normal e hipocroma
MO: sideroblastos



A. SIDEROBLASTICA
A: Aumentado N: Normal. D: Disminuido

Anemia ferropénica

Es la forma más común de anemia. Las anemias ferropénicas son anemias por déficit de producción, en las que cuando los depósitos de Fe disminuyen no se puede producir hemoglobina en cantidades adecuadas y surge la anemia. Si el trastorno persiste los hematíes terminan siendo más pequeños e hipocromos. Según algunos autores hasta el 50% de las mujeres en edad fértil y el 90% de las embarazadas sufren ferropenia, aunque no tengan anemia.

Etiología

Las causas más frecuentes de ferropenia son: 1) El sangrado gastrointestinal agudo o crónico y el sangrado menstrual en la mujer. 2) Aumento de los requerimientos (durante el embarazo y el crecimiento en los niños). 3) Por una deficiencia nutricional debida a insuficiente ingesta de hierro (Fe). 4) Por malaabsorción de Fe (enfermedad intestinal, cirugía). Tabla II

Tabla II.- Causas de anemia ferropénica
Dieta inadecuada
Atransferrinemia
Aumento de los requerimientos
Embarazo
Lactancia
Cecimiento
Deportistas de elite
Sindromes de malabsorción
Perdidas por el aparato digestivo
Hernia de hiato, RGE
Ulcus gastroduodenal
Ingesta de aspirina o AINEs
Cáncer de estómago, colon
Angiodisplasia de colon
Hipertensión portal y varices esofágicas
Colitis ulcerosa
Gastritis etílica
Bezoares
Parasitosis intestinales
Perdidas por el aparato genital
Carcinomas ginecológicos
Hemorragias disfuncionales
Perimenopausia.(cloroanemia aquilica)
Perdidas por el aparato urinario
Hematuria crónica
Hemoglobinuria
Perdidas por el aparato respiratorio
Hemoptisis crónica
Hemosiderosis pulmonar idiopática
Alteraciones de la coagulación
Iatrogénica
Tratamientos crónicos reumatológicos
Antiagregantes
Anticoagulantes
Donantes de sangre y derivados
Extracciones repetidas de sangre en enfermos hospitalizados
Intervenciones quirurgicas sobre el aparato digestivo
Gastrectomía
Gastroyeyunostomía
Postoperatorios


Metabolismo del Fe
           
Una dieta normal contiene 6 mg de Fe por 1000 calorías, de los cuales habitualmente sólo se absorbe un 10% para compensar las pérdidas por heces, orina y piel. La absorción puede incrementarse hasta un 20-30% durante los estados carenciales, aunque en raros casos de deficiencias marcadas y prolongadas de Fe los cambios secundarios de la mucosa intestinal pueden limitar la absorción. (Tabla III)

Tabla III.- Resumen metabolismo del hierro
APORTE
ABSORCION
TRANSPORTE
DISTRIBUCION
ELIMINACION
-        10  mg/día
-        Forma orgánica (heme) o inorgánica
1 mg día como Fe2+ en duodeno y yeyuno
Favorecida por:
Acidos
Ferropenia
Reductores
Azucares
Aminoácidos Carne, pescado
Disminuida por:
Forma Fe3+
Fe orgánico
Alcalis
Fosfatos
Exceso de deposito
Infecciones
Quelantes
Transferrina
b globulina hepática
Saturación: 35%
Nivel medio 300-350 ug/dl
Aumenta en ferropenias
-        Hgb: 65%
-        Ferritina y hemosiderina: 30%
-        Mioglobina 4%
-        Enzimas 0,5%
-        Transferrina 0,1%
1 mg por día
Heces, orina, piel, unas cabellos, menstruación


Clínica

La mayoría de las anemias ferropénicas son asintomáticas, debido a que suelen ser formas leves con niveles de Hgb entre 9 y 12 g/dl. La astenia es el sisntoma mas frecuente cuando aparecen síntomas. En los casos de ferropenia más severa pueden aparecer uñas frágiles, aplanadas o en forma de cuchara (coiloniquia), glositis, disfagia (Síndrome de Plummer-Vinson) debido a membranas en la región poscricoidea. En déficits severos puede aparecer un síntoma peculiar, la “pica”, que es la ingestión de sustancias inusuales como hielo, granos de café, tierra, etc.
           
Exploraciones complementarias

Respecto al diagnóstico de laboratorio, el parámetro mas adecuado para definir la anemia es la cifra de hemoglobina (Hgb), pudiendo existir ferropénia previamente a la instauración de la anemia.

Los índices eritrocitarios son normales en la ferropenia incipiente y pueden mantenerse en el límite bajo de la normalidad hasta que la Hgb cae por debajo de 9 g/dl en que aparece microcitosis (VCM < 83fL) e hipocromía (HCM < 32 g/l). La DAE se encuentra elevada, como consecuencia de la anisocitosis.

El recuento de reticulocitos es bajo. Ocasionalmente aparecen dianocitos junto con anisocitosis y poiquilocitosis. Las plaquetas pueden estar moderadamente elevadas.

La ferritina es una medida muy sensible de los depósitos de Fe. Los valores normales de este parámetro se sitúan en 15-200 ng/mL en la mujer y de 20 a 300 ng/mL en el varón. En los estados de ferropenia la concentración de ferritina es inferior a 12 ng/mL; a pesar de que en la mayoría de los casos la concentración de ferritina sérica refleja de forma muy exacta los depósitos tisulares de hierro, existen situaciones, como las hepatopatías agudas, las neoplasias o los linfomas, en las que la ferritina liberada por los tejidos afectos puede falsear la interpretación de las reservas férricas del organismo.

El Fe sérico se encuentra disminuido (Normal: 50-150 microg/dl), la capacidad total de fijación del Fe (CTF) aumentada (Normal: 200-380 mg/dl) y la saturación disminuida (Normal: 20-50%).

Si se descarta ferropenia, es preciso investigar como posible causa de la macrocitosis la presencia de una hemoglobinopatía, especialmente si la ADE es normal. Habitualmente estas entidades se diagnostican en la infancia, mientras que los adultos con talasemia son, en general, heterocigotos para la forma alfa o beta e incluso pueden no presentar anemia. El diagnóstico se realizará con la determinación de la HbA2, HbF y electroforesis de hemoglobina. Para las variantes alfa se realizan estudios genéticos específicos

En los pacientes en los que la etiología de la microcitosis no es concluyente por los análisis previamente mencionados, será necesaria la realización de un aspirado de médula ósea para llegar al diagnóstico, lo que permite, entre otras cosas, la medición del depósito de hierro mediante la tinción de Perls.

Es importante establecer la etiología de la anemia ferropénica, especialmente en hombres y mujeres postmenopáusicas; una deficiencia de Fe en estas personas, generalmente, es una indicación de estudio exhaustivo del tracto gastrointestinal, mediante sangre oculta en heces, esofagogastrocopía y colonoscopía.

Tratamiento
           
Deberá realizarse con suplementos de Fe preferentemente por vía oral. Las sales ferrosas (sulfato, gluconato, succinato, fumarato, glutamato o lactato ferroso) son los fármacos de elección, debido a su mejor absorción, siendo el sulfato ferroso el preparado con mejor relación tolerancia/precio. El sulfato ferroso se presenta en forma de tabletas de 525 mg que contienen 105 mg de Fe. Suponiendo una absorción intestinal del 20-30%, la dosis óptima para un adulto será 1-2 comprimidos diarios, para aportar los 50 mg/día necesarios. La administración de los comprimidos deberá realizarse preferentemente en ayunas o una hora antes o dos después de las comidas. Hasta en un 20% de los casos tratados con dosis óptimas pueden presentarse náuseas, pesadez abdominal, estreñimiento o diarrea. Estos efectos pueden ser minimizados utilizando dosis subóptimas o administrando los comprimidos con alimentos o antiácidos, a costa de disminuir la absorción. Los preparados de liberación lenta y con cubierta entérica también pueden producir menos efectos secundarios, pero su absorción suele ser menor. Cuando un tipo de sal de Fe provoca efectos secundarios no tolerados, puede ser útil probar otra sal de Fe.

La respuesta a la terapéutica se manifiesta: 1) por un incremento del recuento de reticulocitos, cuyo máximo se alcanza entre el séptimo y el duodécimo día de tratamiento; 2) por una elevación diaria de 0.1-0.2 g/dl en los niveles de Hgb.

La anemia suele corregirse a los 2 meses de iniciada la terapia, pero ésta debe continuarse, para saturar los depósitos de Fe, durante al menos 4-6 meses después que la Hgb se haya normalizado. Además, el tratamiento debe mantenerse mientras persista la causa.

El Fe parenteral raramente está indicado, excepto en pacientes con intolerancia a preparados orales o malaabsorción y su manejo es hospitalario

Talasemias

Son un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios autosómicos recesivos, caracterizados por una producción insuficiente de la cadena alfa o beta de la globina, dando lugar respectivamente a la alfa talasemia o beta talasemia. La falta de síntesis de una de las cadenas conduce a acúmulos de la otra, lo que provoca la formación de compuestos insolubles que ocasiona la destrucción precoz de los eritroblastos (defecto de producción por eritropoyesis ineficaz) y hemólisis.

Beta talasemia

Frecuente en países del área mediterránea, Oriente Medio y Asia. La beta talasemia se clasifica generalmente según la gravedad de la anemia:

Rasgo talasémico o talasemia minor: Es la forma más frecuente. Causada por la disminución o ausencia de síntesis de la cadena de beta-globina a partir de la disfunción  de un gen (heterocigotos). Los pacientes suelen estar asintomáticos, no tienen anemia o es muy leve (Hgb < 10 gr/dl), y muestran un frotis sanguíneo con microcitosis e hipocromía y ADE normal. No precisa tratamiento. La coincidencia de dos progenitores con rasgo talasémico implica un 25% de probabilidades de talasemia mayor.

Talasemia intermedia: Se asocia con disfunción moderada de ambos genes de beta-globina. Los pacientes suelen presentar pseudopoliglobulia microcítica, con anemia discreta. Existe descenso del VCM y HCM y frecuentemente se observa un punteado basófilo de los hematíes. Los reticulocitos suelen estar normales o altos. La sideremia es normal. No precisa tratamiento, salvo ácido fólico por aumento de los requerimientos.

Talasemia mayor (Anemia de Cooley): Es la forma más grave talasemia Está causada por una disfunción grave de los dos genes que regulan la producción de beta-globina (homocigotos). En sangre periférica se observa descenso de la Hgb hasta 3-6 g/dl, VCM  y HCM disminuidos, y frecuentemente dianocitos, leptocitos y eritroblastos. Los eritrocitos están aumentados pero no concordantes con el grado de anemia por eritropoyesis ineficaz. La anemia es grave y se precisan transfusiones de hematíes para mantener niveles de hemoglobina aceptables, con el objeto de que no exista hipoxia, disminuya la eritropoyetina y se frene la actividad eritropoyética. También se tratan con quelantes del Fe, vitamina C y ácido fólico. La esplenectomía puede ser útil si las necesidades de transfusión son muy altas.

El diagnóstico de las talasemias se basa en la práctica de una electroforesis de Hgb. En la beta talasemia (rasgo talasémico e intermedia) es característico un aumento de la Hgb A2 (hasta 3.5-6%; valores normales 1,5-3,5%) y menos frecuentemente de la Hgb F (hasta 1-3%; valores normales 0,5-1%). Cuando la beta talasemia se asocia a ferropenia puede existir una fracción de Hgb A2 normal y el diagnóstico sólo se podrá realizar cuando desaparece el estado ferropénico. El diagnostico talasemia mayor se establece mediante la electroforesis de Hgb en el que prácticamente la totalidad de la Hgb es F (10-90%), la Hgb A2 puede estar baja normal o aumentada y la Hgb A ausente.
           
Alfa talasemia

Tiene una distribución preferentemente en países afroamericanos. La producción de cadenas alfa está regulada por cuatro genes (dos de cada progenitor). La disminución de la producción de alfa-globina da lugar a la producción de betatetrámeros más solubles que los producidos en la beta talasemia, por lo que la gravedad clínica es menor. Los individuos con disminución de la función de un gen pueden experimentar microcitosis leve sin anemia (se observa hasta en un 30% de afroamericanos); la disfunción de 2 genes se asocia a anemia microcítica hipocrómica leve;  una disfunción de 3 genes produce la enfermedad de Hgb H, con anemia hemolítica crónica y esplenomegalia; una anomalía de los 4 genes provoca hídrops fetalis y muerte intrautero o tras el parto (Hgb de Bart).

Anemia de las enfermedades crónicas.

Es la causa mas frecuente de anemia después del déficit de Fe y es la anemia mas frecuente en pacientes hospitalizados. Los estados inflamatorios crónicos (tuberculosis, osteomielitis, artritis reumatoide, LES, enfermedad inflamatoria intestinal, VIH, pielonefritis, etc.) y las neoplasias (carcinoma, linfoma, sarcoma) suelen presentarse como una anemia normocitica y normocromica, aunque en el 30% de los casos puede ser microcitica e hipocroma, al estar disminuida la liberación de Fe de las células del sistema retículo endotelial del bazo y otros tejidos tras degradar la Hgb.

El diagnóstico se establece por el patrón característico de sideremia baja con CTF normal o disminuida, saturación normal o disminuida y valores séricos de ferritina elevados. Otra característica diferencial entre estas anemias y las ferropénicas es que la DAE es normal, lo que no ocurre en las deficiencias de Fe.  La cifra de reticulocitos es normal o ligeramente baja, y la concentración sérica de eritropoyetina suele estar aumentada pero no en el grado esperado para la anemia Si realizamos la medición del depósito de hierro mediante la tinción de Perls en el aspirado o biopsia de medula ósea este se encuentra aumentado.

El tratamiento debe de estar dirigido a la enfermedad de base y en algunos casos puede estar indicado el tratamiento con eritropoyetina

Anemias sideroblasticas.

Son un grupo heterogéneo de trastornos en los cuales disminuye la síntesis de la hemoglobina debido a la incapacidad para incorporar el hiero al grupo hem de la hemoglobina. Se producen así un deposito de Fe intramitocondrial en los eritroblastos (eritrocitos con núcleo) que da lugar a sideroblastos en anillo.

El trastorno puede ser congénito o adquirido. En ocasiones representa una etapa en la evolución de algún trastorno generalizado de la médula ósea (mielodisplasia), el cual termina en una leucemia aguda. Otras causas incluyen alcoholismo crónico e intoxicación por plomo y otros metales pesados, medicamentos (isoniacida, cloranfenicol), carencia de Vit. B6

Los pacientes no presentan características clínicas específicas aparte de aquéllas relacionadas con la anemia. Por lo general, ésta es moderada con hematócrito de 20 a 30%, pero a veces es posible que se requieran transfusiones. Aunque por lo general el VCM es normal o ligeramente aumentado, en ocasiones se encuentra disminuido, y la macrocitosis origina confusión con la deficiencia de hierro. El frotis de sangre periférica se caracteriza por una población dimorfa de los eritrocitos, una normal y la otra hipocrómica. En los casos de intoxicación por plomo, se observa un moteado basófilo grueso de los eritrocitos.

El diagnóstico se establece mediante el examen de la médula ósea. Es característica la presencia de una hiperplasia eritroide notable, que es un signo de eritropoyesis ineficaz (expansión del compartimiento eritroide de la médula ósea, que no produce reticulocitos en la sangre periférica). La tinción del hierro de la médula ósea demuestra un incremento generalizado en las reservas de hierro y la presencia de sideroblastos anulares. Otras características de laboratorio incluyen un aumento del hierro sérico y una gran saturación de la transferrina. En caso de intoxicación por plomo, aumentan sus valores séricos.

En ocasiones, la anemia es tan grave que se requiere transfusión sanguínea. Habitualmente estos pacientes no responden al tratamiento con eritropoyetina.

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Bibliografía:
  1. Dosh SA. Serum ferritin vs transferrin receptor-ferritin index. Arch Intern Med. 2002;162:1782-1783.
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  3. Madore F, White CT, Foley RN, et al; Canadian Society of Nephrology. Clinical practice guidelines for assessment and management of iron deficiency. Kidney Int Suppl. 2008;110:S7-S11.
  4. Zuckerman K. Approach to the anemias. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 162.

domingo, 19 de junio de 2011

Psoriasis

Resumen

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel que se presenta, en su patron más frecuente, en forma de placas eritematodescamativas. Afecta al 1,5-​​3,5% de la población, repercutiendo de forma importante en la calidad de vida de quien la padece. En su etiología se baraja una predisposición poligénica sobre la que actuarían factores desencadenantes: traumatismos físicos (fenómeno de Koebner), infecciones, estrés y fármacos, como por ejemplo litio, antipalúdicos y betabloqueantes.

Epidemiología

La prevalencia de la psoriasis se estima que es del 1,5-​​3,5% en los países occidentales, siendo bastante menos prevalente en países orientales (0,3%). La edad media de aparición es a los 28 años, distribuyéndose por igual entre hombres y mujeres.

La incidencia de la artritis psoriásica es de 1,4 por 100.000 habitantes, con una prevalencia del 7-11% entre los pacientes con psoriasis.

Etiología

La etiología de la psoriasis es desconocida. Se relaciona con una predisposición poligénica sobre la que podrían actuar factores desencadenantes:

Genética: La sospecha de una predisposición genética se basa en: la alta concordancia en gemelos monocigóticos, la alta frecuencia de antecedentes familiares y la asociación a determinados antígenos HLA, como antígenos HLA-CW6 y HLA-DR7. Además, existe correlación entre el tipo clínico de psoriasis y otros antígenos HLA. Por ejemplo, el HLA-B17 se asocia a un inicio más precoz y un curso más grave y el HLA-B27 está relacionado con la forma pustulosa generalizada.

Factores inmunológicos: También se sospecha una alteración inmunológica, habiéndose observado que la psoriasis aparece con frecuencia después de la suspensión de los corticoides (rebrote), que se ve agravada por el uso de algunos medicamentos, y que las lesiones de psoriasis se asocian con aumento de la actividad de las células T en la piel subyacente. Además, los fármacos utilizados para tratar la psoriasis severa modifican directamente la función de las células T, y en los pacientes con VIH la psoriasis es más frecuente y más grave.

Infecciones: La psoriasis guttata se observa frecuentemente 2 ó 3 semanas después de una faringitis estreptocócica. También infecciones virales y la administración de vacunas se han asociado con brotes de psoriasis.

Traumatismos: Es muy frecuente que los pacientes psoriásicos presenten el fenómeno de Koebner, apareciendo lesiones en piel inicialmente sana que recibe un traumatismo, rasguño, etc.
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Fármacos: Como se ha comentado como algunos farmacos, como sales de litio, betabloqueantes, antimaláricos o AINEs pueden exacerbar o agravar la psoriasis.

Factores psicológicos: aunque no se asocia a ningún trastorno de la personalidad, el estrés emocional puede desencadenar o agravar la psoriasis.

Factores climáticos: los climas fríos se asocian a empeoramientos de la enfermedad y los calurosos a mejoria. En general los pacientes mejoran con la exposición al sol.

Factores metabólicos: La hipocalcemia y la ingesta excesiva de alcohol empeoran la enfermedad.

Fisiopatología

En la psoriasis se observan dos hechos básicos: A) Un aumento de la actividad mitótica de las células basales y suprabasales, con migración de las células de la capa basal a la capa córnea en pocos días (hiperplasia epidérmica). B) Infiltrado inflamatorio de la dermis mediada por linfocitos Th1 tipo CD4+, que liberan (junto al queratinocito) citocinas proliferativas, que estimulan la proliferación de las células epidérmicas.

La respuesta inflamatoria es de tipo celular, frente a un autoantígeno aún desconocido, o frente a un antígeno estreptocócico en el caso de la psoriasis en gotas post-infecciosa. Esta teoría viene avalada por los estudios anatomopatológicos de las muestras de biopsia, así como por la efectividad de los fármacos que inhiben la activación de los linfocitos T, su expansión clonal o la liberación de citocinas proinflamatorias. El FNT-alfa se encuentra elevado en el suero, en la membrana sinovial y en las placas psoriásicas. Los anticuerpos monoclonales que bloquean los receptores del FNT-alfa, o inhiben la unión o la activación de los receptores del FNT-alfa, se ha demostrado que controlan de manera significativa la psoriasis.

La escamas de color plata en la superficie de las lesiones psoriasiforme son simplemente una capa de células muertas.

Diagnóstico

La historia clínica y los hallazgos característicos en la exploración física suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico de psoriasis. La biopsia de piel se reserva para casos atípicos y cuando la falta de respuesta al tratamiento nos hace cuestionarnos el diagnóstico.

Anamnesis

La psoriasis suele comenzar con una o dos lesiones limitadas, eritematodescamativas, localizadas en los codos o el cuero cabelludo. Las erupciones tienen un curso fluctuante, con apariciones y remisiones, aunque rara vez desaparecen por completo, para meses o años más tarde hacerse más extensas,  afectando a las extremidades y el tronco. En ocasiones las exacerbaciones se asocian a factores ambientales, emocionales, o enfermedades infecciosas. No es infrecuente que las lesiones pueden sangrar si se rasca la piel.

Se debe realizar una anamnesis sobre los tratamientos previos utilizados y la eficacia de los mismos; la suspensión repentina del tratamiento con corticoides o la adición de un medicamento irritante conocido es frecuente que ocasione empeoramientos repentinos.

La psoriasis es más común en la población blanca, los fumadores tienen un mayor riesgo de psoriasis y la mayoría de las personas con psoriasis tienen antecedentes familiares positivos.

Exploración física

La lesión elemental es una pápula o placa eritematosa, de tamaño variable, preferentemente localizada en codos, rodillas, superficies extensoras de las extremidades y cuero cabelludo,  de bordes delimitados y habitualmente cubierta de escamas.
Psoriasis
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Psoriasis
El raspado de las lesiones permite observar tres signos característicos:
  • Signo de la «mancha de cera» o de la «bujía»: al rascar la lesión se desprenden multitud de escamas similares a las que se desprenderían de una vela.
  • Fenómeno de la membrana epidérmica o membrana de Duncan-Dulckley: tras desprenderse las escamas, aparece una película transparente que recibe este nombre.
  • Signo del rocío sangrante o signo de Auspitz: al desprender la membrana de Duncan-Dulckley, aparecen petequias a consecuencia del daño vascular de las papilas dérmicas, por el desprendimiento de la epidermis que las recubre. Este signo no aparece en la psoriasis invertida, ni en la pustulosa.
También, aunque menos frecuentemente, podemos encontrar:
  • Halo de Woronoff: halo hipocrómico en torno a la placa, ligado al inicio de la regresión de la lesión. Es menos frecuente.
  • Fenómeno de Koebner, en aproximadamente el 20% de los pacientes.
Fenómeno de Koebner

Las lesiones de las mucosas son muy infrecuentes, en general, circunscritas a labios y pene, y por norma no presentan descamación.

Un 20- 40% de los enfermos presentan alteraciones de las uñas, siendo más frecuentemente afectadas las de las manos que las de los pies, y también es mas frecuente la afectación de las uñas en pacientes con artropatía psoriásica. Aunque no es lo habitual, la afección de las uñas puede ser la única manifestación de la psoriasis. Las formas de manifestarse son:
  • Piqueteado de la lámina: aparecen unos hoyuelos o depresiones en la lámina ungueal (en inglés, pitting), por afección de la matriz ungueal.
  • Decoloración de la uña «en mancha de aceite»: aparecen unas manchas amarillentas desde el inicio de la uña que se van extendiendo. Se producen por alteración del hiponiquio. 
  • Onicodistrofia: aparece onicolisis (destrucción de la uña) e hiperqueratosis subungueal, que dan a la uña un aspecto descrito como «en médula de saúco». 
Psoriasis ungueal

Psoriasis ungueal

Un 7-11% de los pacientes con psoriasis presentan artropatía psoriásica. La edad de comienzo más frecuente es entre los 35 y los 45 años, generalmente en pacientes previamente diagnosticados de psoriasis. Se presenta con distintos patrones de afectación articular:
  • Forma oligoarticular asimétrica: afecta sobre todo a articulaciones intefalángicas proximales y distales (dedos).
  • Forma similar a la artritis reumatoide seronegativa: con un pronóstico más benigno y remisiones más duraderas.
  • Forma mutilante: muy grave e infrecuente.
  • Forma interfalángica distal: casi patognomónica (exclusiva) de la psoriasis, pero muy infrecuente.
  • Forma periférica, asociada o no a sacroileitis anquilosante.
  • Sacroileitis o espondilitis anquilosante: asociada o no a artropatía periférica.

Patrones de presentación de la poriasis

Existen muchas variantes de psoriasis según la morfología de las lesiones:

Psoriasis en placas o psoriasis vulgar.

Es la forma más frecuente. Se caracteriza por placas simétricas de 1 a 30 centímetros, localizadas en cualquier zona de la piel, especialmente rodillas, codos, región lumbosacra y cuero cabelludo. Las lesiones pueden durar hasta meses, e incluso años, y en sucesivos brotes se van extendiendo al tórax y las extremidades. Cuando las lesiones confluyen en grandes placas con bordes geográficos, el cuadro se denomina psoriasis gyrata. Otras veces, en las lesiones aparece una zona central más clara, y el cuadro de llama psoriasis anular.

Psoriasis en gotas, psoriasis eruptiva o psoriasis guttatta.

Lesiones en forma de gotas o pequeños puntos menores de 1 centímetro, a veces prurigonosa, localizada preferentemente en el tronco. Se da con más frecuencia en niños y en jóvenes, y suele aparecer bruscamente tras padecer una faringoamigdalitis estreptocócica. Dura dos o tres meses y desaparece espontáneamente, salvo en algunos individuos que sufren brotes recurrentes y puede reaparecer en la edad adulta como otra de las variantes de psoriasis.

Psoriasis en gota

Psoriasis en gota
Psoriasis eritrodérmica.

Lesiones generalizadas, que comprometen más del 90% de la superficie corporal, y se acompañan de alteraciones sistémicas como fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico, etc. Puede aparecer a partir de una psoriasis vulgar (dejando alguna zona de piel sana), tras un brote de psoriasis pustulosa, o bruscamente tras un periodo de intolerancia al tratamiento.

Psoriasis eritrodermica

Psoriasis eritrodermica
Psoriasis pustulosa generalizada o psoriasis de Von Zumbusch.

Variante aguda infrecuente, que generalmente aparece en pacientes con otros tipos de psoriasis tras la exposición a factores desencadenantes (medicamentos, hipocalcemia, estrés, infecciones, etc.). Las placas eritematosas confluyen en pocas horas en pequeñas pústulas estériles (llenas de pus no infectado), que rápidamente se secan, desaparecen y reaparecen en nuevos brotes. Si aparecen lesiones subungueales, la uña puede llegar a desaparecer. El curso de la enfermedad es ondulante, hasta que varias semanas después el paciente vuelve a la forma de psoriasis que padecía o a una psoriasis eritrodérmica.

Por lo general, el cuadro se acompaña de fiebre, mal estado general, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación globular. Sin el tratamiento correcto, puede ser mortal, por hipoalbuminemia, hipocalcemia y deshidratación o complicaciones infecciosas.

Psoriasis pustulosa


Psoriasis pustulosa palmoplantar o psoriasis tipo Barber.

Se caracteriza por brotes de pústulas estériles sobre una base eritematosa, distribuidas simétricamente en palmas y plantas, sobre todo en las eminencias tenar e hipotenar de la mano, y en los talones. Las pústulas pueden confluir en grandes lagos de pus, que se secan en 8 a 10 días formando escamas y costras marrones. Este proceso se cronifica, produciendo callosidades amarillentas que pueden ocasionar fisuras extremadamente dolorosas e invalidantes. Ocasionalmente, esta forma de psoriasis se asocia a dolor torácico medio por osificación del cartílago en la zona de contacto entre la clavícula y la primera costilla, y el esternón.

Psoriasis palmoplantar


Queratodermia blenorragica (síndrome de Reiter)

Trastorno que se caracteriza por placas psoriasiformes (a veces dolorosas y purulentas en el centro de las lesiones), distribuidas por las plantas y dedos de los pies, y, con menor frecuencia, las piernas, las palmas, el cuero cabelludo, acompañadas de uretritis / cervicitis, conjuntivitis y artritis. Se produce en personas genéticamente susceptibles, HLA-B27 positivas, a raíz de una infección (especialmente Yersinia enterocolitica y Y. pseudotuberculosis).

Queratodermia blenorragica


Psoriasis acral o acrodermatitis continua de Hallopeau.

Variante de psoriasis poco frecuente caracterizada por la aparición de una erupción pustulosa en torno a las uñas (sobre todo de las manos), que se extiende próximalmente. Se acompaña de destrucción y pérdida de las uñas, y en casos muy evolucionados puede llegar a producir osteolisis de la falange distal.

Psoriasis lineal.

Las lesiones adoptan una disposición en línea, ya sea a lo largo de una extremidad o de una metámera; puede aparecer espontáneamente o por fenómeno de Koebner.

Psoriasis invertida o psoriasis de pliegues.

Psoriasis que se presenta afectando a los grandes pliegues cutáneos, principalmente axilas, inglesprincipalmente axilas, ingles, interglúteos, submamarios y el ombligo. Las lesiones son placas eritematosas de color rojo intenso, uniformes, lisas, brillantes y de bordes definidos, si bien su rasgo más característico es la ausencia de escamas. Puede haber una fisura dolorosa en el fondo del pliegue, y existir por tanto riesgo de infección. Lo más común es que estás lesiones coexistan con la psoriasis vulgar.

Psoriasis del cuero cabelludo.

El cuero cabelludo presenta lesiones muy frecuentemente en los pacientes de psoriasis, normalmente junto a lesiones cutáneas. Puede manifestarse como placas descamativas similares a las de la piel, o bien como placas gruesas de escamas adheridas al pelo (cuadro a veces denominado como falsa tiña)

Anatomía patológica

Raramente es necesario recurrir a la biopsia cutánea. En la biopsia es característica la hiperqueratosis paraqueratósica de la epidermis, con acumulaciones de leucocitos polimorfonucleares (denominados abscesos de Munro-Saboureaud), así como el adelgazamiento de la epidermis suprapapilar con acantosis interpapilar.

Diagnóstico diferencial

Llupus eritematoso sistémico (LES)

El LES subagudo puede tener las características clínicas de la psoriasis, pero las placas son menos escamosa y el raspado de las lesiones no permite observar tres signos característicos de la psoriasis. La biopsia de piel, incluyendo las pruebas de inmunofluorescencia directa e indirecta, confirmará el LES.

Pitiriasis rosada

Las lesiones pueden mostrar características de la psoriasis guttata, pero en la pitiriasis rosada las lesiones adoptaran la característica distribución en forma de ramas de abeto  y por lo general desaparece en 6-12 semanas sin tratamiento. El diagnostico clínico suele ser suficiente.

Dermatitis seborreica

La erupción eritemato escamosa se ve limitada al cuero cabelludo, las cejas, pliegues nasogenianos, oídos y el pecho.

Micosis fungoide

Trastorno muy pruriginoso y menos descamativo.
No afecta a las uñas nio a las articulaciones. Por lo general, no afecta al cuero cabelludo ni a las orejas. La biopsia de piel muestra los linfocitos atípicos y absceso de Pautrier.

Onicomicosis

Sólo afecta a las uñas. El cultivo de las uñas permite identificar los hongos.

Eczema

Trastorno caracterizado por prurito, vesículas, pápulas y placas eritematosas con ligera descamación, liquenificacion, marcas de arañazos, etc.

Liquen plano

La lesión elemental es la pápula poligonal, brillante, con una depresión central cubierta de una escama blanquecina que deja entrever unas líneas blanquecinas que se conocen como estrías de Wickham. Las lesiones se distribuyen de forma simétrica afectando especialmente en las muñecas, tobillos, región lumbar, cara lateral de cuello y área genital Por lo general se limita a las muñecas y a las extremidades

Tratamiento

Los objetivo del tratamiento de la psoriasis son: obtener un control rápido de las lesiones, reducir el porcentaje de la superficie corporal afectada, disminuir el número de placas y mantener la remisión. La eliminación completa de las lesione a menudo no resulta posible.

El tratamiento debe individualizarse según el patrón de presentación, la gravedad de los síntomas, y sin olvidar las circunstancias personales, socioeconómicas, laborales, psicológicas y familiares de cada paciente. Normalmente los tratamientos tópicos se utilizan para tratar la psoriasis leve-moderada y localizada, mientras que la terapia sistémica o la fototerapia se reserva para las formas más generalizadas o graves de la enfermedad.

Medidas generales

El conocimiento de los factores desencadenantes permite establecer una serie de medidas que mejorarán (aunque levemente) la calidad de vida del paciente:
  • Se recomienda tomar el sol con moderación, evitando las horas centrales del día, por su acción antiinflamatoria.
  • Tomar baños en el mar, debido a que los iones y sales que contiene el agua de mar presentan propiedades positivas para la piel. También son útiles los baños en lodo.
  • Dejar al aire las lesiones.
  • Es recomendable una adecuada hidratación, tomando agua, y utilizando cremas hidratantes; Especialmente cremas naturales de caléndula o avena, las cuales recuperan en parte la resequedad que esta enfermedad presenta.
  • Se deben evitar las carnes grasas como la de cerdo, evitar el estrés en la medida de lo posible, adoptar una dieta rica en vegetales, frutas y verduras, evitar el alcohol y el tabaco.
Emolientes

Son útiles por hidratar el estrato corneo de la piel, siendo baratos y seguros. Deben aconsejarse como complemento de cualquier otro tratamiento ya que disminuyen la posibilidad de fisuras en las placas y proporcionan sensación de bienestar al paciente. Están contraindicados en la psoriasis invertida (en los pliegues corporales).

Los emolientes, pueden ser ungüentos, como por ejemplo Aquaphor, cremas espesas, como por ejemplo Nivea o Atopic, emulsiones, como por ejemplo Algorex, reducen la descamación y la irritación. Están disponibles como preparaciones de venta libre y se deben aplicar al menos una vez al día o preferentemente dos veces al día, pero se puede aplicar con más frecuencia si es necesario. La mayoría de los pacientes prefieren las cremas a los ungüentos, mejorando el cumplimiento con las primeras.

Queratoliticos

Actúan eliminando el exceso de escamas. Los más utilizados son el acido láctico en concentraciones del 5-12%, el ácido salicílico al 5-10%, y lociones y cremas de urea (Ureadin al 5%, 10%, 20% locion, 30% crema). Al igual que los emolientes deben aconsejarse como complemento de cualquier otro tratamiento y están contraindicados en la psoriasis invertida.

Tratamiento de la psoriasis leve a moderada


En la psoriasis leve o moderada, los corticoides tópicos constituyen la primera línea de tratamiento. Se dispone de diversos preparados tópicos con diferentes potencias y vehículos (lociones, cremas y ungüentos), siendo recomendable familiarizarse con unos pocos (tal vez uno o dos de cada grupo) en lugar de intentar conocerlos a todos.

La elección de la formulación depende de la zona a tratar (por ejemplo, loción para el cuero cabelludo, cremas para las lesiones húmedas exudativas, y pomada para las lesiones secas, liquenificadas o escamosa. Para un mismo corticoide el ungüento siempre es más potente que la pomada y ésta que la crema. Además, se ha comprobado que los ungüentos se distribuyen de forma más uniforme que las cremas y son un excelente emoliente para la piel. Los ungüentos tienen, sin embargo, poca aceptación cosmética, sobre todo en adultos, por lo que suelen reservarse para la aplicación nocturna.

Los corticoides son muy eficaces para el control de los brotes de psoriasis, sobre todo si se utilizan los de potencia adecuada, son fáciles de aplicar y adecuados para su combinación con otras terapias cuando la monoterapia no es suficientemente eficaz. En general, se deben utilizar los de menor potencia posible; habitualmente corticoides de baja potencia para las lesiones de la cara o en las zonas intertriginosas y para el tratamiento de los niños. Los corticoides de potencia media se emplean para los adultos y la mayoría de las áreas del cuerpo excepto las señaladas previamente. Los corticoides de potencia alta son generalmente reservados para adultos que requieren tratamiento, durante un corto periodo de tiempo, de placas gruesas y de lesiones resistentes a corticoides de menor potencia.

Los corticoides se aplican dos veces al día, siendo preferible que una de las aplicaciones se realice después del baño, que es cuando la piel los absorbe mejor.  El tratamiento se debe mantener crónicamente; sin tratamiento de mantenimiento hasta el 60% de casos recidivan al cabo de un mes y un 93% al cabo de un año. Con tratamiento corticoideo de mantenimiento hay recidivas en el 31% al cabo de un mes y en el 71% al año.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que su utilización crónica se asocia a: 1) efectos secundarios tópicos: atrofia de la piel, hipopigmentación, estrías, telangiectasias, y 2) efectos secundarios sistémicos: supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, reducción de la tasa de crecimiento, síndrome de Cushing y reducción de la densidad ósea. Los pacientes también pueden experimentar taquifilaxia con el uso crónico de corticoides tópicos, siendo el mejor tratamiento de la misma instaurar un período de descanso de al menos 3 a 4 días periodicamente.

En caso de que los corticoides fallen habrá que plantearse si se ha escogido un corticoide de potencia suficiente, si el vehículo escogido es el adecuado o si hay un problema de cumplimiento por parte del paciente; en muchos casos de no respuesta a los corticoides la causa es el incumplimiento del tratamiento.

Si la elección del corticoide y el cumplimiento han sido correctos pero la respuesta es insuficiente, antes de plantearnos tratamientos combinados o sistémicos, puede ser muy útil la aplicación de un corticoide bajo una compresa húmeda.

Análogos tópicos de la vitamina D

El más usado es el calcipotriol 0,005% (Daivonex crema 30 y 60 g, pomada 30 y 100 g, y loción 30 y 60 ml) en aplicación tópica aislada o en combinación con corticoides tópicos. Actúan, uniéndose al mismo receptor que la vitamina D, inhibiendo la hiperproliferación y diferenciación anormal de queratinocitos características de las lesiones psoriásicas. Estos agentes no huelen ni manchan la ropa y son mejor aceptados que los productos de alquitrán o el ditranol.

El calcipotriol, dos veces al día, es eficaz en el 50% de casos, careciendo de los efectos secundarios propios de los esteroides. Hay que advertir a los pacientes que no se alcanza la maxima eficacia hasta las 8 semanas, que tienen que lavarse las manos tras aplicárselo y no tocarse la cara (aunque se ha usado con éxito en cara y pliegues, si se hace debe ser con precaución) por ser irritante.

Su absorción sistémica es del 1% y no se debe superar los 100 g/semana por el riesgo de hipercalcemia y nefrolitiasis. Sin embargo, el principal efecto secundario en la práctica es la irritación de la piel.

Se dispone de preparados comerciales de calcipotriol y betametasona para lesiones que no responde a tratamiento simple y requieren terapia combinada ( Daivobet gel y pomada y Xamiol gel)  

Retinoides.

Entre los derivados de la vitamina A se utiliza sobre todo el tazaroteno, (Zorac 0,05% gel 15  y 60 g y Zorac 0,1% gel 15 y 60 g), un retinoide de tercera generación cuya eficacia se asemeja a la de los análogos de la vitamina D. Puede emplearse de forma crónica (peridos de 3 meses) intermitente.

Cada vez se usa más en combinación con un corticoide, porque, además de disminuir la posible irritación ocasionada por el retinoide, aumenta globalmente la eficacia. Además, el tazaroteno previene la atrofia cutánea ocasionada por los corticoides. Se han desarrollado distintas combinaciones que combinan mayor eficacia y menor irritación:
  • Tazaroteno 0,01%, lunes-miércoles-viernes y pomada de clobetasol 0,05% martes y jueves.
  • Tazaroteno por las mañanas y mometasona por las noches.
  • Tazaroteno diario durante 45 minutos-1 hora y retirar con agua y jabón por la noche y un corticoide o un emoliente por la mañana.
Alquitranes y ditranol

Los preparados de alquitrán fueron muy populares en el  tratamiento de la psoriasis pero han caído en desuso porque son incómodos de usar, manchan la ropa, y tienen un olor desagradable. Son eficaces en el tratamiento de la psoriasis leve a moderada. Se pueden utilizar con luz ultravioleta en el régimen Goeckerman para el tratamiento de la psoriasis más severa.

El ditranol solía ser uno de los pilares del tratamiento tópico de la psoriasis en el ámbito hospitalario, sin embargo, su uso ha disminuido también en los últimos años debido a la disponibilidad de alternativas mejor aceptada por los pacientes. Se ha mostrado eficaz en el tratamiento de la psoriasis leve y moderada y es fácil de aplicar. Los efectos adversos incluyen irritación severa de la piel, manchas en la ropa y olor desagradable.

Fototerapia y fotoquimioterpia

Si la psoriasis no se controla tras el tratamiento tópico, y para las formas más generalizadas o graves de la enfermedad la fototerapia puede emplearse como tratamiento de segunda línea en la psoriasis. Esto incluye UVA + psoralenos (PUVA), re-PUVA, ultravioleta B (UVB) y UVB de banda estrecha.

La terapia con PUVA utiliza psolarenos que son activados con radiaciones UVA dando lugar a una potente acción antiproliferativa e inmunomoduladora. Es mas eficaz que la luz UVB pero tiene el inconveniente de que no puede se utilizada en niños, embarazadas, ni pacientes que reciben fármacos fotosensibilizantes. El tratamiento con PUVA aumenta el riesgo de cáncer de células escamosas y melanoma.

La terapia con UVB de banda estrecha evita los efectos adversos del metoxaleno oral (Oxsoralen cápsulas de 10 mg) y tiene un menor riesgo de cáncer de piel en comparación con los rayos UVA.

La administración de fototerapia por lo general requiere su administración en una clínica especial o en el hospital. Es importante tener en cuenta que uno de sus inconvenientes incluyen la necesidad de programar al menos 3 sesiones por semana durante 8-10 semanas. Otros efectos secundarios son la fototoxicidad (durante y después del tratamiento), y las quemaduras si la dosis no se controla adecuadamente.
 
Tratamiento de la psoriasis severa

El tratamiento sistémico es necesario para las formas graves, resistentes, o complicadas de psoriasis, y debe ser indicado y supervisado por un especialista. Incluye: metotrexate, acitretina o ciclosporina.

Metotrexate

Es un antagonista del ácido fólico que actúa como agente antiproliferativo y antiinflamatorio.  Aunque eficaz en la mayoría de los pacientes, tiene como principal efecto secundaria la hepatotoxicidad.  El metotrexate está contraindicado en los siguientes grupos: embarazadas, personas con insuficiencia renal, hepatitis o cirrosis, personas que abusan del alcohol,  y en los pacientes con leucemia o trombocitopenia. Además, las interacciones medicamentosas son frecuentes.

Retinoides orales

Estos fármacos, como por ejemplo, acitretina, son eficaces en muchos casos y a menudo se combinan con otros tratamientos.  El tratamiento no se recomienda durante más de 6 meses. El fármaco es teratogénico, y debe vigilarse la función hepática y los lípidos.

Ciclosporina

Este fármaco inhibe las células T y las citocinas proinflamatorias (como la interleuquina 2), inhibe la capacidad de presentación del antígeno a las células de Langerhans, e impide la degranulación de los mastocitos y la producción de citoquinas. Es un tratamiento efectivo para la psoriasis, pero tiene efectos adversos significativos. A largo plazo su uso (es decir,> 12 meses) no se aconseja, recomendándose, después de un año de tratamiento, el cambio a otro fármaco como el metotrexate. Posteriormente la ciclosporina puede reiniciarse.

Tratamiento de la psoriasis moderada o severa con respuesta inadecuada a las terapias previas

Si la psoriasis es muy grave y la enfermedad no ha mejorado con otros tratamientos (por ejemplo, ciclosporina, metotrexate o PUVA), o los pacientes han presentando efectos secundarios,  se pueden emplear nuevos fármacos dirigidos a actuar en los diferentes procesos que se dan en la inmunopatogenesis de la psoriasis.

En la actualidad las medicaciones disponibles actúan inhibiendo los mediadores de la inflamaciación,  el FNT-alfa o inhibiendo de forma más general las células T. Los efectos adversos de estas medicaciones incluyen los secundarios a una inmunosupresión a largo plazo con el riesgo de desarrollar una infección, como tuberculosis, o una neoplasia, como por ejemplo linfomas. En los estudios realizados estas medicaciones muestran una seguridad aceptable, pero la psoriasis es una enfermedad crónica, por lo que son necesarios más estudios a largo plazo.

Alefacept: tiene un doble mecanismo de acción que consiste en la inducción de la apoptosis de los linfocitos T y la interrupción de la activación de linfocitos T.

Etanercept: inhibe el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa), una citoquina importantes que intervienen en la patogenia de la psoriasis. Ha demostrado reducir significativamente la severidad de la psoriasis en placa. Además, el etanercept ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la psoriasis en adultos, niños y adolescentes.

Infliximab: también inhibe la actividad del FNT-alfa y ha demostrado tener eficacia en el tratamiento de la psoriasis crónica en placas. También se ha demostrado para mejorar la calidad de vida en los pacientes con psoriasis. Un meta-análisis ha demostrado que el infliximab es más eficaz que el etanercept y adalimumab.
Adalimumab: inhibe la actividad del FNT-alfa y ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la psoriasis crónica en placas. Es más eficaz que el metotrexate y placebo. Ha demostrado mejorar la calida de vida.

Ustekinumab: un anticuerpo monoclonal que inhibe la interleuquinas 12 y 23. Se ha demostrado eficaz para la psoriasis.

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