lunes, 17 de octubre de 2011

Faringoamigdalitis


RESUMEN

La faringoamigdalitis aguda es proceso inflamatorio de la mucosa y estructuras subyacentes de la faringe. Es más frecuente en niños con edades comprendida entre los 3 y 15 años y durante los meses de invierno. Clínicamente se caracteriza por la aparición de dolor agudo de garganta (odinofagia), frecuentemente acompañado de fiebre, adenitis cervical y presencia o no de congestión y secreción nasal. La causa mas frecuente es una infección viral, pero hay casos ocasionados por bacterias, en especial por el estreptococo beta hemolítico del grupo A, que requerirán tratamiento antibiotico.

La faringitis aguda incluye dos formas de presentación: A) Amigdalitis o tonsilitis: Término que hace referencia a la inflamación de las amígdalas. B) Faringitis: Término que hace referencia a la inflamación de la orofaringe (amígdalas, paladar blando y úvula).

El diagnóstico de presunción se establece clínicamente, y el definitivo se realiza mediante cultivo del exudado faríngeo, aunque una alternativa son las pruebas rápidas de detección del antígeno del estreptococo del grupo A en muestras faríngeas.

El objetivo del tratamiento es prevenir la fiebre reumática, reducir la gravedad y duración de los síntomas y prevenir la transmisión de una persona a otra. El tratamiento empírico de elección es la penicilina V y la amoxicilina, administrada esta por vía oral 500 mg/8 horas durante 10 días. En caso de alergia a betalactámicos una buena opción es el uso de macrólidos y en caso de fracaso del tratamiento se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico o algunas cefalosporinas.

EPIDEMIOLOGÍA

La faringoamigdalitis aguda es un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria, con más de 40 millones de consultas al año en EE.UU y 4 millones en España, en donde es el tercer cuadro respiratorio mas frecuente después del resfriado común y de la traqueobronquitis aguda.

Es más frecuente en niños entre los 3 y 15 años, sin predilección de sexo, y durante los meses de invierno. En la edad adulta, aunque la incidencia es menor, aparece otro pico de incidencia entre los 15 y 35 años, siendo una causa frecuente de consulta en Atención Primaria y de absentismo laboral.

Entre los factores de riesgo se encuentran los antecedentes familiares, el hacinamiento, la contaminación ambiental y el consumo de tabaco. 

ETIOLOGÍA

La etiología más frecuente de la faringoamigdalitis aguda es viral (80%), generalmente en el contexto de una infección del tracto respiratorio superior, siendo los virus mas frecuentemente implicado: rinovirus, coronavirus, adenovirus,  influenza, parainfluenza, virus de Epstein-Barr (mononucleosis), citomegalovirus, virus del herpes simple, enterovirus, etc.

Entre las de etiología bacteriana, la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A (16%) o estreptococo pyogenes es la causa más frecuente, seguidas de otros estreptococos del grupo C y G. Otras bacterias implicadas, auque de manera infrecuente, incluyen especies de mycoplasma pneumoniae, más frecuente entre los adolescentes y adultos jóvenes, chlamydia pneumoniae, chlamydia trachomatis y  archanobacterium haemolyticum, este último descrito como frecuente en algunos países pero no en España. El VIH o la neisseria gonorrhoeae, especialmente en población sexualmente activa, también se incluyen entre las posibles etiologías de la faringoaamigdalitis, y en países en desarrollo la difteria sigue siendo una causa importante de faringitis aguda. También la infección por candida es común en las personas inmunodeprimidas.

La infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A es la que mayores consecuencias clínicas pueden acarrear al paciente, complicaciones supuradas y/o no supuradas (fiebre reumatica, glomerulonefritis), y por tanto, la que tiene mayor interés en ser diagnosticada correctamente.

La presencia de portadores sanos del estreptococo beta hemolítico del grupo A en la población general se estima entre un 6% y un 40%, pero tanto el riesgo de contagio como de desarrollar complicaciones en estos es bajo.

CLASIFICACION

Las faringoamigdalitis pueden dividirse en cuatro grandes grupos segun su caracter agudo o cronico y la posible etiología, sin embargo esta clasificación clásica no siempre tiene interés clínico ya que se puede dar cualquier etiología en una y otra forma.

Faringoamigdalitis agudas inespecíficas

Son las más frecuentes. En este grupo se incluyen las faringitis catarrales agudas muy eritematosas, "faringitis rojas", de etiología preferentemente vírica, y las faringoamigdalitis  eritemato-supurativas o "blancas", más frecuentemente por estreptococo pyogenes.

Faringoamigdalitis agudas específicas

En este grupo se enmarcan las faringoamigdalitis que acompañan a infecciones sistémicas. Entre ellas unas son relativamente frecuentes en nuestro medio y otras son muy raras.

Faringoamigdalitis relativamente frecuentes en nuestro medio

Herpangina: Producida por los virus cosxackie A y virus Echo, típica de la infancia, que suele presentarse de forma epidémica, con más incidencia en los meses de verano. Los síntomas consisten en fiebre alta (40 ºC), e intensa odinofagia. En la exploración se observa una faringe eritematosa, sobre todo en los pilares y el velo del paladar y unas típicas vesículas que pronto se rompen y dejan úlceras poco profundas de un par de milímetros de diámetro rodeadas de un intenso halo rojo. Estas lesiones curan espontáneamente en 4-5 días. 

Angina herpética: Producida por el virus del Herpes simple o el virus varicela-zoster. También cursa con fiebre y odinofagia. En la exploración aparecen pequeñas pápulas que al poco tiempo pasan a vesículas y finalmente se ulceran, curando al cabo de una o dos semanas. Estas lesiones, a diferencia de lo que ocurre en la herpangina, suelen extenderse por toda la cavidad oral, dando lugar a una gingivoestomatitis. Cuando se deben al virus del herpes zoster se presenta sólo unilateralmente y el dolor suele ser más  más intenso.

Mononucleosis infecciosa: Producida por el virus de Epstein-Barr, es una infección típica de niños mayores y adolescentes, que puede presentarse en pequeñas epidemias, y que se caracterizada por un cuadro clínico dominado por la fiebre, faringitis, astenia persistente, pérdida de peso, adenopatías cervicales, esplenomegalia y hepatomegalia. En el hemograma hay leucocitosis y linfomonocitosis con una elevada proporción de de linfocitos activados (celulas linfomonocianófilas), elevación de las transaminasas, etc. El diagnóstico se refuerza con la demostración de anticuerpos anti virus de Epstein-Barr, más específico que los anticuerpos heterófilos de Paul-Bunnell.

Candidiasis faríngea: Suele aparecer en enfermos inmunodeprimidos o sometidos a largos tratamientos con antibióticos o en el curso de radioterapia sobre el cuello, y especialmente si se asocia a quimioterapia. Es típico el exudado mucoide blancuzco sobre las amígdalas y la cavidad bucal. Este exudado puede arrancarse fácilmente y deja ver una mucosa enrojecida ligeramente ulcerada. No suele acompañarse de fiebre ni adenitis.
Faringoamigdalitis muy raras en nuestro medio

Angina diftérica: Infección por corynebacterium diphteriae, prácticamente desaparecida en los países desarrollados, aunque existe el riesgo de importación por medio de los emigrantes, sobre todo y entre nosotros, de los nuevos estados independientes de la antigua Unión Soviética

Angina fusoespirilar de Plaut-Vincent: Infección por fusobacterium necrophorum, se presenta sólo en colectivos desnutridos y de bajo nivel socieconomico.

Faringoamigdalitis exudativas por neisseria gonorrhoeae y sífilis faringea: Se presenta en personas sexualmente activas y promiscuas o victimas de agresiones sexuales.

Tularemia: Infección por francisella tularensis, se presenta en  forma de brotes epidémicos con antecedentes de ingesta de carne mal cocida de animales silvestres.

Faringoamigdalitis en procesos sistémicos no infecciosos

Se trata fundamentalmente de inflamaciones de la faringe que aparecen en enfermedades hematológicas como la agranulocitosis o las leucemias agudas. En estos casos suele tratarse de mucositis ulcerosas que afectan a toda la orofaringe.

Faringoamigadalitis crónicas

Si bien la existencia de auténticas amigdalitis crónicas es puesta en duda por muchos expertos, otros autores consideran entre las faringitis crónicas dos formas de presentación: Faringoamigdalitis hipertróficas o granulosas y las faringoamigdalitis aróficas. En general no tienen un carácter infeccioso, y detrás de ellas suele estar presente un cuadro imitativo crónico: reflujo gastrofaringo, irritantes ambientales (productos de la limpieza, o del ámbito laboral), alergia, y con frecuencia existe un fondo psicosomático.

La clínica suele ser común a ambas y consiste en una sensación de cuerpo extraño, carraspera, prurito y odinofagia al tragar saliva. La intensidad de estos síntomas varía a lo largo de los meses y suele mejorar con las comidas.  

La exploración física se observa en la forma hipertrófica una hipertrofia de los folículos linfoides e hipertrofia de las amígdalas y en la atrófica una mucosa seca y con moco pegado en la pared posterior de la faringe. Entre las formas hipertróficas cabe destacar el cúmulo de cáseum (secreciones blancuzcas) junto a restos alimenticios en las criptas amigdalares sin ninguna otra sintomatología.  Es un hallazgo casual relacionado con las características anatómicas de las criptas sin ninguna o escasa repercusión clínica. Lo más importante es no confundir este cáseum con un exudado purulento. También hay que saber que la hipertrofia amigdalar mas frecuente en la infancia, aunque también se puede observar en adultos,  no es necesariamente una enfermedad infecciosa sino resultado de una intensa actividad linfática. Puede causar problemas mecánicos e incluso el síndrome de apnea obstructiva del sueño.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico presuntivo de faringoamigdalitis se realiza en base a una anamnesis y exploración física, y se confirma mediante pruebas rápidas de detección del antígeno del estreptococo del grupo A que permiten la orientación del tratamiento. Finalmente, el cultivo de exudado faríngeo puede ser necesario para esclarecer con certeza la causa de la infección en algunos pacientes.

Anamnesis

Varios aspectos relacionados con la presentación clínica puede ayudar a determinar el agente causal:
  • Los virus son la causa más frecuente de las faringitis rojas, que suelen presentarse en forma de brotes epidémicos preferentemente en los meses fríos y se acompañan de los síntomas típicos de las viriasis: rinorrea, tos, mialgias, cefalea y febrícula. En algunas ocasiones estas faringitis forman parte de un cuadro infeccioso general como la gripe, la faringolaringotraqueitis vírica o catarro descendente, y la fiebre faringo-conjuntival por adenovirus.
  • La faringoamigdalitis blanca suele ser de origen bacteriano, siendo el streptococcus pyogenes el agente más importante tanto por su frecuencia como por las complicaciones que puede ocasionar (fiebre reumática y glomerulonefritis aguda difusa). Es rara en los niños menores de 3 años, poco frecuente entre los 3 y 5 años, y de incidencia alta entre los 5 y 15 años (30-55%). En los adultos se aísla en el 5-23% de los casos, y vuelve a ser rara en los mayores de 50 años. Se da con más frecuencia al final del otoño y comienzo de primavera. Clínicamente suele comenzar, tras 3 a 5 días de incubación, de forma brusca, sin rinitis previa, con fiebre elevada, escalofríos e intensa odinofagia.
Otros aspectos de la anamnesis a recoger que nos orientaran al diagnóstico etiológico son:
  • Antecedentes de contacto con una persona con streptococcus pyogenes
  • Promiscuidad sexual o antecedentes de agresión sexual: Sospechar Neisseria gonorrhoeae, VIH y sífilis.
  • Antecedentes de ingesta de carne mal cocida de animales silvestres: Sospechar Tularemia.
  • Antedecentes de inmunosupresion: Sospechar Candida albicans
Exploración física

En las faringitis rojas, destaca el enrojecimiento de la faringe centrado sobre todo en las amígdalas palatinas y en los folículos linfoides de la pared posterior, sin exudado. No suelen detectarse adenopatías.

La faringoamigdalitis blanca, muestra unas amígdalas muy congestivas cubiertas por un exudado blanquecino. Suele haber adenopatías cervicales inflamatorias. Pueden aparecer complicaciones locales como son los abscesos periamigdalinos, retrofaríngeos (dolor de garganta unilateral, disfagia, trismus, babeo y voz de patata caliente, así como abombamiento del pilar anterior faríngeo afectado), y angina de Ludwig o inflamación del espacio submandibular y parafarínge.

Exploraciones complementarias

Tanto la anamnesis como la exploración física tienen una baja sensibilidad y especificidad para diferenciar entre infección bacteriana y vírica, asi como para el diagnóstico de infección por streptococcus pyogenes.

Los criterios de Centor son los más empleados en el diagnóstico de una faringitis estreptocócica, siendo estos:
  • Exudado amigdalar.
  • Adenopatía cervical anterior dolorosa.
  • Fiebre >38 ºC.
  • Ausencia de tos y rinorrea.
El hallazgo de 4 y 3 criterios se asocia a una probabilidad de presentar cultivos positivos para estreptococo pyogenes del 60% y 30% respectivamente, con dos criterios la probabilidad  es < 15% y con un criterio < 10%; en consecuencia no son fiables para un diagnóstico preciso pero son útiles a la hora de tomar la decisión de emplear o no antibióticos y la realización de pruebas complementarias.

En pacientes que reúnen los  4 criterios se recomienda instaurar tratamiento con antibiótico empíricamente. A los pacientes que reúnen menos de 2 criterios no se les debe realizar ni pruebas complementarias ni se les debe tratar con antibiótico, y a los pacientes que reúnen 2 o 3 criterios se les debe realizar una prueba de detección rápida del antígeno del estreptococo y si esta es positiva se debe instaurar tratamiento antibiótico y si es negativa se les debe realizar cultivo y posteriormente actuar según el resultado del mismo.

Test de detección rápida del antígeno del estreptococo

Se trata de una prueba rápida que busca la presencia del antígeno del estreptococo beta hemolítico del grupo A en el frotis faríngeo. Tiene una sensibilidad del 80-90% y una especificidad del 90-100%. Está indica, como se ha comentado previamente, en pacientes con sospecha clínica de faringoamigdalitis por estreptococo que cumplen 2 o 3 criterios de Centor. Esta estrategia permite reducir la prescripción de antibióticos del 67% al 37%. En niños con un resultado negativo (10-20% de falsos negativos), y con sospecha clínica de faringitis por estreptococo, se recomienda confirmar el resultado con cultivo. El principal inconveniente para apoyar su uso generalizado es el coste de la prueba que impide que no se encuentren accesibles en todos los Centros de Salud. Sin embargo, debido a su alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo elevados, junto a la rapidez, facilidad de uso y el ahorro económico en antibióticos, el uso de la misma es recomendado para su uso en las consulta de Atención Primaria por la mayoría de los expertos. 

Además, en la actualidad se dispone también de técnicas rápidas basadas en PCR (Reacción en cadena de polimerasa) con resultados equivalentes o superiores a los cultivos en cuanto a sensibilidad y especificidad y que no requerirían de confirmación  meditante cultivo, pero estas técnicas son aun mas caras y en general no están aun accesibles.

Cultivo del exudado faríngeo

En condiciones normales, si no se solicita específicamente al laboratorio de microbiología, las técnicas de cultivo del exudado faríngeo están encaminadas al aislamiento e identificación del estreptococo betahemolítico del grupo A. La toma de muestra debe realizarse del fondo de las criptas amigdalares y de la pared posterior de la faringe utilizando un hisopo estéril.

Las recomendaciones sobre el diagnostico microbiológico de las Guías de Práctica Clínica (NICE, SIGN, ICSI, AH, Alberta, British Columbia, Nueva Zelanda, Finlandia, Michigan) no son uniformes. Algunas recomiendan el cultivo en pacientes con faringoamigdalitis aguda,  sin embargo otras, NICE y SIGN, consideran que no es necesario realizar un diagnostico microbiológico de confirmación basándose en que la presencia de estreptococo en la faringe no se asocia necesariamente a evidencia serológica de infección, a que la cifra de portadores asintomáticos puede llegar a ser de hasta un 40% (en Esapña una prevalencia de portadores de un 4% en menores de 5 años y del 11,25% en niños en edad escolar), a que la flora de la superficie de la amígdala puede ser diferente de la que se encuentra en las criptas, y a que la sensibilidad y especificidad de los test rápidos de detección de antígeno son aceptables para no recomendar el cultivo.

En general podemos concluir que el cultivo está indicado en:
  • Niños con 2-3 criterios de Centor cuando el test de detección rápida del antígeno del estreptococo grupo A es negativo (en adultos con 2 criterios de Centor y test de detección rápida negativo no es precisa su realización)
  • Pacientes con amigdalitis recurrentes
  • Familiares que conviven con pacientes que sufren amigadalitis recurrentes
  • Fracasado del tratamiento previo.
Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO)

Son anticuerpos específicos, que aparecen 2 semanas después de la infección, contra el estreptococo betahemolitico del grupo A .  No es un reactante de fase aguda y no debe formar parte del panel inicial de pruebas del paciente con faringoamigdalitis. Están indicados en poblaciones de riesgo de fiebre reumática. Se consideran positivos a títulos iguales o superiores a 1/330, siendo positivos en el 80% de los casos de fiebre reumática, pero también hay títulos elevados en las infecciones estreptocócicas no complicadas. Además, es muy frecuente su positividad a títulos medianos en niños sanos lo que puede llevar a infinidad de errores. Es importante saber que la elevación del ASLO solo pone de manifiesto que el paciente está o estuvo en contacto con un estreptococo pero no certifica la presencia de fiebre reumática.

Otras pruebas

Hemograma: Es una prueba inespecífica. Pude mostrar leucocitosis con neutrolofilia o linfocitosis.

Prueba de Paul-Bunnel (monotest) o prueba rápida para la detección de mononucleosis y anticuerpos frente a VEB: El Paul-Bunne (anticuerpos heterófilos frente a EBV) está indicado en pacientes con sospecha clínica de mononucleosis infecciosa a partir de los 7 días del inicio de los síntomas aunque tiene un alto porcentaje de falsos negativos. Los anticuerpos frente a EBV son más específicos que los heterófilos. Los títulos aumentan hasta la 5ª semana para ir descendiendo en 1 año.

La solicitud de cultivo para Neisseria gonorrhoeae, candida, etc., vendrán determinadas por la sospecha clínica.

TRATAMIENTO

Medidas generales y analgesia

Se debe indicar una adecuada hidratación y reposo junto con tratamiento analgésico (inicialmente paracetamol, 500-1000 mg por vía oral cada 4-6 horas, hasta un máximo  de 4000 mg / día, auque en ocasiones puede precisarse un AINE como ibuprofeno, 400-600 mg por vía oral cada 6-8 horas, máximo 2400 mg / día), para el tratamiento sintomático de la odinofagia, cefalea  fiebre y las artromialgias. El ASS se debe evitar en los niños debido a su asociación con el síndrome de Reye.

Las gárgaras de agua salada o los aerosoles con anestésicos locales (lidocaína tópica 2%) pueden proporcionar un alivio temporal de la odinogafia.

No se recomienda de forma general el uso de corticoides en el tratamiento sintomático de la faringoamigdalitis aguda, pero cuando no se consigue el alivio del dolor se puede indicar una dosis de 60 mg/día de prednisona durante 1 ó 2 días.

Tratamiento de la faringoamigdalitis por estreptococos del grupo A

El objetivo del tratamiento es prevenir la fiebre reumática aguda, reducir la gravedad, disminuyendo las complicaciones supuradas, y la duración de los síntomas de la faringoamigdalitis, asi como prevenir la transmisión del estreptococo del grupo A. Hay que saber que el tratamiento antibiótico no es eficaz en la prevención de la glomerulonefritis aguda postestreptocócica.

El tratamiento antibiótico debe reservarse para los pacientes con 4 criterios de Centor o faringitis confirmada microbiológicamente (con una prueba rápida de antígeno o cultivo positivo). 

Si no se dispone de prueba rápida de antígeno y el tiempo hasta obtener los resultados del cultivos es alto, es recomendable iniciar el tratamiento antibiótico a las siguientes situaciones: a) amigdalitis de comienzo agudo con al menos dos de los siguientes criterios: fiebre superior a 38 °C, presencia de exudado amigdalino o existencia de adenopatías en la región cervical anterior; b) amigdalitis en un paciente inmunodeprimido o con antecedentes de fiebre reumática, y c) amigdalitis durante el curso de un brote comunitario de infección por esteptococo del grupo A. En países en vías de desarrollo, donde todavía es relativamente prevalente la fiebre reumática, la pauta ha de ser necesariamente tratar todas las faringoamigdaliotis sospechosas de estreptococicas.

El estreptococo pyogenes sigue siendo sensible a la penicilina,  por lo que el tratamiento de elección es la penicilina V (fenoximetilpenicilina) 250 mg por vía oral dos veces al día en niños y 500 mg por vía oral dos o tres veces al día en adultos, o como alternativa la amoxicilina, administrada vía oral, 500 mg/8 horas, en ambos casos durante 10 días. Hay que saber que la amoxicilina por vía oral es mejor tolerada, especialmente en los niños, ya que su sabor es más agradable que el de fenoximetilpenicilina.

En el caso de alergia a la penicilina el tratamiento de elección es un macrólido (eritromicina, niños 25-50 mg / kg / día  y adultos 250 mg por vía oral administra 4 veces al día, o telitromicina, claritromicina, o azitromicina).

En caso de vómitos o intolerancia oral, falta de cumplimiento, y en países en desarrollo o con alta prevalencia de fiebre reumática, se recomienda Penicilina G Benzatina intramuscular profunda, en dosis única: 600.000 U en los menores de 12 años y < 27 kg y 1.200.000 U en los mayores de 12 años ó ≥27 Kg.


Si los síntomas de la faringitis no han mejorado, tras 3 o 4 días de tratamiento antibiótico, deben considerarse otros diagnósticos alternativos. En caso de fracaso del tratamiento se puede utilizar amoxicilina-ácido clavulánico o alguna cefalosporina (ceftriaxona, en niños: 50-75 mg / kg / día por vía intravenosa / intramuscular en dosis divididas cada 12 a 24 horas, máximo 2000 mg / día; adultos: 1-2 g por vía intravenosa / intramuscular cada 24 horas, o cefadroxilo, cefixima o cefprozilo).

En general no se requiere cultivo de exudado faríngeo ni prueba rápida de detección de antígenos en el seguimiento postratamiento de la faringoamigdalitis, excepto en pacientes con antecedentes de fiebre reumática, o durante los brotes de fiebre reumática o glomerulonefritis posestreptocócica.

En cuanto al tratamiento de los portadores sanos, este en general no se recomienda, excepto en las siguientes situaciones que debe indicarse utilizando las pautas anteriores: 
  • Faringitis estreptocócica con contagio intrafamiliar.
  • Brotes de faringitis estreptocócica en comunidades hacinadas.
  • Durante los brotes de fiebre reumática o de glomerulonefritis postestreptocócicas en una comunidad.
  • Historia familiar de fiebre reumática.
Tratamiento de faringoamigdalitis especificas

Mononucleosis infecciosa: Se debe indicar reposo durante 4 semanas para evitar el mayor riesgo de ruptura esplénica y realizar tratamiento sintomático. Los corticosteroides sistémicos deben reservarse para los pacientes con obstrucción de vía aérea severa, trombocitopenia severa y anemia hemolítica. La inmunoglobulina intravenosa  puede ser utilizada en pacientes con trombocitopenia inmune. La amoxicilina se debe evitar cuando se sospeche mononucleosis infecciosa debido a la posibilidad de desarrollar una erupción cutánea.

Herpangina: El tratamiento es sintomático con antisépticos y anestésicos tópicos en enjuagues y gargarismos.

Angina herpética: El tratamiento específico reduce el riesgo de complicaciones neurológicas, la gravedad y la duración de la enfermedad, y proporciona un alivio sintomático considerable. El tratamiento debe ser iniciado dentro de las 48 a 72 horas de aparición de los signos o síntomas. La dosis y duración del tratamiento  son: aciclovir: niños, 15 mg / kg por vía oral cinco veces al día durante 7 días; adultos: 800 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días o 400 mg tres veces al día durante 5 días o 800 mg tres veces al día durante 2 días, valaciclovir: 500 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días, o 1000 mg una vez al día durante 5 días en adultos, o famciclovir 125 mg por vía oral dos veces al día durante 5 días, o 1000 mg dos veces al día durante 1 día en adultos,

Candidiasis faríngea: El tratamiento se basa en enjuagues con nistatina, 200.000 - 400.000 unidades por vía oral cuatro veces al día y en casos graves fluconazol, 200-400 mg por vía oral una vez al día

Difteria: La antitoxina diftérica es la base del tratamiento y debe administrarse inmediatamente, tan pronto como haya una fuerte sospecha clínica.  

Angina de Plaut-Vincent y angina de Ludwig: El tratmiento de la angina de Plaut-Vincent debe realizarse con antibioticos betalactamaicos y el tratamiento de la angina de el tratamiento antibiótico debe cubrir anaerobios, como por ejemplo clindamicina. Asociar tratamiento esteroideo según necesidades y evolución. Si en el TAC se demuestra la existencia de un absceso será necesario el drenaje quirúrgico.

Tularemia: El tratamiento con antibióticos activos contra la bacteria Francisella tularensis, como ciprofloxacino estreptomicina o gentamicina, es el pilar del tratamiento en todos los pacientes, independientemente de la manifestación clínica.

Amigadalitis gonococica: Ceftriaxona,  125 mg por vía intramuscular en dosis única.

PRONOSTICO

Las faringoamigdalitis se resuelven generalmente en 7 a 10 días, siendo las complicaciones muy infrecuentes. En el caso de las faringoamigdalities estreptocicicas el tratamiento con antibióticos es eficaz para disminuir la intensidad de los síntomas, acortar la duracción de la enfermedad y prevenir las complicaciones, siendo las mas frecuentes:

Fiebre reumática

La fiebre reumatica es una complicación poco frecuente pero grave, de la amigdalitis por estreptococos del grupo A, que ocurre sobre todo entre los 3 y 21 años. Se presenta como poliartritis, carditis, nódulos subcutáneos, eritema marginado, y corea. La prevención primaria con penicilina, en las pautas anteriormente indicadas, reduce la incidencia de fibre reunmatica en casi 3 de cada 4 casos. La prevención secundaria de la fiebre reumática, en paciente con antedecentes de fiebre reumatica, se realiza con la adminsitaracion de  penicilina benzatina, 1.200.000 U.I. cada 30 dias, o sulfadiazina 1 gr./día en casos de alergia a la penicilina. El tratamiento proficlactico debe mantenerse durante años o incluso de forma indefinida, dependiendo de las características de cada caso.

Glomerulonefritis aguda

La glomerulonefritis aguda difusa se asocia con la infección por estreptococos del grupo A de la faringe o la piel. Se presenta clínicamente 1 a 3 semanas después de la infección en forma de HTA, edemas, proteinuria, hematuria, fracaso renal, etc. La mayoría de las personas se recuperan a largo plazo de la insuficiencia renal, sien embargo algunos pacientes pueden llegar a necesitar diálisis o trasplante. El tratamiento antibiótico parece no prevenir la glomerulonefritis, pero no existe una certeza absoluta.

Otras complicaciones

En su evolución, la faringoamigdalitis puede sufrir un empeoramiento de los síntomas, apareciendo disfagia severa, disfonía, “voz de patata caliente”, trismus, sialorrea, debiendo descartarse la presencia de complicaciones locales como flemones, abscesos: periamigdalino, angina de Ludwig o inflamación del espacio submandibular y parafaríngeo, o epiglotitis. Otras posibles complicaciones incluyen la otitis media aguda, sinusitis, escarlatina, etc.

CIRUGIA EN LA FARINGOAMIGDALITIS

Las indicaciones de amigdalectomía han disminuido considerablemente en las ultimas décadas, siendo estas en la actualidad:
  • Patología tumoral
  • Patología obstructiva de la vía aérea superior y síndrome de apnea obstructiva
  • Recurrencia de los cuadros de amigdalitis (7 ó más episodios en el ultimo año, 5 o más episodios de amigdalitis al año en dos años consecutivos, o 3 o más episodios de amigdalitis al año en tres años consecutivos)
  • Algunos casos de amigdalitis caseosa refractaria a tratamiento.
  • Episodios que provocan una incapacidad importante para realizar una vida normal.
  • Después de al menos 2 abscesos periamigdalinos que precisaran drenaje quirúrgico o ingreso.

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Ricardo Ruiz de Adana Pérez, r.ruizdeadana@telefonica.net, médico especialista en medicina interna y medicina familiar y comunitaria, es el autor de http://ricardoruizdeadana.blogspot.com/

El contenido de este blog se ofrece con propósitos educativos a profesionales sanitarios, fundamentalmente médicos y enfermeras de Atención Primaria, siendo su fin compartir experiencias sobre promoción de la salud, prevención, diagnóstico, terapéutica, metodología de investigación, gestión sanitaria, gestión de la calidad y formación continuada. La información que contiene ha sido obtenida de recopliaciones de publicaciones científicas ya publicadas en la web y será apoyada con referencias claras a las fuentes de los datos y, si es posible, se establecerán hipervínculos a esos datos. Se trata de un blog personal y no pretende reemplazar una consulta con fuentes científicas formales, ni sustituir las fuentes tradicionales de formación o información médica.

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