Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

RESUMEN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC), antes llamada neumonia extrahospitalaria se define como la infección del parénquima pulmonar de una persona que no ha sido hospitalizada previamente en los últimos 14 días o no reside en una residencia de ancianos. Cursa con fiebre (temperatura > 38), síntomas respiratorios variables e infiltrados en la radiografía de tórax, constituyendo una causa frecuente de consulta médica, y es causa de una importante morbimortalidad.

Habitualmente el tratamiento inicial de la NAC se realiza de forma empírica. Para ello, se ha de tener en cuenta por una parte la etiología y el patrón de resistencias locales a antibióticos, por otra, la edad, comorbilidad, situación inmunitaria y la severidad del cuadro clínico. Los pacientes mayores de 65 años, inmunocomprometidos, con morbilidad asociada, como por ejemplo EPOC, fibrosis quística, tuberculosis, alcoholismo, etc., pueden tener una NAC, pero en ellos debe considerarse un diagnóstico diferencial mas amplio y el tratamiento será diferente, al igual que ocurre con la neumonía nosocomial, definida como aquella que se presenta en pacientes después del cuarto día de estancia en un hospital o hasta catorce días tras el alta.

INTRODUCCIÓN

La NAC se define como la infección del parénquima pulmonar que afecta a un paciente que no ha sido hospitalizado en los últimos 14 días o no reside en una  residencia de ancianos. Cursa con fiebre (temperatura > 38), síntomas respiratorios variables e infiltrados radiológicos pulmonares.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia de la NAC en los EE.UU. es de 5-11 casos por 1.000 habitantes/año, siendo la sexta causa de mortalidad en general y la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas; se considera que la tasa de mortalidad, en los pacientes hospitalizados, varía entre el 10 y el 25% y, estos valores aumentan considerablemente en los casos pacientes que requieren ingreso en UCI. Además, la NAC también sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en los niños. Algunos expertos estiman que la NAC es responsable de 1,9 millones de muertes en todo el mundo en niños menores de 5 años, siendo el neumococo el principal agente responsable de estas muertes, la mayoría de las cuales ocurren en países en desarrollo.

En España la incidencia de NAC se estima en 2-10 casos por 1.000 habitantes/año, de los cuales el 80% son tratados en Atención Primaria, siendo en estos casos la mortalidad menor del 1%. El resto de los pacientes requieren hospitalización y la mortalidad en ellos oscila entre el 12-36%, correspondiendo las tasas mas altas a personas ancianas, personas con comorbilidades, enfermos inmunodeprimidos y pacientes que requieren ingreso en unidades de cuidados intensivos (UCI).

ETIOLOGÍA

El conocimiento de las frecuencias relativas de los distintos microorganismos implicados en la etiología de la NAC no es fácil, dependiendo del ambito del estudio, atención primaria u hospital, de los criterios diagnósticos utilizados, del tipo de muestra empleada para el diagnóstico, de la sensibilidad y especificidad de las pruebas empleadas, etc., siendo la proporción de casos en los que se puede confirmar el diagnóstico etiológico en estudios prospectivos del 50-60% y en la práctica clínica habitual del 6-25%. Como consecuencia algunos agentes etiológicos pueden estar subestimados o sobreestimados.

En pacientes ambulatorios los agentes más frecuentes de la NAC son: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia pneumoniae y virus respiratorios.

En pacientes que requieren ingreso hospitalario las etiologías más frecuentes son: S pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp., y virus respiratorios. Y entre los pacientes que requieren ingreso en una UCI las etiologías más frecuentes son: S pneumoniae, Staphylococcus aureus, Legionella spp., Bacilos gram-negativos, y H. influenzae.

El porcentaje de NAC de etiología viral en los adultos se sitúa entre el 5-20%. Los virus influenza A e influenza B son los más frecuentes e importantes en términos de morbilidad y mortalidad. Otros virus causantes de NAC son el parainfluenza y más raramente adenovirus y virus respiratorio sincitial. En lactantes y niños pequeños el virus respiratorio sincitial es la causa más común, siendo responsable del 25% de las NAC de niños que requieren hospitalización.

En algunas series la neumonía por aspiración supone entre el 5% y el 10% de las NAC, siendo más frecuente en ancianos, alcohólicos, en fase aguda del accidente cerebrovascular, en enfermos con demencia, etc., y en personas residentes en residencias para pacientes crónicos (sobre todo aquellos con problemas neurológicos. Los microorganismos más frecuentemente implicados son anaerobios (Bacteroides, Porphyromonas, Prevotella melaninogenica, Fusobacterium y cocos grampositivos anaerobios) y especies de Streptococcus distintas del neumococo.

Finalmente, las personas mayores de 65 años o menores con ciertos trastornos subyacentes, como tabaquismo, EPOC, fibrosis quística, esplenectomizados, inmunosuprimidos, en tratamiento con corticoides, fármacos inmunosupresores, accidente cerebrovascular, consumo de alcohol, edema pulmonar, etc.,  pueden tener alterados los mecanismos de defensa para expulsar a los posibles agentes patógenos que pueden ser aspirados a los pulmones desde la orofaringe y tienen una mayor riesgo de adquisición de NAC, es mas frecuente la infeccion por H. influenzae, desarrollan bronconeumonia y tienen una evolución mas grave.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de NAC se puede establecer en base a la historia clínica, los hallazgos de la exploración física y los de la radiografía de tórax. En general, no se recomienda en Atención Primaria realizar de forma rutinaria otras exploraciones complementarias.

Anamnesis

Debe indagarse sobre el antecedente de una infección respiratoria reciente, el contacto con pacientes diagnosticados de neumonía. También debe preguntarse sobre los antecedentes de enfermedades debilitantes, consumo de tabaco, alcohol u otras drogas, viajes recientes, riesgo laborales y contacto con aves, etc. Generalmente, los pacientes se quejan de fiebre, malestar general y de un conjunto de síntomas diversos, entre los que se incluyen tos, expectoración, disnea y dolor torácico o abdominal. La presentación clínica puede variar considerablemente de unos pacientes a otros. Así, por ejemplo, las personas jóvenes suelen presentar cuadros agudos y floridos. Los ancianos, en contraposición, pueden tener síntomas más atípicos, con alteración del nivel de conciencia (confusión, desorientación, letargo) y síntomas diversos (incontinencia urinaria, caídas, etc.).

Exploración física

En la exploración, el paciente puede presentar fiebre, taquicardia y taquipnea. La auscultación del tórax puede presentar crepitaciones, estertores, matidez a la percusión, egofonía, soplo tubárico, aumento de las vibraciones vocales, etc. En los casos en los que existe derrame pleural puede apreciarse en la exploración una disminución del murmullo vesicular, matidez a la percusión o roce pleural. Sin embargo, todos estos hallazgos pueden estar ausentes en dos tercios de los casos de NAC, no sólo en los cuadros más leves, sino también en los que precisan ingreso hospitalario.

Exploraciones complementarias

Radiografía de torax

La American Thoracic Society recomienda que a todos los pacientes con un cuadro clínico sospechoso de NAC se les realice una radiografía de tórax (pa y lateral), con el fin de establecer el diagnóstico y la presencia de complicaciones (por ejemplo, derrame pleural, afectación multi-lobular, etc.). Sin embargo, la última recomendación de la British Thoracic Society, dada la menor accesibilidad en Atención Primaria a la radiografía de tórax, es que esta sólo se indique en pacientes con riesgo, con otras patologías subyacentes, como por ejemplo, cáncer de pulmón, o morbilidad asociada, y en pacientes sin riesgo solo si el diagnóstico de la NAC es dudoso y la radiografía va a ayudar al diagnóstico y a definir la estrategia terapéutica.

La radiografía de tórax puede revelar cambios unilaterales o bilaterales, tales como condenación, infiltrado alveolar con broncograma aéreo, infiltrados intersticiales, derrame, o cavitación, aunque también puede ser normal en las fases iniciales de la enfermedad. 

También la radiografía es de utilidad en el control de la evolución, y hay que saber que, en los primeros días de tratamiento puede observarse un empeoramiento radiológico, aún siendo correcto el mismo, y que la resolución radiológica puede tardar entre 4 semanas (pacientes menores de 50 años y sin enfermedad pulmonar previa) y 12 semanas (pacientes mayores de 50 años o con enfermedad respiratoria previa).

Otras exploraciones

No se requiere la realización de pruebas adicionales en la mayoría de los casos, ya que los resultados no suelen afectar a la atención del paciente. Sin embargo, en pacientes seleccionados, por ejemplo, que requieren ingreso hospitalario o con comorbilidades significativas, estaría indicado realizar las siguientes exploraciones:

Hemograma y bioquímica: Puede poner de manifiesto leucocitosis o leucopenia, asociada esta última a un peor pronóstico, alteraciones de las transaminasas, hiponatremia,  (puede observarse en pacientes con neumonía por Legionella). La elevación de urea o creatinina se asocia a un peor pronóstico. La oximetría es una prueba sencilla, no invasiva que puede ser utilizada en Atención Primaria cuando se dispone de pulsioximetro y la gasometría en sangre arterial se debe realizar en los pacientes hospitalizados para evaluar el nivel de hipoxia.

Cultivo de  esputo, tinción de gram, hemocultivo: Tienen una baja rentabilidad y se reserva para pacientes que requieren ingreso hospitalario o si hay sospecha clínica de un organismo resistente a los fármacos o infección por a un agente no cubiertos por el tratamiento empírico inicial.

Antigenuria de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila: La detección del antígeno urinario de Streptococcus pneumoniae o Legionella pneumophila tiene una sensibilidad, dependiendo de la técnica, de entre el 70% y el 95% y una especificidad ≥ 95%, además de la gran ventaja de la rapidez en la obtención del resultado. Están indicadas en pacientes que requieren ingreso hospitalario.

Serológica de Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella y virus respiratorios. La serología tiene básicamente un valor epidemiológico y la mayoría de las Guías no recomienda su realización de forma rutinaria, pero si se debe realizar en los pacientes con NAC graves que requieren ingreso hospitalario. También la determinación de crioaglutininas esta indicada ante la sospecha de Mycoplasma pneumoniae

PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Se dispone de varias modalidades, que van desde la PCR convencional, la PCR anidada, o la PCR multiplex, para la detección de varios patógenos al mimo tiempo, a la más reciente PCR-RT (PCR en tiempo real). Permiten demostrar la presencia de agentes patógenos por medio de la identificación de fragmentos de ADN específicos que se encuentran en muestras de esputo, sangre, líquido pleural y orina. Aportan ventajas como la rapidez, sensibilidad y la posibilidad de cuantificar la carga bacteriana. Se trata de técnicas esencialmente indicadas en el campo de la investigación o de pacientes graves.

TAC: Puede estar indicada para controlar el derrame pleural, nódulos pulmonares o cavitación dentro de un infiltrado pulmonar, y para evaluar una neoplasia subyacente.

Pleurocentesis y cultivo del líquido pleural: Indicada en pacientes con derrame pleural.

Broncoscopia y cultivo de aspirado endotraqueal, cepillado bronquial o lavado broncoalveolar: Esta indicada en pacientes seleccionados, por ejemplo, aquellos con complicaciones, hipoxia persistente, sin respuesta al tratamiento, o con absceso pulmonar, etc.

Biopsia abierta de pulmón: Se puede realizar si no hay otro método que permita identificar un agente causal y si el paciente continúa deteriorándose.

VALORACIÓN DEL PRONÓSTICO

Una vez diagnosticado el paciente de NAC el primer paso es descartar situaciones que definen una neumonía cómo de alto riesgo y, por tanto, subsidiaria de ingreso hospitalario o ingreso en unidades de cuidados intensivos.

El índice de severidad de la neumonía  es una escala pronóstica que evalúa veinte factores, incluyendo la edad, la frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial y la temperatura, sumándose el total de puntos para estratificar a los enfermos en 5 grupos según su riesgo de muerte. Las clases de I a III tienen un riesgo de muerte bajo, del 0,1-2,8%, la clase IV tiene un riesgo de muerte del 8,2-9,3% y la clase V un riesgo elevado, entre 27-30%. Según esta escala, las clases I y II podrían ser tratadas de forma ambulatoria, la clase III precisaría de un periodo de hospitalización en observación y las clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario.

Otra escala pronóstica denominada CRB-65, simplificada de la anterior, sólo tiene en cuenta parámetros clínicos, siendo de más fácil aplicación en Atención Primaria. En ella se valora la existencia de confusión, frecuencia respiratoria > 30 respiraciones por minuto, TAS < 90 mmHg o TAD ≤ 60 mmHg y edad ≥ 65 años, asignando a cada uno de estos parámetros 1 punto si estan presentes y 0 si estan ausentes. Los pacientes con un resultado de 0 puntos tienen muy bajo riesgo de muerte y mayoritariamente pueden ser tratados de forma ambulatoria. En los pacientes con puntuación ≥ 1 debemos considerar la necesidad de hospitalización. En caso de presentar 3 ó 4 puntos el riesgo de muerte es elevado por lo que deben ser hospitalizados de forma urgente. 

No obstante, siempre debe tenerse presente que estas escalas pronosticas no sustituyen la valoración y el buen juicio clínico del médico.  

VALORACIÓN DE LA ETIOLOGIA

La diferenciación de la NAC en típica o atípica, según la anamnesis, exploración física y la radiologia puede ayudar a sospechar el agente etiológico y decidir la mejor estrategia terapéutica.

NAC típica

El comienzo brusco con fiebre elevada y escalofríos, tos productiva, disnea, dolor pleurítico, presencia de herpes labial, y determinados hallazgos exploratorios como matidez a la percusión, crepitantes, soplo bronquial, etc., junto con una radiología en la que se detecta una condensación (raramente varias) homogénea y bien delimitada, es la  forma de presentación habitual del neumococo, aunque otras bacterias piógenas se presentan de modo similar.

NAC atípica

Se presenta con un curso insidioso, con febrícula sin escalofríos, mialgias, artralgias, disnea, tos con expectoración escasa, sin dolor pleurítico y síntomas diversos extrapulmonares (de origen digestivo, neurológico, etc.). Estos síntomas suelen coexistir con una exploración física más anodina. En la radiologia es frecuente la disociación clínico-radiológica, con mayor tendencia a la afectación multifocal, infiltrados múltiples, con predominio del patron de tipo intersticial sobre el alveolar. Esta presentación suele ser más evidente en personas jóvenes. El síndrome atípico es característico de infeccion por Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittacci, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, y diversos virus respiratorios. Sin embargo en ocasiones estos patógenos pueden dar lugar a un cuadro típico.

NAC con cuadro indeterminado.

Esta presentación indeterminada no sería superponible al denominado síndrome mixto que algunos autores habían considerado como característico de Legionella pneumophila. Hoy día se considera que este patógeno tiende a adoptar una presentación típica con pocos rasgos diferenciales con respecto al neumococo.

En la actualidad existe controversia sobre la utilidad real de la orientación etiológica inicial basada en los aspectos clínicoradiológicos. Para algunos expertos esta valoración confunde más que ayuda, recomendando la prescripción empírica de antibióticos,  como los macrólidos, capaces en principio de cubrir las etiologías más habituales. Sin embargo para otros expertos esta clasificación, con algunas limitaciones, continua siendo de utilidad en Atención Primaria, donde son atendidos paciente con cuadros menos graves, relativamente jóvenes y sin enfermedades asociadas, situaciones en las que el espectro etiológico está restringido y la que esta clasificación ayuda a decidir la mejor estrategia terapéutica.

TRATAMIENTO

El tratamiento antimicrobiano del paciente adulto con NAC está condicionado por la edad, situación clínica del paciente, la sospecha etiológica del microorganismo implicado, y las tasas de resistencias locales a los antibioticos. Además del tratamiento antibiótico, se debe indicar el abandono del tabaco en pacientes fumadores, beber abundantes líquidos, reposo, antitérmicos si fiebre o analgésicos si existe dolor y no utilizar rutinariamente antitusivos.

Elección empírica de antibióticos en adultos sin factores de riesgo tratados ambulatoriamente

Las guías de consenso de la American Thoracic Society / Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Américana (ATS / IDSA) recomiendan  los macrólidos como tratamiento de primera línea en pacientes previamente sanos que no tienen riesgo de infecciones por germenes resistentes a los macrolidos  y la doxiciclina se recomienda como altenativa en pacientes alérgicos a los macrólidos.

Sin embargo, en nuestro medio, algunas sociedades cientificas como la SEPAR, Neumomadrid y la Sociedad Madrileña de Microbiología Clínica, dada la alta prevalencia S. pneumoniae resistente a macrólidos y la escasa actividad de este grupo de antibióticos frente a H. influenzae, recomiendan como fármaco de primera línea en personas menores de 65 años, Amoxicilina oral, 1 gramo cada ocho horas durante 8-10 días. Como tratamiento alternativo recomiendan Amoxicilina mas un macrólido (Azitromicina 500 mg/día de 3-5 días o Claritromicina 500 mg/12 horas, 10 días) bien desde el inicio o bien a las 48-72 horas de iniciado el primero si persiste la fiebre, o tratamiento con Cefuroxima oral 500 mg cada 8-12 horas durante 10 dias. En pacientes alérgicos a B-lactámicos recomiendan Levofloxacino, 500-750 mg/24 horas o Moxifloxacino, 400 mg/24 horas, durante 7 días.

En pacientes con alta sospecha de neumonía por gérmenes atípicos, se podría pautar inicialmente un macrólidos Claritromicina 500/12 horas 7-10 días o Azitromicina 500 mg/24 horas  3-5 días.

En las anteriores recomendaciones de la SEPAR también se aconsejaba la telitromicina en monoterapia como fármaco de primera línea. Sin embargo, este antibiótico ha caído en desuso, especialmente por su toxicidad hepática y, por ello, se ha eliminado de la lista de antibióticos recomendados.

En los pacientes de mayor edad (>65 años), sería preciso utilizar amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/125 mg cada 8 horas o 2.000 mg /125 mg cada 12 horas) debido a la mayor probabilidad de estar implicado H. influenzae.

Para los pacientes con comorbilidades (por ejemplo, EPOC, Asma, Insuficiencia cardiaca, insuficiencia hepática, enfermedad renal, diabetes mellitus, alcoholismo, enfermedades malignas, asplenia, o estados de inmunosupresiosn) o con factores de riesgo de infección resistente a la Amoxicilina, incluyendo el uso reciente de antibióticos, se recomienda como primera elección una fluoroquinolona, como por ejemplo, Levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o Moxifloxacino (400 mg/24 horas), 7 días, o el tratamiento de combinado con amoxicilina/ácido clavulánico (875 mg/125 mg cada 8 horas o 2.000 mg /125 mg cada 12 horas) y un macrólido.  

Elección empírica de antibióticos en pacientes adultos hospitalizados

En los pacientes que no requieren tratamiento en la UCI, una fluoroquinolona, Levofloxacino (500-750 mg/24 horas) o Moxifloxacino (400 mg/24 horas), durante 10-14 días, o un tratamiento combinado de Ceftriaxona o Cefotaxima con un macrólido (Claritromicina o Azitromicina) se recomienda. Un estudio reciente sugiere que el nivel de procalcitonina puede ayudar a guiar el tratamiento antibiótico y a reducir sustancialmente el uso de antibióticos en la NAC.

Para la mayoría de los pacientes que requieren ingreso en UCI, se recomienda el tratamiento combinado de Ceftriaxona, Cefotaxima o Cefepima con Levofloxacino, o como alternativa la asociación de Ceftriaxona, Cefotaxima o Cefepima con un macrólido (Claritromicina o Azitromicina). Si se sospecha o confirma infección por Pseudomonas, se debe indicar un betalactámico antipseudomonas (piperacilina / tazobactam) más una fluoroquinolona.  

En los pacientes hospitalizados tratados con antibióticos por vía intravenosa, estos puede ser cambiados  a  vía oral cuando el paciente está hemodinámicamente estable, se encuentra clínicamente mejor, y  es capaz de ingerir los faramacos.

Duración del tratamiento antibiótico

El tratamiento con antibióticos debe ser de una duración mínima de 5 días. Los pacientes necesitan estar afebriles durante 48 a 72 horas y clínicamente estables antes de interrumpir el tratamiento. La ​​mayoría de los pacientes necesitan ser tratados durante 7 a 10 días.

Seguimiento y valoración de la respuesta al tratamiento

Todo paciente con NAC debe ser reevaluado clínicamente en 48-72 horas periodo en el que es esperable una mejoría. Cuando el tratamiento antibiótico inicial falla (se sospechará por la persistente de la fiebre o empeoramiento de la situación ), se debe evaluar la necesidad de ingreso hospitalario, la adecuación del tratamiento antibiótico, adherencia al tratamiento, posible utilización de dosis infraterapéutica, la posibilidad de patógenos atípicos o múltiples, complicaciones de la neumonía, o que no se trate de una neumonía (neoplasia, TEP, vasculitis, neumonitis por fármacos, hemorragia pulmonar, etc.).

La buena evolución clínica debe confirmarse con la demostración de la desaparición de las lesiones radiológicas que, en la mayoría de los pacientes sin enfermedad de base, se produce en un plazo inferior a las 6 semanas (puede demorarse hasta 3 meses en ancianos y afectos de enfermedad pulmonar) transcurridas las cuales debe descartarse la presencia de patología obstructiva o de infecciones por patógenos no habituales.

PRONOSTICO

Aunque el pronóstico de la NAC es generalmente bueno para los pacientes tratados con  los antibióticos adecuados, y la mediana de tiempo en la que los pacientes experimentan mejoría es de alrededor de 2 a 3 días, entre un 10% y un 25% de los pacientes con NAC muestra una falta de respuesta al tratamiento. En un metaanlisis reciente la tasa de mortalidad es de casi el 14%,  alrededor del 5% en de los pacientes hospitalizados y de más del 30% de los pacientes ingresados en cuidados intensivo, siendo los factores asociados con un mayor riesgo de mortalidad el sexo masculino, confusión, hipotermia, hipotensión sistólica, taquipnea, diabetes mellitus, enfermedad neoplásica subyacente, enfermedad neurológica, bacteriemia, leucopenia y radiográfia de torax con infiltrado pulmonar multilobar.

PREVENCION

Las medidas generales útiles para la prevención de las neumonías en pacientes de riesgo incluyen la supresión del tabaco y el alcohol, la fisioterapia respiratoria, favoreciendo de drenaje de las secreciones bronquiales, la correcta higiene dental y el control de las enfermedades predisponentes. Como medidas específicas se incluyen la inmunización de pacientes con riesgo especial.

Vacuna anti neumocócica

Se dispone de vacuna polisacárida polivalente frente a las enfermedades neumocócicas producidas por los serotipos incluidos en la vacuna (VNP23), Pneumo-23®. Existen además las vacunas antineumocócicas conjugadas (una heptavalente: Prevenar® 7; una 10 valente: Synflorix® y otra 13 valente: Prevenar® 13), pero son de indicación exclusiva para niños hasta los 2 ó 5 años de edad

La vacuna anti neumocócica polisacárida 23-valente está indicada en:

- Personas  ≥65 años.

- Personas entre 2 y 64 años con algunos de los siguientes factores de riesgo:

• Enfermedad pulmonar o cardíaca crónica.
• Diabetes mellitus.
• Alcoholismo o hepatopatía crónica.
• Pérdidas de líquido cefalorraquídeo.
• Asplenia funcional o anatómica.
• Residencia en centros sociosanitarios.

- Pacientes inmunodeprimidos de 2 o más años de edad:

• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
• Inmunodeficiencias congénitas.
• Linfomas, enfermedad de Hodgkin, leucemias, mieloma múltiple, etc.
• Neoplasias diseminadas.
• Síndrome nefrótico e insuficiencia renal.
• Tratamiento con inmunosupresores (incluyendo corticoides sistémicos).
• Trasplante de órgano sólido o de médula ósea.

Se administra una dosis única de 0,5 ml por vía subcutánea, siendo efectiva en el 75-90 % de los casos y ofreciendo protección al menos durante 5 años, según la respuesta serológica obtenida, menor en los pacientes inmunodeprimidos.  No se recomienda la revacunación rutinaria de todos los grupos de riesgo debido a las dudas con respecto al beneficio y la seguridad clínica. Una segunda dosis se recomienda 5 años después de la primera dosis en personas de 19 a 64 años con asplenia funcional o anatómica y para las personas con enfermedades inmunodepresoras.

 La vacuna anti neumocócica 13 valente –conjugada esta indicada en:

Todos los niños en edades comprendidas entre 6 semanas y 59 meses (4 años)

Especial énfasis en los diagnosticados de:

• Anemia de células falciformes, otras hemoglobinopatías, asplenia congénita o adquirida, disfunción esplénica
• Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
• Situaciones de inmunodepresión (Inmunodeficiencias congénitas, Síndrome nefrótico e insuficiencia renal, Tratamiento inmunosupresor, incluyendo los trasplantes)
• Enfermedades crónicas (Cardíaca, pulmonar, pérdidas de líquido cefalorraquídeo, diabetes mellitus)
• Niños que acuden regularmente a guarderías

Vacuna antigripal

La vacunación antigripal se recomienda en:  

- Niños y adolescentes con edades comprendidas entre los 6 meses y los 18 años. Se debe hacer especial énfasis en la vacunación de:

• Niños con edades comprendidas entre 6 y 59 meses.
• Niños con enfermedad respiratoria crónica (incluida el asma), cardiovascular (excluyendo la hipertensión), renal, hepática, cognitiva, neurológica, neuromuscular, o con trastornos hematológicos o metabólicos (incluida la diabetes).
• Inmunodeprimidos (incluidos infectados por VIH).
• Tratados durante largos períodos de tiempo con ácido acetilsalicílico (para evitar aparición de síndrome de Reye tras la infección viral).
• Residentes en centros sociosanitaros.

- Adultos de 50 años o más años de edad

- Embarazadas en el segundo o tercer trimestre del embarazo durante la estación gripal

- Personas con enfermedad respiratoria (incluida asma) o cardiovascular crónica (excluyendo la hipertensión), renal, hepática, cognitiva, neurológica/neuromuscular, o con enfermedades hematológicas o metabólicas (incluida la diabetes)

- Inmunodeprimidos (incluidas las causadas por fármacos y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana)

- Personas que viven en residencias de ancianos, instituciones cerradas u otros centros de carácter sociosanitario

- Personal sanitario en contacto con pacientes

- Contactos, convivientes domésticos (incluidos niños y adolescentes) o cuidadores de niños menores de cinco años (muy especialmente de los niños menores de 6 meses) o cuidadores de personas con enfermedades con alto riesgo de empeorar o desarrollar complicaciones tras la infección gripal

- Cualquier adulto que quiera disminuir el riesgo de sufrir una gripe o de transmitírsela a otros

La vacuna antigripal tiene una eficacia del 60-70 %. Su única contraindicación es la alergia a las proteínas del huevo. La vacuna  antineumococica y antigripal pueden administrarse conjuntamente.

Vacuna frenete a H. influenzae

La vacuna conjugada frente a H.. influenzae tipo b, sólo es beneficiosa en edad pediátrica, ya que la mayoría de las infecciones respiratorias que se observan en adultos son producidas por cepas no serotipables o no capsuladas de este microorganismo, frente a las que esta vacuna ofrece escaso efecto protector. 

Bibliografía recomendada:

1. Álvarez Martínez C J. Neumonía adquirida en la comunidad. Fundamentos del tratamiento. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2003; 1:1-10. Anderson VR, Perry CM. Levofloxacin: a review of its use as a high-dose, short-course treatment for bacterial infection.Drugs.2008;68(4):535-65.
2. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
3. Athanassa Z, Makris G, Dimopoulos G, et al. Early switch to oral treatment in patients with moderate to severe community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Drugs. 2008;68:2469-2481.
4. Atkinson M, Lakhanpaul M, Smyth A, et al. Comparison of oral amoxicillin and intravenous benzyl penicillin for community acquired pneumonia in children (PIVOT trial): a multicentre pragmatic randomised controlled equivalence trial. Thorax. 2007;62:1102-1106.
5. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382.
6. Bjerre LM, Verheij TJM, Kochen MM. Antibiotics for community acquired pneumonia in adult outpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No. CD002109. DOI: 10.1002/14651858.CD002109.pub3.
7. Bradley JS, Arguedas A, Blumer JL, et al. Comparative study of levofloxacin in the treatment of children with community-acquired pneumonia. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:868-878.
8. British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax. 2002;57(Suppl 1):i1-i24.
9. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Thorax 2001;56 Suppl IV: 1-64.
10. BTS Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults. 2009 update. [Internet]. British Thoracic Society Disponible en http://www.brit-thoracic.org.uk.
11. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal recommendations. 2010. Disponible en: http://www.cdc.gov
12. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1997;46:1-24.
13. Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR, Mandal P, Short PM, Choudhury G et al. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia. Systematic review and meta-analysis. Thorax. 2010 Oct;65(10):878-83.
14. Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. Systolic blood pressure is superior to other haemodynamic predictors of outcome in community acquired pneumonia.Thorax. 2008 Aug;63(8):698-702. Epub 2008 May 20.
15. Christ-Crain M, Stolz D, Bingisser R, et al. Procalcitonin guidance of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:84-93.
16. Community Acquired Pneumonia: Adult. Clinical Practice Guidelines for Alberta [Internet]. Alberta Medical Association; 2008. Disponible en: http://www.albertadoctors.org/
17. De Miguel Díez J, Alós Cortés JI, Álvarez Martínez CJ, Gallardo Carrasco J, Jareño Esteban J, Orden Martínez B, et al, por la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NEUMOMADRID) y la Sociedad Madrileña de Microbiología Clínica (SMMC). Documento de consenso. Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Rev Patol Respir 2010; 13(SUPL. 2): 105-124 105
18. Dimopoulos G, Matthaiou DK, Karageorgopoulos DE, et al. Short- versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Drugs. 2008;68:1841-1854.
19. Durrington H. Recent changes in the management of community acquired pneumonia in adults. BMJ 2008;336:1429-1433 (21 June), doi:10.1136/bmj.a285.
20. Ebell MH. Clinical diagnosis of pneumonia in children. Am Fam Physician. 2010;82:192-193.
21. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250.
22. Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. The hospital admission decision for patients with community-acquired pneumonia. Results from the pneumonia Patient Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern Med. 1997;157:36-44.
23. Fogarty CM, Buchanan P, Aubier M, et al. Telithromycin in the treatment of pneumococcal community-acquired respiratory tract infections: a review. Int J Infect Dis. 2006;10:136-147.
24. Full Text(external link) Abstract(external link)
25. Grant GB, Campbell H, Dowell SF, et al; World Health Organization Department of Child and Adolescent Health and Development. Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumonia. Lancet Infect Dis. 2009;9:185-196.
26. Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, et al. Management of community-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group. Arch Intern Med. 2000;160:1399-1408.
27. Levy BT, Graber MA. Respiratory syncytial virus infection in infants and young children. J Fam Pract. 1997;45:473-481.
28. Li JZ, Winston LG, Moore DH, et al. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2007;120:783-790.
29. Lieberman D, Schlaeffer F, Boldur I, et al. Multiple pathogens in adult patients admitted with community-acquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. Thorax. 1996;51:179-184.
30. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(suppl 3).
31. Lutfiyya MN, Henley E, Chang LF, et al. Diagnosis and treatment of community-acquired pneumonia. Am Fam Physician. 2006;73:442-450.
32. Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, et al. Update of practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis. 2003;37:1405-1433.
33. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. The Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Clin Infect Dis. 2000;31:383-421.
34. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.
35. Mandell LA. Antimicrobial approaches to therapy for pneumonia. Curr Opin Pulm Med. 1996;2:218-227.
36. Menéndez R; Torres A; Aspa J; Capelastegui A; Prat C; Rodríguez de Castro F Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol.2010; 46 :543-58. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/bronco/ctl_servlet?_f=40&ident=13156293
37. Miravitlles M, Anzueto A. Moxifloxacin: a respiratory fluoroquinolone. Expert Opin Pharmacother. 2008;9:1755-1772.
38. Niederman MS. Community-acquired pneumonia: management controversies, part 1; practical recommendations from the latest guidelines. J Respir Dis. 2002;23:10-17.
39. Pachon J, Torres C, Garau J, Sabria M, Sopena N, Cordero E, Lopez-Medrano F.
40. Paris R, Confalonieri M, Dal Negro R, et al. Efficacy and safety of azithromycin 1 g once daily for 3 days in the treatment of community-acquired pneumonia: an open-label randomised comparison with amoxicillin-clavulanate 875/125 mg twice daily for 7 days. J Chemother. 2008;20:77-86.
41. Pio A. Standard case management of pneumonia in children in developing countries: the cornerstone of the Acute Respiratory Infection Programme. Bull World Health Organ. 2003;81:298-300.
42. Ranganathan SC, Sonnappa S. Pneumonia and other respiratory infections. Pediatr Clin North Am. 2009;56:135-156.
43. Seki M, Higashiyama Y, Imamura Y, et al. A clinical comparative study of piperacillin and sulbactam/ampicillin in patients with community-acquired bacterial pneumonia. Intern Med. 2009;48:49-55.
44. Snyman JR, Schoeman HS, Grobusch MP, et al. Generic versus non-generic formulation of extended-release clarithromycin in patients with community-acquired respiratory tract infections: A prospective, randomized, comparative, investigator-blind, multicentre study. Clin Drug Investig. 2009;29:265-274.
45. Tanaseanu C, Bergallo C, Teglia O, et al. Integrated results of 2 phase 3 studies comparing tigecycline and levofloxacin in community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008;61:329-338.
46. Torres A, Garau J, Arvis P, et al; MOTIV (MOxifloxacin Treatment IV) Study Group. Moxifloxacin monotherapy is effective in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: the MOTIV study: a randomized clinical trial. Clin Infect Dis. 2008;46:1499-1509.
47. Toward Optimized Practice (TOP). Guideline for the diagnosis and management of
48. Vardakas KZ, Siempos II, Grammatikos A, et al. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community-acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ. 2008;179:1269-1277.