Atención al paciente pluripatológico: Claves para un enfoque clínico y organizativo eficaz desde Atención Primaria.

La atención al paciente pluripatológico constituye uno de los mayores retos para el Sistema Nacional de Salud español, especialmente en Atención Primaria. Estos pacientes, caracterizados por la coexistencia de múltiples enfermedades crónicas, presentan una elevada complejidad clínica, con importantes implicaciones para la planificación de recursos, la sostenibilidad del sistema sanitario y la calidad asistencial.

Este articulo analiza la magnitud del problema en España, sus consecuencias clínicas y epidemiológicas, las enfermedades más comunes asociadas, las barreras actuales en su atención y, sobre todo, propone estrategias concretas para mejorar su manejo desde el primer nivel asistencial.

Introducción

El envejecimiento progresivo de la población y el aumento de enfermedades crónicas están dando lugar a un perfil de paciente cada vez más común: personas con varias patologías que coexisten y se influyen mutuamente. Esta situación —conocida como pluripatología— plantea un gran reto no solo clínico, sino también organizativo y ético que requiere una respuesta estructurada desde la Atención Primaria, dado su papel clave en la continuidad asistencial y el abordaje integral del paciente.

Definición y magnitud del problema

Un paciente pluripatológico es aquel que padece dos o más enfermedades crónicas, de distinta naturaleza clínica, que no son recuperables y que afectan a la funcionalidad del paciente. Se distingue de la multimorbilidad por la necesidad de una atención más coordinada, por la fragilidad del paciente y la probabilidad de eventos adversos.

En España, entre el 23% y el 37% de las personas mayores de 65 años presentan este perfil, siendo más frecuente en mujeres. En Atención Primaria, la prevalencia ronda el 40%, y en hospitales o unidades de crónicos, supera el 60%.

Esta elevada prevalencia conlleva un incremento en la utilización de servicios sanitarios, una mayor frecuencia de ingresos hospitalarios, polimedicación, y un incremento del riesgo de dependencia funcional.

Gravedad y consecuencias para la salud

Los pacientes pluripatológicos son más vulnerables: presentan un mayor riesgo de complicaciones, ingresos repetidos, deterioro físico, pérdida de autonomía, merma de su calidad de vida y, en muchos casos, muerte prematura.

También es común que presenten síndromes geriátricos como caídas, demencia o incontinencia, que dificultan aún más su manejo. Además, la polimedicación y la prescripción en cascada aumentan el riesgo de efectos adversos e interacciones entre fármacos, en un contexto donde las guías clínicas suelen no estar adaptadas a este tipo de pacientes.

El enfoque asistencial debe evolucionar desde tratar enfermedades por separado, hacia cuidar a la persona en su conjunto.

Problemas de salud más frecuentes

Las enfermedades más comunes entre estos pacientes incluyen:

• Enfermedad renal crónica (46,9%)
• Enfermedades osteoarticulares (33,5%)
• Cardiopatía isquémica e insuficiencia cardíaca (35–40%)
• Enfermedad respiratoria crónica (29,4%)
• Diabetes mellitus (28,7%)
• Trastornos neuropsiquiátricos (24,2%)

Estas cifras muestran la enorme carga de morbilidad que arrastran y la necesidad de un enfoque integral y personalizado.

Dificultades en su abordaje

Los principales obstáculos para ofrecer una atención de calidad a estos pacientes son:

• Falta de coordinación entre profesionales: en la atención a estos pacientes intervienen múltiples especialistas sin trabajar en equipo, lo que puede llevar a duplicidad de pruebas, indicaciones contradictorias y una atención poco eficiente.
• Guías clínicas poco adaptadas: la mayoría de las guías clínicas están pensadas para enfermedades aisladas, no para pacientes con múltiples dolencias.
• Sobrecarga en Atención Primaria: los equipos de Atención Primaria se enfrentan a un volumen creciente de pacientes complejos, lo que limita el tiempo disponible por consulta y complica el seguimiento continuado.
• Tecnología infrautilizada: aún persiste una escasa interoperabilidad entre sistemas de información clínicos y limitaciones para compartir datos entre niveles asistenciales, lo que dificulta compartir información clave.

Estrategias recomendadas

La Atención Primaria es el eje central para reorganizar la atención a pacientes pluripatológicos. Las siguientes estrategias son recomendadas por expertos y organismos nacionales:

1. Desarrollo de Unidades de Atención al Paciente Pluripatológico (UPP)
   Las UPP, integradas por equipos multidisciplinares, permiten una gestión proactiva, planificada y coordinada de pacientes complejos. El modelo piloto implementado en Andalucía ha mostrado una reducción de reingresos y mayor satisfacción del paciente.
2. Planes individualizados de atención (PIA)
   Elaborar planes centrados en los objetivos del paciente, priorizando calidad de vida, reducción de polifarmacia y adecuación terapéutica.
3. Coordinación interprofesional
   Fomentar reuniones clínicas entre Atención Primaria y Especializada, farmacéuticos y trabajadores sociales para el abordaje compartido de cada caso.
4. Utilización de herramientas tecnológicas
   Implementar sistemas de alerta clínica, carpetas compartidas y plataformas de comunicación intercentros puede mejorar la continuidad asistencial.
5. Formación continua de profesionales
   La capacitación en manejo de la complejidad clínica, comunicación y toma de decisiones centradas en valores del paciente debe ser parte del desarrollo profesional continuo.
6. Atención domiciliaria estructurada
   Priorizar el seguimiento domiciliario en pacientes inmovilizados o frágiles permite disminuir ingresos hospitalarios innecesarios y favorece un entorno más humanizado.

Fortalezas y debilidades del sistema actual

El sistema sanitario español cuenta con importantes fortalezas, pero también con limitaciones que deben ser superadas:

Aspecto	Fortalezas	Debilidades
Cobertura sanitaria	Acceso universal garantizado	No siempre garantiza equidad en la atención
Atención Primaria	Amplia red y profesionales capacitados	Sobrecarga y falta de tiempo por paciente
Formación profesional	Buena base clínica generalista	Falta formación específica en pluripatología
Tecnologías de la información	Historia clínica electrónica generalizada	Baja interoperabilidad entre niveles
Innovación organizativa	Experiencias piloto efectivas (UPP, PIA)	No se han extendido ni evaluado a nivel nacional
Participación del paciente	Mayor enfoque en decisiones compartidas	Persisten prácticas paternalistas y baja alfabetización sanitaria
Coordinación asistencial	Algunas CCAA con programas integrados	Aún fragmentación entre niveles y servicios
Seguimiento clínico	Uso de indicadores y modelos de estratificación en algunas regiones	Falta un sistema nacional de evaluación y seguimiento

 Conclusión

El abordaje del paciente pluripatológico es una prioridad estratégica en el Sistema Nacional de Salud. Su complejidad clínica, alta prevalencia e impacto sobre la utilización de recursos exige una reorganización profunda del modelo asistencial, con liderazgo desde Atención Primaria. La implantación de estrategias integradas, centradas en el paciente, basadas en la coordinación y apoyadas por herramientas digitales y formación, puede mejorar de forma significativa los resultados en salud y la eficiencia del sistema.

---

Referencias bibliográficas

1.     Bernabeu-Wittel M, Ollero-Baturone M. Modelos de atención al paciente pluripatológico. Rev Clin Esp. 2017;217(7):361-7.

2.     Fernández-Bosch A, del Campo-Giménez M, Hermida-Lazcano I, Rodríguez-Marín Y, Camarena-Navarro L, Párraga-Martínez I. Influencia de la pluripatología y comorbilidad en el ingreso hospitalario en una cohorte de pacientes de una unidad de continuidad asistencial Primaria-Interna. Rev Clin Med Fam. 2022;15(2):e9-e16. ​

3.     Gutiérrez Rodríguez J, Cobo González J, et al. Características y consumo de recursos del paciente pluripatológico. Rev Clin Esp. 2017;217(4):190-7.

4.   Junta de Andalucía. Proceso asistencial integrado: Atención al paciente pluripatológico. Servicio Andaluz de Salud; 2007.

5.      Méndez-Bailón M, Gómez-Huelgas R, et al. Prevalencia de pluripatología y características clínicas asociadas. Rev Clin Esp. 2018;218(1):15-21.

6.    Ministerio de Sanidad. Estrategia de Abordaje de la Cronicidad en el SNS. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2012.

7.  Monterde D, Vela E, Clèries M. Los grupos de morbilidad ajustados como herramienta de estratificación poblacional en el ámbito sanitario: una revisión sistemática. Gac Sanit. 2016;30(2):113-20.

8.      Núñez M, Comín-Colet J, et al. Recomendaciones para el desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad o pluripatología. SEMI; 2014.

9.   Núñez M, Comín-Colet J, Nolla J, et al. Desarrollo de guías de práctica clínica en pacientes con comorbilidad o pluripatología. Rev Clin Esp. 2020;220(8):472-479. ​

10. Ollero Baturone M, Rodríguez-Bayón A, Álvarez-Madrazo S, et al. Paciente pluripatológico. Definición, criterios de inclusión y características. Rev Clin Esp. 2001;201(9):572–3.

11. Organización Mundial de la Salud. Framework on integrated, people-centred health services. WHO; 2016.

12. Santos-Ramos B, Molina JD, Gil-Navarro MV, et al. Modelos de atención al paciente pluripatológico y el papel de la farmacia hospitalaria. Farm Hosp. 2022;46(1):30-40. ​

13. Sociedad Española de Medicina Interna. Documento de consenso sobre atención al paciente pluripatológico. SEMI; 2011.

14.  Tinetti ME, Fried T. The end of the disease era. Am J Med. 2004;116(3):179-85.

15.  Vallejo-Maroto I, Alonso-Ortiz B. La atención de la persona con pluripatología, cronicidad y edad avanzada: un reto al alcance de todos los profesionales y de los Servicios de Medicina Interna. Rev Esp Casos Clin Med Intern. 2020;5:1-2. ​

16. Zamora-Martínez I, Hernández-Alonso L, Sánchez-Arenas MC, Rodríguez-García M, Murcia-Zaragoza J. Reingreso hospitalario en pacientes pluripatológicos. La importancia de elaborar un plan de acción personalizado y mejorar la continuidad asistencial. Rev Esp Casos Clin Med Intern. 2020;5:17-19.