Las enfermedades cardiovasculares (ECV) continúan
siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Entre los
factores de riesgo más prevalentes y modificables se encuentran la hipertensión
arterial, la diabetes mellitus y la dislipidemia. Un manejo adecuado y
actualizado de estos factores es esencial para prevenir eventos
cardiovasculares adversos. A continuación, se presenta una revisión detallada y
actualizada para el abordaje de estos tres pilares en la práctica de la
medicina familiar.
Hipertensión Arterial: Umbrales de diagnóstico actuales y tratamiento individualizado
La hipertensión arterial (HTA) es conocida como
el "asesino silencioso" debido a su curso asintomático y su alta
prevalencia. Según la Sociedad Española de Cardiología, alrededor del 42% de
los adultos en España son hipertensos, aunque un alto porcentaje está sin
diagnosticar. La correcta medición de la presión arterial es esencial; sin
embargo, estudios indican que en el 60% de las veces se realiza de manera
incorrecta, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos. Es fundamental que la
medición se realice en un ambiente tranquilo, con el paciente sentado, el brazo
apoyado a la altura del corazón y tras cinco minutos de reposo.
Umbrales de diagnóstico
Las guías actuales establecen los siguientes
umbrales para el diagnóstico y tratamiento de la HTA:
- Presión Arterial Normal: <120/80
mmHg.
- Presión Arterial Elevada: 120-129/<80
mmHg.
- Hipertensión en Etapa 1: 130-139/80-89
mmHg.
- Hipertensión en Etapa 2: ≥140/90
mmHg.
Es importante considerar que, en pacientes con
comorbilidades como diabetes o enfermedad renal crónica, las metas de presión
arterial pueden ser más estrictas, buscando valores inferiores a 130/80 mmHg.
Tratamiento individualizado
El abordaje de la HTA debe ser personalizado,
teniendo en cuenta el riesgo cardiovascular global del paciente, la presencia
de daño en órganos diana y las comorbilidades. Las modificaciones en el estilo
de vida son la piedra angular del tratamiento y deben ser implementadas en
todos los pacientes:
- Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop
Hypertension): Caracterizada por un alto consumo de
frutas, verduras, cereales integrales y productos lácteos bajos en grasa,
y una reducción en la ingesta de grasas saturadas y colesterol.
- Reducción de Sodio: Limitar
la ingesta de sal a menos de 5 gramos diarios, lo que equivale a
aproximadamente una cucharadita de sal.
- Actividad física: Realizar
al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad
moderada, como caminar, nadar o andar en bicicleta.
- Moderación del Alcohol: Limitar
el consumo a no más de dos bebidas al día en hombres y una en mujeres.
- Control del peso: Mantener
un índice de masa corporal (IMC) entre 18.5 y 24.9 kg/m².
Si las medidas no farmacológicas no son
suficientes para alcanzar los objetivos de cifras de presión arterial, se debe considerar el
inicio de tratamiento farmacológico. La elección del antihipertensivo debe
basarse en las características individuales del paciente:
- Inhibidores de la Enzima Convertidora de
Angiotensina (IECA) o Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II
(ARA-II): Recomendados especialmente en pacientes con
diabetes, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca.
- Diuréticos Tiazídicos: Eficaces
en la reducción de eventos cardiovasculares; pueden considerarse como
monoterapia en pacientes con HTA no complicada.
- Bloqueadores de los Canales de Calcio: Indicados
en pacientes de edad avanzada o con angina de pecho.
- Betabloqueantes: Útiles
en pacientes con antecedentes de infarto de miocardio, angina o ciertas
arritmias.
La terapia combinada puede ser necesaria en casos
de HTA en etapa 2 o en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Es esencial
monitorizar regularmente la presión arterial y ajustar el tratamiento según la
respuesta y tolerancia del paciente.
Diabetes Mellitus tipo 2: Objetivos y fármacos con beneficio cardiovascular
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es un factor de
riesgo independiente para las ECV. Los pacientes diabéticos tienen el doble de
riesgo de sufrir un infarto agudo de miocardio o un ictus en comparación con la
población general. Además del control de la glucosa, es fundamental abordar otros
factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia y la obesidad.
Objetivos glucémicos
Los objetivos glucémicos deben ser
individualizados, considerando la duración de la diabetes, la esperanza de
vida, las comorbilidades y el riesgo de hipoglucemias. Generalmente, se busca
una hemoglobina glucosilada (HbA1c) <7%. En pacientes jóvenes sin
comorbilidades, puede plantearse un objetivo más estricto (<6.5%), mientras
que en pacientes ancianos o con múltiples comorbilidades, un objetivo menos
exigente (<8%) puede ser más adecuado.
Fármacos con beneficio cardiovascular
La elección del tratamiento farmacológico debe
tener en cuenta el perfil cardiovascular del paciente. Algunos agentes han
demostrado beneficios adicionales más allá del control glucémico:
- Inhibidores del Cotransportador
Sodio-Glucosa Tipo 2 (SGLT2): De todos ellos, empagliflozina y
dapagliflozina son los más utilizados actualmente por su sólido perfil de
seguridad y eficacia en insuficiencia cardíaca y protección renal, incluso
en pacientes no diabéticos.
- Agonistas del Receptor del Péptido similar
al Glucagón tipo 1 (GLP-1 ): Los agonistas del receptor del GLP-1, como
liraglutida, semaglutida y dulaglutida, han mostrado beneficios
cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad
cardiovascular establecida. En estudios como LEADER (liraglutida) y
SUSTAIN-6 (semaglutida), se observó una reducción significativa de eventos
cardiovasculares mayores (MACE) en comparación con placebo. Además, estos
fármacos promueven la pérdida de peso y tienen un bajo riesgo de
hipoglucemia, lo que los convierte en una opción atractiva para muchos
pacientes. No obstante, su administración subcutánea y los efectos
secundarios gastrointestinales frecuentes pueden limitar su uso en algunos
casos.
Dislipidemia: Evaluación del riesgo y elección terapéutica
La dislipidemia, especialmente la elevación del
colesterol LDL, es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo
de aterosclerosis. El abordaje moderno no se basa solo en cifras aisladas de
lípidos, sino en la estimación del riesgo cardiovascular global.
Evaluación del riesgo cardiovascular
Herramientas como el SCORE2 (utilizado en Europa) REGICOR (utilizado en España) o el ASCVD Risk Calculator (en EE. UU.) ayudan a estimar el riesgo a 10 años de
eventos cardiovasculares. Estos modelos consideran edad, sexo, tabaquismo,
presión arterial y niveles de colesterol.
- Riesgo bajo:
Recomendaciones centradas en cambios de estilo de vida.
- Riesgo moderado a alto: Se debe
considerar tratamiento farmacológico dependiendo del valor de LDL-C.
- Riesgo muy alto (por ejemplo, antecedentes
de ECV): Tratamiento intensivo con metas de LDL-C
<55 mg/dL o incluso <40 mg/dL según las guías europeas.
Estrategia terapéutica
- Estatinas: Son el
pilar del tratamiento. Las de alta intensidad (atorvastatina,
rosuvastatina) pueden reducir el LDL-C >50%.
- Ezetimiba:
Inhibidor de la absorción de colesterol, puede añadirse si no se alcanzan
los objetivos con estatinas.
- Inhibidores de PCSK9 (evolocumab,
alirocumab): Utilizados en pacientes con dislipidemia
familiar o alto riesgo CV que no alcanzan objetivos con terapia
convencional.
- Ácido bempedoico: Nueva
opción oral para pacientes intolerantes a estatinas, con eficacia
moderada.
Algoritmo simplificado de tratamiento de la Hipertensión según riesgo cardiovascular
- Confirmar diagnóstico con
varias mediciones y preferiblemente MAPA o AMPA.
- Estimar riesgo CV global.
- Inicio del tratamiento:
- Bajo riesgo: cambios en
estilo de vida + monitoreo.
- Riesgo moderado/alto:
tratamiento farmacológico precoz.
- Monitoreo y ajuste:
Evaluación continua de presión arterial, efectos secundarios y adherencia.
Tabla Resumen: Elección de hipoglucemiantes según perfil cardiovascular
|
Fármaco |
Beneficio CV |
Indicaciones clave |
Contraindicaciones y precauciones |
|
Metformina |
Beneficio
neutro/modesto |
Primera
línea si no hay contraindicaciones |
Contraindicado
en insuficiencia renal avanzada |
|
SGLT2-i |
Reducción de
hospitalización por IC y eventos CV |
Preferidos
en IC, ECV establecida, ERC |
Riesgo de
infecciones urinarias/genitales; evitar en deshidratados |
|
GLP-1 RA |
Reducción de
eventos CV mayores |
Ideal en
pacientes con ECV aterosclerótica |
Gastrointestinales
frecuentes; requiere entrenamiento en su uso |
|
Sulfonilureas |
Sin
beneficio CV |
Considerar
en recursos limitados |
Riesgo de
hipoglucemia, especialmente en ancianos |
|
iDPP-4 |
Neutros en
eventos CV |
Opción en
pacientes sin ECV y bajo riesgo de hipoglucemia |
Poca
eficacia comparativa |
|
Insulina |
Neutro, pero
necesario en DM avanzada |
Diabetes
tipo 1, DM2 con glucemias muy elevadas o HbA1c >10% |
Riesgo de
hipoglucemia y aumento de peso |
|
Tiazolidinedionas |
Potencial
beneficio en resistencia a insulina |
Útil en
hígado graso y síndrome metabólico |
Riesgo de
retención hídrica, IC, y fracturas |
Conclusiones
Las enfermedades cardiovasculares siguen
liderando la carga de enfermedad en el mundo, y los factores de riesgo clásicos
—hipertensión, diabetes y dislipidemia— son el objetivo ideal para su prevención.
El abordaje actual demanda una visión centrada en
el riesgo cardiovascular global, y no en cifras aisladas. Las herramientas
diagnósticas, los algoritmos terapéuticos y la elección de fármacos deben
adaptarse a cada perfil de paciente, integrando la mejor evidencia disponible.
Además, el papel del médico de familia es
crucial, no solo en la prescripción sino también en la educación, motivación y
acompañamiento del paciente a largo plazo. En un entorno donde el tiempo es
limitado, priorizar lo que no se puede escapar es clave para un cuidado eficaz
y eficiente.
Puntos clave
- Tratamiento ≠ cifras: Pensar
siempre en riesgo cardiovascular global. Las cifras pueden ser útiles, pero
nunca sustituyen una mirada holística del paciente.
- GLP-1 y SGLT2 marcan un antes y un después: Estos
fármacos no solo controlan glucemia; protegen corazón y riñones, y han cambiado
radicalmente las guías terapéuticas.
- No descuides el estilo de vida: La mejor
medicina preventiva sigue siendo gratuita: dieta, ejercicio, peso saludable y
control del estrés.
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