Herpes simple: diagnóstico, tratamiento y prevención en Atención Primaria (2025)

El herpes simple (HS), trastorno causado por el virus herpes simplex tipo 1 (VHS-1) y tipo 2 (VHS-2), sigue siendo una de las infecciones virales más prevalentes a nivel mundial. En atención primaria, representa una consulta frecuente, tanto en fases agudas como en formas recurrentes o atípicas. El abordaje adecuado requiere conocimientos actualizados sobre su epidemiología, clínica, diagnóstico, tratamiento y prevención, así como sobre los avances recientes en vacunas y terapias innovadoras.

Epidemiología y transmisión

• VHS-1: Afecta al 67% de la población mundial <50 años; históricamente asociado a infección orolabial, actualmente también se asocia a herpes genital, especialmente en jóvenes y mujeres, en relación con el incremento de practicas de sexo oral.
• VHS-2: Afecta al 13% de la población mundial; principal causante del herpes genital clásico. Tiene una mayor tasa de recurrencia y transmisión que el VHS-1.
• Transmisión: Se produce por contacto directo con secreciones infectadas. El riesgo de transmisión es alto incluso en ausencia de lesiones visibles, debido a que la reactivación puede ser subclínica.
• Factores de riesgo: Inicio precoz de relaciones sexuales, múltiples parejas, coinfección por VIH, no utilización de preservativos.

Fisiopatología y latencia

Tras la infección primaria, el VHS se transporta de forma retrógrada por axones sensoriales hacia los ganglios neuronales (trigémino, sacro), donde permanece en estado latente. La reactivación, desencadenada por fiebre, exposición solar, estrés, menstruación o inmunosupresión, provoca recurrencias que pueden ser asintomáticas o sintomáticas.

Manifestaciones clínicas

Herpes Labial (VHS-1)

• Primoinfección: Más común en niños; puede ser grave (gingivoestomatitis herpética) con fiebre alta, odinofagia, úlceras orales, halitosis y adenopatías cervicales.
• Reactivación: Pródromo (parestesias), seguido de vesículas agrupadas en labio o área perioral. Dura 5-10 días.

Herpes Genital (VHS-2 y VHS-1)

• Primoinfección: Dolor genital intenso, disuria, lesiones múltiples ulceradas, fiebre, malestar, linfadenopatía inguinal.
• Recurrencias: Mismas manifestaciones que la primoinfección pero más leves y de menor duración. El VHS-2 tiende a presentar recurrencias más frecuentemente.
• Complicaciones: Herpes neonatal, cervicitis crónica, neuralgia postherpética, meningitis de Mollaret, aumento del riesgo de transmisión del VIH.

Diagnóstico clínico

• Lesiones vesiculosas agrupadas sobre base eritematosa, que evolucionan a úlceras y costras.
• Distribución típica: mucosa oral, genital, región glútea, muslos, ojos (queratitis herpética).

Diagnóstico microbiológico

¿Cuándo está indicado realizar estudios microbiológicos?

Aunque el diagnóstico de herpes simple suele ser clínico, existen situaciones donde la confirmación virológica es crucial para una adecuada toma de decisiones, especialmente ante manifestaciones atípicas o en pacientes de riesgo:

a) Indicación diagnóstica

• Lesiones atípicas o persistentes (p. ej. úlceras sin vesículas, lesiones en inmunodeprimidos).
• Primoinfección genital con síntomas severos, especialmente en mujeres jóvenes.
• Duda entre infecciones ulcerativas: herpes vs. sífilis, chancroide, candidiasis erosiva, etc.
• Úlceras crónicas o recurrentes en pacientes VIH+, oncológicos, trasplantados o en tratamiento inmunosupresor.
• Lesiones faciales/oculares con riesgo neurológico u oftálmico (p. ej. queratitis, meningoencefalitis).
• Sospecha de herpes neonatal o diseminado.

b) Indicación epidemiológica o de cribado

• Pacientes con pareja estable y deseo de conocer el estado serológico para decisiones reproductivas.
• Estudio de contactos o parejas seronegativas (detección de anticuerpos IgG tipo-específicos).
• Serología preconcepcional en mujeres con antecedente de herpes genital.

Métodos disponibles

Prueba	Muestra	Sensibilidad/Especificidad	Ventajas	Limitaciones
PCR (amplificación de ADN)	Secreción vesicular o hisopado de úlcera	>95%	Alta sensibilidad, rápida	Costosa, requiere laboratorio especializado
Cultivo viral	Muestra activa	~70%	Específica, útil para resistencia antiviral	Sensibilidad baja si la lesión está seca
Test de antígeno (IFA, EIA)	Raspado de lesión	Moderada	Rápida, en atención primaria	Menor sensibilidad, no distingue tipos
Serología IgG tipo-específica	Sangre	Variable (90–95%)	Detecta infección pasada, útil en parejas o embarazadas	No distingue infección activa
Tinción de Tzanck (obsoleta)	Frotis de base de vesícula	Baja	Económica	No específica, no distingue tipos

Recomendación práctica: en atención primaria, si se dispone de PCR o test de antígeno en lesiones activas dentro de las 72 h, realizar. Si no, considerar derivación según contexto clínico.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento se basa en análogos nucleósidos que inhiben la replicación viral. A pesar de no eliminar la latencia viral, reducen la duración del brote, severidad y contagiosidad. Existen tres esquemas posibles: episódico, supresivo continuo e intermitente anticipado. El manejo del herpes simple en pacientes inmunocomprometidos requiere un enfoque más proactivo y cuidadoso, tanto en tratamiento episódico como en supresivo

Tratamiento episódico

✔  Indicado en:

• Brotes ocasionales en inmunocompetentes que generen molestias funcionales o estéticas.
• Pacientes con síntomas leves a moderados que deseen acortar el curso clínico. 
• Inicio precoz (<24–48 h desde el pródromo), cuando el tratamiento es más eficaz. 
• Casos en los que se desea reducir el riesgo de contagio a parejas o contactos

Nota clínica: En brotes muy leves, bien tolerados y poco frecuentes, puede optarse por manejo expectante y medidas sintomáticas sin antivirales. 

Esquemas habituales:

Fármaco	Dosis	Duración
Aciclovir	400 mg cada 8 h	7–10 días (primoinfección) / 5 días (recurrencia)
Valaciclovir	500 mg cada 12 h	7–10 días (primoinfección) / 3–5 días (recurrencia)
Famciclovir	250 mg cada 8 h	7 días (primoinfección) / 2×750 mg en un día (alternativa en recurrencia)

Nota: El tratamiento reduce aproximadamente 2 días la duración y hasta 50% la carga viral. La eficacia depende del inicio temprano (durante pródromo o primeras 48 h).

Terapia supresiva continua

✔ Indicada en:

• ≥6 recurrencias/año o impacto psicológico significativo
• Alto riesgo de transmisión a pareja seronegativa
• Inmunodeprimidos o VIH+
• Embarazadas con antecedente de herpes genital

Esquemas habituales:

Fármaco	Dosis	Observaciones
Aciclovir	400 mg cada 12 h	Segura a largo plazo
Valaciclovir	500–1000 mg/día	Mayor comodidad posológica
Famciclovir	250 mg cada 12 h	Alternativa útil

El tratamiento supresivo reduce:

• Frecuencia de brotes >75%
• Duración de episodios sintomáticos
• Transmisión asintomática (~50%)

Duración del tratamiento 

• Duración mínima recomendada: 6 a 12 meses continuos, especialmente en pacientes con ≥6 recurrencias/año o impacto psicosocial significativo-
• Evaluación anual: Se sugiere reevaluar cada 6–12 meses la necesidad de continuar con supresión, valorando frecuencia de brotes, adherencia y efectos secundarios.
• Tratamientos prolongados (>2 años): Se ha demostrado que pueden mantenerse de forma segura y efectiva incluso por 2, 5 o hasta 9 años sin efectos adversos significativos.
• Interrupción: Si no hay recurrencias tras un año, puede considerarse un periodo de prueba sin tratamiento para evaluar recurrencia espontánea.

En embarazadas: iniciar en la semana 36 para evitar lesiones en el parto (valaciclovir 500 mg/12 h o aciclovir 400 mg/8 h).

Tratamiento intermitente anticipado

El tratamiento intermitente anticipado consiste en iniciar antivirales de forma puntual en cuanto aparecen los primeros síntomas del pródromo (hormigueo, picor o molestia local), sin necesidad de hacerlo de forma continua. Es útil en pacientes con brotes poco frecuentes, bien reconocidos y que desean minimizar el impacto del episodio.

Esquemas habituales:

• Aciclovir: 800 mg cada 8 h por 2 días
• Valaciclovir: 2 g cada 12 h por 1 día (dosis única en dos tomas)
• Famciclovir: 1 g en dosis única o 500 mg cada 12 h por 1 día

✔  Indicado en:

• Personas con <6 brotes al año
• Identificación clara del pródromo
• Preferencia por no realizar terapia supresiva prolongada

Nota clínica: Este enfoque ofrece buen control sintomático y reduce duración del brote si se inicia en las primeras 24 horas. No es útil si el paciente no reconoce precozmente los síntomas y bebe tenerse el antiviral a mano para iniciar de inmediato

Tratamiento en casos especiales

• Inmunodeprimidos: requieren dosis más altas y seguimiento por riesgo de resistencia.
• Resistencia al aciclovir: sospechar si no hay mejoría tras 5–7 días. Utilizar foscarnet o cidofovir (hospitalario).
• Niños: aciclovir oral 20 mg/kg cada 8 h x 7 días (máx. 1000 mg/día).
• Queratitis herpética: aciclovir tópico + aciclovir oral. ¡Nunca aplicar en ojo corticoides tópicos sin valoración por oftalmólogo!

Avances recientes

Vacunas

• mRNA-1608 (Moderna): vacuna terapéutica contra VHS-2, en ensayos Fase 1/2 desde 2024.
• BNT163 (BioNTech): candidata profiláctica con resultados preclínicos prometedores.

Terapias génicas y edición genómica

• Uso de CRISPR-Cas9 para eliminar secuencias virales latentes en ganglios. Avances en modelos animales, aún no aplicable en humanos.

Asociación con enfermedades neurodegenerativas

• Estudios observacionales sugieren relación entre reactivaciones frecuentes de VHS-1 y enfermedad de Alzheimer, particularmente en portadores del alelo APOE ε4.

Consideraciones en grupos especiales

• Embarazo: riesgo de transmisión vertical. Cesárea indicada si hay lesiones activas en parto.
• Neonatos: sospechar ante cuadro séptico sin foco, lesiones vesiculares o signos neurológicos.
• Pacientes VIH+: cuadros más extensos, necrosantes, resistentes a aciclovir.

Puntos clave:

• Explicar curso natural de la enfermedad: latencia, recurrencias y contagio incluso asintomático.
• Promover uso de barreras durante las relaciones sexuales, incluso sin lesiones.
• Tratar episodios precozmente (pródromos) para mayor eficacia.
• Ofrecer terapia supresiva si hay impacto psicológico o sexual.
• Derivar a especialistas en casos atípicos, refractarios, o con complicaciones neurológicas u oftalmológicas.

Bibliografía recomendada

1. World Health Organization. Herpes simplex virus. 2024. https://www.who.int
2. Looker KJ et al. Global prevalence and incidence of HSV-1 and HSV-2. The Lancet, 2023.
3. Fred Hutch Cancer Center. Gene editing moves closer to herpes cure in preclinical models. 2024.
4. Corey L, et al. Advances in HSV vaccine development. Nat Rev Immunol. 2022;22(5):345-357.
5. Bernstein DI, et al. Valacyclovir for suppression of HSV-2: 2022 Update. J Infect Dis. 2022;226(1):S14–S22.
6. BioNTech SE. BNT163: Phase 1 HSV-2 vaccine study. ClinicalTrials.gov ID: NCT05298254.